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2024年09月14日
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 病例上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍報(bào)道T4期外耳道癌：Fisch顳下窩A型徑路+顳骨全切病例摘要：患者，女，68歲。右反復(fù)流水伴聽(tīng)力下降20年。查體：右側(cè)外耳道潮濕，見(jiàn)不規(guī)則新生物，鼓膜無(wú)法窺及。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：CT提示：右側(cè)外耳道、中耳、乳突、顱中窩底、巖尖軟組織影伴骨質(zhì)破壞。MRI提示：右側(cè)中耳乳突、頸靜脈孔區(qū)、巖尖、顱底斜坡軟組織信號(hào)腫塊伴骨質(zhì)破壞，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。DSA球囊閉塞試驗(yàn)提示閉塞右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后左側(cè)代償功能良好。病理：外院活檢病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌。分級(jí)：T4N0M0術(shù)前CT:術(shù)前MRI:本例治療經(jīng)過(guò)：患者于全麻下行右側(cè)顳下窩A型徑路外耳道癌切除術(shù)。右側(cè)耳上后大C型切口向下在乳突尖下方進(jìn)入頸部，將頭皮瓣向前翻起直至耳道處，切斷外耳道，下方充分暴露整個(gè)腮腺。做蒂在上方的顳肌瓣備用。充分暴露乳突及部分枕骨，于二腹肌深面打開(kāi)頸鞘，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)。 將乳突輪廓化，見(jiàn)乳突腔內(nèi)及鼓室內(nèi)大量腫瘤組織。定位面神經(jīng)水平段和垂直段，磨除表面骨質(zhì)至莖乳孔。解剖腮腺內(nèi)面神經(jīng)總干及各分支，切除腮腺淺葉，將面神經(jīng)垂直段及水平段向前移位并妥善固定。上方暴露顱中窩底硬腦膜，見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)腦膜但未穿透腦膜，用等離子射頻刀切除腦膜表面腫瘤。后方暴露乙狀竇及后顱窩硬腦膜，下方暴露頸靜脈孔。于頸部結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，切開(kāi)乙狀竇并填塞乙狀竇。磨除頸靜脈孔骨質(zhì)，切除莖突，顯露第一頸椎橫突。術(shù)中見(jiàn)頸靜脈球受腫瘤侵犯，頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁舌咽、迷走、副神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈垂直段被腫瘤包繞，無(wú)法分離。用等離子射頻刀切除腫瘤。向前上方磨除耳蝸，顯露頸內(nèi)動(dòng)脈水平段，見(jiàn)水平段亦被腫瘤包繞、侵犯。用等離子射頻刀徹底切除頸內(nèi)動(dòng)脈垂直段、水平段及腫瘤，直至水平段遠(yuǎn)心端正常處，前方可見(jiàn)咽鼓管軟骨段正常組織。頸內(nèi)動(dòng)脈水平段遠(yuǎn)心端予以結(jié)扎。至此，顳骨已被全切，面神經(jīng)全程顯露至內(nèi)聽(tīng)道底。少量腦脊液漏。 縫合關(guān)閉咽鼓管軟骨段。耳道外側(cè)斷端外翻，采用“Blind sac”技術(shù)封閉外耳道口。用制備的顳肌瓣及腹部脂肪填塞術(shù)腔，分層對(duì)位縫合。術(shù)后MRI： 文獻(xiàn)回顧及討論外耳道癌是發(fā)生于外耳道上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要包括鱗狀上皮癌、腺樣囊性癌、盯眝腺癌等，發(fā)病率約為頭頸部腫瘤的0.2%。顳骨惡性腫瘤最主要的起始部位為外耳道，極少數(shù)原發(fā)于中耳或乳突，相當(dāng)一部分中耳癌可能是外耳道癌侵及中耳。腫瘤向下可侵犯外耳道底壁、莖乳孔、乳突尖，腮腺甚至頸部。腫瘤向后、向內(nèi)可侵犯內(nèi)耳、面神經(jīng)、乙狀竇、頸靜脈球等結(jié)構(gòu)，向上可侵犯硬腦膜甚至侵及顱內(nèi)腦組織。本例患者術(shù)前影像學(xué)資料提示腫瘤組織已侵犯頸靜脈孔、顱中窩底腦膜、巖尖、頸內(nèi)動(dòng)脈水平段，臨床分期屬T4期。對(duì)于侵犯頸靜脈孔、頸內(nèi)動(dòng)脈及巖尖部的腫瘤，應(yīng)選擇顳下窩A型徑路進(jìn)行手術(shù)切除。顳下窩A型徑路可完整地暴露頸靜脈孔區(qū)、頸內(nèi)動(dòng)脈垂直段和膝部及巖尖，適用于切除累及上述部位的頸靜脈球體瘤、頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤、膽脂瘤、低位斜坡脊索瘤等病變。由于顳骨段面神經(jīng)位于頸靜脈孔、顳骨內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)外側(cè)，是經(jīng)顳下窩A型徑路切除此區(qū)腫瘤的最大障礙，因此術(shù)中往往需要將面神經(jīng)向前移位，已到達(dá)保護(hù)面神經(jīng)的同時(shí)獲得足夠的安全空間切除腫瘤。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，如術(shù)前患者面神經(jīng)功能HB-I級(jí)，則面神經(jīng)移位術(shù)后1年80%以上患者可恢復(fù)至HB-II級(jí)及以上。