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2024年04月14日
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朱正華副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 耳鼻咽喉-頭頸外科 外耳道炎是臨床常見耳科疾病，可能由于不良挖耳或過度挖耳。較為常見的致病細(xì)菌有鏈球菌、金黃色葡萄球菌、假單孢綠膿桿菌和變形桿菌等[1]。由于腔隙深在不易清潔，局部濕度增加、蛻皮油脂等條件下，也可以形成真菌感染。真菌性外耳道炎是由致病性真菌侵入外耳道或外耳道條件致病性真菌在一定條件下大量繁殖所引起的外耳道急性或慢性炎癥性疾病，如曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（candida）等[1-5]，成為當(dāng)前治療的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。該病早期無任何癥狀或癥狀輕微，臨床不易察覺，隨著病情進(jìn)展感染癥狀可逐漸加重。臨床有時(shí)表現(xiàn)為耳痛、耳癢、耳道長期流膿、耳鳴及聽力減退[6]，影響部分患者日常生活質(zhì)量[7,8]。真菌性外耳道炎治療較細(xì)菌更為棘手；抗真菌治療的安全劑量和中毒劑量較接近。真菌菌屬眾多[9,10]，真菌性外耳道炎癥狀表現(xiàn)不一，炎癥程度不一，治療效果不一，所以臨床對于非侵襲性外耳道炎和侵襲性外耳道炎的方案較多、爭議較大[11,12]。大多數(shù)臨床醫(yī)生對于真菌性外耳道炎主張?jiān)缙谶M(jìn)行針對性干預(yù)治療。以往臨床上對于真菌性外耳道炎多采用硼酸酒精[13]滴耳，但酒精滴耳有明顯的刺激性，使用時(shí)患者有灼痛感難以忍受，影響治療效果。目前主流意見是局部[2,7,14]或全身[15]應(yīng)用抗真菌藥物。然而，近年來抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物的濫用，使得真菌耐藥性不斷增加，給真菌性外耳道炎的治療帶來了很多困難。明確鑒別侵襲性與非侵襲性真菌性外耳道炎，明確病原學(xué)特征，對于患者的治療具有重要的指導(dǎo)意義。外耳道炎可能有多種真菌感染，且有時(shí)候合并細(xì)菌感染；耳內(nèi)鏡廣泛使用；患者就醫(yī)急切情緒，都引導(dǎo)臨床廣泛使用各類抗菌藥物、抗真菌藥物交替滴耳，以希冀提高治療效果。氟康唑和硝酸咪康唑等抗真菌藥物，在外耳道炎得到了一定的廣泛應(yīng)用，包括局部和全身應(yīng)用，頻頻見于學(xué)術(shù)報(bào)道[7,16,17]。然而我們臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，臨床門診的真菌性外耳道炎大多數(shù)是非侵襲性的，僅僅是因?yàn)榍幌渡钤诓灰浊鍧崒?dǎo)致的真菌依附，真菌斑塊易于與角質(zhì)脫皮和耵聹剝離分離。臨床上真菌性耳廓炎發(fā)病率低于真菌性外耳道炎，我們認(rèn)為是耳廓易于清潔。大多數(shù)真菌性耳道炎都是健康人群合并耳道真菌共生狀態(tài)，耳道干燥。少數(shù)是耳道真菌定植，表現(xiàn)為不易剝離；但是浸泡后還是易于沖洗潔凈。耳道非侵襲性外耳道炎全身應(yīng)用抗真菌藥物，外耳道角質(zhì)內(nèi)的藥物濃度通常受限，因?yàn)榻琴|(zhì)層無豐富血供。局部用藥，很難均勻分布，極易導(dǎo)致耐藥，我們臨床經(jīng)驗(yàn)也不推薦使用。文獻(xiàn)報(bào)道乳膏、藥液長期使用，常常長達(dá)2-3周至數(shù)月[18,19]，導(dǎo)致耳道長期潮濕，反而易繼發(fā)感染。外耳道的干燥和健康，與中耳的健康和功能息息相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道中也有耳道清理[16]的描述，但是門診難以廣泛開展，因?yàn)樘弁赐枰植亢腿砺樽?，未有?yán)謹(jǐn)?shù)膶φ昭芯繄?bào)道。耳道清洗則是門診常規(guī)治療。所以我們首次提出，耳道沖洗應(yīng)作為真菌性外耳道炎一線治療方法，而不是局部抗真菌藥物。既然耳道干燥非常重要，耳道沖洗就要講究短頻快，時(shí)間窗口需珍惜。耳道浸泡時(shí)間短，1-2天；浸泡期間軟化耵聹液增加使用頻次，增加療效；早期快速浸泡到位，沖洗徹底，然后保持干燥，快速痊愈。典型病例：Otoscopicviewinapatientwithfungiontheskin.非侵襲性外耳道炎內(nèi)鏡照片。Fungicultureinvitro:aspergillus.真菌試管培養(yǎng)：絲狀真菌曲霉菌。Outerauditorymeatusjustafterflushed.外耳道3%碳酸氫鈉浸泡后沖洗即刻外觀。Threemonthslater.3月后隨訪內(nèi)鏡照片。參考文獻(xiàn)：[1]孟昭君，牛春生，劉春苗.200例外耳道炎病原菌的培養(yǎng)與耐藥性分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2019,26(03):163-164.