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黃艷主治醫(yī)師 浙江醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 我們科室有一個(gè)患者。 他70幾歲，全身上下到處都是痛風(fēng)，胸椎。 臀部、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、大腳趾、手指、肩關(guān)節(jié)、胸手關(guān)節(jié)，到處都是通風(fēng)節(jié)徑。 到處都是沖風(fēng)濕，他現(xiàn)在目前是什么狀態(tài)呢？ 是一個(gè)長(zhǎng)期臥床，無(wú)法站立行走這么一個(gè)狀態(tài)。 靠他老伴照顧他。 而且他有糖尿病。 讓他好好吃藥，讓他好好降尿酸，答應(yīng)的非常好，回去又忘記了。 每次來(lái)的時(shí)候尿酸都不達(dá)標(biāo)。 這樣反反復(fù)復(fù)搞了好多次了，太不劃算了。你現(xiàn)在有痛風(fēng)石也不可怕，只要你堅(jiān)持降尿酸，尿酸控制到300以內(nèi)，是有機(jī)會(huì)使痛風(fēng)石溶解的，但是這個(gè)時(shí)間比較久，比如說(shuō)有些人痛風(fēng)結(jié)晶都長(zhǎng)了十幾年了，你希望他兩三天給你溶解嗎？ 肯定是不現(xiàn)實(shí)的，對(duì)不對(duì)。 你要做好長(zhǎng)期作戰(zhàn)的一個(gè)準(zhǔn)備，比如說(shuō)你花個(gè)三年五年的時(shí)間來(lái)看看。 我們臨床當(dāng)中。 每年都會(huì)看到有痛風(fēng)時(shí)縮小的病例。 只要你能堅(jiān)持降尿酸，尿酸控制到300以內(nèi)，你這個(gè)痛風(fēng)結(jié)晶是可以慢慢溶解的，當(dāng)然在降尿酸過(guò)程當(dāng)中，痛風(fēng)是溶解，可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)溶解痛或者關(guān)節(jié)疼痛，這是非常正常的現(xiàn)象，你不用太擔(dān)心，你將來(lái)酸的藥不要私自把它停掉了，這個(gè)時(shí)候你在降量過(guò)程當(dāng)中。2023年03月06日
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謝悅勝主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 2月2日，上午11時(shí)，給一位開(kāi)車近400公里，遠(yuǎn)道而來(lái)的患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。患者，男，36歲，痛風(fēng)10余年，受困于右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)巨大痛風(fēng)石，穿鞋困難，給生活造成了諸多不便。因?yàn)橥达L(fēng)石非常堅(jiān)硬，手術(shù)結(jié)束的時(shí)候已經(jīng)是接近13時(shí)，前后耗時(shí)近2小時(shí)。此時(shí)，已經(jīng)饑腸轆轆，但看到通過(guò)接近完美的手術(shù)，患者的痛風(fēng)石已經(jīng)消失，自豪感油然而生。當(dāng)時(shí)一句話縈繞心頭：工作就是修行。努力工作、磨煉技能、精益求精，服務(wù)于患者，解決患者的迫切所需，此時(shí)工作的場(chǎng)所，就是自我實(shí)現(xiàn)、完善人格的“精進(jìn)”的道場(chǎng)。工作，是提升心志、磨煉人格的修行，這樣說(shuō)并不過(guò)分。2023年6月2日微信隨訪備注：2023年6月2日修改文章，添加圖片2023年02月07日1172
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 很多痛風(fēng)患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的降尿酸治療，血尿酸降下來(lái)了，便開(kāi)始擔(dān)心藥物的副作用，痛風(fēng)的患者一定要終身服藥嗎？如果嚴(yán)格控制飲食，減輕體重，痛風(fēng)是否可以停藥呢?目前認(rèn)為，約90％的痛風(fēng)是因?yàn)槟I臟對(duì)尿酸的排泄減少所致，只有不到10％的痛風(fēng)是由于尿酸的合成增加引起的。因此，僅靠飲食和運(yùn)動(dòng)并不能改變體內(nèi)尿酸高的狀態(tài)。同時(shí)，痛風(fēng)之所以發(fā)病，是因?yàn)轶w內(nèi)形成了一個(gè)“尿酸池”，如痛風(fēng)石，多關(guān)節(jié)沉積部位，泌尿系結(jié)石就是尿酸池的最大儲(chǔ)存庫(kù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，雖然血中尿酸水平已經(jīng)達(dá)標(biāo)（小于300-360μmol/L），但尿酸池中的尿酸也會(huì)持續(xù)釋放，因此，一旦停藥，血尿酸水平會(huì)很快上升，導(dǎo)致痛風(fēng)的再次發(fā)作。那么，痛風(fēng)患者就真的沒(méi)有機(jī)會(huì)停藥了嗎？國(guó)外學(xué)者對(duì)211例嚴(yán)格降尿酸治療5年的痛風(fēng)患者做了停藥的隨訪觀察，其中，82例（39%）的患者痛風(fēng)2年內(nèi)再次發(fā)作，通過(guò)穿刺發(fā)現(xiàn)了新的尿酸鹽結(jié)晶。只有11%的患者尿酸在停藥后保持在了360-420μmol/L的較好水平。