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祝勝郎主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 本文重點(diǎn)討論痛風(fēng)治療中，ACR 新指南跟國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)理念不一樣的重要內(nèi)容：1. 有條件反對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物降尿酸治療。2. 反對(duì)堿化尿液治療。 問(wèn)題一、為什么反對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行「藥物降尿酸」治療？ 高尿酸血癥損害血管內(nèi)皮，并且跟腦卒中、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病和慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，我們還不能確定是單純的相關(guān)關(guān)系，還是高尿酸血癥導(dǎo)致了上述風(fēng)險(xiǎn)增加----即因果關(guān)系。盡管不能確定因果關(guān)系，但高尿酸血癥跟心衰的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)也讓人警惕。但讓人興奮的是，別嘌醇治療似乎可以改善左室功能并防止了左室重構(gòu)。 基于此，美國(guó) NIH 心力衰竭網(wǎng)絡(luò)為驗(yàn)證別嘌醇的療效，展開(kāi)了多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn) EXACT-HF。該實(shí)驗(yàn)將 253 例 LVEF ≤ 40%、尿酸 ≥ 9.5 mg/dL（即 565umol/L）的有癥狀心衰患者分至別嘌醇組 (目標(biāo)劑量為 600 mg/d) 或安慰劑組。雖然別嘌醇組的尿酸水平顯著下降，但在 24 周時(shí)，抑制 XO 并未改善患者的臨床狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力、生存質(zhì)量和 LVEF。 為什么在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人體的初步實(shí)驗(yàn)里看到了讓人開(kāi)心的結(jié)果，但以臨床硬指標(biāo)驗(yàn)證時(shí)結(jié)果不理想呢？其原因可能是別嘌醇「有益但有限」。 比如，一項(xiàng)高質(zhì)量的別嘌醇治療高血壓的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，別嘌醇可以讓血壓相對(duì)下降 4.9/2.7 mmHg；雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是有意義。但其臨床收益雖肯定，但實(shí)在是微不足道。EXACT-HF 研究證實(shí)，至少在 24 周的期限內(nèi)，別嘌醇未能改善心衰病人的預(yù)后?；蛟S，更大規(guī)模，更長(zhǎng)觀察期限能看到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善。但預(yù)計(jì)其幫助也是微乎其微。為收獲這樣的微小的收益，病人要付出什么樣的代價(jià)呢？歐洲的研究證實(shí) 56000人之 1 個(gè)人出現(xiàn)嚴(yán)重的肝損傷。也就是說(shuō)，藥物治療無(wú)癥狀高尿酸血癥的收益未能遠(yuǎn)超其風(fēng)險(xiǎn)。就如我們用 100 元錢買了不到 10 元的商品。這樣的付出是不值得的。盡管日本、中國(guó)的不少臨床指南提倡對(duì)無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者予以藥物治療----如生活方式未能讓尿酸下降。但是，這些指南未能給與高質(zhì)量的臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支撐其推薦。其理?yè)?jù)更多是基于高尿酸跟心腦血管疾病的相關(guān)關(guān)系的推理，而并非臨床對(duì)照研究證據(jù)。 為什么反對(duì)碳酸氫鈉堿化尿液治療？ 目前很清楚，尿酸沉淀的決定性影響是：1，尿酸鹽的濃度；2，溶解液的酸堿度。