[2]方秀玲，林功標(biāo)，林偉，吳小波，林昶，易自翔，程金妹.103例外耳道真菌病的診療分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2019,17(05):727-731.[3]雷巖，張超，潘煒華，廖萬清.耳道念珠菌感染現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].中國真菌學(xué)雜志,2018,13(01):53-56.[4]吳麗華，蔣刈，陳娟，黃少鵬，劉慶華，李瑞玉，葉青.真菌性外耳道炎的病原學(xué)特征及治療效果[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2019,29(21):3288-3292.[5]SangareI,AmonaFM,OuedraogoRW,ZidaA,OuedraogoMS.OtomycosisinAfrica:Epidemiology,diagnosisandtreatment[J].JMycolMed,2021,31(2):101115.[6]JavidniaJ,GhotbiZ,GhojoghiA,SolhjooK,AlshahniMM,JeddiSA,AhmadiB,Nouripour-SisakhtS,AnsariS,ShokoohiG.OtomycosisintheSouthofIranwithaHighPrevalenceofTympanicMembranePerforation:AHospital-BasedStudy[J].Mycopathologia(1975),2022,187(2-3):225-233.[7]曹翠萍，屈鳳勤，許紅芳.氟康唑滴耳液用于外耳道真菌感染治療的臨床效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(17):4188-4190.[8]HoHC,HsiaoSH,LeeCY,TsaiCC.TreatmentofrefractoryAspergillusotomycosiswithvoriconazole:caseseriesandreview[J].JLaryngolOtol,2014,128(6):547-551.[9]管驊，慈軍，王昌陽，寶慶付，周懷恩.外耳道炎患者感染真菌分布與臨床治療分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(08):1837-1839.[10]AntunesJ,MendesN,AdónisC,FreireF.Treatmentofotomycosiswithclotrimazole:resultsaccordinglywiththefungusisolated[J].Actaoto-laryngologica,2022,142(9-12):664-667.[11]周珍，倪海峰，湯建國，李勇.外耳道真菌病的真菌鑒定及篩選敏感性藥物治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(03):157-158.[12]VennewaldI,KlemmE.Otomycosis:Diagnosisandtreatment[J].ClinDermatol,2010,28(2):202-211.[13]熊科亮，張少容，羅璝.派瑞松乳膏治療真菌性外耳道炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2005(22):46.[14]LiY,HeL.DiagnosisandtreatmentofotomycosisinsouthernChina[J].Mycoses,2019,62(11):1064-1068.[15]何平，錢曉瓊，陸江楠，顧能榮.伊曲康唑治療難治性復(fù)發(fā)性真菌性外耳道炎的臨床療效觀察[J].中華耳科學(xué)雜志,2012,10(04):479-481.[16]陳國郝，鄭曉雯，張琳娟，程金妹，張榕.老年人外耳道真菌病真菌譜分析及針對性治療[J].中華耳科學(xué)雜志,2013,11(04):565-568.[17]鄭佳，莫小花，呂麗華，劉敏妃.外耳道真菌病患者的真菌分布與治療效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(10):2326-2328.[18]田磊，薛艷，李國義.兩種抗真菌藥物治療外耳道真菌病的療效比較[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2015,23(02):198-199.[19]竇訓(xùn)武，錢芝瑞，郝建平.嬰兒真菌性外耳道炎125例診治分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006(04):712-713.2023年08月24日372