治療前血尿酸越高、停藥后隨訪時(shí)血尿酸越高、有痛風(fēng)石以及多關(guān)節(jié)受累的患者更容易出現(xiàn)痛風(fēng)的發(fā)作，對(duì)有以上情況的患者，盡量不要停藥，更應(yīng)采取長(zhǎng)期治療策略。而在隨訪2年的過(guò)程中也有11%患者不僅無(wú)發(fā)作，還成功保持了很理想的尿酸水平。這組患者部分在治療過(guò)程中體重下降（比治療前平均減輕3-4kg）；部分同時(shí)服用了具有降尿酸作用的降壓藥氯沙坦；部分服用了有降尿酸作用的降脂藥非諾貝特。因此，對(duì)于大多數(shù)痛風(fēng)患者，降尿酸需要終生用藥。一般將尿酸降到目標(biāo)值（＜360μmol/L）后，可以將降尿酸藥物逐漸減量，然后用最小有效劑量維持，使血尿酸長(zhǎng)期維持在360-420μmol/L（尿酸治療的先達(dá)標(biāo)，后維持正常理論）。而對(duì)于之前尿酸并不很高、沒(méi)有明顯痛風(fēng)石、且有良好減肥、飲食及用藥依從性的患者，可以考慮降尿酸治療一段時(shí)間后進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療，并試著停用藥物。痛風(fēng)患者停用降尿酸藥物并非完全不可能，但確實(shí)需要患者病情較輕，充分服用降尿酸藥一段時(shí)間，且有很好的減重、飲食運(yùn)動(dòng)依從性者才能成功停藥。2023年01月03日565
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 冬季是痛風(fēng)的高發(fā)季節(jié)，這是因?yàn)樵谑軟?、受凍的情況下，會(huì)使得尿酸在人體局部沉積加快，尤其是關(guān)節(jié)部位，此時(shí)由于局部血管痙攣性收縮，非常容易誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。痛風(fēng)是什么，相信患者們都深有體會(huì)，那么我們應(yīng)該如何預(yù)防，能不能在痛風(fēng)發(fā)生之前就采取適當(dāng)?shù)拇胧┨嵩绺深A(yù)，防止病情的進(jìn)一步發(fā)展呢？?黃閏月大夫告訴你：是可以的！未病先防，管好嘴邁開(kāi)腿通常我們將痛風(fēng)分為四個(gè)階段，無(wú)癥狀的高尿酸血癥、急性發(fā)作期、間歇期和慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期。?作為痛風(fēng)發(fā)病的第一個(gè)階段，高尿酸血癥也是發(fā)病的前提，血尿酸水平越高，痛風(fēng)的發(fā)病率就越大。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%的高尿酸患者最后會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。?近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的改變，我國(guó)高尿酸血癥的患病率正逐年上升。因?yàn)槠湓缙跊](méi)有較為明顯的癥狀表現(xiàn)，很多患者缺乏重視程度，任由病情發(fā)展，該吃就吃，該喝就喝，最后導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作。?從根本上預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生，改善生活方式是關(guān)鍵，也就是我們常說(shuō)的管住嘴邁開(kāi)腿。①飲食上以低嘌呤為主，少喝酒及含糖類飲料，多喝水，每天保證2000ml飲水量；??②適量的體力運(yùn)動(dòng)不僅有利于控制體重，減少肥胖，還能夠提高機(jī)體代謝率，促進(jìn)血液循環(huán)和尿酸的排泄，是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作必要的輔助措施。收獲奇效，配合中醫(yī)療法痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)常伴有強(qiáng)烈的紅、腫、熱、痛的癥狀，嚴(yán)重影響正常的行走活動(dòng)，讓患者苦不堪言。?針對(duì)急性期的痛風(fēng)，西醫(yī)在治療上多以藥物為主，目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀，常用藥物有非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素。但是無(wú)法從根本上進(jìn)行治療，且存在副作用。?中醫(yī)，近年來(lái)針對(duì)急性痛風(fēng)治療上的臨床研究日益增多，且根據(jù)大多數(shù)的研究數(shù)據(jù)顯示，不論是在臨床療效還是安全性方面相較于西醫(yī)都顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。1中藥療法古代中醫(yī)把痛風(fēng)歸為“痹癥”范疇，《素問(wèn)·痹論》中記載“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，后世醫(yī)家根據(jù)臨床觀察又進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為“熱”邪亦可致痹。?急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上就歸屬于熱痹的范疇，主要表現(xiàn)為濕熱痰濁、壅滯經(jīng)絡(luò)，可運(yùn)用經(jīng)典成方四妙散化裁，取其中清熱除濕、消腫止痛、通經(jīng)除痹的功效，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有較好的療效。?組方有：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、牛膝、萆薢、威靈仙、土茯苓、澤蘭、赤芍、桃仁、秦艽、澤瀉、地龍、虎杖等。