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2021年03月16日
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王利清主任醫(yī)師 康保縣人民醫(yī)院 內(nèi)科 痛風，一般指的是急性痛風性關(guān)節(jié)炎，由單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的或更常由已形成的沉積物釋放單鈉尿酸鹽結(jié)晶引起的開始于滑膜的劇烈炎癥反應(yīng)。劇烈的炎癥反應(yīng)在局部刺激，引起炎性疼痛。 痛風發(fā)作的時候局部關(guān)節(jié)可表現(xiàn)出紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，這就是炎癥最典型的表現(xiàn)。而炎癥持續(xù)的時間越長，痛風反復(fù)發(fā)作次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)局部關(guān)節(jié)的破壞，而導致慢性痛風性關(guān)節(jié)炎。 因此在急性期足量，足療程的應(yīng)用抗炎藥物是非常必要的。 止痛與治病之間的關(guān)系 我們已經(jīng)知道急性痛風發(fā)作導致疼痛的元兇為“炎癥“，因此我們治療過程中應(yīng)用的”止痛藥“實際上是抗炎藥物，這些抗炎藥物包括全身用和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、秋水仙堿等，炎癥被抑制住了，關(guān)節(jié)自然也就不疼了，因此這些藥物治病的”副作用“就是止痛。 當然，痛風的治療絕不限于急性期抗炎的治療，等關(guān)節(jié)不疼不腫了，開始降尿酸治療，才是杜絕痛風復(fù)發(fā)的最根本的做法。 痛風的止痛藥有哪些 現(xiàn)在我們來具體認識一下這些藥物的作用以及常見副作用。當然，下述內(nèi)容只是科普，很多更加詳細的藥物應(yīng)用準則無法一一說明，發(fā)病時還是要就診，請醫(yī)生代為選擇藥物。 （1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 這類藥物分為非選擇性NSAIDs和選擇性COX2抑制劑（對消化道較為友好），常見的有布洛芬、雙氯芬酸鈉、洛索洛芬、吲哚美辛、依托考昔、塞來昔布等，但這類藥物在肝腎功能不全，存在活動性消化道疾病的患者中應(yīng)慎用。 （2）秋水仙堿 嚴重肝腎功能不全的患者不能使用此類藥物。正在或近14天內(nèi)應(yīng)用過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)孢素、他克莫司、胺碘酮、維拉帕米等藥物的患者應(yīng)慎用或減量應(yīng)用。短期應(yīng)用最常見胃腸道癥狀，包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等。 （3）糖皮質(zhì)激素 有NSIADs使用禁忌的患者可以選擇全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素常見副作用是感染風險，導致血糖升高、血壓、血脂代謝異常、消化道出血風險等，如果患者發(fā)作時存在疑似或明確的感染、合并糖尿病以及處于術(shù)后期（糖皮質(zhì)激素可能會增加切口愈合不良風險）就盡量不選擇糖皮質(zhì)激素。 上述藥物的作用及副作用都得到了充分的研究，在不存在上述用藥禁忌的患者中，短期應(yīng)用這些藥物治療急性痛風性關(guān)節(jié)炎，絕對是“利大于弊“。 止痛藥要吃到什么時候 關(guān)節(jié)仍有疼痛和腫脹時證明炎癥仍未消退，因此患者自己能夠把握的是至少要吃到不紅不腫。 痛風急性期治療原則 （1）早治療 患者感覺發(fā)作后應(yīng)盡快開始治療，越早開始治療，緩解越快越徹底，患者應(yīng)在發(fā)作期間堅持治療，一般可在癥狀緩解后減少劑量。 （2）療程 一般可在發(fā)作完全緩解后的2-3天內(nèi)停止治療，如能在癥狀出現(xiàn)后的12-36小時內(nèi)開始治療，大多數(shù)患者最多只需要5-7日的抗炎治療 （3）預(yù)期發(fā)作 急性期過后要開始降尿酸治療，在降尿酸治療的頭幾個月一般要繼續(xù)應(yīng)用低劑量抗炎藥物，降低再次發(fā)作的風險，因為降尿酸治療的早期常見痛風復(fù)發(fā)。 