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喬燕主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 技術(shù)支持及圖片提供：鳳亞妮、崔藝凡、劉錦炎熱的夏天，真菌性外耳道炎的患者明顯增多。真菌性外耳道炎（外耳道真菌病），是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)條件致病性真菌在適宜的條件下反之，引起外耳道的炎性疾病。病因：1.正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進(jìn)水或不適當(dāng)?shù)赜盟?，改變了外耳道PH值，有利于真菌的滋生。2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。3.全身性慢性疾病，機(jī)體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4.近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機(jī)會(huì)。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報(bào)道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌為35.7%，40%的人發(fā)病前用過抗生素。癥狀：早期會(huì)有耳內(nèi)發(fā)癢或奇癢及悶脹感，有少量水樣分泌物。若因炎癥使脫落的上皮與菌絲共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆蓋在鼓膜表面，則可出現(xiàn)聽力減退及耳鳴，或表現(xiàn)為堵塞感。病變范圍較大時(shí)可表現(xiàn)為外耳道腫脹、疼痛、流膿、肉芽腫，甚至面癱，也可引起壞死性外耳道炎。確診：耳鏡下看到真菌形態(tài)即可做出判斷想要了解真菌種類，需行分泌物涂片及真菌培養(yǎng)個(gè)別患者需行活檢明確。（注意與壞死性外耳道炎及外耳道腫物鑒別）治療：耳道涂抹抗真菌藥物（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是5-7天涂一次，至少3次）,最常用的要就是曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、硝酸舍他抗唑乳膏。耳道明顯腫脹或伴有肉芽是最好選擇含有糖皮質(zhì)激素成分的派瑞松。局部用藥多可控制癥狀，合并壞死性外耳道炎時(shí)可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇口服抗真菌藥物。注意保持耳道干燥（可以用你的小風(fēng)扇吹干耳道哦）?病例（一）第一次就診，給予派瑞松涂藥治療隔一周后第二次就診，再次涂藥隔一周后第三次就診時(shí)已痊愈，最后涂一次藥病例（二）第一次就診后給予硝酸舍他康唑乳膏涂藥治療，效果不佳，原以為是涂藥間隔時(shí)間太長，于是縮短了涂藥間隔時(shí)間，發(fā)現(xiàn)效果還是一般。第二次和第三次只間隔了3天第三次和第四次只間隔了3天，說明是硝酸舍他康唑不敏感，于是更換為派瑞松治療第五次就診時(shí)真菌明顯減少，腫脹也逐漸消退，說明派瑞松有效第六次就診時(shí)幾乎無真菌生長，但還是進(jìn)行了最后一次涂藥治療參考文獻(xiàn)：[1]方秀玲,林功標(biāo),林偉,吳小波,林昶,易自翔,程金妹.103例外耳道真菌病的診療分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2019,17(05):727-731.[2]任妍妍,張慶翔,于振坤,李光飛,孟瑋.耳內(nèi)鏡下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治療外耳道真菌病的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(14):1304-1305.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2015.14.020.2022年07月14日433
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王健艷醫(yī)師 中山三院 耳科 “大夫，前幾天游完泳后又挖了挖耳朵，現(xiàn)在我耳朵又癢、又悶、還有一點(diǎn)點(diǎn)疼”。這是夏季耳鼻喉科診室里最經(jīng)常能聽到的主訴。那么到底出現(xiàn)了什么問題呢？經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)原來是真菌搞的鬼?！岸W是因?yàn)槟愕亩淅锩姘l(fā)霉了。這是一種耳部疾病，叫外耳道真菌病，就跟家里太潮濕物件長霉一樣，你的外耳道被真菌感染長了霉?！??那么，真菌是如何侵入外耳道，讓耳朵長霉的呢？臨床中發(fā)現(xiàn)很多的生活習(xí)慣跟外耳道真菌病息息相關(guān)。夏季到來，除了空調(diào)房，泳池應(yīng)該是人們最愛聚集的地方，耳道進(jìn)水外耳道長期處于潮濕狀態(tài)，改變了外耳道PH值，這給真菌滋生提供了繁殖的溫床。挖耳更是部分人日常不可少的活動(dòng)，不少患者多有不潔外耳清耳史，一個(gè)挖耳勺多人使用，有些“土豪”甚至到街邊或桑拿洗腳城叫采耳師傅采耳，如果采耳器械消毒不嚴(yán)格可導(dǎo)致交叉感染，一個(gè)不心外耳道被挖出了炎癥，真菌趁機(jī)而入耳癢也隨之出現(xiàn)，越癢越挖，越挖越癢…?