2刺絡(luò)放血毫針針刺是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，通過(guò)針灸局部穴位來(lái)疏通患病部位的經(jīng)氣，從而有效緩解患者的臨床癥狀。現(xiàn)代研究證實(shí)，針灸可刺激神經(jīng)末梢，促使腦啡呔等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，具有直接的鎮(zhèn)痛作用。?在無(wú)菌的狀態(tài)下，配合放血療法，可直接將病變部位的瘀滯血液放出，從而改善患者局部微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，起到加快新陳代謝，清熱消腫止痛的作用。3艾灸療法《本草綱目》中形容艾炙，“灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪”。意思就是說(shuō)如果用艾葉做灸療，熱力可以穿透經(jīng)絡(luò)，能夠治療多種疾病。近年來(lái)，“艾灸養(yǎng)生”一詞逐漸走進(jìn)廣大老少的視野，除了作為養(yǎng)生小妙招外，艾炙還可以用來(lái)緩解痛風(fēng)急性發(fā)作。將艾條點(diǎn)燃炙于患處上方2-3cm，通過(guò)艾炙對(duì)人體產(chǎn)生的溫?zé)岽碳ぃ詿嶂茻?，激發(fā)經(jīng)氣，加速血液流通，從而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、拔毒泄熱的功效。?臨床研究表明，艾炙療法對(duì)于痛風(fēng)患者的止痛效果極其明顯，可使病變關(guān)節(jié)得到有效改善。?健康小貼士黃閏月大夫提醒大家，痛風(fēng)是長(zhǎng)期高尿酸血癥引起的慢性疾病，需要長(zhǎng)期規(guī)范治療，在這個(gè)過(guò)程中，一定要聽(tīng)從醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的生活方式，這樣才能夠利于疾病的治療。參考文獻(xiàn)：[1]楊祎佳,范郁山.中醫(yī)外治法治療痛風(fēng)的研究進(jìn)展[J].大眾科技,2021,23(11):114-117.[2]劉思序,洪亞群,黃瀏姣.從中醫(yī)“治未病”淺析痛風(fēng)的防治[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2021,23(02):47-49.?（本文為醫(yī)學(xué)科普，僅供參考。如有疾病請(qǐng)醫(yī)院專科規(guī)范診治。）2022年12月04日506
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 痛風(fēng)發(fā)作如何診治？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥（HUA）直接相關(guān)。早在公元前5世紀(jì)，希波克拉底就有關(guān)于痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的記載。痛風(fēng)一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關(guān)節(jié)傷害，痛像一陣風(fēng)，來(lái)得快、去得也快，故名痛風(fēng)。痛風(fēng)可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化及冠心病等。龐大的患病人群、年輕化的發(fā)病趨勢(shì)，已為家庭、社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。痛風(fēng)“重男輕女”？是真的！目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%~3%，國(guó)家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，痛風(fēng)發(fā)作男:女為15:1，為何痛風(fēng)發(fā)作如此“重男輕女”，真的是偶然嗎？流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性HUA的患病率顯著高于女性，分別為24.5%和3.6%，尤其是18到29歲的青年男性的患病率接近33%，如此顯著的差異，主要由以下幾個(gè)方面引起：男性攝入更多：男性日常飲食中對(duì)海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、紅肉等高嘌呤食物的攝入較女性明顯增多。男性代謝高于女性：人體內(nèi)80%的尿酸來(lái)源于自身的內(nèi)源性代謝，只有20%是外源性攝入進(jìn)來(lái)的。男性肌肉比女性發(fā)達(dá)得多，肌細(xì)胞代謝可以產(chǎn)生很多尿酸，所以男性的血尿酸就會(huì)比女性高。門診也會(huì)發(fā)現(xiàn)一些男性健身狂熱者的血尿酸水平顯著高于他人，也是有一定的道理。女性雌激素的保護(hù)作用：雌激素是一種保護(hù)性的內(nèi)源性激素，能促進(jìn)腎臟排泄尿酸，所以育齡期女性的血尿酸水平相對(duì)較低，尤其是20歲左右的。但是絕經(jīng)期后女性的血尿酸水平會(huì)逐漸升高。根據(jù)以上所述，男性痛風(fēng)的患病率高是多個(gè)因素造成的。3大輔助檢查，各有優(yōu)缺點(diǎn)我們知道，目前診斷痛風(fēng)除了常規(guī)化驗(yàn)、血尿酸測(cè)定、尿尿酸測(cè)定外，影像學(xué)檢查也非常重要，目前臨床上常用的影像學(xué)檢查有以下三種：1、X線片：X線片可見(jiàn)由于MSU晶體沉積造成的關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈"懸掛邊緣征"。晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強(qiáng)直，也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折。早期痛風(fēng)患者X線片顯示軟組織水腫或者局部炎癥，對(duì)診斷價(jià)值有限。中期或晚期痛風(fēng)發(fā)生骨質(zhì)破壞的時(shí)候，往往是不可逆的。2、雙能CT：雙能CT與普通CT不同，雙能CT能準(zhǔn)確分辨關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)中不同組織成分，并顯示不同顏色，能三維立體顯示出MSU沉積。雙能CT檢查迅速、無(wú)創(chuàng)，能發(fā)現(xiàn)早期無(wú)臨床癥狀的MSU沉積，客觀性較強(qiáng)，對(duì)診斷幫助很大。同時(shí)，也可以評(píng)估關(guān)節(jié)的骨破壞或者其他損傷病變。缺點(diǎn)就是價(jià)格較貴、有一定的輻射，且很多醫(yī)院目前未開(kāi)展這項(xiàng)檢查，對(duì)患者造成一定的不便。3、關(guān)節(jié)超聲：滑膜增生、關(guān)節(jié)炎癥、以及骨和軟骨形態(tài)等各種關(guān)節(jié)及周圍組織病變均可以通過(guò)超聲檢查來(lái)評(píng)估。痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體、暴風(fēng)雪征等超聲特征是肌骨超聲診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特異性表現(xiàn)。另外，超聲還可清晰顯示出骨皮質(zhì)表面，觀察是否存在骨侵蝕；超聲關(guān)節(jié)腔滑膜炎癥及增生的評(píng)估價(jià)值很高，通過(guò)能量多普勒觀察血流信號(hào)，進(jìn)而判斷炎癥的嚴(yán)重程度。此外，其還有經(jīng)濟(jì)、便捷、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)是無(wú)法檢測(cè)到微小骨質(zhì)破壞，并且因?yàn)槌暿且豁?xiàng)人為評(píng)估的檢查操作，所以檢測(cè)結(jié)果依賴操作者的水平，可能存在一定的誤差，且操作者在操作過(guò)程中無(wú)法檢測(cè)到探頭無(wú)法探及的部位，就難以做出全面的評(píng)估。3個(gè)錦囊妙計(jì)，控制痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)的治療一直是大家關(guān)心的話題，目前治療痛風(fēng)急性發(fā)作的一線藥物有秋水仙堿、NSAIDs和糖皮質(zhì)激素，下面介紹用藥過(guò)程中需要關(guān)注的一些問(wèn)題。1、秋水仙堿可抑制中性粒細(xì)胞趨化到關(guān)節(jié)局部，推薦秋水仙堿要早期使用，尤其是在36小時(shí)之前，最好在12小時(shí)之內(nèi)。因?yàn)?6小時(shí)之后，炎癥已經(jīng)達(dá)到了高峰，中性粒細(xì)胞已經(jīng)趨化到關(guān)節(jié)，這時(shí)秋水仙堿的作用將不能發(fā)揮到極致。說(shuō)明書也會(huì)騙人：目前秋水仙堿的說(shuō)明書依然是成人常用量為每1～2小時(shí)口服0.5～1mg，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3-5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)6mg。而研究顯示，秋水仙堿的小劑量和中毒劑量對(duì)痛風(fēng)的治療作用無(wú)顯著差異，大劑量應(yīng)用秋水仙堿除了出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)之外，還可能會(huì)有骨髓抑制、肝腎功能不全等。為什么這種情況還沒(méi)有修改說(shuō)明書？是因?yàn)樾薷恼f(shuō)明書的適應(yīng)證，必須要有RCT研究來(lái)支持，然而現(xiàn)在還沒(méi)有RCT研究，所以說(shuō)明書一直都未能修改，所以患者仍會(huì)照著說(shuō)明書去使用，這是目前比較矛盾的一點(diǎn)。秋水仙堿正確打開(kāi)方式：建議首次劑量1mg，1h后追加0.5mg，12h后改為0.5mg，每日１次-3次，根據(jù)病情及肝腎功能情況而定。如果效果不好，再換用其他藥物，不推薦加大秋水仙堿的劑量，所以對(duì)秋水仙堿的使用還是需要慎重。腎功能不全：在腎功能不全的患者中需要酌情減量，按照腎功能指數(shù)，去計(jì)算使用劑量。eGFR在30~50ml/min時(shí)應(yīng)減量使用，eGFR＜30ml/min時(shí)應(yīng)禁用。2、非甾體抗炎藥（NSAIDs）NSAIDs在中國(guó)的使用非常廣泛，但是使用的可控性不好，因?yàn)槭忻嫔系腘SAIDs太多，患者經(jīng)常會(huì)糾結(jié)用哪一個(gè)?？傮w原則是盡早、足劑量使用速效制劑。但對(duì)老齡、肝腎功能不全、高血壓、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用。3、糖皮質(zhì)激素以往把激素作為二線用藥，近些年指南提出將激素作為一線藥。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在痛風(fēng)急性發(fā)作期的鎮(zhèn)痛效果與NSAIDs相似，但對(duì)肝腎功能異常，上述兩種藥物使用受限制的患者有一定優(yōu)勢(shì)。