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外耳道膽脂瘤

就診科室：耳鼻喉

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外耳道膽脂瘤，需要做手術(shù)嗎
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劉玉和主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2022年10月18日 153 0 0
外耳道膽脂瘤的手術(shù)治療
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李偉主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院耳鼻喉科外耳道膽脂瘤(externalauditorycanalcholesteatoma，EACC)是外耳道的慢性炎癥，特征表現(xiàn)是鱗狀上皮增生形成的膠質(zhì)碎片聚集，并對(duì)鄰近骨質(zhì)具有侵蝕性，發(fā)病率為1‰。1850年，Toynbee首先描述了此病，稱之為傳染性軟疣，Piepergerdes等第一次給外耳道膽脂瘤下了定義，并和另一種更為常見(jiàn)的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別,阻塞性角化病是脫落的角質(zhì)碎片聚集，阻塞外耳道,表現(xiàn)為急性劇痛和傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降；而外耳道膽脂瘤則是鱗狀上皮侵犯骨性外耳道。外耳道膽脂瘤以耳漏、慢性非對(duì)稱性耳痛為特征，不及時(shí)治療，可能侵蝕鄰近的骨性外耳道，嚴(yán)重者可能侵及乳突甚至面神經(jīng)，Naim等將外耳道膽脂瘤分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，外耳道上皮組織增生充血；Ⅱ級(jí)，上皮增生和骨膜炎，骨性外耳道無(wú)破壞，表現(xiàn)為鈍痛或耳漏；Ⅲ級(jí)，上皮組織侵蝕骨性外耳道，骨性外耳道破壞，伴骨壞死。Ⅳ級(jí)，病變侵及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等[5,6]，根據(jù)病情不同，外耳道膽脂瘤的治療方法有門(mén)診反復(fù)清理、手術(shù)治療，其中手術(shù)治療多包括外耳道膽脂瘤摘除、外耳道成形術(shù)、乳突開(kāi)放術(shù)、鼓室探查術(shù)、甚至鼓室成形術(shù)，對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，外耳道成形術(shù)是必要的，壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須清理干凈，為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)做長(zhǎng)期的隨訪。相對(duì)于中耳膽脂瘤而言，外耳道膽脂瘤發(fā)病率較低，以往研究認(rèn)為發(fā)病率為1‰，可能比實(shí)際發(fā)病率低，因?yàn)樵撟髡咧谎芯苛俗园l(fā)性EACC，這種EACC在老年人中更為常見(jiàn)。EACC的實(shí)際病變情況往往比臨床檢查要嚴(yán)重,單用耳鏡檢查,往往不能明確疾病的全貌。外耳道膽脂瘤的診斷應(yīng)以病史和體格檢查為基礎(chǔ)，顳骨CT有助于了解病變程度以及病灶與面神經(jīng)的關(guān)系，同時(shí)必須首先排除腫瘤、無(wú)菌性壞死、惡性外耳道炎。Piepergerdes等第一次給出了外耳道膽脂瘤的定義，并和另一種更為常見(jiàn)的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別。