一些疾病也會(huì)導(dǎo)致外耳道真菌病，如：慢性中耳炎，長期應(yīng)用抗生素滴耳；全身性慢性疾病，機(jī)體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。外耳道真菌病會(huì)有哪些癥狀呢？常見的癥狀有：1.外耳道不適，脹痛或奇癢：真菌侵入上皮后可出現(xiàn)耳內(nèi)瘙癢不適，脹痛或奇癢。2.阻塞感：由于真菌大量繁殖，堆積形成團(tuán)塊可阻塞外耳道引起阻塞感。3.外耳道潮濕：真菌團(tuán)塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。4.聽覺障礙：外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙、耳鳴，甚至眩暈。5.耳溢液、耳痛、耳內(nèi)有臭氣等。那么，該如何除去這煩人的外耳道真菌呢？以局部治療為主。徹底的清除外耳道內(nèi)的污物，清理完后局部涂抹廣譜抗真菌藥物，這需要至耳鼻喉科門診由?？频尼t(yī)生進(jìn)行處理。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：保持外耳道干燥非常重要！（答應(yīng)我，大家都是聰明人，不要再問“醫(yī)生我可不可以再去游泳這些問題了好嗎”）待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。病情嚴(yán)重者需靜脈給予抗真菌藥物治療。說了這么多，該怎么預(yù)防外耳道“發(fā)霉”呢？一起從改善你的生活習(xí)慣開始。1.保持外耳道干燥清潔。游泳或洗澡后應(yīng)用棉簽將停留在外耳道的水輕輕擦干，或用吹風(fēng)機(jī)輕柔吹干，保持耳道干燥清潔。2.避免經(jīng)常性挖耳及不潔采耳等習(xí)慣。耵聹?zhǔn)怯赏舛榔つw所分泌的，大部分人的耵聹可隨頭位變動(dòng)、咀嚼、打哈欠及運(yùn)動(dòng)等向外排除，而部分人耵聹粘稠，不易脫出，需定期的清理。正常情況下，耵聹有抑制真菌生長的作用，耵聹缺乏有利于真菌的繁殖。因此，一般情況下不需要經(jīng)常挖耳屎，但如若出現(xiàn)外耳道內(nèi)耵聹堆積成團(tuán)導(dǎo)致聽力下降、耳悶、耳塞、耳痛等，則需至耳鼻喉科就診，由?？漆t(yī)生使用專業(yè)的工具清理。如實(shí)在管不住自己的手，經(jīng)常性挖耳者，應(yīng)做到一人一個(gè)挖耳勺，盡量不去街邊小攤處挖耳。3.避免長期使用滴耳液。慢性中耳炎患者，如有流膿情況，應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥，不可長期使用滴耳液，以免導(dǎo)致外耳道菌群紊亂，必要時(shí)需行手術(shù)治療中耳炎，改善患耳流膿癥狀，盡量保持外耳道干燥，以免引起外耳道真菌病。4.如挖耳或游泳后出現(xiàn)耳道不適及時(shí)到耳鼻喉科就診。早診斷早治療，以免出現(xiàn)“越挖越癢，越癢越挖”等情況耽誤了病情。2022年03月20日390
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盛海斌主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 遇到家長說孩子要出國，想多買幾瓶滴耳液（氧氟沙星滴耳液）備著，因?yàn)楹⒆咏?jīng)常會(huì)耳朵不舒服，有時(shí)候會(huì)發(fā)癢，備著滴滴耳朵。也經(jīng)常有網(wǎng)上的朋友說自己耳朵不舒服，要求開點(diǎn)滴耳液滴滴。萬萬使不得，在不明確問題的情況下隨意使用抗生素滴耳液，也屬于抗生素濫用，還易造成耳道局部菌群失調(diào)，滋生外耳道霉菌。耳朵不適的時(shí)候，特別是有瘙癢感，要找耳科醫(yī)生診治，如果是霉菌，就要抗真菌治療，若用氧氟沙星滴耳液就雪上加霜了。另外耳道發(fā)癢也有可能是耳道的濕疹，也是不能用氧氟沙星滴耳液處理的。2022年03月16日1035
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余勝朝主治醫(yī)師 航空工業(yè)襄陽醫(yī)院 耳鼻喉科 患者，男，45歲，因雙耳流水流膿伴耳癢聽力下降兩月余，在老河口市治療了一個(gè)多月，無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)熟人介紹來襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科找到余勝朝主任求治，余主任在耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)外耳道可見大量膿性分泌物伴毛霉菌生長，用雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液浸泡后在耳內(nèi)鏡下用氟康唑注射液徹底清洗耳道，治療三天后，患者耳朵不癢了，也不流膿了，聽力恢復(fù)正常了，患者感激萬分！真菌性外耳道炎及化膿性中耳炎是耳科常見病多發(fā)病，既往戴頭燈下清洗，耳道根本清洗不干凈。目前省部級及國家級醫(yī)院耳鼻喉科都是在內(nèi)鏡下清洗，雙氧水及碳酸氫鈉滴耳液有殺菌抑制細(xì)菌生長的作用，耳內(nèi)鏡有放大作用，照明較好，可以完全徹底清洗干凈耳道！我院耳鼻喉科2017年在襄陽市最先引進(jìn)的耳內(nèi)鏡下清洗耳道，從2017年到現(xiàn)在已經(jīng)治愈真菌性外耳道炎1000多人，復(fù)發(fā)者只有2人，取得了較好的效果及口碑！ 襄陽市樊城區(qū)松鶴路28號 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科真心真意為人民健康做好服務(wù)工作！ 襄陽市三六四醫(yī)院耳鼻喉科余勝朝主任祝各位身體健康萬事如意！2021年02月20日2059
