作者：劉珂岑，汪旸 作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚淋巴瘤研究組近期有一些皮膚淋巴瘤的患兒和家長(zhǎng)向我咨詢有關(guān)色素減退型蕈樣肉芽腫的問題，在這里就對(duì)這種特殊類型的蕈樣肉芽腫向大家做一些簡(jiǎn)單的介紹。 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤是以皮膚中浸潤(rùn)腫瘤性的T淋巴細(xì)胞為特征的非霍奇金淋巴瘤，而蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌?。∕F）是臨床上最常見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的亞型，約占80%[1]。而色素減退型蕈樣肉芽腫（HMF）則是蕈樣肉芽腫的一個(gè)特殊類型。需要注意的是，色素減退型蕈樣肉芽腫并非一個(gè)世界衛(wèi)生組織-歐洲癌癥研究和治療組織（WHO-EORTC）分類下的一個(gè)診斷，而是蕈樣肉芽腫的一種臨床病理分型，即臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及皮損的病理切片進(jìn)行的一個(gè)分類。色素減退型蕈樣肉芽腫的臨床表現(xiàn)色素減退型蕈樣肉芽腫（HMF）通常表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則的色素減退斑片或扁平斑塊，表面有細(xì)碎鱗屑，通常不會(huì)出現(xiàn)皮膚萎縮。病變通常無癥狀或有輕微瘙癢，主要位于軀干、臀部和四肢。與經(jīng)典型蕈樣肉芽腫相比，上肢病變更傾向于發(fā)生在手背側(cè)，而不是不受陽光照射的手掌側(cè)[4]。（圖1-3）HMF患者起病年齡通常較小，HMF也是兒童/青少年蕈樣肉芽腫最常見的亞型[2]。特別是在亞洲人群中，發(fā)病年齡相對(duì)較小。色素減退型蕈樣肉芽腫的患者較普通類型的蕈樣肉芽腫患者而言，通常對(duì)治療的反應(yīng)更好，整體預(yù)后也較好[3]。圖1-3：色素減退型蕈樣肉芽腫的臨床表現(xiàn)色素減退型蕈樣肉芽腫的鑒別診斷因色素減退型蕈樣肉芽腫（HMF）一般進(jìn)展緩慢，且有多種常見疾病的皮損與其非常類似，故在早期常與炎癥后色素減退、色素減退性副銀屑病、白色糠疹、花斑癬、白癜風(fēng)、特發(fā)性點(diǎn)狀色素脫失等相對(duì)常見的疾病混淆。這些疾病在臨床/病理表現(xiàn)上可能非常類似，但臨床過程、疾病預(yù)后及治療方案則大有不同。因此，想要明確診斷HMF并不能僅僅依賴病理報(bào)告，還需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病理切片及其他必要的輔助檢查如免疫組化染色等進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別診斷。色素減退型蕈樣肉芽腫的與普通MF的區(qū)別除去兩者臨床表現(xiàn)上的不同，在病理上兩者的區(qū)別對(duì)于鑒別色素減退型蕈樣肉芽腫與普通MF也很重要。特別在免疫組化染色上，色素減退型MF與普通MF相比表現(xiàn)為更多的CD8陽性表型，CD7陽性減少，并且大部分標(biāo)本CD30染色呈陰性。[4] （圖4）圖4：色素減退型蕈樣肉芽腫的病理表現(xiàn)色素減退型蕈樣肉芽腫的預(yù)后由于色素減退型蕈樣肉芽腫（HMF）本身發(fā)病率相對(duì)較低，目前關(guān)于HMF預(yù)后相關(guān)的研究數(shù)據(jù)仍較少。但從已發(fā)表的研究和我中心的治療經(jīng)驗(yàn)上看，幾乎所有的患者在初診時(shí)仍處于T1、T2期的早期階段，且極少有患者會(huì)進(jìn)展至腫瘤期。大部分患者在經(jīng)過正規(guī)的治療后都可以達(dá)到臨床治愈，僅有小部分患者在皮損完全清除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)[2, 5, 6]。因此，與普通MF相比，HMF的預(yù)后良好，各位患友和家長(zhǎng)朋友們也無需過分焦慮。色素減退型蕈樣肉芽腫的治療方式由于色素減退型蕈樣肉芽腫患者年齡通常較小，預(yù)后相對(duì)普通蕈樣肉芽腫相比也較好，綜合考慮治療的作用與副作用，一般首選窄譜中波紫外線（NB-UVB）全身治療。少部分患者可合并其他亞型的蕈樣肉芽腫，如普通蕈樣肉芽腫、毛囊型蕈樣肉芽腫，亦有出現(xiàn)大細(xì)胞轉(zhuǎn)化的報(bào)道。若合并其他蕈樣肉芽腫，則可能需要更積極的治療手段，如干擾素、甲氨蝶呤、阿維A等系統(tǒng)性治療。[2]參考文獻(xiàn)：[1] Foss FM, Girardi M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(2):297-315.[2] Lim HLJ, Tan EST, Tee SI, et al. Epidemiology and prognostic factors for mycosis fungoides and Sézary syndrome in a multi-ethnic Asian cohort: a 12-year review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1513-1521.[3] Rodney IJ, Kindred C, Angra K, Qutub ON, Villanueva AR, Halder RM. Hypopigmented mycosis fungoides: a retrospective clinicohistopathologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(5):808-814.[4] Ahn CS, ALSayyah A, Sangüeza OP. Mycosis fungoides: an updated review of clinicopathologic variants. Am J Dermatopathol. 2014;36(12):933-951.[5] Heng YK, Koh MJ, Giam YC, Tang MB, Chong WS, Tan SH. Pediatric mycosis fungoides in Singapore: a series of 46 children. Pediatr Dermatol. 2014;31(4):477-482.[6] Tan ES, Tang MB, Tan SH. Retrospective 5-year review of 131 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome seen at the National Skin Centre, Singapore. Australas J Dermatol. 2006;47(4):248-252.