尿液中，pH 值為 7 時(shí)尿酸溶解度約為 1.2 mmol/L，此時(shí) 95% 的尿酸為可溶性更高的尿酸根陰離子，pH 值為 5.0 時(shí)溶解度降至 0.09mmol/L。因此，理論上堿化尿液是可以減少尿液里的尿酸沉積。 但是，使用碳酸氫鈉堿化尿液未必是有益的。（1）碳酸氫鈉固然可以堿化尿液。但是鈉離子負(fù)荷增加會(huì)增加尿鈣排泄而促進(jìn)鈣結(jié)石形成；也就是說(shuō)，盡管可以減少腎臟的尿酸結(jié)石，但可能增加腎臟的鈣鹽結(jié)石。實(shí)際上，鈣鹽腎結(jié)石是腎結(jié)石的主流。（2）部分高尿酸血癥病人還有高血磷酸，尤其是腫瘤溶解綜合征病人。碳酸氫鈉可能導(dǎo)致磷酸鹽的臟器沉積「15」。包括磷酸鹽的腎臟沉積而引發(fā)急性腎損傷。（3）實(shí)際上多飲水，增加水的攝入，也可以促進(jìn)一定程度堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄。（4）增加鈉鹽攝入，不利于血壓控制。 當(dāng)然，對(duì)于有尿酸結(jié)石，尿酸性腎病患者而言。使用藥物降尿酸、或者多飲水未能阻遏病情。那么口服枸櫞酸鉀、或者碳酸氫鉀等來(lái)堿化尿液也是應(yīng)當(dāng)?shù)?。如同時(shí)伴有高鉀血癥的急性腎損傷，血液透析治療更可以扭轉(zhuǎn)乾坤。對(duì)于無(wú)尿酸結(jié)石、尿酸性腎病患者而言，碳酸氫鈉治療則純屬多余。反而無(wú)謂的增加治療副反應(yīng)。2020年01月07日
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 在11月13日結(jié)束的美國(guó)風(fēng)濕年會(huì)上，發(fā)布了2020痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南（草案），余金泉副主任醫(yī)師第一時(shí)間在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)更新的要點(diǎn)進(jìn)行了全面介紹。其中有不少推薦讓人大跌眼鏡，如：急性期推薦降尿酸治療、反對(duì)堿化尿液等，新版指南將于 2020 年初正式公布。下面我們整理了 8 個(gè)主要的更新要點(diǎn)。1推薦急性期就開(kāi)始降尿酸治療只要具有降尿酸治療的指征，有條件推薦發(fā)作期間就應(yīng)開(kāi)始降尿酸治療，而不像急以往指南等急性發(fā)作緩解后再開(kāi)始。2推薦無(wú)限期使用降尿酸治療藥相對(duì)于停藥，更推薦無(wú)限期使用降尿酸治療藥物。以往無(wú)論患者還是醫(yī)生都對(duì)是否需要長(zhǎng)期降尿酸治療持懷疑態(tài)度，而本版指南終于明確，療程就是沒(méi)有療程。3反對(duì)查尿液尿酸水平，反對(duì)堿化尿液治療。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)生都喜歡堿化尿液，需要注意。4不推薦中國(guó)的秋水仙堿說(shuō)明書(shū)如果選擇使用秋水仙堿，不推薦中國(guó)藥物說(shuō)明書(shū)推薦的用法，強(qiáng)烈推薦選擇低劑量秋水仙堿（如 0.5 mg，tid），而不是大劑量的秋水仙堿，在有一致治療作用的前提下不良反應(yīng)大大降低。5降尿酸治療一線用藥推薦慢性腎臟病 CKD3 期以上者，強(qiáng)烈推薦選擇黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)-別嘌醇或非布司他，而不選擇促尿酸排泄藥物（丙磺舒）。6限制高果糖玉米糖漿攝入限制酒精和高嘌呤飲食接受度較高，限制高果糖玉米糖漿攝入應(yīng)受到更大的重視。7反對(duì)維生素 C 補(bǔ)充劑無(wú)論疾病活動(dòng)情況，反對(duì)維生素 C 補(bǔ)充劑應(yīng)用。完全否定了當(dāng)前國(guó)內(nèi)流行的維生素C治療痛風(fēng)說(shuō)法。8推薦HLA-B*5801基因檢測(cè)8. 推薦亞裔人群使用別嘌醇前進(jìn)行 HLA-B*5801 基因檢測(cè)，排除攜帶者（約為 7.4%），以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。文章來(lái)源于微信公眾號(hào)：藥學(xué)家園2019年11月26日3634
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