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王艷杰主治醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻喉科 哈嘍，大家好，這里是一刀科普，我是耳鼻喉科王醫(yī)生，這一期我給大家講一講如何治療外耳道發(fā)霉長毛。第一步徹底清除外耳道的膿液，干加真菌團(tuán)塊。第二步局部涂抹帕瑞松等抗真菌藥物，徹底殺滅真菌。第三步保持外耳道清潔干燥，戒除殘耳等不良習(xí)慣。第一，勿用棉簽挖耳屎等經(jīng)常挖耳，更不要去不正規(guī)的采耳點(diǎn)采耳。第二，避免長期局部或者全身大量使用抗生素。第三，避免宅家不鍛煉導(dǎo)致免疫力低下，讓真菌有機(jī)可乘。最后，我想提醒大家的是，胎兒需謹(jǐn)慎，莫讓耳朵受了傷。2021年01月31日963
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 真菌性外耳道炎目前在耳鼻喉科門診較為常見，治療不當(dāng)容易復(fù)發(fā)、遷延不愈。曲霉菌、念珠菌及青霉菌等是外耳道內(nèi)正常定植的真菌，在氣候濕熱、外耳道潮濕（頻繁游泳、濕疹）、使用不潔物挖耳（洗澡或游泳后自行挖耳、頻繁反復(fù)挖耳）、長期濫用抗菌藥和 / 或糖皮質(zhì)激素、外耳道 pH值改變、營養(yǎng)狀況差及機(jī)體免疫力低下等條件下，真菌大量繁殖生長、侵入，并引起外耳道皮膚及皮下組織彌漫性炎癥，表現(xiàn)為外耳道上皮充血、糜爛，耳道內(nèi)存在大量的干酪樣分泌物或者伴有菌絲的干痂。 真菌性外耳道炎治療：1.徹底清除耳道內(nèi)的分泌物及結(jié)痂，同時(shí)保持干燥；2.局部應(yīng)用抗真菌藥物。 派瑞松軟膏是硝酸益康唑（1%）與曲安奈德（0.1%）的復(fù)合制劑。硝酸益康唑是咪唑類廣譜抗真菌藥，具有廣譜的抗真菌作用，對革蘭陽性細(xì)菌也有效；曲安奈德是一種中效的糖皮質(zhì)類固醇激素，具有抗炎、止癢及抗?jié)B出等作用，有助于迅速改善臨床癥狀。作為一種皮質(zhì)類固醇激素與抗真菌藥的復(fù)合外用制劑，派瑞松具有抗過敏、抗炎和抗真菌等多重功效，其具有安全性好，療效迅速等優(yōu)點(diǎn)， 是一種治療真菌性外耳道炎的優(yōu)良外用藥。 患者外耳道自行涂抹抗真菌軟膏時(shí)，難以保證藥物完全涂抹于病灶表面或者所有病灶均為藥物覆蓋，尤其是外耳道深部（鼓膜）的病灶，即使是耳鼻咽喉科醫(yī)師用棉簽涂抹藥物，也難以做到。為了使藥物能夠完全到達(dá)患處，一般在耳內(nèi)鏡下清理外耳道后，外耳道注入派瑞松軟膏治療真菌性外耳道炎，臨床療效顯著，抗炎作用好。而且采用派瑞松軟膏注入外耳道內(nèi)吸收快，患者耳悶緩解快，在用藥后1周內(nèi)耳悶均消失。2020年11月26日13384
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李超主治醫(yī)師 柳州市工人醫(yī)院 耳鼻喉科 真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并細(xì)菌感染；而生活方式、解剖因素、傳播感染、全身其他某些疾病及用藥等為危險(xiǎn)因素。 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞；土曲霉菌及未分類曲霉菌導(dǎo)致黃褐色濕性分泌物或痂皮，表面覆有密集點(diǎn)狀霉點(diǎn)；黑曲霉菌導(dǎo)致灰白色濕性分泌物，表面覆有絨毛狀霉菌團(tuán)；黃曲霉菌導(dǎo)致黃色干痂，表面覆有密集點(diǎn)狀霉點(diǎn)。 未分類土霉菌 黑曲霉菌（a、b）及黃曲霉菌典型表現(xiàn)（c） 念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥，外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物；非白色念珠菌感染導(dǎo)致外耳道大量白色濕性分泌物，表面可有絨毛狀霉菌。 癥狀: 耳內(nèi)瘙癢、阻塞悶脹感、聽力下降、耳痛、耳漏、耳內(nèi)臭氣 治療: 外耳道清理、抗真菌藥物足量與準(zhǔn)確的應(yīng)用。主要治療原則及方法為耳內(nèi)鏡下清理、藥物治療及微波理療等外治法，若病情較嚴(yán)重而波及中耳或中耳腔，則需要全身應(yīng)用抗真菌藥或配合應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)。 