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma,AITL）是一種侵襲性外周T細(xì)胞淋巴瘤，目前認(rèn)為起源于濾泡輔助T細(xì)胞。發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤的1%-2%，T細(xì)胞淋巴瘤的15%-20%。好發(fā)于中老年人，中位年齡62-65歲，無明顯性別差異。01病因病因不明，可能致病因素有：1.藥物：主要為抗生素2.感染性疾?。喊?xì)菌、真菌、病毒引起的感染。目前認(rèn)為EB病毒感染與AITL高度相關(guān)。3.機(jī)體免疫異常02病理1.組織學(xué)：AITL具有獨(dú)特的臨床病理和生物學(xué)行為，病理組織學(xué)檢查是診斷該病的主要依據(jù)。鏡下通常表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，破壞區(qū)內(nèi)見豐富血管及大量的異形淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，高內(nèi)皮靜脈增生并呈分支狀，可見大量多克隆性細(xì)胞，濾泡和生發(fā)中心消失，但濾泡樹突細(xì)胞（FDC）顯著增多，可見有數(shù)量不等的B免疫母細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和漿母細(xì)胞散在分布于腫瘤細(xì)胞間。2.免疫表型：腫瘤細(xì)胞來源于生發(fā)中心濾泡輔助性T淋巴細(xì)胞，除了能夠表達(dá)T細(xì)胞相關(guān)抗原CD3、CD4、CD45R0外，同時(shí)還表達(dá)CD10、CXCL13、PD-1、Bcl-6等。其中，PD-1及CXCL13表達(dá)率超過90%。CD21、CD23及CD35染色提示FDC增生明顯，伴血管周圍生長(zhǎng)趨勢(shì)。3.遺傳學(xué)：PCR檢測(cè)75%病例TCR重排，10%IgH重排。AITL患者具有較高的TET2、IDH2、DNMT3A突變發(fā)生，其中TET2突變與患者預(yù)后不良有關(guān)。03臨床表現(xiàn)AITL臨床病程多呈侵襲性，起病多為進(jìn)展期，表現(xiàn)為廣泛淋巴結(jié)腫大，結(jié)外器官受累伴B癥狀?；颊呙庖吖δ艿拖拢装l(fā)生感染。發(fā)熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大和多克隆γ球蛋白血癥為本病特點(diǎn)。皮疹常伴瘙癢，其它常見癥狀有水腫、胸腔積液、關(guān)節(jié)炎和腹水。部分患者常伴有自身免疫紊亂。04相關(guān)檢查1.血常規(guī)：可有貧血、白細(xì)胞升高、嗜酸性粒細(xì)胞增多等2.生化：乳酸脫氫酶常升高3.免疫學(xué)指標(biāo)：約半數(shù)以上患者出現(xiàn)免疫復(fù)合體、抗平滑肌抗體、高丙種球蛋白血癥，部分可見RF陽性、ANA陽性、抗SAA陽性等4.影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI、PET-CT等5.骨穿：常累及骨髓05診斷1.特征性臨床表現(xiàn)：有自限性或抗炎治療后好轉(zhuǎn)的病史，伴發(fā)熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大和多克隆高2.典型的病理學(xué)特征：濾泡輔助T細(xì)胞免疫表型及濾泡外FDC顯著增生等06治療目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，推薦：1.首選臨床試驗(yàn)2.或多藥聯(lián)合化療±ISRT（受累部位照射），CR后可行自體造血干細(xì)胞移植。3.復(fù)發(fā)難治：臨床試驗(yàn)或二線治療4.常用一線治療方案：BV+CHP（CD30+）、CHOEP、CHOP、EPOCH等5.常用二線治療方案：DHAP、ESHAP、GDP、GemOx、ICE、西達(dá)苯胺、BV（CD30+）、苯達(dá)莫司汀、來那度胺等07預(yù)后PIAI評(píng)分：年齡>60歲、PS≥2、結(jié)外病變>1處、B癥狀、血小板計(jì)數(shù)<150×10^9/L0-1：低危組 2-5：高危組參考文獻(xiàn)：1.Massimo Federico,Thomas Rudiger,Monica Bellei,et al.Clinicopathologic characteristics of angioimmunoblastic T-cell lymphoma: analysis of the international peripheral T-cell lymphoma project.J Clin Oncol. 2013 Jan 10;31(2):240-246.2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology T Cell Lymphoma Version 1.2021.

