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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 今天去骨科會(huì)診了一位嚴(yán)重痛風(fēng)石手術(shù)的患者，他說(shuō)自己的尿酸最高達(dá)到1000多（μmol/L)，現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始規(guī)律服用降尿酸藥，為什么痛風(fēng)越發(fā)越厲害？我告訴他今天復(fù)查的尿酸只有465μmol/L。他表示不相信，說(shuō)血尿酸比以前低多了，為什么痛風(fēng)還發(fā)作成這個(gè)鬼樣子？那么是時(shí)候肖醫(yī)生要來(lái)講講為何血尿酸下降了，痛風(fēng)反而發(fā)作更厲害？1.兩種尿酸，性質(zhì)不同尿酸為弱酸，血中pKa=5.75，微溶于水，易形成結(jié)晶。在人體溫37℃，pH值7.35-7.45的正常條件下，98%的尿酸以“尿酸鹽陰離子”的形式溶解在血中進(jìn)行循環(huán)，我們稱其為可溶性尿酸(UA)，溶解度約為380μmol/L，外加與血漿蛋白結(jié)合的一小部分（約25μmol/L），尿酸在血液中的飽和度一共約為400μmol/L。超過(guò)這個(gè)濃度，就容易形成尿酸鹽（MSU)結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)、血管等部位，造成痛風(fēng)或引起心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加。而在尿中，尿酸的電離常數(shù)為5.35.，在尿中，PH為5.35時(shí)尿酸飽和度為90mg/L（約54μmol/L)。因此在尿PH小于5.5時(shí)，平衡的轉(zhuǎn)移向左，尿酸的濃度較大，而尿酸鹽濃度較低。因?yàn)槟蛩嵯鄬?duì)的不溶解，這個(gè)轉(zhuǎn)移的結(jié)果是更多形成尿酸的沉淀，主要是在酸性環(huán)境中，如腎臟局部或尿中，跟血漿或關(guān)節(jié)中的尿酸鹽結(jié)晶不同。H+，代表氫離子。2.兩種尿酸，作用不同?可溶性UA以變構(gòu)方式直接抑制CD38（調(diào)節(jié)免疫和能量代謝等），并且抑制作用僅限于嘌呤代謝中的UA，表明UA具有獨(dú)特的生理作用。??MSU晶體通過(guò)增加啟動(dòng)巨噬細(xì)胞中CD38的蛋白表達(dá)來(lái)激活CD38，導(dǎo)致炎癥因子IL-1β增高，抗衰老蛋白NAD+減少。??事實(shí)上，生理水平的UA能夠抑制CD38活性，從而限制NAD+降解和過(guò)度炎癥，表明UA在生理上對(duì)于維持NAD+可用性和免疫調(diào)節(jié)。UA和MSU晶體對(duì)炎癥和天然免疫有相反的作用。??UA水平異常降低可能增加CD38活性，從而對(duì)健康產(chǎn)生負(fù)面影響，這部分解釋了低尿酸與疾病之間的關(guān)聯(lián)。所以，UA和MSU雖然都是尿酸的兩種形式，但它們相愛(ài)相殺，UA發(fā)揮抗炎有益作用，MSU發(fā)揮促炎有害作用，UA制衡MSU的不良作用。3.降尿酸藥打破平衡，但需要重建平衡?一些無(wú)癥狀高尿酸血癥患者在沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作的情況下出現(xiàn)MSU晶體沉積，可能是因?yàn)榭扇苄訳A在一定條件下通過(guò)抑制CD38限制MSU晶體誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，讓機(jī)體屏住不發(fā)痛風(fēng)。??痛風(fēng)患者降尿酸治療著名的悖論是，開(kāi)始治療時(shí)快速降低尿酸鹽會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)；因此，在MSU晶體溶解之前，通過(guò)降低尿酸鹽的藥物使循環(huán)UA水平突然降低，可能通過(guò)迅速釋放CD38活性破壞免疫平衡，導(dǎo)致患者痛風(fēng)發(fā)作增加。??可溶性UA和MSU晶體對(duì)參與中性粒細(xì)胞募集的β2整合素也表現(xiàn)出相反的作用。在痛風(fēng)發(fā)作期間觀察到血清UA水平降低，而痛風(fēng)炎癥的緩解伴隨著血清UA水平的恢復(fù)。??但最終需要靠UA水平的逐漸降低可促進(jìn)MSU晶體的溶解，最終減少患者痛風(fēng)發(fā)作。所以，降尿酸藥剛用上，UA下降，暫時(shí)打破了免疫炎癥平衡，會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作增加。也有原因是降低了血尿酸水平后，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶溶解，從而誘發(fā)痛風(fēng)，導(dǎo)致溶晶痛。不過(guò)，最終必須靠打破這個(gè)平衡使得血UA下降，才能最終使得MSU晶體溶解，最終清除關(guān)節(jié)內(nèi)的MSU晶體，才能最終治愈痛風(fēng)。綜上所述，治痛風(fēng)必須要經(jīng)歷一段降低血UA,痛風(fēng)發(fā)作頻繁打破平衡的過(guò)程，但最終還是需要通過(guò)UA水平下降才能實(shí)現(xiàn)MSU晶體的溶解，從而根治痛風(fēng)！2024年05月14日
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何朝生主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風(fēng)濕病的范疇。根據(jù)不同時(shí)期、不同地區(qū)報(bào)告，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢(shì)，男性多見(jiàn)，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男∶女為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來(lái)逐步趨于年輕化。50%以上的痛風(fēng)患者伴有超重或肥胖統(tǒng)痛風(fēng)自然病程分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。痛風(fēng)有何臨床表現(xiàn)？表1.痛風(fēng)臨床表現(xiàn)根據(jù)2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)診斷循證指南，痛風(fēng)的病程分為：1.臨床前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥及無(wú)癥狀MSU晶體沉積）2.臨床期（即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風(fēng)石病變期）該如何進(jìn)行臨床輔助檢查？1．常規(guī)化驗(yàn)包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和泌尿系統(tǒng)超聲檢查等。2．血尿酸測(cè)定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)，血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時(shí)，診斷高尿酸血癥。3．尿尿酸測(cè)定：測(cè)定前需嚴(yán)格低嘌呤飲食5d后才能進(jìn)行，24h尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過(guò)多型；<600mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時(shí)存在。