發(fā)展與轉(zhuǎn)歸: 耳真菌病經(jīng)正確規(guī)范治療后，病情可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，但約有10%耳真菌病患者治愈后仍會(huì)復(fù)發(fā)，伴發(fā)其他外耳疾病者為復(fù)雜型耳真菌病，即“難治性耳真菌病”；若診斷治療不及時(shí)或不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致真菌及細(xì)菌感染遷延不愈而影響耳的功能及出現(xiàn)耳部或全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但危及生命的幾率小。2020年10月06日2244
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 耳真菌病又稱為外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道內(nèi)的條件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在適宜的條件下繁殖、感染并侵襲耳部局部皮膚組織，導(dǎo)致耳道出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的亞急性或慢性炎性疾病。此病在熱帶亞熱帶地區(qū)及高溫而潮濕的季節(jié)多見，我國長江及珠江流域常見。 病因與病理 研究認(rèn)為，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并細(xì)菌感染；而生活方式、解剖因素、傳播感染、全身其他某些疾病及用藥等為危險(xiǎn)因素；不同的真菌種類感染導(dǎo)致的局部組織病理學(xué)變化不盡相同。 01.真菌感染 是直接致病因素，亦有學(xué)者認(rèn)為真菌僅屬繼發(fā)感染或寄生，甚至認(rèn)為從病變組織中分離出的各種真菌也難以估計(jì)其臨床意義。從病變外耳道內(nèi)分離出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黃曲于菌、熏煙色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次為青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮膚癬菌（如紫色毛霉菌等）少見。 02.合并細(xì)菌感染 比例約為18%，主要為革蘭氏陽性菌及銅綠假單胞菌。表現(xiàn)為徹底清除真菌后運(yùn)用抗真菌藥物仍有膿性分泌物，此時(shí)可考慮診斷性局部應(yīng)用抗細(xì)菌藥物。 03.危險(xiǎn)因素 生理因素：外耳道為一細(xì)長略呈“S”型的彎曲管道，為各種致病菌的滋生提供良好的空間環(huán)境；耳道內(nèi)耵聹呈酸性，能抑制真菌生長，耵聹缺乏或受到挖耳破壞更易患耳真菌病；女性多于男性，其發(fā)病比例約為2:1。 生活方式：不當(dāng)?shù)纳罘绞街饕獮檎婢腥镜耐緩?，如不?dāng)或不潔挖耳、過度甚則臟水中游泳、潛水、沖浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外傷之血液、創(chuàng)口等，改變了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。 傳播感染：本人其他部位的或他人的皮膚真菌病也可波及耳郭、耳道。 某些全身慢性消耗性或代謝性疾病：如糖尿病、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重貧血、白血病、惡性腫瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，機(jī)體抵抗力下降，不能抵擋真菌的侵蝕與破壞，且較易雙耳感染。 上呼吸道病灶性疾?。郝员歉]炎、慢性扁桃體炎的炎癥反復(fù)發(fā)作也可牽連耳部。 應(yīng)用某些藥物或治療：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、細(xì)胞抑制劑、放射治療等藥物，及慢性化膿性中耳炎患者接受抗生素溶液劑和中耳有創(chuàng)手術(shù)治療，有利于真菌生長而致病。 04.病理分型 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞；土曲霉菌及未分類曲霉菌導(dǎo)致黃褐色濕性分泌物或痂皮，表面覆有密集點(diǎn)狀霉點(diǎn)；黑曲霉菌導(dǎo)致灰白色濕性分泌物，表面覆有絨毛狀霉菌團(tuán)；黃曲霉菌導(dǎo)致黃色干痂，表面覆有密集點(diǎn)狀霉點(diǎn)。 土霉菌典型表現(xiàn) 未分類土霉菌典型表現(xiàn) 黑曲霉菌（a、b）及黃曲霉菌典型表現(xiàn)（c） 念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥，外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物；非白色念珠菌感染導(dǎo)致外耳道大量白色濕性分泌物，表面可有絨毛狀霉菌。 