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盧巖主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 李阿姨是個非常勤快的人，從來閑不住，不僅飯做得好，又特別愛干凈，連地板都是蹲在地上用布擦的，可謂是優(yōu)秀的家庭主婦。半年前女兒生了孩子，這下李阿姨更忙了，不僅要做一家人的飯菜和日常家務(wù)，還要給小寶寶洗洗涮涮?？墒亲罱畎⒁烫砹藗€毛病，先是半夜手麻醒，后來白天手也麻疼，啥活兒也干不了了，這可急壞了李阿姨！事情是怎么回事呢？ 這還得從2個月前說起，一天夜里，李阿姨突然半夜里左手麻，睡著覺竟然麻醒了，趕緊起來甩甩手，過幾分鐘好了，當時左側(cè)朝下睡的，以為是睡覺壓著手了，于是翻個身頭朝右睡，沒成想睡著睡著左手又麻醒了，這下李阿姨糊涂了，這回也沒壓著??？ 之后的一個多月里，李阿姨經(jīng)常半夜手麻醒，有時候早上起來雙手麻脹，胳膊還疼，活動十幾分鐘才好。更為嚴重的是，白天干點活就會出現(xiàn)手麻疼，尤其是左手大拇指。前幾天冬至，李阿姨本想給家里人包頓餃子，因為手麻疼擠餃子都使不上勁兒，只好去搟餃子皮兒，結(jié)果沒搟幾下手又疼了，什么都干不了，這不成殘廢了嗎？ 又麻又疼，難道是頸椎病犯了嗎？ 李阿姨趕緊上醫(yī)院拍了個頸椎核磁，可是醫(yī)生說，年紀大了，多少都會有點椎間盤突出，但是沒大事，不至于引起手麻疼，到底什么原因呢？ 無奈的李阿姨在家人的陪同下來到了宣武醫(yī)院神經(jīng)肌肉病?？崎T診就診。 醫(yī)生一聽李阿姨的癥狀，就問：“您是不是在家特勤快特能干?。俊? 李阿姨的女兒趕忙說：“我媽從來閑不住，洗衣做飯，家里哪都擦得特干凈，這半年前又幫我照顧孩子，可辛苦了！” 醫(yī)生說：“這就對了！您這病就是干活太多累出來的，得歇著！” 干點家務(wù)活還能出毛病，這也太金貴了吧？正當李阿姨將信將疑的時候，醫(yī)生接著又問：“您是左撇子吧？” 李阿姨一愣：“我是左撇子！您怎么知道？醫(yī)生能掐會算嗎？” 醫(yī)生笑而不答，接著問：“平常有沒有騎自行車手麻的時候??？或者，打手機時間長了手麻？” 李阿姨回想了一下說：“有啊，前幾年騎車去菜市場，騎一會手就麻了，后來不騎車就好了，也沒管。有一次給我妹打電話聊了半小時，手也麻了，后來就不敢打那么長時間了！”李阿姨不解地問：“大夫，您怎么知道我的情況呢？我到底得的什么病呢？” 醫(yī)生告訴李阿姨，她得的病叫“腕管綜合征”，她的表現(xiàn)都是這個病的典型癥狀。 “腕管綜合征？”李阿姨瞪大眼睛，這是個什么鬼？沒聽說過。 醫(yī)生慢慢給李阿姨解釋。原來，腕管綜合征是周圍神經(jīng)病中最常見的疾病之一。手腕正中部有個結(jié)構(gòu)叫“腕管”，它的底面和側(cè)面都是骨質(zhì)，上面覆蓋腕橫韌帶，形成一個管狀結(jié)構(gòu)，里面有9條肌腱和一條正中神經(jīng)。這些結(jié)構(gòu)里神經(jīng)最嬌嫩，受壓缺血就會造成損傷。有些職業(yè)，如廚師，環(huán)衛(wèi)工人，手工業(yè)者，家庭主婦等等，長期手腕反復(fù)活動，造成腕橫韌帶肥厚，管腔變小，神經(jīng)長時間受壓缺血得不到恢復(fù)，就容易出現(xiàn)手麻痛的表現(xiàn)。還有些糖尿病、甲狀腺功能異常、類風濕性關(guān)節(jié)炎等內(nèi)科疾病的患者也容易患病。孕婦在懷孕后期，肥胖水腫，也是高發(fā)人群。騎車、和面、切菜、洗衣服、擦地等這些日?；顒?，都是加重腕管損害的因素。李阿姨長期干家務(wù)活比較多，幾年前騎車時就有癥狀，這半年給女兒看孩子，天天洗洗涮涮，又加重了這個病。 李阿姨一聽，還真是干活累出來的??！可是問題又來了，半夜里不干活，怎么會手麻呢？醫(yī)生繼續(xù)給李阿姨解釋。原來腕管綜合征的患者，早期常表現(xiàn)為夜間麻醒或晨起手麻脹，一種可能的原因為，睡著的時候經(jīng)常會彎著手腕，如果這個姿勢長時間保持不變，原本已經(jīng)狹小的管腔就會對腕管內(nèi)的正中神經(jīng)造成壓迫缺血，出現(xiàn)麻木，活動后缺血減輕，麻木緩解。嚴重的患者白天也會手麻，以拇指、食指、中指以及無名指靠近拇指一側(cè)半個手指為主，進一步加重還會出現(xiàn)手指無力，尤其是大拇指無力，拇指側(cè)手掌肌肉萎縮。