4．HLA-B5801基因檢測(cè)：與使用別嘌醇產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)密切相關(guān)。有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)。5．影像學(xué)：6．關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm強(qiáng)的負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查也有陰性。痛風(fēng)該如何治療？一、非藥物治療總體原則：生活方式管理1.首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等2.其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。3.?飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚(yú)等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。4.無(wú)論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。▌二、降尿酸藥物治療1.降尿酸治療的指征：?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開(kāi)始降尿酸治療。?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)，應(yīng)立即開(kāi)始降尿酸治療：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南建議：■強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開(kāi)始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；■有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開(kāi)始降尿酸治療；■有條件反對(duì)：首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者；首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，進(jìn)行起始降尿酸治療；■有條件反對(duì)：無(wú)癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420μmol/L，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石）起始降尿酸治療。2.降尿酸治療的時(shí)機(jī)因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程?治療目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。注意：因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。降尿酸治療藥物如何用？降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬?。﹥深?。▌別嘌醇——一線治療藥物劑量：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。注意事項(xiàng)：1.腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)皮膚改變及腎功能。2.eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。3.由于HLA-B5801基因陽(yáng)性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B5801基因檢測(cè)。▌非布司他劑量：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。、注意事項(xiàng)：1.輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。2.非布司他可增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前尚無(wú)定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用并隨訪監(jiān)測(cè)，警惕心血管事件的發(fā)生。▌苯溴馬隆劑量：成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。注意事項(xiàng)：可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過(guò)50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭(zhēng)議，2020年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。國(guó)內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當(dāng)堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測(cè)尿pH值。▌其他降尿酸藥物1.對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國(guó)內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。2.新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過(guò)抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國(guó)內(nèi)上市。痛風(fēng)急性期如何治療？急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。▌秋水仙堿劑量：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg（更新），12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36h效果明顯下降。注意事項(xiàng)：1.當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。2.應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。3.使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。▌非甾體抗炎藥痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。▌糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、或腎功能不全者。劑量：一般推薦潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。2024年05月07日459