在此之前，外耳道膽脂瘤和阻塞性角化病在文獻(xiàn)中總是混淆使用，之后，我們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到這是兩種獨(dú)立的疾病，它們確實(shí)存在很多相似的特點(diǎn)，以至于很難鑒別。Persaud等研究認(rèn)為，骨壞死和病灶表面的上皮缺失才是外耳道膽脂瘤區(qū)別于阻塞性角化病最可靠的特點(diǎn)。Holt等認(rèn)為外耳道膽脂瘤發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①外耳道狹窄或閉塞使鱗狀上皮碎屑在外耳道中部滯留。②鱗狀上皮的侵入使外耳道皮膚深面囊塊形成③骨性外耳道被侵蝕，使鱗狀上皮在缺損處生長(zhǎng)。外耳道膽脂瘤病因尚不完全清楚，Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等，其中，先天性EACC表現(xiàn)為先天性外耳道狹窄，CT可發(fā)現(xiàn)在外耳道狹窄部分有軟組織影，伴骨質(zhì)破壞；外傷性EACC為顳骨外傷或者外耳道銳器傷的Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，CT可見(jiàn)陳舊性骨折或殘留影，中耳含氣多正常；醫(yī)源性EACC為中耳乳突術(shù)后的并發(fā)癥；自發(fā)性EACC無(wú)明確原因，多發(fā)生在外耳道前壁，病人無(wú)明確耳部病史、明顯外傷和耳部手術(shù)史，多由局部的慢性骨炎引起，多見(jiàn)于老年人，CT示骨質(zhì)破壞較為局限；阻塞性EACC為外耳道異物、外耳道腫塊（骨瘤、骨纖維異常增殖癥）引起的外耳道阻塞引起，多有傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，感染性EACC多由慢性外耳道炎引起，多無(wú)聽(tīng)力下降。本組病例中最多的是自發(fā)性（無(wú)明確原因），有28耳，占50.91%，與尹兆富研究結(jié)果相符。以往的研究表明，外耳道膽脂瘤最常見(jiàn)的癥狀為耳漏和由鱗狀上皮侵入外耳道局部骨膜炎組織導(dǎo)致的慢性非對(duì)稱性耳痛。以往研究發(fā)現(xiàn)，外耳道膽脂瘤患者中，聽(tīng)力和鼓膜大多正常[2]，而本組病例中聽(tīng)力下降為最常見(jiàn)癥狀，鼓膜為病變侵蝕第二常見(jiàn)部位，聽(tīng)力損傷大多是由角化物阻塞外耳道引起，也有一部分是由病變侵犯中耳結(jié)構(gòu)造成的。Yoon的研究中，最常見(jiàn)的癥狀為耳漏和聽(tīng)力下降，他們發(fā)現(xiàn)39耳原發(fā)性外耳道膽脂瘤中11耳有傳導(dǎo)性聾，13耳繼發(fā)性外耳道膽脂瘤中，氣骨導(dǎo)差在5-40dB之間，就聽(tīng)力下降出現(xiàn)的比率來(lái)說(shuō)，與我們的研究結(jié)果是一致的。鼓膜的損傷主要為穿孔（23.64%，13耳）、肉芽組織生長(zhǎng)（12.27%，7耳），與以往研究認(rèn)為的鼓膜大多正常不同，可能與本組病例都為Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）有關(guān)。據(jù)報(bào)道，EACC多發(fā)于老年患者且男性多見(jiàn)，而本組Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）病例平均年齡為26.8歲，無(wú)性別差異。本組55耳中，39耳右側(cè)發(fā)病，明顯多于左側(cè)，這與Yoon等的研究相一致[12]，因?yàn)榛颊叨酁橛伊κ郑妹藓炃謇硗舛蓝喟l(fā)生在右耳，所以我們認(rèn)為，外耳道輕微的創(chuàng)傷在外耳道膽脂瘤的發(fā)展中占有重要地位，人們衛(wèi)生意識(shí)提高，更加注重外耳道的清理，也可能是EACC發(fā)病年齡提前的一個(gè)原因。本組病例中有一耳骨纖維異常增殖癥的患者，行外耳道成形術(shù)后失訪，2年后出現(xiàn)外耳道膽脂瘤，據(jù)Megerian等研究骨纖維異常增殖癥的患者中，EACC發(fā)病率約40%。