5步建議：高尿酸血癥合并心血管危險因素患者的管理策略 第一步 評估血清尿酸水平 歐洲心臟病學會和歐洲高血壓學會專家建議：將sUA濃度測量作為對心臟/高血壓患者的健康篩查的一部分。 本共識建議： sUA水平的最佳目標應(yīng)為6 mg/dL（360μmol/L）。應(yīng)定期監(jiān)測血清尿酸水平，并保持在小于6 mg/dL。 對于心血管疾病高風險的患者（至少包括以下兩項：高血壓、糖尿病、血脂異常、靶器官損害或既往有心血管疾病事件），應(yīng)考慮sUA＜5 mg/dL。 第二步 檢查合并癥并予以積極治療，停止服用影響血清尿酸的藥物 對于HU患者，應(yīng)制定并實施相應(yīng)的治療策略，以更積極地控制相關(guān)危險因素，調(diào)整間接影響UA水平的藥物。應(yīng)積極治療影響sUA水平的合并疾病，如高血壓、2型糖尿病、代謝綜合征、CKD和CVD。在臨床中，如果潛在益處超過潛在危害，則應(yīng)考慮適當變更，尤其是： ●利尿劑，其中包括氫氯噻嗪：如果可能，將氫氯噻嗪調(diào)整為其他降壓藥； ●血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：雖然氯沙坦是唯一降低sUA水平的降壓藥，但不建議從其他ARB改為氯沙坦； ●低劑量乙酰水楊酸（ASA）：在心血管疾病一級預(yù)防患者中，應(yīng)停用低劑量ASA，或在可能的情況下改用其他藥物；不建議在心血管疾病二級預(yù)防患者中停用低劑量ASA； ●降低膽固醇的藥物：不建議將降膽固醇藥物轉(zhuǎn)換調(diào)整為非諾貝特。 必須建立多學科團隊，以制定最佳的診斷和管理策略，并適當評估HU的重要性。 必須提高對臨床實踐指南的依從性，提高對HU和相關(guān)合并癥的認識，并加強監(jiān)測。 第三步 生活方式改變建議 最重要的生活方式變化包括： ●限制嘌呤的攝入，包括紅肉和海鮮； ●限制高果糖食物的攝入； ●限制飲酒； ●超重或肥胖患者應(yīng)定期鍛煉并減肥； ●增加咖啡、乳制品、櫻桃和維生素C的攝入。 第四步 推薦黃嘌呤氧化酶抑制劑作為一線治療藥物，逐漸調(diào)整劑量以達到血清尿酸目標 推薦異別嘌醇（一種XOI）作為一線降尿酸藥物。推薦初始別嘌醇劑量為100-200mg/d，中度患者為300-600 mg/d，重度患者為700-900 mg/d。逐步增加劑量，以實現(xiàn)sUA目標水平。 由于其腎臟排泄，在CKD患者中，腎功能受損可能會導致藥物或其代謝物（羥嘌呤醇）在體內(nèi)滯留，血漿半衰期延長。因此，在重度CKD中，別嘌醇劑量應(yīng)＜100mg/d，或者每次使用100mg但間隔＞1天。 在特殊情況下，如果有適當設(shè)備，應(yīng)調(diào)整劑量使血漿氧嘌呤醇水平維持在100μmol/L（15.2 mg/L）以下。 如果透析患者使用別嘌醇，應(yīng)在透析后立即給予300-400 mg的劑量，但其他時間無需額外的劑量。 第五步 達到血清尿酸水平目標后應(yīng)繼續(xù)治療，每年兩次監(jiān)測血清尿酸水平；特殊情況下，考慮聯(lián)合治療 該療法中只有五分之二的HU患者達到了sUA目標。 若無法實現(xiàn)sUA目標，除了eGFR＜30 ml/min的患者，應(yīng)將別嘌呤醇劑量增加到900 mg，或者改用苯溴馬隆或苯溴馬?。珓e嘌呤醇聯(lián)合療法。 來源：北京大學第三醫(yī)院、Cardiology Journal. 2021 Jan 132021年03月11日1197
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科 高尿酸血癥的治療主要分為生活習慣的調(diào)整和藥物治療兩個方面。 在生活上，重點需要注意調(diào)整飲食習慣。雖然身體內(nèi)的尿酸來自于食物的僅有20%，但是如果過高地攝入高嘌呤食物，一樣會升高血尿酸的水平，引發(fā)痛風發(fā)作。盡量選擇低嘌呤的食物，對于富含嘌呤的動物內(nèi)臟、海鮮、紅肉等食材，一定要限制攝入量?？梢赃m量增加蔬菜和低糖水果的攝入，蔬菜每日攝入劑量在500克以上。櫻桃對降低尿酸水平是非常有利的，每日攝入10~12個櫻桃，可以有效降低尿酸水平。 日常生活中需要多喝水，每日攝入2000-2500ml即可，但是一定要限制富含果糖和玉米糖漿飲料的攝入，這些成分也會導致尿酸水平的升高。