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 痛風(fēng)如何進(jìn)行規(guī)范診療？隨著生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率也越來(lái)高，并且“年輕化趨勢(shì)”明顯。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)青年男性「高尿酸血癥」患病率高達(dá)32.3%，新版《痛風(fēng)診療規(guī)范》更是呼吁關(guān)注痛風(fēng)的短期與長(zhǎng)期治療。痛風(fēng)發(fā)作的典型特點(diǎn)——夜間、起病急、疼痛劇烈高尿酸血癥是痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)，2018年我國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%（男性為24.5%，女性為3.6%），其中青年男性（18~29歲）患病率達(dá)32.3%，呈顯著年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長(zhǎng)期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。痛風(fēng)和高尿酸血癥的治療重在管理，維持血尿酸長(zhǎng)程達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者降尿酸治療的主要原則之一。強(qiáng)調(diào)生活方式改變——減肥、運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離酒精、高果糖漿……痛風(fēng)的治療可分為非藥物治療和藥物治療，非藥物治療的總體原則是生活方式管理：?首先是飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；?其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。?飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚(yú)等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿（HFCS）的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。?無(wú)論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑，并且需強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。降尿酸治療目標(biāo)——＜360，但不應(yīng)低于180《規(guī)范》指出，當(dāng)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)[年齡＜40歲、血尿酸＞480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR＜90ml/min）、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿 ⒀蓙y、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]應(yīng)立即開(kāi)始降尿酸治療。1.降尿酸治療的目標(biāo)？?痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。?因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此建議，降尿酸治療時(shí)血尿酸不低于180μmol/L。表1降尿酸藥物一覽2.何時(shí)開(kāi)始降尿酸治療？因血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風(fēng)指南均不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)的急性期治療——臥床休息，抬高患肢，24小時(shí)內(nèi)使用抗炎藥急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯(lián)合治療。1.秋水仙堿建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36h效果明顯下降。用藥注意：?當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。?該藥可能出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時(shí)可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。?使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。2.非甾體抗炎藥痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。用藥注意：?非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。?非甾體抗炎藥亦可出現(xiàn)腎損害，注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。?特異性COX-2抑制劑亦可能增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)用須謹(jǐn)慎。常用非甾體抗炎藥見(jiàn)表1。表1常用非甾體抗炎藥的用法和用量3.糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、或腎功能不全者。用藥注意：?一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。?若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方倍他米松和曲安奈德，但需排除關(guān)節(jié)感染，并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素注意高血壓、高血糖、高血脂、水鈉潴留、感染、胃腸道出血、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。痛風(fēng)如何預(yù)防？降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/天。當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用。目前有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。來(lái)源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年04月20日147