外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）是相對(duì)高發(fā)于我國人群的一組高度異質(zhì)性疾病。PTCL對(duì)傳統(tǒng)的CHOP為基礎(chǔ)的化療敏感性差，預(yù)后較DLBCL顯著差，近年來隨著對(duì)疾病發(fā)病的分子機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，以及一些新的藥物出現(xiàn)，PTCL的治療策略將發(fā)生巨大改變。在本視頻中，我們回顧和展望了PTCL未來極有前景的一些治療策略。

一、什么是外周T細(xì)胞淋巴瘤依據(jù)T細(xì)胞的起源，T細(xì)胞淋巴瘤可分為前體T細(xì)胞淋巴瘤和外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）兩大類。前者即所謂的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，與急性T淋巴細(xì)胞白血病屬于同一疾病的不同表現(xiàn)，其治療與預(yù)后亦相似。PTCL是一種少見的非霍奇金淋巴瘤約占所有淋巴瘤的15%左右，在亞洲相對(duì)多見，占25%左右，而在西方國家僅占所有淋巴瘤的10%左右。二、外周T細(xì)胞淋巴瘤的分類PTCL是一類疾病的總稱，包括了十幾種不同的亞型，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分類標(biāo)準(zhǔn)（第四版），其主要包括如下幾種亞型，同時(shí)因T細(xì)胞和NK細(xì)胞在細(xì)胞起源及免疫表型上有共同之處，兩者常難以區(qū)分，故常同時(shí)稱為T/NK細(xì)胞淋巴瘤。而我們通常所言的外周T細(xì)胞淋巴瘤一般指以淋巴結(jié)起病的淋巴瘤，再專業(yè)一點(diǎn)，則專指外周T細(xì)胞淋巴瘤—非特指型。三、外周T細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)與預(yù)后如表所示，PTCL亞型眾多，不同亞型臨床表現(xiàn)與預(yù)后均不盡一致，從表中可看出，一部分PTCL以白血病形式發(fā)病，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞升高；一部分表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，通常因無痛性淺表腫物而被發(fā)現(xiàn)；另一部分患者則以皮膚皮疹、胃腸道、肝脾、鼻部不適起病。從預(yù)后轉(zhuǎn)歸來看，部分PTCL表現(xiàn)為惰性病程，而部分則表現(xiàn)為侵襲性（如表），即不予以治療生存期多在1年內(nèi)。即使同一疾病，不同亞型/階段其轉(zhuǎn)歸預(yù)后也不一樣，如成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤，慢性型或隱匿型則發(fā)展較慢，表型為惰性病程，而急性型和淋巴瘤型則發(fā)展快，表型為侵襲性病程。又如同為間變大細(xì)胞淋巴瘤，ALK+者要比ALK-者預(yù)后好四、外周T細(xì)胞淋巴瘤的診斷淋巴瘤的診斷主要靠淋巴結(jié)或組織的病理活檢以及免疫組化來判斷，但從表中可看出，PTCL分類很細(xì)，部分PTCL不僅要看病理，還需要結(jié)合臨床特點(diǎn)來綜合診斷。淋巴瘤的病理并不是很好看，故淋巴瘤的診斷需要經(jīng)驗(yàn)非常豐富的病理科醫(yī)師來判斷，最好能經(jīng)兩個(gè)或以上淋巴瘤方面病理專家來綜合診斷。五、外周T細(xì)胞淋巴瘤的治療由于發(fā)病率較低，亞型眾多，目前PTCL尚缺乏公認(rèn)有效的治療方案。對(duì)于惰性PTCL，多采用較為緩和的口服化療藥物治療，可在確診后門診進(jìn)行，如皮膚淋巴瘤采用MPT方案治療后多數(shù)患者可獲得疾病緩解。對(duì)于侵襲性淋巴瘤，一般需要住院治療。現(xiàn)有資料表明，沿用數(shù)十年的淋巴瘤CHOP方案（包括環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，潑尼松）對(duì)PTCL療效不足，長(zhǎng)期生存率不足20%。強(qiáng)化型治療方案治療緩解后行自體造血干細(xì)胞移植可顯著延長(zhǎng)患者生存。

什么是CART免疫療法？CART免疫療法全稱是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法。簡(jiǎn)單的說，CART免疫療法，是從患者體內(nèi)分離出T細(xì)胞，然后在體外利用生物工程技術(shù)對(duì)其進(jìn)行改良。改造后的細(xì)胞稱為CART細(xì)胞，將其進(jìn)行體外擴(kuò)增到一定數(shù)量后，重新回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。進(jìn)入體內(nèi)的CART細(xì)胞大量增殖，并精確識(shí)別腫瘤細(xì)胞，在這一過程中會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，從而引起發(fā)熱、低血壓、呼吸困難、凝血障礙、終末器官障礙等不良反應(yīng)，即細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）。