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2024年09月14日
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楊軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 病例上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科楊軍報道T4期外耳道癌：Fisch顳下窩A型徑路+顳骨全切病例摘要：患者，女，68歲。右反復流水伴聽力下降20年。查體：右側外耳道潮濕，見不規(guī)則新生物，鼓膜無法窺及。頸部未觸及明顯腫大淋巴結。輔助檢查：CT提示：右側外耳道、中耳、乳突、顱中窩底、巖尖軟組織影伴骨質破壞。MRI提示：右側中耳乳突、頸靜脈孔區(qū)、巖尖、顱底斜坡軟組織信號腫塊伴骨質破壞，包繞頸內動脈。DSA球囊閉塞試驗提示閉塞右側頸內動脈后左側代償功能良好。病理：外院活檢病理結果為鱗狀細胞癌。分級：T4N0M0術前CT:術前MRI:本例治療經過：患者于全麻下行右側顳下窩A型徑路外耳道癌切除術。右側耳上后大C型切口向下在乳突尖下方進入頸部，將頭皮瓣向前翻起直至耳道處，切斷外耳道，下方充分暴露整個腮腺。做蒂在上方的顳肌瓣備用。充分暴露乳突及部分枕骨，于二腹肌深面打開頸鞘，暴露頸內動脈，頸內靜脈，迷走神經，舌咽神經及舌下神經。 將乳突輪廓化，見乳突腔內及鼓室內大量腫瘤組織。定位面神經水平段和垂直段，磨除表面骨質至莖乳孔。解剖腮腺內面神經總干及各分支，切除腮腺淺葉，將面神經垂直段及水平段向前移位并妥善固定。上方暴露顱中窩底硬腦膜，見腫瘤浸潤腦膜但未穿透腦膜，用等離子射頻刀切除腦膜表面腫瘤。后方暴露乙狀竇及后顱窩硬腦膜，下方暴露頸靜脈孔。于頸部結扎頸內靜脈，切開乙狀竇并填塞乙狀竇。磨除頸靜脈孔骨質，切除莖突，顯露第一頸椎橫突。術中見頸靜脈球受腫瘤侵犯，頸靜脈球內側壁舌咽、迷走、副神經及頸內動脈垂直段被腫瘤包繞，無法分離。用等離子射頻刀切除腫瘤。向前上方磨除耳蝸，顯露頸內動脈水平段，見水平段亦被腫瘤包繞、侵犯。用等離子射頻刀徹底切除頸內動脈垂直段、水平段及腫瘤，直至水平段遠心端正常處，前方可見咽鼓管軟骨段正常組織。頸內動脈水平段遠心端予以結扎。至此，顳骨已被全切，面神經全程顯露至內聽道底。少量腦脊液漏。 縫合關閉咽鼓管軟骨段。耳道外側斷端外翻，采用“Blind sac”技術封閉外耳道口。用制備的顳肌瓣及腹部脂肪填塞術腔，分層對位縫合。術后MRI： 文獻回顧及討論外耳道癌是發(fā)生于外耳道上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要包括鱗狀上皮癌、腺樣囊性癌、盯眝腺癌等，發(fā)病率約為頭頸部腫瘤的0.2%。顳骨惡性腫瘤最主要的起始部位為外耳道，極少數原發(fā)于中耳或乳突，相當一部分中耳癌可能是外耳道癌侵及中耳。腫瘤向下可侵犯外耳道底壁、莖乳孔、乳突尖，腮腺甚至頸部。腫瘤向后、向內可侵犯內耳、面神經、乙狀竇、頸靜脈球等結構，向上可侵犯硬腦膜甚至侵及顱內腦組織。本例患者術前影像學資料提示腫瘤組織已侵犯頸靜脈孔、顱中窩底腦膜、巖尖、頸內動脈水平段，臨床分期屬T4期。對于侵犯頸靜脈孔、頸內動脈及巖尖部的腫瘤，應選擇顳下窩A型徑路進行手術切除。顳下窩A型徑路可完整地暴露頸靜脈孔區(qū)、頸內動脈垂直段和膝部及巖尖，適用于切除累及上述部位的頸靜脈球體瘤、頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤、膽脂瘤、低位斜坡脊索瘤等病變。由于顳骨段面神經位于頸靜脈孔、顳骨內段頸內動脈等結構外側，是經顳下窩A型徑路切除此區(qū)腫瘤的最大障礙，因此術中往往需要將面神經向前移位，已到達保護面神經的同時獲得足夠的安全空間切除腫瘤。根據國內外文獻報道，如術前患者面神經功能HB-I級，則面神經移位術后1年80%以上患者可恢復至HB-II級及以上。本例患者術后1月時面神經功能HB-III級，遠期面神經功能恢復仍在隨訪中。 