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高尿酸及痛風(fēng)應(yīng)該了解的知識(shí)正常人空腹血尿酸值不超過(guò)420umol/L，當(dāng)血尿酸值高于420umol/L時(shí)，就被稱為“高尿酸血癥”。隨著生活水平的提高，高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病率也越來(lái)高，隨著對(duì)痛風(fēng)研究的不斷深入，很多傳統(tǒng)觀念也需要不斷更新，下面，我們就來(lái)分享一些關(guān)于高尿酸及痛風(fēng)的冷知識(shí)，期望對(duì)大家有所幫助。一、痛風(fēng)病人，血尿酸一定很高？并非如此！臨床實(shí)例在一頓海鮮啤酒大餐之后，張先生突然在夜間被痛醒，起來(lái)后發(fā)現(xiàn)大拇腳趾明顯紅腫，他首先想到可能是痛風(fēng)發(fā)作。次日到醫(yī)院檢查，化驗(yàn)血尿酸居然不高，他納悶了，痛風(fēng)不都是尿酸高引起的嗎？既然尿酸正常，是不是痛風(fēng)就可以排除呢？在許多人看來(lái)，給痛風(fēng)病人檢查血尿酸肯定都是增高的，事實(shí)并非如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，大約1/3的患者血尿酸水平在正常范圍，其原因是：?1）在痛風(fēng)急性期，腎臟對(duì)尿酸的排泄代償性增加；?2）在痛風(fēng)急性期，大量尿酸從血液中析出沉積于關(guān)節(jié)，致使外周血的尿酸水平下降；?3）痛風(fēng)急性期患者常主動(dòng)減少高嘌呤飲食，以及限制酒精、果糖的攝入，同時(shí)會(huì)大量飲水，甚至自行服用降尿酸藥物，這些均可導(dǎo)致血尿酸下降。?由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期有些患者血尿酸可以不高，甚至比平時(shí)還低。由此可知，在痛風(fēng)急性發(fā)作期檢測(cè)血尿酸值往往不準(zhǔn)確，最好是急性期過(guò)后（即痛風(fēng)緩解期）檢查血尿酸，這個(gè)時(shí)候的化驗(yàn)結(jié)果更能反映患者平時(shí)血尿酸的真實(shí)水平。同時(shí)也提醒我們，不能僅僅依據(jù)血尿酸水平高低這一項(xiàng)來(lái)確診或排除痛風(fēng)。二、“關(guān)節(jié)痛+尿酸高”一定就是痛風(fēng)？并非如此！臨床實(shí)例最近幾年，王大爺老是感覺(jué)雙膝關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)腫疼，近日，社區(qū)查體發(fā)現(xiàn)血尿酸有些偏高（436μmol/L），醫(yī)生根據(jù)他同時(shí)具備關(guān)節(jié)疼及尿酸高，診斷是痛風(fēng)，開(kāi)了些降尿酸藥物讓他口服，結(jié)果吃了幾個(gè)月，疼痛絲毫不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，之后又去上級(jí)醫(yī)院檢查，最終確診是老年性骨關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥是導(dǎo)致痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)，但是，高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的只占10%，絕大多數(shù)（90%）高尿酸血癥患者沒(méi)有明顯癥狀，最終也不會(huì)進(jìn)展為痛風(fēng)，我們稱之為“無(wú)癥狀高尿酸血癥”。?由此可知，關(guān)節(jié)疼痛同時(shí)合并尿酸增高，不一定就是痛風(fēng)引起，也可能是其他關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年性骨關(guān)節(jié)炎等等）合并高尿酸血癥所導(dǎo)致的癥狀，這就需要臨床仔細(xì)鑒別。?痛風(fēng)發(fā)作具有顯著的特點(diǎn)，起病非常突然，常在夜間或凌晨發(fā)作，主要累及下肢關(guān)節(jié)（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫及難以忍受的劇烈疼痛，即使不治療，癥狀也可在數(shù)日（3～5天）內(nèi)自行緩解。三、尿酸波動(dòng)也會(huì)引起痛風(fēng)！臨床實(shí)例醫(yī)生讓他先從每日半片（20mg）非布司他起始，但他一心想把尿酸盡快降下來(lái)，擅自把藥量改為1片（40mg）/日，不料沒(méi)過(guò)幾天，痛風(fēng)再次發(fā)作，復(fù)查血尿酸只有280μmol/L，比用藥前明顯降低，這是怎么回事呢？臨床上，有些病人明明血尿酸已經(jīng)降下來(lái)了，痛風(fēng)卻又再次發(fā)作。原來(lái)，痛風(fēng)發(fā)作不光與血尿酸升高有關(guān)，還與尿酸顯著波動(dòng)有關(guān)。?臨床發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平降的越快，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此，降尿酸藥物一定要從小劑量起始，緩慢加量，目的是使血尿酸逐漸平穩(wěn)下降，避免尿酸波動(dòng)過(guò)大引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。四、尿酸高，一定是吃出來(lái)的？?不可否認(rèn)，飲食與尿酸高及痛風(fēng)的關(guān)系非常密切，但是，高尿酸及痛風(fēng)并不都是吃出來(lái)的，這是因?yàn)轶w內(nèi)尿酸的80％是由機(jī)體自身代謝產(chǎn)生（內(nèi)源性），只有20％來(lái)自于所吃的食物（外源性）。此外，腎功能下降、尿酸排泄減少也是導(dǎo)致血尿酸增高的一個(gè)重要原因。嚴(yán)格飲食控制，最多也只能使血尿酸降低20%（60～90umol/L），并且飲食控制難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。?因此，對(duì)于哪些血尿酸水平較高的患者，患者還需要同時(shí)配合降尿酸藥物治療。五、高尿酸的危害，只是痛風(fēng)？并非如此！說(shuō)到高尿酸的危害，人們首先想到的就是痛風(fēng)，那刀割樣的關(guān)節(jié)疼痛令人刻骨銘心。其實(shí)，痛風(fēng)只是高尿酸血癥所致危害的“冰山一角”，高尿酸血癥還是導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦卒中、2型糖尿病、慢性腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)在不知不覺(jué)中引起動(dòng)脈粥樣硬化、血壓及血糖升高、損害關(guān)節(jié)及腎臟，誘發(fā)心腦血管疾病。六、痛風(fēng)患者，海產(chǎn)品一點(diǎn)都不能吃？?這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。海產(chǎn)品是否適宜痛風(fēng)患者食用，主要取決于嘌呤含量。事實(shí)上，并非所有的海鮮都是高嘌呤，例如：??海蜇、海參、海藻，其嘌呤含量分別只有9.3mg/100g、4.2mg/100g和44.2mg/100g，均屬于低嘌呤食物；??鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、青魚(yú)等海產(chǎn)品嘌呤含量也不是太高（每100克嘌呤含量不超過(guò)75毫克），痛風(fēng)患者可以少量食用。?因此，痛風(fēng)病人并非絕對(duì)不能吃海鮮，完全可以選擇吃些嘌呤含量較低的海產(chǎn)品。?七、高嘌呤食物一概不能吃？并非如此！嘌呤高的海鮮、畜肉、動(dòng)物內(nèi)臟、大骨湯要少吃甚至不吃。但是，嘌呤高的蔬菜（如萵筍、菠菜、蘑菇、菜花等）、豆類及豆制品卻是可以吃的。??蔬菜：有研究證實(shí)，這些蔬菜雖然嘌呤較高，但植物性嘌呤與動(dòng)物性嘌呤在結(jié)構(gòu)和代謝上存在差異，與高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)作沒(méi)有明顯的相關(guān)性，不僅如此，新鮮蔬菜還有豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維，不僅有助于維持身體健康，還能促進(jìn)尿酸的排泄。如果限制蔬菜的攝入，反而可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不均衡。??豆制品：至于豆類和豆制品，干豆的嘌呤的確比較高，比如黃豆為218.2mg/100g，但在做成豆?jié){、豆花、豆腐等過(guò)程中，嘌呤也會(huì)被不斷稀釋、損失，其嘌呤含量并不太高，因此，豆類及豆制品可以適當(dāng)食用。?