一、CRS臨床表現(xiàn)CRS臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為高熱、乏力、疲勞、肌痛等全身非特異癥狀，以及其他系統(tǒng)癥狀。二、CRS分級(jí)CRS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，早在2014就第一次被定義。根據(jù)CRS的嚴(yán)重程度，臨床上主要分為5個(gè)等級(jí)。一般來說，對(duì)于評(píng)級(jí)為1、2級(jí)的患者，由于沒有危及生命的臨床表現(xiàn)，不需要太多的干預(yù)；達(dá)到3、4級(jí)的患者，則需要積極的干預(yù)，采取升壓、激素、機(jī)械通氣、血漿置換等治療措施。三、細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）發(fā)生順序CRS的發(fā)生，常常以發(fā)燒為最初的臨床表現(xiàn)，之后表現(xiàn)為浮腫，患者會(huì)出現(xiàn)尿量少、口渴的癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)肝功能異常、凝血異常等不良反應(yīng)。需要特別警惕的是，CART治療能引起對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用可發(fā)生在任何時(shí)間，并極有可能導(dǎo)致患者死亡。四、發(fā)生嚴(yán)重CRS的危險(xiǎn)因素為確保接受CART細(xì)胞治療的患者能夠耐受CRS反應(yīng)，在治療前須對(duì)患者做好評(píng)估。1、首先，腫瘤負(fù)荷越重的患者，CART的不良反應(yīng)會(huì)越重。所以，在進(jìn)行CART治療前，應(yīng)采取適當(dāng)措施降低腫瘤負(fù)荷，從而減輕CART細(xì)胞治療的不良反應(yīng)。2、髓外白血病的患者，接受CART細(xì)胞治療后，發(fā)生中樞毒性的概率會(huì)增高。3、CART細(xì)胞治療的患者，治療期間會(huì)有一段時(shí)間體內(nèi)沒有正常的免疫功能，如果是嚴(yán)重感染的患者，不但會(huì)加重感染，還會(huì)與CRS重疊，增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。4、移植后的患者，由于身體耐受性比較差，器官毒性的發(fā)生概率很高。同時(shí)移植前接受過全身放療的患者，血腦屏障會(huì)打開，中樞毒性的發(fā)生率會(huì)增加。五、臨床處理原則CRS臨床癥狀多樣，可表現(xiàn)為高熱、乏力、疲勞、肌痛等全身非特異癥狀，以及其他系統(tǒng)癥狀。1、心理準(zhǔn)備：患者家屬則應(yīng)該在清楚的了解不良反應(yīng)之后，做好充分良好的心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生的治療。2、評(píng)級(jí)為1、2級(jí)的患者以觀察為主，治療為輔。對(duì)于血象低的患者，為避免繼發(fā)感染的可能，醫(yī)生會(huì)采取抗生素預(yù)防治療，此時(shí)患者家屬則應(yīng)做好患者的飲食調(diào)理、大便觀察。3、評(píng)級(jí)為3、4級(jí)的患者，患者可能有血氧飽和度低、水腫的情況。此時(shí)，患者喝水需少量多次，每次10—20毫升，這需要患者家屬的配合執(zhí)行。4、飲食方面，3、4級(jí)的患者，會(huì)有胃腸道功能紊亂的癥狀，患者家屬們須知，這種情況只是暫時(shí)性的，短期內(nèi)可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，小百肽等），滿足營(yíng)養(yǎng)需求。5、3、4級(jí)的患者，在使用激素治療后，由于受藥物的影響，可能表現(xiàn)為暴躁，精神萎靡。此時(shí)，家屬們應(yīng)該給予充分的理解，對(duì)待患者要有足夠的耐心，明白這只是藥物暫時(shí)的影響，要以積極的心態(tài)度過這段特殊的時(shí)期。6、發(fā)生抽搐的患者，患者家屬要第一時(shí)間使用壓舌板壓住患者舌頭，避免咬傷。并及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行腰穿檢查。家屬們需要知道的是，只要患者沒有腦出血，都不會(huì)有后遺癥的發(fā)生。＊小結(jié)CART細(xì)胞治療中出現(xiàn)的CRS癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，希望這篇文章能夠幫助患者家屬們對(duì)CART相關(guān)反應(yīng)及處理有一定的了解，從而做好充足的準(zhǔn)備，有信心幫助患者度過這段特殊的時(shí)期，打贏這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)。