非白色念珠菌（a）及短軸霉菌典型表現(xiàn)（b、c） 芽生菌感染導(dǎo)致外耳道皮膚初期散在丘疹或小膿皰，后期發(fā)展為暗紅色、邊緣不整的淺潰瘍，伴有表面膿性分泌物及肉芽。 斷發(fā)毛癬菌感染可見外耳道腫脹、流膿、時(shí)有臭味。 短帚霉菌感染導(dǎo)致外耳道類似耵聹干痂上散布白色粉末狀霉菌樣物。 毛霉菌侵入血管，引起血栓組織梗塞、壞死和白細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致耳流膿、面癱。 癥狀與體征 耳內(nèi)瘙癢：真菌侵犯上皮組織、破壞皮膚防御功能而致，瘙癢嚴(yán)重者可影響生活質(zhì)量。 阻塞悶脹感：真菌分泌物霉菌菌絲附著于耳道、甚則堵塞耳道所致。 耳的聽力功能損傷：即耳鳴或聽力減退，外耳道的脫落上皮和菌絲體等混合、阻塞外耳道而影響聽力的傳導(dǎo)，或與鼓膜相碰撞摩擦而產(chǎn)生聲響，或侵襲鼓膜導(dǎo)致眩暈。 耳痛：較顯著、呈持續(xù)性，真菌或細(xì)菌感染、侵入上皮下層，使外耳道皮膚紅腫、甚則破潰糜爛，加上外耳道空間狹窄、皮膚下即為痛覺神經(jīng)為疼痛顯著的解剖因素，臨床需注意與細(xì)菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鑒別。 耳漏：主要表現(xiàn)為外耳道滲液，真菌作用下，由細(xì)胞內(nèi)有用物質(zhì)漏出或電解質(zhì)平衡失調(diào)之死亡細(xì)菌轉(zhuǎn)化為粘性或膿性分泌物所致。 耳內(nèi)臭氣：斷發(fā)毛癬菌感染致組織化膿、腐敗，滲出的液體則有臭味。 檢查與檢驗(yàn) 01.耳內(nèi)鏡檢查 部分呈現(xiàn)典型的真菌孢子及真菌絲，某些以“痂皮”等非典型形式出現(xiàn)。 耵聹和痂皮大小不一，有的呈紙狀、片狀、塊狀或圓筒狀，可堵塞外耳道。 分泌物表面有黃色、灰白色、黃綠色或黑色粉末狀或絨毛狀的菌苔生長，揭去菌苔，外耳道皮膚充血、腫脹、上有少量滲血。 耳道內(nèi)可出現(xiàn)黑色粉末狀物，為遭受侵蝕而脫落的上皮組織、耵聹及黏膿性分泌物等發(fā)酵日久而成，少數(shù)患者會(huì)以此癥來醫(yī)院就診。 外耳道或乳突根治腔內(nèi)若有膿性結(jié)痂，上可見菌絲體，清除后可見皮膚充血、腫脹、糜爛。 慢性感染則表現(xiàn)為濕疹樣變和苔蘚化，即皮膚粗糙肥厚或形成色澤黯淡的突出性丘疹。 02.真菌病檢 主要有直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、動(dòng)物接種、免疫學(xué)和血清學(xué)試驗(yàn)、病理學(xué)檢查（真菌孢子或菌絲）等檢查方法，當(dāng)與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病相鑒別。 診斷與鑒別 根據(jù)患者癥狀、體征，詢問病史和接觸史、危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素及既往史，結(jié)合耳內(nèi)鏡下表象和分泌物、病理學(xué)改變和真菌病檢，不難診斷，當(dāng)與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病鑒別。 治療法則 研究表明，耳真菌病的治療關(guān)鍵是嚴(yán)格的器械滅菌、認(rèn)真細(xì)致的外耳道清理、抗真菌藥物足量與準(zhǔn)確的應(yīng)用。主要治療原則及方法為耳內(nèi)鏡下清理、藥物治療及微波理療等外治法，若病情較嚴(yán)重而波及中耳或中耳腔，則需要全身應(yīng)用抗真菌藥或配合應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)。 01.耳內(nèi)鏡下清理 外耳道真菌病主要侵及皮膚的角質(zhì)層，用溶液（消毒生理鹽水、過氧化氫溶液、醋酸鋁溶液等）溶解真菌復(fù)合物后，在耳內(nèi)鏡下用小吸引器吸引黏膿性分泌物及溶解后的濕性產(chǎn)物，用干棉簽拭干后再用藥，可以使藥物與受損皮膚充分接觸，從而最大程度減輕不適、提高療效、縮短病程。 耳內(nèi)鏡下清除外耳道真菌過程（1周） 02.藥物治療 將藥膏用棉簽蘸綠豆大小，在耳內(nèi)鏡下置于一定深度，輕輕旋轉(zhuǎn)一圈；外耳道皮膚腫脹、滲液者，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內(nèi)置入浸有醋酸鉛溶液的小棉條，每日更換；若鼓膜有穿孔，勿將藥物誤涂至鼓室黏膜上，經(jīng)規(guī)范治療多能愈合。 抗真菌藥：臨床首選、必選，如咪康霜、聯(lián)苯芐唑霜、克霉唑軟膏、制霉菌素軟膏、金褐霉素軟膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑軟膏、托萘酯、硫柳汞軟膏、硼酸酚汞軟膏等，其中唑類新型復(fù)方抗真菌藥膏、霜?jiǎng)锌拐婢c細(xì)菌雙重作用。清潔外耳道后用藥，2次/日，1周為1個(gè)療程，連用3周。 