八、低嘌呤食物，就可以隨便享用？?并非如此！對(duì)于血尿酸高和痛風(fēng)的人來(lái)說(shuō)，不是嘌呤低的食物都適合。目前研究發(fā)現(xiàn)，果糖對(duì)血尿酸水平有明顯影響，不僅可以加快尿酸的生成，還可以減少尿酸的排泄，導(dǎo)致血尿酸升高。比如，市面上一些很甜的水果、蜂蜜，雖然都是低嘌呤食物，但痛風(fēng)病人卻不能多吃，因?yàn)樗鼈児呛扛?。此外，碳酸飲料（可?lè)、雪碧、芬達(dá)等）和果味飲料里面果糖含量也多，同樣不能多喝。九、血尿酸越低越好？并非如此！將血尿酸控制并維持在目標(biāo)水平對(duì)于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作至關(guān)重要。但是，血尿酸也并非降得越低越好。尿酸具有抗氧化、清除自由基及神經(jīng)保護(hù)作用，生理水平的尿酸對(duì)于保證人體正常生理活動(dòng)非常重要，血尿酸水平過(guò)低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，血尿酸過(guò)低（＜120μmol/L）對(duì)身體不利。一般建議降尿酸的目標(biāo)水平不低于180μmol/L。來(lái)源??醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2024年04月20日276
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崔利軍主治醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，屬代謝性風(fēng)濕病。痛風(fēng)非藥物治療的總體原則是管理生活方式。首先，飲食控制、減少飲酒、運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；其次，控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。飲食方面需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚(yú)等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。此外，無(wú)論疾病活動(dòng)與否，不推薦痛風(fēng)患者補(bǔ)充維生素C制劑。需要強(qiáng)調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。1.降尿酸治療的指征?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時(shí)合并下述任意一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<90ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。2.降尿酸治療的時(shí)機(jī)?血尿酸波動(dòng)可導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，因此既往大多數(shù)痛風(fēng)指南不建議在急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)降尿酸，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。?如在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。3.降尿酸治療的目標(biāo)和療程?降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持；?若患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標(biāo)則降為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。4.降尿酸治療降尿酸藥物的選擇需個(gè)體化。目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。?別嘌醇：一線治療藥物。成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平1次，未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。注意事項(xiàng)：腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量每日不超過(guò)1.5mg/eGFR，緩慢增加劑量。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。如條件允許，建議治療前行HLA?B5801基因檢測(cè)。?非布司他：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評(píng)估血尿酸水平，不達(dá)標(biāo)者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無(wú)須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。雖然非布司他是否增加合并心血管疾病的痛風(fēng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論，但對(duì)有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹(jǐn)慎使用。?苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d，每4周左右監(jiān)測(cè)血尿酸水平，若不達(dá)標(biāo)，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d?？捎糜谳p中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過(guò)50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，建議給予適當(dāng)堿化尿液治療。?其他降尿酸藥物：對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），但不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），可用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。對(duì)上述藥物不耐受或有禁忌時(shí)，IL-1受體拮抗劑或作為二線痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療。?秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量，首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36h效果明顯下降。當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。?非甾體抗炎藥：痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型。該類藥物可能導(dǎo)致腎損害，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能；腎功能異常者應(yīng)充分水化，并監(jiān)測(cè)腎功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。?糖皮質(zhì)激素：主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、或腎功能不全者。一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用。降尿酸治療期間易導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預(yù)防治療。在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預(yù)防發(fā)作。此外，有研究認(rèn)為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，可明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替藥物預(yù)防治療。2023年10月04日221