本文作者：許卜芳，汪旸。 作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科皮膚淋巴瘤研究組諸多皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者表示，輕微的刺激即可誘發(fā)令人痛苦的瘙癢感，顯著降低生活質(zhì)量。CTCL相關(guān)的瘙癢特別令人煩惱，因?yàn)樗梢匝杆俚穆?、加重，最初只是有皮疹的斑片或斑塊感覺瘙癢，若是正常皮膚被鈍器劃過，在這些區(qū)域也會(huì)觸發(fā)瘙癢，最終導(dǎo)致全身瘙癢劇烈。波士頓醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，88％的CTCL患者認(rèn)為瘙癢是與疾病相關(guān)的最困擾的因素。CTCL主要類型與瘙癢不同類型的CTCL患者，發(fā)生瘙癢的概率和嚴(yán)重程度也不同。蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病（MF）是CTCL中最常見的類型，皮膚可呈現(xiàn)扁平的紅色斑片，繼而進(jìn)展為較厚的凸起斑塊，伴有不同程度的瘙癢，主要集中在斑塊期，瘙癢最劇的發(fā)生于晚期病例。Sézary綜合征（SS）是指患者同時(shí)伴有紅皮病，泛發(fā)性淋巴結(jié)病及皮膚、淋巴結(jié)和外周血中有惡性T細(xì)胞，其特點(diǎn)在于血液中存在惡性淋巴細(xì)胞和覆蓋80％以上身體的廣泛的薄而發(fā)癢的紅色皮疹。Sézary綜合征在CTCL中的比例不到10％，但幾乎所有被累及的患者都伴有中至重度的瘙癢癥狀。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通：與您的醫(yī)生交談將有助于找到管理瘙癢的最佳方法。瘙癢癥是一種生理狀態(tài)，如果能夠量化瘙癢的等級(jí)，將有利于找到合適的治療方法。我們建議患者在看病時(shí)嘗試以1到10的等級(jí)描述瘙癢的嚴(yán)重程度，1代表很小程度甚至無瘙癢，10代表瘙癢難以忍受并且影響日常生活，以此類推數(shù)字越大，瘙癢程度越劇。這在一定程度上有助于醫(yī)生更好地了解瘙癢如何影響患者的情緒和功能，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的評(píng)估。瘙癢管理方面的建議：1. 瘙癢程度因人而異，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)自身病情制定相應(yīng)的治療方案，切忌自行盲目采用病友的治療方案。2. 加強(qiáng)皮膚護(hù)理。保持皮膚的水分是至關(guān)重要的，用溫和的沐浴露洗澡，多用潤(rùn)膚露、保濕劑，外用保濕劑時(shí)可用保鮮膜覆蓋，加強(qiáng)潤(rùn)膚效果。3. 在醫(yī)師的指導(dǎo)下局部外用、口服或靜滴類固醇藥物。4. 系統(tǒng)性聯(lián)用或交替使用強(qiáng)效、弱效抗組胺藥物，注意觀察藥物副作用，如有不適，及時(shí)復(fù)診。5. 根據(jù)疾病分型選擇針對(duì)疾病較好的治療方案，病情改善的同時(shí)瘙癢也會(huì)緩解。

皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（Cutaneous T cell lymphoma，CTCL）是指一組異質(zhì)性的、由皮膚里的T細(xì)胞來源的惡性腫瘤。其中，蕈樣肉芽腫（MF）和皮膚CD30+淋巴細(xì)胞增生性疾病是臨床中最常見的幾種類型。許多患者一聽到“淋巴瘤”這三個(gè)字就聞之色變，十分恐懼?；颊吲笥褌兇_診后問我最多的問題就是：“汪大夫，我是不是需要做化療了？”，而對(duì)于這一問題，大部分情況下的答案是：“No”。現(xiàn)在就來跟大家梳理一下為什么皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的治療首選非化療方案一、什么叫化療？化療的特點(diǎn)是什么？多藥聯(lián)合化學(xué)療法（Multi-drug Chemotherapy），簡(jiǎn)稱化療，是一類主要用于癌癥的藥物治療方法，使用一種或幾種抗癌藥物組成標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，達(dá)到治愈疾病，延長(zhǎng)患者生存期，或者減輕患者臨床癥狀的目的。例如，T細(xì)胞淋巴瘤最長(zhǎng)使用的CHOP方案。CHOP這四個(gè)字母，分別代表了環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）、阿霉素（Doxorubicin/Hydroxydaunorubicin）、長(zhǎng)春新堿（Vincristine/Oncovin）和潑尼松（Prednisone）四種藥物。這四種藥物聯(lián)合使用，每個(gè)療程間隔3周，完成6-8個(gè)療程后評(píng)估療效。這些抗癌藥物的作用是阻斷細(xì)胞有絲分裂，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，但同時(shí)也會(huì)殺傷正常細(xì)胞和免疫細(xì)胞，副作用很大?