雖然其亦存在一定的不良反應(yīng)，如高血糖、高血壓、感染等，但對(duì)于慢性腎功能不全患者來(lái)說(shuō)，使用激素的安全性更好。腎臟損害+痛風(fēng)，用藥要警惕腎臟損害是高尿酸血癥和痛風(fēng)的第二大常見(jiàn)共患病，痛風(fēng)合并腎臟病的患者行降尿酸治療時(shí)應(yīng)注意什么？?因?yàn)槟I功能不全可引起血尿酸排泄減少，從而造成血尿酸升高。反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果血尿酸長(zhǎng)期升高，也會(huì)引起急性或慢性腎功能損害。所以在發(fā)現(xiàn)腎功能不全和痛風(fēng)的時(shí)候，首先要判斷因果關(guān)系，盡早明確腎臟功能損害的原因，然后盡可能逆轉(zhuǎn)或者恢復(fù)腎功能，這是一個(gè)最基本的原則。在這個(gè)原則之上，我們?cè)偃ミx擇降尿酸藥物。別嘌醇和非布司他：在腎功能不全的患者中，抑制尿酸生成的藥物可選擇別嘌醇或非布司他。需要注意的是，除了監(jiān)測(cè)常規(guī)不良反應(yīng)外，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-Ｂ5801陽(yáng)性存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型頻率為10%~20%，因此國(guó)內(nèi)外指南對(duì)HLA-Ｂ5801陽(yáng)性患者均不推薦使用別嘌醇，有條件的地區(qū)在首次服用別嘌醇前最好檢測(cè)HLA-Ｂ5801。對(duì)于腎功能不全患者，可根據(jù)eGFR調(diào)整別嘌呤醇劑量。當(dāng)eGFR在15～60ml/min（相當(dāng)于CKD3～4期）時(shí)，別嘌醇應(yīng)減量；當(dāng)eGFR＜15ml/min時(shí)（相當(dāng)于CKD5期），別嘌醇應(yīng)禁用。中重度腎功能不全的患者，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量。苯溴馬?。罕戒羼R隆通過(guò)抑制腎近端小管MSU轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-１）抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，輕中度腎損傷或ｅGFR＞60ml/min的患者無(wú)需調(diào)整劑量，常用劑量為50mg/ｄ，最大劑量為100mg/ｄ。不推薦ｅGFR＜30ml/min?的患者及泌尿系尿酸結(jié)石患者使用。同時(shí)在使用苯溴馬隆期間，我們往往要鼓勵(lì)患者在心肺功能允許的情況下，盡量多喝水，減少腎結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。?治療效果不好，難在哪里？還有部分難治性痛風(fēng)，是臨床中的一個(gè)關(guān)注重點(diǎn)，目前國(guó)際上對(duì)難治性痛風(fēng)其實(shí)并沒(méi)有明確的定義。難主要體現(xiàn)在兩方面，標(biāo)準(zhǔn)治療下關(guān)節(jié)炎癥狀難控制和尿酸降不下來(lái)。若患者對(duì)3種急性期抗炎藥的效果不好，關(guān)節(jié)仍反復(fù)發(fā)生腫痛，這個(gè)時(shí)候可以考慮兩種抗炎藥物聯(lián)合使用：選擇一種足劑量的藥物+一種藥物的預(yù)防劑量或者半劑量，重癥者也可以兩種藥物足劑量聯(lián)合，比如NSAIDs聯(lián)合秋水仙堿/糖皮激素，不主張?zhí)瞧べ|(zhì)激素+NSAIDs聯(lián)合使用，因?yàn)闀?huì)加重消化道的不良反應(yīng)。降血尿酸：降尿酸治療需要長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，但是對(duì)于一種降尿酸藥物滴定到最大劑量，仍不能達(dá)標(biāo)的時(shí)候，考慮到患者可能對(duì)該藥物不敏感，我們首先考慮要換藥，如果換藥還不能達(dá)標(biāo)（4~5周后），才考慮聯(lián)合用藥：主張抑制尿酸生成藥物聯(lián)合促進(jìn)尿酸排泄藥物。從日常飲食做起：管住嘴痛風(fēng)患者的飲食一直是熱門話題，飲食控制的目的不單是為了降低血尿酸水平及減少痛風(fēng)急性發(fā)作，更重要的是促進(jìn)及保持理想的健康狀態(tài)，預(yù)防及恰當(dāng)管理痛風(fēng)患者的并發(fā)癥，痛風(fēng)患者在飲食方面需要注意以下問(wèn)題?；颊呷绻麌?yán)格按照以上標(biāo)準(zhǔn)的話，會(huì)嚴(yán)重影響其本身的生活質(zhì)量，建議患者在急性期的時(shí)候盡量勿食“避免攝入”和“限制攝入”類食物，在間歇期血尿酸控制比較穩(wěn)定的時(shí)候，可以適當(dāng)食用，以達(dá)到飲食均衡。運(yùn)動(dòng)是王道在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非急性發(fā)作期時(shí)，就要堅(jiān)持合理運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，還可以強(qiáng)身健體，目前推薦運(yùn)動(dòng)方式有：1、高尿酸血癥患者建議規(guī)律鍛煉。2、痛風(fēng)患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始，逐步過(guò)渡至中等強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。劇烈運(yùn)動(dòng)可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。