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任樹(shù)軍主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨傷科 21.在治療痛風(fēng)時(shí)，不能以痛不痛作為停用降酸藥物的標(biāo)準(zhǔn)。痛風(fēng)治療的目標(biāo)是把尿酸長(zhǎng)期控制在低水平。沒(méi)有痛風(fēng)石的，把血尿酸降低到360μmol/L；有痛風(fēng)石的要降到300μmol/L。22.降尿酸治療的初期痛風(fēng)發(fā)作的頻率較高，這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档停绊懡M織液中的尿酸鹽，使它們重新分布并沉積在關(guān)節(jié)，而不是越治療越嚴(yán)重。23.尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。血尿酸長(zhǎng)期控制在6mg/dl以下，不僅可溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結(jié)晶，同時(shí)還可避免新結(jié)晶的形成，大大降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。24.不要認(rèn)為治療痛風(fēng)的藥物對(duì)肝腎毒性大而不吃，因?yàn)橥达L(fēng)本身對(duì)機(jī)體的損傷要遠(yuǎn)大于藥物的副作用。25.任何非主流醫(yī)學(xué)推廣的治療方案或藥品，風(fēng)友們不要輕易相信，謹(jǐn)防上當(dāng)受騙。26.市面上所謂痛風(fēng)靈或者外國(guó)靈藥，一般只是止痛藥，降不了尿酸。某些來(lái)路不明的藥丸中摻了激素類藥品磨成的粉，止痛效果好，但不降低尿酸一絲一毫，無(wú)異于飲鴆止渴。27.紅蘿卜不能治療痛風(fēng)，不要盲目相信各種痛風(fēng)神藥。紅蘿卜只是食物，因其嘌呤含量少，痛風(fēng)患者可以多吃，但對(duì)降尿酸及止痛幫助不大。28.桑葉泡水不能治療痛風(fēng)，但痛風(fēng)患者多喝水的確有好處。29.芹菜籽、芹菜籽精華素、芹菜籽粉治療痛風(fēng)都不可靠。30.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸藥物的選擇，推薦別嘌醇、非布司他或苯溴馬隆為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。推薦別嘌醇或苯溴馬隆為無(wú)癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。2023年09月04日221
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.尿酸升高危害大，因此很多人降尿酸的愿望特別迫切，尤其是痛風(fēng)急性發(fā)作的患者，恨不得馬上將尿酸降到正常水平，但這是不對(duì)的。2.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，如果盲目使用降尿酸藥物，造成血尿酸水平大幅度下降，會(huì)使尿酸溶解度增加，促使痛風(fēng)石表面溶解，釋放出大量炎性因子，反而會(huì)加重炎癥反應(yīng)和疼痛癥狀。3.痛風(fēng)急性期不能急著降尿酸，首先需要使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥等進(jìn)行止痛。在急性期2周后，病情穩(wěn)定時(shí)再遵醫(yī)囑降尿酸。2023年08月10日451
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 根據(jù)最新醫(yī)學(xué)專家共識(shí)在控制尿酸的“非藥物”治療方面，總共提出了六項(xiàng)具體建議：1.飲食調(diào)整毫無(wú)疑問(wèn)是控制血尿酸水平的重中之重。首先，高尿酸人群需要避免食用的有：含果糖的飲料（水果）、動(dòng)物內(nèi)臟、白酒、啤酒以及黃酒。其次，【限制食用】的有：豬肉、牛肉、羊肉、富含嘌呤的海鮮、調(diào)味糖、調(diào)味鹽、甜點(diǎn)、葡萄酒與果酒。而鼓勵(lì)食用的則是新鮮蔬菜、雞蛋、低脂或脫脂奶及其奶制品。此外，可以適當(dāng)食用富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚(yú)類、豆類與豆制品。有不少人認(rèn)為海鮮是高尿酸血癥人群不能碰的，這個(gè)其實(shí)沒(méi)有這么絕對(duì)。一些海魚(yú)、嘌呤含量不高的海鮮，還是可以適當(dāng)食用的。還有人說(shuō)：豆類和豆制品是“高嘌呤食物”，所以高尿酸的人群不能食用。這個(gè)觀點(diǎn)也并不完全正確，事實(shí)上，大部分的豆制品和豆?jié){屬于“中低嘌呤食物”，而少量豆類在干重的情況下屬于“高嘌呤食物”，但每次攝入的總量很有限，實(shí)際上不會(huì)對(duì)尿酸造成太大影響。2.每天喝足夠的水，對(duì)于降低血尿酸水平、減少尿酸鹽晶體的形成很有幫助。一般在心臟與腎臟功能正常的前提下，保證每日飲用2000-3000mL的白開(kāi)水是比較好的。3.很多人都經(jīng)常忽視的一個(gè)問(wèn)題就是：富含果糖的水果，有可能會(huì)增加痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以，像芒果、哈密瓜、荔枝、菠蘿蜜等就屬于果糖含量高的水果，平時(shí)需要限制食用。建議高尿酸血癥人群可以多食用一些的是含果糖較少的水果，比如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜等。還需要注意，蜂蜜原液當(dāng)中的果糖含量非常高，是高尿酸血癥人群需要限制食用的。4.開(kāi)展適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉。建議每周至少安排5天開(kāi)展運(yùn)動(dòng)鍛煉，每次保證30分鐘以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。5.肥胖或超重人群建議減重，以每周體重下降1.5kg-3.0kg的速度，逐步讓體重指數(shù)?BMI降回到18.5-23.9kg/m2的正常范圍。6.戒煙并避免被動(dòng)吸煙。2023年08月07日325