；煶Ｒ姷母弊饔冒ǎ汗撬枰种疲ò准?xì)胞減少、血小板減少、貧血），免疫抑制（導(dǎo)致感染），消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉），泌尿系統(tǒng)反應(yīng)（膀胱炎），肝腎功能損害，心臟毒性，脫發(fā)等。二、什么是非化療方案？對(duì)于皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的患者來說，皮膚科醫(yī)生更常選擇非化療方案治療患者。簡(jiǎn)而言之，非化療方案是指化學(xué)療法之外的其他治療方法。下面，就逐一介紹臨床常用的五種非化療方案。（一）紫外線光療：指采用紫外光治療皮膚病。窄譜UVB和UVA+補(bǔ)骨脂素治療（PUVA）是治療早期MF的首選一線方法。對(duì)于早期MF具有作用強(qiáng)，副作用小的特點(diǎn)。國內(nèi)皮膚科更常使用窄譜UVB(NB-UVB)治療MF，一般根據(jù)最小紅斑量或皮膚類型決定起始劑量，每周照射2-3次，逐漸增加劑量，至皮損完全消退或持續(xù)照射不再產(chǎn)生療效。早期MF患者單用UVB治療完全緩解率為54%-90%(1)。對(duì)于早期難治性MF和進(jìn)展期MF，則聯(lián)合使用光療和其他系統(tǒng)治療方法。（二）干擾素α-2b（IFN-α-2b）：干擾素α有抑制細(xì)胞增殖、抗病毒作用，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以改善皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者的免疫功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)(2)，MF患者Th2細(xì)胞活動(dòng)增加，抑制患者的Th1免疫調(diào)節(jié)活動(dòng)，干擾素α激活CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞，抑制Th2細(xì)胞活動(dòng)(3)。干擾素常用劑量為每次300-600萬IU，皮下注射或肌肉注射，每周2-3次，對(duì)于各分期MF患者均有效(3)。常見副作用為流感樣癥狀、輕度的血細(xì)胞減少（貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少）、疲勞、食欲下降、體重下降等。這些副作用往往會(huì)隨著治療時(shí)間的增加逐漸降低。（三）甲氨蝶呤（MTX）：MTX是葉酸代謝物拮抗劑，在S期阻斷細(xì)胞分裂，抑制DNA甲基化，解除對(duì)抑癌基因的抑制。通常使用小劑量MTX治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。雖然MTX也可以算作化療藥物，但口服治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的劑量非常小，是一般化療劑量的不到1/10。常用劑量是每周口服10-15mg(4)。Zackheim等人的研究(5)報(bào)道，小劑量MTX治療60例斑塊期MF患者，20例治療有效，疾病達(dá)到完全緩解或部分緩解。MTX主要副作用為輕度的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損害等。（四）維甲酸類：這類藥物可以影響細(xì)胞增殖、分化及形態(tài)，抑制腫瘤發(fā)展和癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，改變細(xì)胞的黏附性。目前常用于治療皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的維甲酸類藥物包括：異維A酸、阿維A及貝沙羅汀。異維A酸治療MF/Sézary綜合征臨床有效率為43%-100%(6)。Cheeley等(7)報(bào)道，在32例MF/Sézary綜合征患者中，6例單獨(dú)使用阿維A治療，臨床有效率為25%。美國FDA于1999年批準(zhǔn)貝沙羅汀治療CTCL，Duvic等(8)報(bào)道，每日300mg/m2治療28例早期MF患者，總有效率為54%（18/28)。維甲酸類藥物常見副作用為血脂異常，甲狀腺功能減退，肝功能異常，唇炎等。（五）組蛋白去乙?；敢种苿菏且环N表觀遺傳學(xué)藥物，具有抑制腫瘤細(xì)胞周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫作用(9)。如：西達(dá)本胺適用于既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治性外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者，每次口服30mg，每周服藥2次，服藥間隔不少于3天。常見副作用為血細(xì)胞減少，血小板減少，胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、乏力等。以上五種非化學(xué)療法，可以根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及分期，進(jìn)行聯(lián)合治療，以提高療效。三、為什么皮膚T細(xì)胞淋巴瘤不應(yīng)首選化療來治療？