另外，好發(fā)關(guān)節(jié)的過(guò)度活動(dòng)也容易誘發(fā)痛風(fēng)復(fù)發(fā)。痛風(fēng)急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于炎癥消退。3、運(yùn)動(dòng)次數(shù)以每周4-5次為宜，每次0.5-1h?？刹扇∮醒踹\(yùn)動(dòng)，如慢跑、太極拳、游泳等。4、運(yùn)動(dòng)期間或運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)適量飲水，促進(jìn)尿酸排泄。避免快速大量飲水，以免加重身體負(fù)擔(dān)。因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后應(yīng)避免冷水浴。5、對(duì)有心血管、肺部基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)適度降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間。2022年11月20日190
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 啊，這位朋友問(wèn)痛風(fēng)能根治嗎？ 痛風(fēng)呢？ 它是一種代謝性的疾病，也是一種風(fēng)濕免疫科的常用常見(jiàn)的疾病，它呢，只要你把血的尿酸控制好了以后，這個(gè)病呢，是不容易發(fā)作的，但是呢，往往很多人的痛風(fēng)，他是因?yàn)樯眢w的代謝問(wèn)題，導(dǎo)致血尿酸呢，持續(xù)的增高。 啊，這個(gè)時(shí)候呢，會(huì)導(dǎo)致這個(gè)，呃，身體里邊呢，尿酸高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)有的時(shí)候會(huì)發(fā)生一個(gè)局部的一個(gè)尿酸結(jié)晶的沉積，關(guān)節(jié)呢會(huì)出現(xiàn)一個(gè)急性痛風(fēng)，紅腫熱痛，關(guān)節(jié)軟骨呢，被這個(gè)痛風(fēng)時(shí)呢覆蓋，影響軟骨的營(yíng)養(yǎng)。 嚴(yán)重的話呢，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)嚴(yán)重的痛風(fēng)性的關(guān)節(jié)炎。 嗯，最嚴(yán)重的應(yīng)該做膝關(guān)節(jié)置換啊，關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所以這個(gè)痛風(fēng)呢，你要控制好了，尿酸就是可以根治的。 這個(gè)就跟糖尿病一樣，你要把血糖控制好了，他就算治好了。 但是呢，痛風(fēng)往往很難把尿酸呢控制好。 還有一個(gè)就是說(shuō)，在痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候，可能已經(jīng)造成了關(guān)節(jié)的一些痛風(fēng)結(jié)晶的沉積，已經(jīng)造成了損傷啊，這時(shí)候呢，就是說(shuō)盡量的避免呢，進(jìn)一步的加重。 嚴(yán)重的話，也可以做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，把這個(gè)關(guān)節(jié)表面的軟骨表面，這個(gè)痛風(fēng)石給清理干凈。 這是一個(gè)。 啊，治療方法可以保護(hù)關(guān)節(jié)啊。2022年11月14日98
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 十月中旬的一天，有一例八月份出院的，關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，治療后復(fù)診，患者在我科治療前，全靠輪椅代步已經(jīng)三年，平素活動(dòng)能力很差，雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié)包括肘關(guān)節(jié)，反復(fù)性此起彼伏的痛風(fēng)發(fā)作，嚴(yán)重困擾生活。住院期間，行免疫三氧血治療，對(duì)于病變關(guān)節(jié)，進(jìn)行筋膜療法、觸發(fā)點(diǎn)療法、增生液注射等。十次免疫三氧血治療后，患者血尿酸從700多，降到500多，欣喜異常，因?yàn)檫@個(gè)患者在內(nèi)科住院一個(gè)月，系統(tǒng)應(yīng)用抗尿酸藥物，但是血尿酸仍然是700多，幾乎沒(méi)有改變。而且出院兩個(gè)多月了，血尿酸始終在500多，未見(jiàn)反彈?；颊叩年P(guān)節(jié)疼痛也獲得了完全改善，目前行走自如，擺脫了輪椅。值得自豪的是，患者盡管癥狀廣泛且嚴(yán)重，我們沒(méi)有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)治療，體現(xiàn)了我科綠色止痛的理念。咨詢地點(diǎn)：遼寧省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)科門診，五號(hào)樓二樓23診室，周一至五。2022年10月22日523