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羅偉副主任醫(yī)師 越城區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 抗擊痛風(fēng)過(guò)程漫長(zhǎng)，小心走入這些誤區(qū)！誤區(qū)1：激素猛于虎，選用需謹(jǐn)慎1）很多人談激素色變，激素的副作用很多，比如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、胃出血等。因此很多人認(rèn)為“激素猛于虎”，能不用就不用。值得注意的是，激素的這些副作用都是長(zhǎng)期使用所致。痛風(fēng)急性期，若需要使用激素時(shí)，在風(fēng)濕科醫(yī)師指導(dǎo)下短期使用，同時(shí)配合預(yù)防激素副作用的藥物，一般而言對(duì)我們的身體是影響不大的，所以大可不必杞人憂天。2）激素并不是痛風(fēng)急性期抗炎止痛的常規(guī)武器，而是作為終極武器使用，就像原子彈一樣。那么什么樣的痛風(fēng)患者需要使用激素呢？一般而言，當(dāng)非甾體抗炎藥或秋水仙堿無(wú)效或不能耐受時(shí)，或是嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)，或是晚期、已經(jīng)出現(xiàn)機(jī)體功能損害比如腎功能受損（此時(shí)已無(wú)法使用秋水仙堿及非甾體抗炎止痛藥），這類患者短期使用激素是可以的。誤區(qū)2：關(guān)于秋水仙堿的用法1）目前認(rèn)為，痛風(fēng)急性期使用低劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿相比同樣有效而且副作用明顯減少（國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)診治指南推薦急性期使用秋水仙堿0.5mg，每日3次），過(guò)去吃到拉肚子的中毒劑量的用法猶如“飲鴆止渴”，已被淘汰。2）非急性期需要用秋水仙堿嗎？痛風(fēng)緩解期的首要任務(wù)是降尿酸治療沒(méi)錯(cuò)，但痛風(fēng)緩解期是需要同時(shí)使用秋水仙堿預(yù)防性抗炎。所謂預(yù)防性抗炎，就是在服用降尿酸藥物的同時(shí)，每天吃0.5mg（1片）的秋水仙堿，指南推薦療程不少于半年。因?yàn)樵诜媒的蛩崴幬镆院?，血尿酸水平驟降，容易誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作，加用小劑量的秋水仙堿，不但可以減少痛風(fēng)的急性發(fā)作，還可以減少尿酸的反復(fù)波動(dòng)，更有利于持續(xù)平穩(wěn)降尿酸達(dá)標(biāo)。誤區(qū)3：痛則治，不痛不治臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣一類“好了傷疤忘了痛”的患者，在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)積極配合治療，但在緩解期的時(shí)候立馬停藥，早把醫(yī)生交代的醫(yī)囑忘到“九霄云外”，繼續(xù)海吃海喝。殊不知痛風(fēng)治療除了急性發(fā)作期治療，痛風(fēng)治療的關(guān)鍵在于慢性維持期治療，只有把血尿酸控制達(dá)標(biāo)了，才能從根本上控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作及防止由高尿酸血癥導(dǎo)致的相關(guān)疾病。若只是“痛治、不痛不治”完全是“治標(biāo)不治本”，不能從根本上控制尿酸水平，以后的痛風(fēng)發(fā)作將會(huì)越來(lái)越頻繁，由此帶來(lái)的遠(yuǎn)期危害往往十分嚴(yán)重，如關(guān)節(jié)畸形、尿酸性腎病、腦卒中、心肌梗塞等，所以治療痛風(fēng)是個(gè)長(zhǎng)期的工程，任重而道遠(yuǎn)。誤區(qū)4：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)發(fā)作1）存在這樣一種常見(jiàn)現(xiàn)象：降尿酸過(guò)程中痛風(fēng)患者吃完降尿酸藥后反而痛風(fēng)發(fā)作，此時(shí)很多患者會(huì)認(rèn)為是降尿酸藥“惹的禍”，便“氣憤”地把降尿酸藥給停了，其實(shí)這是完全錯(cuò)誤的，后果是痛風(fēng)繼續(xù)長(zhǎng)期發(fā)作而無(wú)法治愈。2）降尿酸治療過(guò)程痛風(fēng)復(fù)發(fā)或加重，這是降尿酸藥有效的反應(yīng)。痛風(fēng)患者使用降尿酸藥之后尿酸降得很快，患者體內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶會(huì)溶解成尿酸鹽顆粒，如同“雪人溶化”。尿酸鹽結(jié)晶上掉下來(lái)的尿酸鹽顆粒沉積到身體別的關(guān)節(jié)上，產(chǎn)生疼痛，這也正是藥物起效的一個(gè)過(guò)程。這時(shí)我們應(yīng)該做的則是聯(lián)合使用秋水仙堿或抗炎止痛等藥物預(yù)防痛風(fēng)復(fù)發(fā)。緩解疼痛的同時(shí)平穩(wěn)降低尿酸，如果能使血尿酸水平維持360μmol/L以下（存在明顯痛風(fēng)石的患者建議控制血尿酸水平維持300μmol/L以下），體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石才能逐步溶解消失，就不再發(fā)作了，從而達(dá)到治愈痛風(fēng)的可能。誤區(qū)5：痛風(fēng)急性發(fā)作使用抗生素1）很多痛風(fēng)患者，甚至一些非?？漆t(yī)生在痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)會(huì)選擇使用抗生素治療，如靜脈滴注青霉素、頭孢類抗生素等，依據(jù)是認(rèn)為關(guān)節(jié)有紅腫熱痛，那就一定有細(xì)菌感染。最關(guān)鍵是使用抗生素后一段時(shí)間痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腫痛也能緩解。Why？！2）言歸正傳，痛風(fēng)急性發(fā)作需要使用抗生素嗎？答案是否定的。因?yàn)橥达L(fēng)急性發(fā)作是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)及周圍組織引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，一般不需要用抗生素治療，除非痛風(fēng)患者繼發(fā)了感染或者合并了其他部位感染，有明顯的感染證據(jù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)支持。那為什么很多痛風(fēng)患者急性期使用抗生素后一段時(shí)間關(guān)節(jié)腫痛可緩解呢？其實(shí)這并非是抗生素的作用，很多時(shí)候只是早期不嚴(yán)重的痛風(fēng)患者急性期有自限性，故而關(guān)節(jié)腫痛可自然緩解而已。使用抗生素的痛風(fēng)患者病情往往反復(fù)發(fā)作，一次比一次嚴(yán)重。那么痛風(fēng)急性期應(yīng)該如何規(guī)范治療呢？目前國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)指南推薦，對(duì)于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療使用非甾體類抗炎止痛、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，其目的是抗炎（尿酸結(jié)晶引起的關(guān)節(jié)非感染性炎癥）、止痛（緩解病人的劇烈疼痛）。誤區(qū)6：篤信手術(shù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)屬于內(nèi)科疾病（風(fēng)濕?。┓懂?