需要限制飲酒，酒類可以促進尿酸的生成，同時抑制尿酸的排泄，非常容易引發(fā)痛風發(fā)作?？梢赃m當增加脫脂牛奶的攝入，每日攝入300毫升，對于降尿酸也是非常有好處的。 合理運動，對于控制尿酸水平也是非常重要的，一般建議采取中等強度的有氧運動，不要劇烈運動，因為劇烈運動會產(chǎn)生大量的乳酸，抑制尿酸排泄，同時還會導致機體丟失大量的水分，也會升高尿酸水平。 藥物治療：臨床上主要有三種藥物選擇，分別是非布司他、苯溴馬隆和別嘌醇。這三種藥物并不是隨便選擇的，每種藥物都有不同的適應(yīng)癥，一定要在專業(yè)醫(yī)生的指導下應(yīng)用，如果用錯了，不僅達不到治療效果，甚至可能因為副作用，危及生命。2021年02月24日958
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黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風濕免疫科 場景1：男生，在健身，身體壯實，吃肉也多，痛風多次發(fā)作，醫(yī)生要病人飲食要調(diào)整，也要用降尿酸治療。很是不服氣。問我，為什么老虎、獅子每天吃肉比我多得多，而不得痛風？ 場景2： 男生，以往痛風每月發(fā)作，近8月規(guī)范降尿酸治療，現(xiàn)血尿酸水平維持在300μmol/L左右。痛風也一直沒有發(fā)作了，很開心。問醫(yī)生，如果以后我保證能控制好飲食，現(xiàn)在血尿酸降下來幾個月了，我是不是可以停藥了？ 有“生命第一痛”之稱的痛風在我國發(fā)病率越來越高，不少患者在治療過程中常常會有疑惑，是門診最常問的問題包括：吃同樣的食物為何別人不得痛風？忌口能不能治好痛風？血尿酸正常了能停藥嗎？2021年02月21日3869
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 尿酸穩(wěn)定后，痛風反而更頻繁咋回事？河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東我們身體當中的尿酸值一直持高不下，那么不注重控制的話，就會導致各種各樣問題的到來，尤其是痛風會立馬出現(xiàn)。那么所以說我們在平時一定要控制住身體當中的尿酸水平，但是大多數(shù)的人往往在降低尿酸的過程當中很容易伴隨著問題的出現(xiàn)，那就是尿酸下降，為什么痛風的情況反而會更加變得頻繁了呢？不妨一起來了解一下，看一下醫(yī)生是怎樣說的吧。尿酸穩(wěn)定后，為何痛風更加頻繁？看看醫(yī)生怎么說根據(jù)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)以及臨床調(diào)查研究表明，確實是像這種情況會經(jīng)常伴隨在治療的過程當中，尿酸水平已經(jīng)持續(xù)出明顯的下降，但是痛風的次數(shù)變得越來越頻繁，首先給出的感覺就是越來越嚴重了，其實對于這種情況的出現(xiàn)，卻是患者病情變好的趨勢。尿酸穩(wěn)定后，痛風反而更頻繁咋回事？醫(yī)生給出合理解釋其實這種情況的出現(xiàn)，放在醫(yī)學上被叫做為轉(zhuǎn)移性痛風，也叫做二次痛風。大多數(shù)的人在第1次體內(nèi)的尿酸下降的過程當中，會伴隨著痛風出現(xiàn)頻繁的情況，這主要是因為很多人可能對于這件病情沒有意識伴隨著中斷治療，藥物沒有用，所以說這種情況的患者大多屬于慢性痛風。通過CT和磁共振進行相關(guān)的檢查或者是看一下關(guān)節(jié)的檢查，就會得到一個非常明顯的結(jié)果，就是長時間出現(xiàn)高尿酸的人群，那么他身體當中的關(guān)節(jié)軟組織就會伴隨著一定的尿酸鹽進行沉積，那么這些尿酸鹽結(jié)晶會隨著身體當中尿酸值得不斷下降，會跟關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液中尿酸處于交換的狀態(tài)。