顳骨CT中，外耳道膽脂瘤表現(xiàn)為伴有骨質(zhì)破壞和囊內(nèi)骨碎片的軟組織腫塊，腫塊多來(lái)自外耳道前壁或者下壁。軟組織腫塊旁邊的骨質(zhì)破壞可能是光滑的，也可能因?yàn)楣琴|(zhì)壞死或骨膜炎變得不規(guī)則。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，一例6歲幼兒的外耳道膽脂瘤前壁骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)骨片游離，死骨形成。膽脂瘤可以侵犯到乳突，甚至是面神經(jīng)或鼓室天蓋。在我們的病例中有兩耳EACC侵犯顳下頜關(guān)節(jié)的患者，表現(xiàn)為張口困難、咀嚼痛，一耳EACC侵犯鼓索神經(jīng)，患者表現(xiàn)為患側(cè)味覺(jué)減退。外耳道膽脂瘤的治療方式取決于病變的位置和侵及程度，很多早期原發(fā)性外耳道膽脂瘤可以用保守的方法解決，即門(mén)診反復(fù)清理角化物碎片和死骨后，外耳道還需要定期清理，以預(yù)防骨質(zhì)缺損部位角化物碎片的再聚集。但對(duì)于大部分Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，則需要更加充分的膽脂瘤清除，同時(shí)進(jìn)行外耳道成形，即切除外耳道各壁突出的骨質(zhì)，使外耳道的內(nèi)徑在各個(gè)部位一致，建立通暢引流，防止炎癥刺激導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。在切除外耳道后壁突出骨質(zhì)時(shí)特別注意面神經(jīng)垂直段骨管是否完整，當(dāng)面神經(jīng)垂直段暴露時(shí)要避免損傷面神經(jīng)。當(dāng)顳骨CT顯示中耳腔受累或術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔時(shí)應(yīng)行鼓室探查，對(duì)鼓膜或聽(tīng)骨鏈進(jìn)行重建，本文中16耳患者需性鼓室探查,其中Ⅲ級(jí)EACC14耳，Ⅳ級(jí)EACC2耳。只有當(dāng)膽脂瘤累及上鼓室，鼓竇和乳突時(shí)并明顯影響相互之間引流才考慮乳突切除的必要性，本文中僅2耳患者需行乳突切除。術(shù)中盡可能保留殘留皮膚，術(shù)后應(yīng)用膨脹海綿行外耳道填塞至少一月，此時(shí)可使用滴耳液防止感染和膨脹海綿干燥，以保持殘留皮膚沿外耳道骨壁生長(zhǎng)，避免外耳道植皮，同時(shí)有效防止外耳道閉鎖發(fā)生。本文中所有病例均未行外耳道植皮，術(shù)后外耳道上皮化，僅2耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，1耳術(shù)后1年發(fā)生外耳道膜性閉鎖，另有2耳分別于術(shù)后6月、1年出現(xiàn)外耳道深部狹窄，外耳道膨脹海綿填塞2月并滴用滴耳液后，外耳道保持通暢。外耳道成形時(shí)，一定注意保護(hù)殘留皮膚組織。手術(shù)的原則如下：①充分去除膽脂瘤和肉芽組織；②外耳道成形和外耳道缺損的修復(fù)；③壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須徹底清除，用金剛石磨除被破壞的骨質(zhì)，直至看到正常的骨質(zhì)，使用顳肌筋膜覆蓋暴露的骨質(zhì)。本研究各級(jí)病例的手術(shù)方式如表3所示，Ⅲ級(jí)主要以外耳道成形術(shù)及鼓室探查術(shù)為主，Ⅳ級(jí)以鼓室成型術(shù)為主。具體采用何種術(shù)式需根據(jù)病灶位置、骨質(zhì)破壞的程度以及醫(yī)生本人的判斷而定。對(duì)于外耳道膽脂瘤的手術(shù)處理，我們的策略是在徹底清除膽脂瘤的同時(shí)：①外耳道成形術(shù)，將外耳道外側(cè)擴(kuò)大至與中、內(nèi)段外耳道相當(dāng)大??；②骨質(zhì)暴露處用顳肌筋膜覆蓋；③耳甲腔成形；④外耳道放置膨脹海綿，防止術(shù)腔粘連及外耳道閉鎖。

2022年09月04日 467 0 3