，即使是有痛風(fēng)石的患者一般也不首選手術(shù)治療，除非痛風(fēng)石已造成器官功能損害并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能從根本上解決問(wèn)題，痛風(fēng)患者如果血尿酸水平不能保持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)石還會(huì)繼續(xù)不斷形成，且術(shù)后手術(shù)切口難以愈合，極大影響患者生活質(zhì)量。有痛風(fēng)石的患者，建議把尿酸降至300μmol/L以下，痛風(fēng)石可能慢慢變軟，甚至逐漸吸收掉。過(guò)分篤信手術(shù)治療，而忽視內(nèi)科痛風(fēng)規(guī)范藥物治療，痛風(fēng)石只會(huì)像“野草”一樣切了又長(zhǎng)，“一歲一枯榮”，手術(shù)治療只能治標(biāo)而不能治本。誤區(qū)7：高嘌呤食物都不能吃了“民以食為天”嘛，在日常診治痛風(fēng)患者的過(guò)程中，幾乎每一位患者最關(guān)心的仍是飲食方面的問(wèn)題?！澳男┠艹浴迸c“哪些不能吃”是幾乎每個(gè)痛風(fēng)患者都會(huì)問(wèn)的問(wèn)題。毋庸置疑高嘌呤飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒）是誘發(fā)痛風(fēng)的常見(jiàn)原因，但內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂也是痛風(fēng)發(fā)作的重要機(jī)制。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為痛風(fēng)患者日常飲食應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤的攝入，但近年來(lái)隨著痛風(fēng)機(jī)制及飲食相關(guān)研究報(bào)道的陸續(xù)發(fā)表，一些舊的痛風(fēng)飲食觀念逐漸被更正，一些新的觀念漸漸被提出及重視起來(lái)。例如，痛風(fēng)患者并非與海鮮絕對(duì)“無(wú)緣”。海鮮對(duì)于人的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，且優(yōu)于肉類，有利于人體健康。同時(shí)，海鮮尤其是油性魚(yú)類體內(nèi)含有豐富的不飽和脂肪酸，是人體不飽和脂肪酸的主要來(lái)源，其對(duì)人體心血管系統(tǒng)可能具有保護(hù)作用。而痛風(fēng)患者又是心血管疾病的高發(fā)人群，所以說(shuō)痛風(fēng)患者并不意味著只能當(dāng)“出家人”吃素。痛風(fēng)患者也完全沒(méi)必要因噎廢食而長(zhǎng)期素食，同時(shí)長(zhǎng)期吃素容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。痛風(fēng)患者提倡的是控制性的嘌呤攝入。很多研究都表明，如果痛風(fēng)患者血尿酸維持在達(dá)標(biāo)水平（300μmol/L以下），那么在緩解期適量進(jìn)食牛肉、羊肉、蝦、蟹等嘌呤含量較高的食物也并非危言聳聽(tīng)。嘌呤含量較低的海鮮：青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、鰣魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣等。誤區(qū)8：血尿酸降得越低越好大多數(shù)痛風(fēng)患者都有腎臟受累，尤其是慢性痛風(fēng)患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞畸形、腎功能損害甚至尿毒癥，痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。所以很多痛風(fēng)患者會(huì)認(rèn)為既然高尿酸對(duì)身體危害如此大，那尿酸就應(yīng)該降得越低越好。但任何事物均有陰陽(yáng)兩面，矛盾是對(duì)立統(tǒng)一的，尿酸并不是降得越低越好。全世界大規(guī)模的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，尿酸與大腦組織的退行性病變有關(guān)。尿酸低于正常值，就可能引起老年性癡呆和多發(fā)性硬化癥等疾病。研究人員用五年，對(duì)英國(guó)的59204名痛風(fēng)患者和238805名非痛風(fēng)患者做了比較，這組人的平均年齡為65歲，他們的情況相似。研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者中有309個(gè)老年癡呆癥病例，非痛風(fēng)患者當(dāng)中有1942個(gè)病例。痛風(fēng)患者得老年癡呆癥的比例比另一組低24%。其原因可能是尿酸能防止氧化應(yīng)激，它可能有助于延緩神經(jīng)老化。此外，還有研究表明，尿酸具有維持血壓功效，尿酸過(guò)低會(huì)增加心血管疾病、老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)谥匾暩吣蛩嵛：Φ耐瑫r(shí)不能忽視其有益的方面，總之，適則有利，過(guò)則有弊，陰平陽(yáng)秘，痛風(fēng)患者降尿酸治療一般血尿酸水平不低于180μmol/L為宜。誤區(qū)9：痛風(fēng)無(wú)法治愈正如前所述，痛風(fēng)患者急性期需要抗炎止痛治療，緩解期需要降尿酸達(dá)標(biāo)治療，那么降尿酸治療需要多久，是不是需要長(zhǎng)期服藥呢？日常門(mén)診痛風(fēng)患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生一般會(huì)回答“藥需要長(zhǎng)期吃一段時(shí)間”。其實(shí)，很多醫(yī)生也不知道對(duì)于每個(gè)人的“長(zhǎng)期一段時(shí)間”到底具體是多久。大家需要認(rèn)識(shí)到：痛風(fēng)與高血壓、糖尿病這些疾病都是慢性病，高血壓有降壓目標(biāo)，糖尿病有降糖目標(biāo)，痛風(fēng)也有降尿酸目標(biāo)。以前教科書(shū)告訴我們，降尿酸治療一旦開(kāi)始，就需要終身維持，把血尿酸水平控制在達(dá)標(biāo)水平。筆者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：如果血尿酸水平維持300（有痛風(fēng)石）或360μmol/L（無(wú)痛風(fēng)石）以下超過(guò)數(shù)月甚至數(shù)年，體內(nèi)沉積的痛風(fēng)石逐步溶解消失，就不再發(fā)作了（就像烏龍山的土匪經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的剿匪已經(jīng)全部剿滅了），部分患者通過(guò)自身調(diào)節(jié)可以維持尿酸水平長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，甚至可以停藥，以后只要控制好飲食，痛風(fēng)就不會(huì)復(fù)發(fā)了，這就算是臨床治愈了，這也就是目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的風(fēng)濕病的含義?？偨Y(jié)目前醫(yī)學(xué)上認(rèn)為痛風(fēng)是一種可治愈的難治性風(fēng)濕病，痛風(fēng)患者只有在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下早期、規(guī)范、達(dá)標(biāo)治療，就能達(dá)到治愈的目標(biāo)。原文鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/t70ehkN7nyQgavU0jkqeag2023年07月30日59
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