抗生素：研究報(bào)道難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時(shí)即為真菌與細(xì)菌的混合感染，但通常傾向于不加用抗生素，避免廣譜抗生素使與真菌拮抗的細(xì)菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建議全身用抗生素控制鼓室內(nèi)細(xì)菌性感染，使用低濃度兩性霉素。 糖皮質(zhì)激素：理論上激素可促進(jìn)真菌生長而加重病情，但研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用外涂帶激素的抗真菌軟膏，可加快改善癥狀和體征，尤其對合并耳濕疹的患者；對外耳道腫脹及疼痛明顯者，可同時(shí)靜脈滴注小劑量地塞米松。故激素可減輕人體的細(xì)菌性與真菌性的炎性反應(yīng)，需要把握好藥量與時(shí)間，最低有效量的用藥時(shí)間控制在28天以內(nèi)。 抗組胺藥：對合并耳濕疹者，聯(lián)用之可減輕過敏，減少滲出濕性分泌物，杜絕真菌生長的有利環(huán)境。 03.紅光照射 屬于微波理療范疇，能有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加速外耳道異常濕性分泌物的干燥及促進(jìn)炎癥的吸收，有利于痊愈。 04.清創(chuàng)術(shù) 若病情較嚴(yán)重而波及中耳及中耳腔者，或常規(guī)療法療效欠佳者，需配合清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中靜脈滴注，1小時(shí)滴完，每天3次，連用2-3周。 發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 耳真菌病經(jīng)正確規(guī)范治療后，病情可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，但約有10%耳真菌病患者治愈后仍會(huì)復(fù)發(fā)，伴發(fā)其他外耳疾病者為復(fù)雜型耳真菌病，即“難治性耳真菌病”；若診斷治療不及時(shí)或不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致真菌及細(xì)菌感染遷延不愈而影響耳的功能及出現(xiàn)耳部或全身并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但危及生命的幾率小。 01.耳郭癬 主要表現(xiàn)為邊緣活動(dòng)（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自覺瘙癢；耳科學(xué)研究者認(rèn)為耳廓癬和耳真菌病互為因果，但分開診療。 02.真菌性鼓膜炎 主要表現(xiàn)為耳道滲出稀薄或黏稠膿性液體、耳鳴和聽力減退，耳內(nèi)鏡可見鼓膜充血、粗糙，上有廣基肉芽或息肉狀新生物、無穿孔。從顳骨CT片上，可見鼓室、鼓竇及乳突等組織結(jié)構(gòu)正常。 03.真菌性中耳炎 癥狀與鼓膜真菌病相同，但聽力損失較重，鼓膜穿孔邊緣或鼓室內(nèi)有炎性肉芽，抗細(xì)菌感染治療無效。 04.鼓膜穿孔 劇烈的細(xì)菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受壓、缺血壞死，甚至潰破、穿孔，慢性化膿性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常見。 05.壞死性外耳道炎 外耳道皮膚和骨質(zhì)進(jìn)行性壞死，起病較急，耳痛劇烈，夜間明顯，可有膿性或血性分泌物溢出。 06.真菌性皮炎或濕疹樣變 難以與細(xì)菌性皮炎區(qū)分，皮損處做真菌培養(yǎng)有臨床意義。 07.面癱、眩暈 膿性分泌物和肉芽腫較嚴(yán)重時(shí)壓迫面神經(jīng)致面癱，波及內(nèi)耳神經(jīng)致眩暈。 08.發(fā)熱及顱頸部及全身多系統(tǒng)器官感染 病情較重可影響全身，引起低到中度發(fā)熱；炎癥繼續(xù)發(fā)展可廣泛破壞骨壁，通過血管、淋巴組織較易擴(kuò)散至顱頸部，甚至擴(kuò)散至全身各器官，但臨床極少見。 預(yù)防與調(diào)護(hù) 增強(qiáng)抵抗力：起居規(guī)律，均衡飲食，適當(dāng)鍛煉。 注意衛(wèi)生：足癬、體癬、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳習(xí)慣，正規(guī)醫(yī)院里處理耵聹栓塞、油耳等問題。 清淡飲食：飲食上忌辛辣油膩食物，戒煙、限酒。 潔凈的生活、娛樂方式：在游泳、潛水、沐浴等行為后，可用棉簽蘸干耳內(nèi)水漬，保持外耳道干燥，急性感染期則當(dāng)避免水上活動(dòng)。 規(guī)律治療及用藥：積極治療耳部的原發(fā)性炎癥性疾病，減少或杜絕耳道的異常濕性分泌物；應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用抗生素溶液滴耳，一般不超過2周。 調(diào)整心態(tài)：此病難以徹底治愈，患者需配合醫(yī)生的治療與復(fù)查，約4-8周。2020年10月02日6104
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