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程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 ?事實(shí)上高尿酸血癥作為一種常見(jiàn)病，很多患者會(huì)有這樣的疑慮：我自己查體發(fā)現(xiàn)血尿酸高，但沒(méi)有任何痛風(fēng)的癥狀，這種情況下有必要用藥嗎？還有患者，雖然得過(guò)痛風(fēng)，但痛風(fēng)不發(fā)作時(shí)也是沒(méi)有任何癥狀，有什么必要降尿酸治療呢？這是很多患者都常有的心態(tài)，之所以有這種心態(tài)，是因?yàn)闆](méi)有意識(shí)到高尿酸血癥的危害。尿酸高可以引起哪些危害呢?血尿酸增高，超過(guò)了體內(nèi)血液的溶解度，便會(huì)析出結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié),就會(huì)引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；沉積于腎臟，會(huì)引起痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石；刺激血管壁，加重冠心病、高血壓；并可誘發(fā)或加重糖尿病。高尿酸血癥事實(shí)上是僅次于高血壓、高血糖、高血脂的第四高，而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，是體內(nèi)尿酸水平需要及早調(diào)節(jié)的信號(hào)，更需要引起高度重視。那么，高尿酸血癥患者何時(shí)開(kāi)始降尿酸治療？?尿酸水平越高，發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)越高，時(shí)間越短。只要您的血尿酸＞9mg/dl，不管有沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作及高血壓、糖尿病、冠心病等，都必須開(kāi)始降尿酸治療，尿酸的控制目標(biāo)在6mg(360μmol/L)以下。如果您是高尿酸血癥病人，并且合并有心腦血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病、中風(fēng)等危險(xiǎn)因素，尿酸水平增高會(huì)很快加重以上臟器的損傷，如果血尿酸大于8mg/dl（480μmol/L），也應(yīng)該開(kāi)始降尿酸治療。?如果您是男性，血尿酸超過(guò)＞7mg/dl，我們考慮高尿酸血癥，若無(wú)其他并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行生活方式的干預(yù)治療。?對(duì)于高尿酸血癥患者，如果有2次以上痛風(fēng)發(fā)作史，我們需要把尿酸的控制目標(biāo)控制在6mg(360μmol/L)以下，這是尿酸鹽的飽和點(diǎn)。尿酸長(zhǎng)期控制在360μmol/L以下的患者，痛風(fēng)的發(fā)作頻率顯著減低，甚至不發(fā)作。?如果您是痛風(fēng)病人，已經(jīng)有痛風(fēng)石了，您的尿酸控制就更要嚴(yán)格，需要持續(xù)維持在5mg/dl（300μmol/L）以下，這樣您的痛風(fēng)才有可能溶解，痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)明顯減少。2022年10月17日717
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利云峰主任醫(yī)師 廣州市正骨醫(yī)院 骨外科 李先生，年齡28歲。2022年6月22號(hào)首診；主訴：尿酸偏高半年余?；颊?月份測(cè)尿酸值500多，后自行減肥減重半年余，并有在外院服西藥降尿酸治療，后6月份測(cè)尿酸值600多，現(xiàn)患者昨日在外院測(cè)為756umol/L?；颊咦杂X(jué)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)偶爾有酸痛，睡眠易睡易醒，平素精神壓力大，自覺(jué)心煩氣躁，舌紅苔薄，脈滑數(shù)。診斷：高尿酸血癥。治療：1.開(kāi)中藥調(diào)理；治法：理氣安神，清熱利濕。以萆薢滲濕湯合柴胡疏肝散加減。2.給予患者針灸拔罐調(diào)神、安眠治療。3.苯溴馬隆一天半粒，依托考西1天1粒，自行檢測(cè)尿酸值，保證充足的睡眠時(shí)間，注意飲食。2022年7月1號(hào)復(fù)診：經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)疼痛已好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量有改善?，F(xiàn)自行測(cè)尿酸值200umol/L。治療：繼續(xù)針刺、拔罐、中藥?kù)柟讨委?，降尿酸西藥停服?022年7月10號(hào)隨訪：患者睡眠質(zhì)量尚可，治療后肘膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)疼痛，尿酸值一直保持在200umol/L左右。高尿酸血癥是和身體代謝有很大的關(guān)系，很多一些痛風(fēng)就診的患者說(shuō)：“我沒(méi)喝酒，也沒(méi)吃海鮮，也沒(méi)吃高嘌呤的事物，為啥我會(huì)得痛風(fēng)呢？”其實(shí)身體里面的尿酸不僅僅靠控制攝入，同時(shí)代謝出去也很重要，如今現(xiàn)代人生活作息，經(jīng)常熬夜，以及生活壓力大，導(dǎo)致睡眠時(shí)間與質(zhì)量較差，身體得不到很好的休息，臟腑也得不到休息，那么身體一些無(wú)用的代謝物怎么能夠很好的代謝出去呢？所以，這里的治療思路是如何讓患者有一個(gè)較好的睡眠質(zhì)量，并且加速患者的代謝，通過(guò)大小二便代謝出去。從而能夠較好的降低身體的尿酸值。2022年10月13日330