顳下窩A型徑路是Ugo Fisch教授于1977年創(chuàng)立的手術徑路，適用于侵及頸靜脈孔的各類腫瘤，也適用于侵及頸內動脈和巖尖部的膽脂瘤、起源于IX-XII顱神經的顳骨腫瘤以及從下方向上侵及顱底的病變。正值Fisch教授去世，應用其創(chuàng)立的手術徑路造福于患者，以此致敬、緬懷Fisch教授！附：外耳道癌（Pittsburg）分期及手術處理T1:腫瘤局限于外耳道，無骨質破壞或軟組織侵犯的證據。T2:腫瘤局限于外耳道，伴有骨質破壞（非全層），軟組織侵犯小于0.5cm.T3:腫瘤破壞全層骨性外耳道，軟組織侵犯小于0.5cm，或腫瘤侵犯中耳乳突或兩者均受累，或伴有面癱。T4:腫瘤破壞耳蝸、巖尖、中耳內壁，頸內動脈管，頸靜脈球，腦膜，軟組織侵犯大于0.5cm。腫瘤分期手術方式局限于外耳道的T1,T2病變或部分T3病變顳骨外側切除侵犯中耳和乳突的T3病變和部分T4病變顳骨次全切除術侵犯巖尖的T4病變顳下窩A型徑路、顳骨全切術頸部淋巴結分級手術方式N0擇區(qū)頸清掃N1-3改良或根治頸清掃腮腺手術方式T1、T2腮腺淺葉切除T3、T4，需要犧牲面神經時全腮腺切除微信鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIxMzU5MzY4OQ==&mid=2247485440&idx=1&sn=0346c8d3a6fdfab61bf37e014f0e182e&chksm=97b53336a0c2ba2048c2d9bcc22b23aa4f5e7aac5dff317ec82626c41adf7de704fb454356aa&token=2055163857&lang=zh_CN#rd2020年05月14日4138
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 外耳道骨瘤是耳鼻喉的一個常見病，這種情況一般是需要手術切除的。對于這種手術傳統(tǒng)的方法是在顯微鏡下做的，顯微鏡下切除外耳道骨瘤大部分情況下是需要做個體表輔助切口的，要不然看不清楚。這樣做最大的問題是術后體表有切口形成瘢痕，不好看。這幾年隨著耳內鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生在外耳道骨瘤的耳內鏡微創(chuàng)手術方面也是做了一些探索，技術逐漸的成熟。用耳內鏡微創(chuàng)做外耳道骨瘤體表無需任何的切口，直接在外耳道做手術，做的更加的微創(chuàng)和精細，術后恢復快，并發(fā)癥少。下面這位患者就是找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生做的耳內鏡微創(chuàng)外耳道骨瘤切除術?；颊叨P，女，22歲，廣東佛山三水人?；颊哂?月前體檢時發(fā)現(xiàn)右側外耳道腫物，無耳堵塞感、無明顯聽力下降，無耳流膿，無明顯耳痛、無耳鳴、無伴眩暈、惡心、嘔吐，未行特殊治療。今來我院診治，門診以“右側外耳道骨瘤”收住入院，擬進一步手術治療。患者的骨瘤根部非常廣，手術的難度比較大，這次做的是全麻耳內鏡外耳道骨瘤微創(chuàng)手術。插管全麻后就開始了手術，在耳內鏡下不用做任何的體表切口，直接在外耳道翻起骨瘤表面的皮膚，暴露骨瘤，看見骨瘤基底比較廣，術中通過外耳道電鉆磨除骨瘤，檢查無殘留后恢復皮瓣，外耳道用海綿填塞。整個的手術用時約30分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于外耳道骨瘤從目前的實踐來看，耳內鏡外耳道骨瘤微創(chuàng)手術比傳統(tǒng)的顯微鏡手術要更加的有優(yōu)勢，在整個的手術過程中做的更加的精細，創(chuàng)傷達到最小，該技術可能是未來外耳道骨瘤切除術的發(fā)張方向。如果您還有什么問題，歡迎留言進一步和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生交流。2020年01月24日5743
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