嚴(yán)重外耳道膽脂瘤，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)可解決
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東線上診療科對(duì)于許多外耳道膽脂瘤的患者來(lái)說(shuō)，門(mén)診的耳內(nèi)鏡清理一般就可以解決了。但是少部分嚴(yán)重的患者，門(mén)診沒(méi)辦法清理，一個(gè)是外耳道骨質(zhì)有明顯的擴(kuò)大破壞，另一個(gè)是團(tuán)塊比較硬，沒(méi)辦法直接拿出來(lái)。這時(shí)候就需要住院麻醉后再取膽脂瘤。最近就有一位張先生，40歲，多年的耳朵不適，最后確診外耳道膽脂瘤，嚴(yán)重影響正常的生活。檢查后發(fā)現(xiàn)膽脂瘤范圍大，外耳道明顯的擴(kuò)大，外耳道清理非常困難。所以就住院全麻后進(jìn)行外耳道清理。整個(gè)的過(guò)程非常的順利。術(shù)中看患者的鼓膜是完整，乳突氣房沒(méi)有暴露。清理干凈后結(jié)束了手術(shù)，術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤的患者，少部分嚴(yán)重的膽脂瘤，門(mén)診清理非常痛苦時(shí)，可以考慮麻醉后在清理。如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

2022年09月01日 229 0 0
耳后膿腫反復(fù)不愈，還要當(dāng)心這個(gè)??！
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張?zhí)煊?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師上海市五官科醫(yī)院眼耳鼻整形外科作者：崔春曉?傅窈窈?審核：張?zhí)煊顑赡昵埃?歲的樂(lè)樂(lè)右側(cè)耳朵后面開(kāi)始發(fā)紅、腫脹。起初，樂(lè)樂(lè)媽媽并未在意，但腫脹越來(lái)越飽滿，耳朵后面甚至鼓起了一個(gè)包。媽媽帶樂(lè)樂(lè)看了皮膚科，醫(yī)生按照皮脂腺囊腫感染，進(jìn)行了切開(kāi)清創(chuàng)，引流出不少膿液，在腫脹消退一段時(shí)間后很快又復(fù)發(fā)了，樂(lè)樂(lè)媽媽只能不斷去醫(yī)院處理傷口，奔波于各個(gè)醫(yī)院求醫(yī)。經(jīng)歷了兩年的耳后反復(fù)破潰流膿，樂(lè)樂(lè)媽媽輾轉(zhuǎn)來(lái)到了張?zhí)煊钪魅蔚拈T(mén)診，張主任耐心聽(tīng)了樂(lè)樂(lè)媽媽的講述，對(duì)樂(lè)樂(lè)進(jìn)行了仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)樂(lè)樂(lè)存在先天性外耳道狹窄，考慮耳后反復(fù)膿腫形成是由狹窄外耳道內(nèi)膽脂瘤感染破壞所致，于是進(jìn)行了顳骨CT檢查，結(jié)果正如張主任所料。樂(lè)樂(lè)耳后膿腫的元兇不是在皮下，而是在外耳道，是外耳道內(nèi)長(zhǎng)了膽脂瘤，繼發(fā)感染，并蔓延侵犯了周?chē)琴|(zhì)，破潰而出，引起了我們所見(jiàn)到的膿腫。???????我們?cè)陂T(mén)診見(jiàn)到不少樂(lè)樂(lè)這樣的孩子：耳后膿腫反復(fù)發(fā)作，很多被當(dāng)成皮下膿腫，瘺管或者淋巴結(jié)炎，診療上往往會(huì)經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的崎嶇，才得到確診。由于對(duì)外耳道膽脂瘤引起的耳后膿腫認(rèn)識(shí)不足，誤診、漏診率較高，大家普遍對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，也會(huì)有許多疑問(wèn)，什么是膽脂瘤？外耳道狹窄和膽脂瘤有什么關(guān)系？為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？