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唐義虎副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心臟大血管外科 作者：江蘇省人民醫(yī)院唐義虎副主任醫(yī)師尿酸是為核蛋白和核酸中嘌呤的代謝產(chǎn)物，既可來(lái)自體內(nèi)，亦可來(lái)自食物中嘌呤的分解代謝。肝是尿酸的主要生成場(chǎng)所，除小部分尿酸可在肝臟進(jìn)一步分解或隨膽汁排泄外，剩余的均從腎排泄，進(jìn)入原尿的尿酸90%左右在腎小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收功能的影響。血清中尿酸超過(guò)420umol/L。痛風(fēng)的定義：持續(xù)高尿酸血癥，血液中過(guò)飽和的尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急性或者慢性的炎癥，導(dǎo)致組織損傷。尿酸偏高可代表患者可能存在先天性嘌呤代謝異常，或者由于其他疾病、藥物所致。引起尿酸增多的因素包括非疾病因素和疾病因素。疾病因素包括嘌呤代謝異常所致，如各類型高尿酸血癥、腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病等；非疾病因素有肥胖、攝入高嘌呤食物、藥物因素，比如利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪）、阿司匹林、抗結(jié)核藥等。高尿酸是引發(fā)痛風(fēng)的定時(shí)炸彈，有部分朋友尿酸檢查500-600ummol/L，但是痛風(fēng)沒(méi)有發(fā)作，這個(gè)時(shí)候千萬(wàn)不要掉以輕心，感覺(jué)沒(méi)有問(wèn)題，一旦暴飲暴食，或者應(yīng)激性的刺激，比如感冒、外傷等，之前過(guò)飽和變成尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)或者腎臟等位置大量脫落，白細(xì)胞登場(chǎng)開(kāi)始工作，炎癥隨之而出，痛風(fēng)也就發(fā)作了。長(zhǎng)此以往，炎癥反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)就會(huì)受影響。與此同時(shí)，尿酸結(jié)晶還會(huì)與組織中能夠的纖維增生逐漸融合，形成痛風(fēng)石。海鮮類，如帶魚、沙丁魚、蝦、干貝等；蔬菜類，如豆苗、黃豆芽、蘆筍、紫菜、菠菜、香菇、黃豆、蠶豆、綠豆、腐竹等；動(dòng)物內(nèi)臟，如豬腦、豬心、肝臟等，我們可以優(yōu)先選擇禽肉，并通過(guò)焯水去皮來(lái)去掉部分的嘌呤和油脂。海鮮里面還是有部分嘌呤含量很低的食物的，可以適當(dāng)選擇。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者減少高嘌呤食物的攝入，飲食宜清淡，嘌呤含量較低的食物有精米、精面、蛋類、鮮奶及奶制品、胡蘿卜、西紅柿、白菜、土豆、南瓜、青瓜、芹菜及各種水果等。適當(dāng)多飲水，以增加尿酸的排泄。限制脂肪的攝入量，烹調(diào)時(shí)以植物油為主，禁忌食用辛辣刺激性食物。2.急性腎炎應(yīng)為低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)的攝入量需根據(jù)患者病情而定，出現(xiàn)水腫癥狀要限制水和鈉鹽的攝入量，少尿或無(wú)尿時(shí)要控制鉀離子的攝入量，避免食用含鉀離子高的食物，如海帶、紫菜等。忌食辛辣刺激性食物，飲食以清淡為好。3.慢性腎炎無(wú)癥狀尿蛋白或血尿患者，無(wú)需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入；有氮質(zhì)血癥及腎功能減退時(shí)，需按照病情限制蛋白質(zhì)。日常應(yīng)減少鈉鹽的攝入，當(dāng)慢性腎炎急性發(fā)作時(shí)飲食調(diào)理方法與急性腎炎相同。1.高尿酸血癥和痛風(fēng)患者要戒煙限酒，控制體重，超重或肥胖者應(yīng)減輕體重。當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床，太高患肢，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。日常要規(guī)律運(yùn)動(dòng)，但不可劇烈運(yùn)動(dòng)或突然受涼。定期復(fù)查血尿酸及肝腎功能、血脂情況，用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)就診。2.急慢性腎炎患者需要臥床休息，直至癥狀消失。避免受涼，預(yù)防感冒。保持皮膚清潔，尤其在水腫嚴(yán)重時(shí)要注意護(hù)理皮膚，以防出現(xiàn)褥瘡。在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)不宜有劇烈活動(dòng)，女性患者近期不宜妊娠。尿酸增高導(dǎo)致的疾病不同，如各類型高尿酸血癥、痛風(fēng)、代謝綜合征等，其治療方法也有所不同，但主要是針對(duì)性治療高尿酸血癥及其伴隨疾病，包括藥物治療、手術(shù)治療及生活方式改變。治療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，加強(qiáng)機(jī)體抵抗力。原發(fā)性高尿酸血癥要控制飲食總熱量；限制飲酒和高瞟嶺食物(如心、肝、腎等)的大量攝入；每天飲水2000ml以上，以增加尿酸的排泄。對(duì)于我們心臟術(shù)后的患者朋友，早期要限制喝水的量，這一點(diǎn)無(wú)法做到，待心功能逐步恢復(fù)后再慢慢恢復(fù)飲水量。藥物治療可應(yīng)用排尿酸藥(苯溴馬隆)、抑制尿酸生成藥物(別嘌醇、非布司他)、堿性藥物(碳酸氫鈉)、新型降尿酸藥物(拉布立酶、普瑞凱希)。繼發(fā)性高尿酸血癥要積極治療原發(fā)病，盡快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)作。2022年10月11日1097
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