我們身體當中血液的尿酸會因為吃藥而伴隨著明顯下降的情況，也會逐漸的稀釋組織液和滑液中的尿酸濃度，身體在這種情況之下，軟組織當中的尿酸鹽結(jié)晶就會持續(xù)的脫落，身體當中的細胞逐漸被吞噬，就會導致痛風反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性痛風通常會伴隨著三種特征，不妨提前一看1、通常會在尿酸水平驟然下降的時候出現(xiàn)2、痛風發(fā)作的頻率會持續(xù)的增加3、隨著痛風發(fā)作次數(shù)的減少，關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛程度也會減輕，關(guān)節(jié)腔內(nèi)鹽酸晶體的數(shù)量也會發(fā)生顯著變化轉(zhuǎn)移性痛風，雖然使身體很不舒服，但也影響工作和生活，但它是一種逐漸好轉(zhuǎn)的疾病。如果我們分析長期的問題，對關(guān)節(jié)周圍和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的健康更有利。為什么人們有轉(zhuǎn)移性痛風？也許這與這兩個原因是分不開的降尿酸不達標體內(nèi)尿酸值一直很高，腎臟尿酸排泄率也明顯下降。這樣，它就會直接沉淀在人體的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所以人體的每個關(guān)節(jié)部位都容易伴有尿酸鹽的結(jié)晶，從而伴有轉(zhuǎn)移性痛風。尿酸下降太快很多人服藥后，尿酸雖然下降，但下降速度過快，會導致尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)迅速溶解到人體血液中，因此會流到另一個關(guān)節(jié)，引起其他關(guān)節(jié)疼痛。所以在控制體內(nèi)尿酸方面，不用擔心。該如何預(yù)防痛風轉(zhuǎn)移？降尿酸過程中建議做好以下這四點符合標準的尿酸控制首先，您必須遵循醫(yī)生的建議并定期服用定量藥物，以使體內(nèi)的尿酸更容易達到平衡值。過多的尿酸結(jié)晶會在關(guān)節(jié)處沉淀并防止痛風。如果體內(nèi)沒有痛風石，建議將尿酸降至360umol / L以下。一旦發(fā)生痛風石，標準應(yīng)增加至300umol / L以下。規(guī)范使用藥物使用降尿酸藥物時，必須與抗炎鎮(zhèn)痛藥配合使用以減輕身體疼痛。此外，應(yīng)從小劑量逐漸調(diào)整劑量，并且在治療期間無需停止藥物或隨意更換服藥。養(yǎng)成良好的生活習慣無論痛風處于什么時期，都必須養(yǎng)成良好的生活習慣。您應(yīng)該管住嘴，少吃高嘌呤的食物，戒煙和戒酒，控制體重，并確保每天喝2000毫升水。在這里看，也許您已經(jīng)了解了尿酸下降過程中痛風復(fù)發(fā)的原因，所以不必擔心這可能是病情好轉(zhuǎn)的跡象。不要因為暫時的痛苦而放棄治療。如果您可以忍受這個困難的時期，您的尿酸將恢復(fù)。2021年02月19日2322
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 醫(yī)生常常告訴痛風患者，飲食無度、暴飲暴食容易誘發(fā)痛風急性發(fā)作，控制飲食可以降低體重、降低尿酸。但是，控制飲食也好，降低體重也好，對于痛風治療而言只是輔助手段。不少患者不愿意服用藥物或規(guī)范治療降尿酸，所以常常采取節(jié)食的方法治療痛風。但其實這并不是醫(yī)生的初衷。 適當?shù)乜刂骑嬍炒_實對痛風有利，但是為了血尿酸達標，一味地節(jié)食或者減少進食的量，就會導致熱量攝入不足，身體只能通過分解脂肪和蛋白質(zhì)等來提供熱量，脂肪代謝過程中就會產(chǎn)生酮體等酸性代謝產(chǎn)物，這些酸性代謝產(chǎn)物就會抑制尿酸從腎排泄，從而導致血尿酸增高，甚至可能誘發(fā)痛風急性發(fā)作。 適當?shù)目刂骑嬍巢⒉淮眇囸I減肥或只食用蔬菜。饑餓減肥的方式更不可取。因為饑餓就能導致如β-羥丁酸、自由脂肪酸和乳酸等有機酸增多，對腎小管身效果分泌尿酸也會起競爭性抑制作用。所以，痛風患者過度節(jié)食來減肥并不可取，，不僅降低生活質(zhì)量，難以長久堅持，而且降尿酸的程度也不會很明顯。 科學減肥對于痛風患者來說比較重要。首先要根據(jù)自己的標準體重及體力活動計算每日所需熱量，控制每天的嘌呤攝入總量，合理分配一日三餐；其次盡量選擇低熱量、低脂肪、高膳食纖維的食物，控制甜食、油炸食品的攝入；最后，要消耗更多的能量，就是適當、合理和堅持進行有氧運動。2021年02月15日2218