本例患者術(shù)后1月時(shí)面神經(jīng)功能HB-III級(jí)，遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能恢復(fù)仍在隨訪中。 顳下窩A型徑路是Ugo Fisch教授于1977年創(chuàng)立的手術(shù)徑路，適用于侵及頸靜脈孔的各類腫瘤，也適用于侵及頸內(nèi)動(dòng)脈和巖尖部的膽脂瘤、起源于IX-XII顱神經(jīng)的顳骨腫瘤以及從下方向上侵及顱底的病變。正值Fisch教授去世，應(yīng)用其創(chuàng)立的手術(shù)徑路造福于患者，以此致敬、緬懷Fisch教授！附：外耳道癌（Pittsburg）分期及手術(shù)處理T1:腫瘤局限于外耳道，無(wú)骨質(zhì)破壞或軟組織侵犯的證據(jù)。T2:腫瘤局限于外耳道，伴有骨質(zhì)破壞（非全層），軟組織侵犯小于0.5cm.T3:腫瘤破壞全層骨性外耳道，軟組織侵犯小于0.5cm，或腫瘤侵犯中耳乳突或兩者均受累，或伴有面癱。T4:腫瘤破壞耳蝸、巖尖、中耳內(nèi)壁，頸內(nèi)動(dòng)脈管，頸靜脈球，腦膜，軟組織侵犯大于0.5cm。腫瘤分期手術(shù)方式局限于外耳道的T1,T2病變或部分T3病變顳骨外側(cè)切除侵犯中耳和乳突的T3病變和部分T4病變顳骨次全切除術(shù)侵犯巖尖的T4病變顳下窩A型徑路、顳骨全切術(shù)頸部淋巴結(jié)分級(jí)手術(shù)方式N0擇區(qū)頸清掃N1-3改良或根治頸清掃腮腺手術(shù)方式T1、T2腮腺淺葉切除T3、T4，需要犧牲面神經(jīng)時(shí)全腮腺切除微信鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxMzU5MzY4OQ==&mid=2247485440&idx=1&sn=0346c8d3a6fdfab61bf37e014f0e182e&chksm=97b53336a0c2ba2048c2d9bcc22b23aa4f5e7aac5dff317ec82626c41adf7de704fb454356aa&token=2055163857&lang=zh_CN#rd2020年05月14日4145
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 耳鼻喉科 外耳道骨瘤是耳鼻喉的一個(gè)常見(jiàn)病，這種情況一般是需要手術(shù)切除的。對(duì)于這種手術(shù)傳統(tǒng)的方法是在顯微鏡下做的，顯微鏡下切除外耳道骨瘤大部分情況下是需要做個(gè)體表輔助切口的，要不然看不清楚。這樣做最大的問(wèn)題是術(shù)后體表有切口形成瘢痕，不好看。這幾年隨著耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生在外耳道骨瘤的耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方面也是做了一些探索，技術(shù)逐漸的成熟。用耳內(nèi)鏡微創(chuàng)做外耳道骨瘤體表無(wú)需任何的切口，直接在外耳道做手術(shù)，做的更加的微創(chuàng)和精細(xì)，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。下面這位患者就是找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生做的耳內(nèi)鏡微創(chuàng)外耳道骨瘤切除術(shù)?；颊叨P，女，22歲，廣東佛山三水人?；颊哂?月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道腫物，無(wú)耳堵塞感、無(wú)明顯聽(tīng)力下降，無(wú)耳流膿，無(wú)明顯耳痛、無(wú)耳鳴、無(wú)伴眩暈、惡心、嘔吐，未行特殊治療。今來(lái)我院診治，門診以“右側(cè)外耳道骨瘤”收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊叩墓橇龈糠浅V，手術(shù)的難度比較大，這次做的是全麻耳內(nèi)鏡外耳道骨瘤微創(chuàng)手術(shù)。插管全麻后就開(kāi)始了手術(shù)，在耳內(nèi)鏡下不用做任何的體表切口，直接在外耳道翻起骨瘤表面的皮膚，暴露骨瘤，看見(jiàn)骨瘤基底比較廣，術(shù)中通過(guò)外耳道電鉆磨除骨瘤，檢查無(wú)殘留后恢復(fù)皮瓣，外耳道用海綿填塞。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約30分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于外耳道骨瘤從目前的實(shí)踐來(lái)看，耳內(nèi)鏡外耳道骨瘤微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)要更加的有優(yōu)勢(shì)，在整個(gè)的手術(shù)過(guò)程中做的更加的精細(xì)，創(chuàng)傷達(dá)到最小，該技術(shù)可能是未來(lái)外耳道骨瘤切除術(shù)的發(fā)張方向。如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言進(jìn)一步和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生交流。2020年01月24日5761
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