如何治療？等等。???????今天我們來(lái)一一進(jìn)行解答。一、什么是膽脂瘤？它有哪些危害？???????外耳道膽脂瘤是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團(tuán)塊。雖然它不是真正的腫瘤，在形成初期，似乎沒(méi)有帶來(lái)不適感；但是，當(dāng)膽脂瘤逐漸增大，就開(kāi)始露出兇惡的一面——破壞周?chē)恼＝M織。這些組織被膽脂瘤破壞可能引發(fā)面癱、味覺(jué)喪失、聽(tīng)力減退，甚至突破顱底引起腦膜炎等，給患者生命帶來(lái)危險(xiǎn)。二、外耳道狹窄和膽脂瘤的關(guān)系???????正常的外耳道就像一間寬敞通風(fēng)的房間，定期會(huì)得到清掃，保持房間的清潔，不會(huì)堆積外耳道的代謝廢物；而狹窄的外耳道，失去了外耳道的自潔功能，就像一個(gè)狹窄陰暗不通風(fēng)的犄角旮旯，得不到有效清理，久而久之堆積了許多外耳道的代謝垃圾，不僅越堆越多，還會(huì)滋生微生物逐漸發(fā)霉；在狹窄的外耳道里，當(dāng)堆積的各種代謝產(chǎn)物在細(xì)菌的分解下形成許多的膽固醇結(jié)晶時(shí)，膽脂瘤就開(kāi)始形成了，而膽脂瘤的形成加重了外耳道的狹窄，破壞外耳道的環(huán)境平衡，刺激外耳道上皮的炎癥發(fā)生，促進(jìn)膽脂瘤的增大，形成一個(gè)惡性循環(huán)，如果不及時(shí)處理，最終不斷增大的膽脂瘤對(duì)正常組織產(chǎn)生侵襲性的破壞，引發(fā)一系列的并發(fā)癥。???????外耳道膽脂瘤在外耳道狹窄患者中的發(fā)生率極高，需要密切隨訪，一旦有膽脂瘤形成破壞的趨勢(shì)，需要盡早進(jìn)行處理。三、為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？???????耳后膿腫在先天性外耳道狹窄伴發(fā)膽脂瘤患者的比例并不低。外耳道膽脂瘤深部感染后不能通過(guò)狹窄外耳道開(kāi)口引流，炎癥會(huì)通過(guò)外耳道后壁等薄弱區(qū)蔓延擴(kuò)散至耳周皮下，形成膿腫。四、外耳道膽脂瘤并發(fā)耳后膿腫怎么治療？???????當(dāng)患者得到確診后，如果患者仍然處于急性感染期，則會(huì)先對(duì)其進(jìn)行急診清創(chuàng)，反復(fù)從狹窄外耳道口及耳后膿腫區(qū)沖洗，以沖出大部分的膽脂瘤上皮。但是，單純切開(kāi)清創(chuàng)并不能從根本上解決問(wèn)題，將狹窄的外耳道擴(kuò)大，消滅這個(gè)“衛(wèi)生死角”才是關(guān)鍵。因此，在急性感染期過(guò)后（通常在清創(chuàng)術(shù)后2-3周），會(huì)進(jìn)行外耳道成形術(shù)，擴(kuò)大外耳道，徹底消除隱患。耳鼻面整形重建中心簡(jiǎn)介“耳鼻面整形重建中心”是整形外科與耳鼻喉科在“整形外科?？苹l(fā)展”的學(xué)術(shù)理念指導(dǎo)下成立的新學(xué)科方向。中心秉承“疾病治療、功能重建、形態(tài)修復(fù)、美學(xué)重塑”的理念，多維度開(kāi)展耳鼻面整形重建系列臨床與研究工作。中心主任為張?zhí)煊罱淌?、副主任為傅窈窈副主任醫(yī)師，特聘國(guó)內(nèi)著名耳科專家李華偉教授、著名鼻科專家余洪猛教授作為學(xué)術(shù)顧問(wèn)。中心骨干均有耳鼻咽喉科學(xué)博士或整形外科學(xué)博士教育背景，同時(shí)經(jīng)過(guò)多年交叉學(xué)科訓(xùn)練和實(shí)踐。中心在“耳畸形整復(fù)”、“鼻再造與整形”、“晚期面癱整復(fù)”領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)學(xué)科前沿，是具有一定國(guó)際影響力的?？苹沃行摹?/a>

2022年08月29日 1530 0 7

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