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魏琴主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 風濕免疫科 小年已經(jīng)來到，越來越重的年味兒，闔家團團圓圓過大年，但痛風患者就沒那么開心了，這大魚大肉的，怎么能過好年，不復(fù)發(fā)呢？下面就讓我們用一組圖來了解，痛風怎么過好年！ 最后還是要強調(diào)一下，即使是控制飲食，也要保證營養(yǎng)均衡。 一味地吃蔬菜水果，也只會是得不償失。如果有痛風、尿酸高，雖然不能多吃高嘌呤的肉，但是可以多吃低嘌呤的雞蛋、牛奶，有意識地補充蛋白質(zhì)。不要讓自己的健康在嘌呤中飄零～ 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院風濕免疫科二病區(qū)祝大家新年快樂，健健康康，快快樂樂！2021年02月04日1180
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 對于嗜肉如命的群體來說，高蛋白的攝入讓他們欲罷不能。吃的時候一時爽，殊不知，長期壓抑不住的食欲會讓他們比平常人更容易患上第四高——痛風。據(jù)統(tǒng)計，高尿酸血癥已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，目前，我國高尿酸血癥的患病率達到13.3%?；颊叱^1.8億，痛風患者超過8000萬。痛風除了與遺傳因素有關(guān)外，與生活、飲食也有著密切關(guān)系，所以痛風又叫做“吃出來的疾病”。預(yù)防痛風，一定要管住嘴，對高尿酸血癥及痛風患者而言，知曉怎么吃同樣重要。下面為大家整理了一張最全“食物嘌呤等級表”，建議大家趕緊收藏，讓我們一起遠離痛風。最新食物嘌呤等級表根據(jù)食物嘌呤含量不同，我們將食物分為低嘌呤食物（每100克食物含嘌呤小于25毫克）；中等嘌呤食物（每100克食物含嘌呤25-150毫克）；高嘌呤食物（每100克食物含嘌呤150-1000毫克）三類。最新食物嘌呤含量一覽表注：數(shù)據(jù)為每百克嘌呤含量，單位為毫克，含量排序由左向右，由低到高。以上為“分類按含量由低到高排列表”，后文為“按低嘌呤食譜、中嘌呤食譜、高嘌呤食譜”排列，方便查詢。一．痛風患者主要食譜，低嘌呤含量食物二．痛風患者未發(fā)作期間可少量吃的中嘌呤含量食物三．痛風患者盡量不吃的高嘌呤含量食物痛風飲食四避五益■第一，痛風患者避免攝入四類食物1.避免高嘌呤食物生活中，我們常接觸的高嘌呤食物有動物內(nèi)臟，如肝、腎、腦、腸、舌、胰、脾等；海鮮類如貝類、海魚、魚卵、蝦蟹、紫菜等；肉湯和肉汁（尤其是火鍋湯和老火湯）；新鮮蘑菇和豆芽菜等。這些食物痛風患者應(yīng)避而遠之。2.避免酒類和含酒精飲料不同酒類引起的痛風風險不一樣，從大到小依次為：啤酒、陳年黃酒＞烈酒＞干紅葡萄酒。啤酒、黃酒等嘌呤含量不算低，喝得越多痛風風險越高。3.避免含糖飲料研究發(fā)現(xiàn)，飲用含糖飲料越多，痛風發(fā)生風險越高。4.避免甜點甜點中果糖含量較高，會增加尿酸產(chǎn)生；人造奶油制作的甜點所含的反式脂肪酸也會促使痛風發(fā)作。另外，甜點熱量較高，吃太多易引起肥胖和高胰島素血癥，抑制了尿酸的排泄而使體內(nèi)尿酸升高?！龅诙@五類食物對痛風有益1.蔬菜和水果有益蔬菜食用越多，血尿酸水平越低。平時可多吃蓮藕、茭白、芋頭、土豆、淮山、慈姑等根莖類蔬菜。2.咖啡有益多項研究顯示，每天飲用約250毫升的咖啡（包括清咖、奶咖、花式咖啡等），可以降低痛風的風險。3.奶制品有益與不吃奶制品人的相比，經(jīng)常食用奶制品的人痛風發(fā)病率下降44%。但全脂奶脂肪含量較高，可能會提高痛風風險，建議患者多喝低脂奶。4.維生素C有益每天口服500毫克維生素C可降低血尿酸20umol/L，對預(yù)防痛風有顯著效果。5.多喝水有益對痛風患者來說，每天尿量超過2000毫升能降低尿液中尿酸濃度和尿酸性腎結(jié)石的風險。患者每日可喝足量的水保證尿量。2021年01月30日1962
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馮勇醫(yī)生的科普號
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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院
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