（一）早期患者不選用化療方案治療大部分皮膚T細(xì)胞淋巴瘤具有惰性生物學(xué)特征，病情進(jìn)展緩慢，如蕈樣肉芽腫（MF）、原發(fā)性皮膚CD30+淋巴增生性疾病等。美國回顧性研究393例MF/Sézary綜合征患者的生存率(10)，早期患者5年生存率86.8%-95.7%，10年生存率67%-84.3%。因此，早期患者不需要采用化療這種治療方案進(jìn)行治療。Kaye提出(11)，對(duì)于早期MF患者，化療對(duì)于提高患者生存率沒有益處。如果此時(shí)進(jìn)行化療，化療對(duì)于人體的損傷會(huì)大于對(duì)疾病的治療效果，弊大于利。（二）進(jìn)展期患者不首選化療方案治療1.化療的長(zhǎng)期效果不佳Alberti-Violetti等(12)回顧性分析了168例進(jìn)展期MF/Sézary綜合征患者生存時(shí)間和治療療效,初始治療采用化療的患者，其中位數(shù)生存時(shí)間僅為9個(gè)月，而采用生物免疫調(diào)節(jié)劑和組蛋白去乙酰化酶抑制劑等非化療方案治療的患者，中位數(shù)生存時(shí)間為2.5年。2.化療的病情緩解時(shí)間短化療的疾病緩解時(shí)間非常短，化療期間一部分病人可能看到腫瘤的迅速消退，但之后疾病很快復(fù)發(fā)。一項(xiàng)關(guān)注于皮膚淋巴瘤各項(xiàng)治療的病情緩解時(shí)間的研究(13)顯示，MF患者，化療的TTNT時(shí)間（從給予一種治療方案開始到更換另一種治療方案的時(shí)間）最短，為5.1個(gè)月，短于維甲酸類（47.2個(gè)月）和干擾素（21.7個(gè)月）,具有顯著性差異。我們的臨床研究觀察亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于進(jìn)展期MF患者，比較化療和非化療方案作為初始治療方案時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分緩解率（PR）無顯著性差異，但考慮到化療的嚴(yán)重毒副作用，估不推薦化療作為初始治療方案。四、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤什么時(shí)候應(yīng)該選擇化療？一般來說，絕大部分的MF患者不需要進(jìn)行化療，但對(duì)于（1）經(jīng)過多種非化療方案治療疾病仍不斷進(jìn)展的患者，（2）分期為IV期的患者，即已經(jīng)有外周血及內(nèi)臟、骨髓侵犯的患者，（3）懷疑系統(tǒng)性淋巴瘤侵犯皮膚而不是原發(fā)性皮膚淋巴瘤的患者則可以選擇化療方案。此外，對(duì)于幾種少見的、惡性程度非常高的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤亞型，如結(jié)外NK-T細(xì)胞淋巴瘤、皮膚侵襲性CD8+親表皮性T細(xì)胞淋巴瘤、皮膚侵襲性gamma-delta T細(xì)胞淋巴瘤，以及進(jìn)展特別快的外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型等，化療是首選的方案。對(duì)于這些患者，化療控制病情緩解后可以考慮異體造血干細(xì)胞移植。綜上所述，皮膚淋巴瘤治療方案的制定是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，正確診斷和正確的分期分級(jí)對(duì)于皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者選擇哪些治療方案至關(guān)重要。本文作者：范培元1汪旸2作者單位：1.北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科訪問學(xué)者，目前在北京復(fù)興醫(yī)院工作2.北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科副教授、副主任醫(yī)師參考文獻(xiàn)：1.Hodak E,Pavlovsky L.Phototherapy of Mycosis Fungoides.Dermatologic clinics.2015;33(4):697.2.Guenova E,Watanabe R,Teague JE,et al.TH2 Cytokines from Malignant Cells Suppress TH1 Responses and Enforce a Global TH2 Bias in Leukemic Cutaneous T-cell Lymphoma.Clinical Cancer Research.2013;19(14):3755.3.Spaccarelli N,Rook AH.The Use of Interferons in the Treatment of Cutaneous T-Cell Lymphoma.Dermatologic clinics.2015;33(4):731.4.Wood GS,Wu J.Methotrexate and Pralatrexate.Dermatologic clinics.2015;33(4):747.5.Zackheim HS,Kashani-Sabet M,McMillan A.Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides:a retrospective study in 69 patients.J Am Acad Dermatol.2003;49(5):873.6.Zhang C,Duvic M.Treatment of 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最近經(jīng)常有患者朋友咨詢我他們身上的皮疹是否是皮膚淋巴瘤。借這個(gè)機(jī)會(huì)跟大家科普一下皮膚淋巴瘤的主要表現(xiàn)。由于皮膚淋巴瘤的種類有很多，包括T細(xì)胞淋巴瘤、B細(xì)胞淋巴瘤、NK細(xì)胞淋巴瘤，一共幾十種類型，每種類型的臨床表現(xiàn)都不一樣。其中皮膚T細(xì)胞淋巴瘤中最常見的蕈樣肉芽腫（又名：蕈樣霉菌病，Mycosis Fungoides, MF）所占比例最高，是發(fā)病率最高的皮膚淋巴瘤。那么我們就從蕈樣肉芽腫開始說起。蕈樣肉芽腫有不同的分期和亞型，每種類型也不太一樣，典型的腫瘤期皮疹是皮膚上出現(xiàn)多發(fā)的腫塊、斑塊、腫塊上面可能出現(xiàn)潰瘍，如圖1。圖1：腫瘤期蕈樣肉芽腫的皮膚表現(xiàn)當(dāng)然，如果出現(xiàn)這樣的情況，診斷就相對(duì)比較明確了，大家不會(huì)有這樣的疑問。而早期的蕈樣肉芽腫非常難以診斷，大多數(shù)患者被誤診為良性的炎癥性皮膚病，如濕疹、特應(yīng)性皮炎、銀屑病等。這是為什么呢？因?yàn)檗尤庋磕[的早期可以模仿很多疾病的形態(tài)，被我們稱為“模仿大師”。那么下面我來介紹一下早期蕈樣肉芽腫可能出現(xiàn)的幾種情況：1. 軀干部位或者大腿部位持續(xù)不消退的紅斑，如圖2. 這也是最常見的一種形式。這些紅斑的特點(diǎn)是持續(xù)不消退、界限清楚、最常見發(fā)生于臀部、大腿及腹部，可以伴有較多的鱗屑，即“脫皮”，往往不伴有明顯的瘙癢。圖2. 早期蕈樣肉芽腫的皮膚表現(xiàn)2. 軀干四肢持續(xù)的色素減退斑或白斑，如圖3.這些皮疹的特點(diǎn)是好發(fā)于軀干四肢、持續(xù)不消退的色素減退斑，或者色素脫失斑（白斑）。這些白斑境界一般不太清楚，有的白斑中間可以看見紅斑，常常伴有脫屑。圖3. 色素減退型蕈樣肉芽腫的早期表現(xiàn)3. 成人期以后在身體上出現(xiàn)的魚鱗病樣的表現(xiàn)，如圖4.魚鱗病的患者皮膚會(huì)出現(xiàn)異常的角化，從而出現(xiàn)很多淡褐色、片狀、不容易脫落的皮屑，狀如魚鱗，因此得名魚鱗病。但魚鱗病是遺傳性的疾病，一般來說嬰兒期或者兒童期就發(fā)病了。而成人期后才出現(xiàn)的魚鱗病樣的皮疹就需要考慮魚鱗病樣的蕈樣肉芽腫了。圖4. 繼發(fā)性魚鱗病樣型蕈樣肉芽腫的皮膚表現(xiàn)4. 多發(fā)的、持續(xù)不愈合的斑禿或者其他部位的脫發(fā)/脫毛，如圖5.斑禿是局限性脫發(fā)最常見的原因，但斑禿往往是自愈性的，幾個(gè)月即可自行長(zhǎng)出，之后可能在其他地方復(fù)發(fā)。但如果頭皮的脫發(fā)有很多處，某一個(gè)地方的脫發(fā)持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)不恢復(fù)，就需要考慮是否有親毛囊性的蕈樣肉芽腫的問題了。當(dāng)然，除了頭皮以外，陰毛、腋毛以及其他部位體毛的脫落也可能是因?yàn)檫@種情況。圖5. 親毛囊性的蕈樣肉芽腫早期皮膚表現(xiàn)5. 片狀多發(fā)的小丘疹，如圖6.這種類型的蕈樣肉芽腫非常難以識(shí)別，也是最容易誤診的一種類型。這種類型表現(xiàn)為軀干四肢多發(fā)密集的小紅丘疹，可以與體毛的毛囊一致，也可以不一致，這些小丘疹可以融合成片狀，甚至可以遍布全身。皮疹可以輕微的瘙癢，也可以沒有明顯的感覺。圖6. 親汗腺型的蕈樣肉芽腫的早期皮膚表現(xiàn)6. 面部持續(xù)不消退的斑塊，如圖7.這種類型的蕈樣肉芽腫也常常容易誤診。表現(xiàn)為面頸部、或者頭皮長(zhǎng)期持續(xù)不消退的紅色斑塊，鱗屑一般不明顯，可以伴有明顯的瘙癢。局部如果累及眉毛、睫毛、或者胡須也可以出現(xiàn)脫毛的情況。這種情況提示親毛囊性的蕈樣肉芽腫。圖7. 親毛囊性的蕈樣肉芽腫的早期表現(xiàn)了解了皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，蕈樣肉芽腫的早期最常見的幾種表現(xiàn)之后，接下來的問題是，如果出現(xiàn)了以上這些情況，我們應(yīng)該怎么辦？怎樣才能明確是否是皮膚淋巴瘤？如果皮膚上出現(xiàn)了這些情況，應(yīng)該到專業(yè)的醫(yī)院皮膚科就診，做皮膚病理檢查，即取一小塊皮疹做病理切片，這樣能夠杜絕大部分的誤診。當(dāng)然，皮膚病理也不是萬能的，也有皮膚病理不能確診的情況，這時(shí)候就需要專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)臨床及病理的情況，以及其他化驗(yàn)檢查的情況綜合考慮，以做出明確診斷。祝各位病友都能得到及時(shí)的診斷和合理的治療，早日康復(fù)！本文系汪旸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。