因為多數(shù)人都是右手干活多，所以右手癥狀突出，如果是左撇子，可能左手先出現(xiàn)癥狀，像李阿姨就屬于這種情況。醫(yī)生還給李阿姨講了個嚴重的病例，曾經(jīng)有個患者，是個環(huán)衛(wèi)工人，常年清掃馬路，吃苦耐勞，手麻木也不當回事，繼續(xù)干活，有一天被鄰居發(fā)現(xiàn)右手大拇指側(cè)的手掌肌肉都萎縮了，才去醫(yī)院看病，也是診斷腕管綜合征，做了手術(shù)效果也不好了！ “我該怎么辦呢？要做手術(shù)嗎？”李阿姨著急地問，“我可不能倒下啊，好多活兒等著干呢！” 醫(yī)生安慰李阿姨說，一般來說，沒有損害運動功能，不一定非要做手術(shù)，可以先保守治療看看效果。還要再做幾個檢查，比如神經(jīng)超聲，肌電圖等等，評價一下病變的嚴重程度再做決定。目前一方面促進神經(jīng)修復(fù)治療，另一方面一定要制動，防止手腕彎曲活動進一步加重病變。李阿姨暗自慶幸自己看的及時，沒有出現(xiàn)肌肉萎縮，要是再拖下去，免不了會挨上一刀了。 接下來，李阿姨按照醫(yī)生的囑托，每天晚上睡覺前都戴上女兒給買的護腕，手掌側(cè)有支架，睡著了也不用擔心手腕會彎曲，沒過幾天夜里手麻醒的現(xiàn)象就消失了。白天打針吃藥，家務(wù)活都交給老伴兒，不得不干的時候就戴上護腕。因為李阿姨平時身體好，沒有什么基礎(chǔ)病，癥狀很快就緩解了。 醫(yī)生提醒大家，尤其是勤勞能干的阿姨們，如果半夜或者晨起手麻，不要簡單地認為是睡覺壓的，或者都當成頸椎病，別忘了還有腕管綜合征，一定及時到醫(yī)院檢查治療，別錯過了最佳治療時機！2019年02月20日28146
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許菲璠副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 腕管綜合征（carpal tunnel syndrome,CTS），老百姓俗稱“鼠標手”，是最常見的外周神經(jīng)卡壓綜合征，任何原因引起的腕管內(nèi)壓力增高，使正中神經(jīng)受壓產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙，即稱為腕管綜合征。女性明顯多見，男女比例約為1:2。腕管的結(jié)構(gòu)腕管是一個骨性纖維鞘管，上面是掌側(cè)的腕橫韌帶（相當于被子），其余部分為骨性結(jié)構(gòu)，稱腕骨溝（相當于床）。由腕骨和滑膜組織組成的腕管內(nèi)有1條正中神經(jīng)和9條長肌腱，這“10個家伙”蝸在一張床上，正中神經(jīng)位于距離腕橫韌帶最近的淺表層。正中神經(jīng)出腕管后分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，分別掌管手部肌肉活動和皮膚感覺，所以腕管內(nèi)神經(jīng)受壓，常出現(xiàn)感覺和運動功能障礙。常見病因大部分腕管綜合征沒有明確的致病因素，稱為特發(fā)性腕管綜合征。繼發(fā)性腕管綜合征與諸多危險因素相關(guān)，如腫瘤、腱鞘囊腫等病變壓迫，糖尿病等內(nèi)分泌代謝因素，先天性腕管狹窄，打字、織毛衣等反復(fù)腕部屈伸運動。此外，本病尤其好發(fā)于絕經(jīng)期前后、妊娠或者哺乳期的女性，可能與內(nèi)分泌失調(diào)、滑膜增厚有關(guān)。臨床表現(xiàn)腕管綜合征起病常隱匿，典型表現(xiàn)包括：偏大拇指側(cè)手掌及3個半手指的麻木、刺痛、燒灼感，夜間感覺障礙發(fā)作尤其明顯，患者常從睡眠中蘇醒，甚至不得不靠活動手臂達到緩解。隨著病情發(fā)展可逐漸出現(xiàn)手活動笨拙，活動后加重。經(jīng)典的查體體征包括正中神經(jīng)分布區(qū)的感覺障礙（痛覺、溫覺、兩點辨別覺）。后期可以出現(xiàn)掌肌萎縮、無力。大魚際肌萎縮查體醫(yī)生如何通過體格檢查來鑒別是不是腕管綜合征呢？1. 叩擊試驗（Tinel征）：用手指沿正中神經(jīng)走形叩擊腕掌部，如手部正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常者為陽性。2. 屈腕試驗（Phalen試驗）：腕關(guān)節(jié)極度屈曲，1分鐘后自覺正中神經(jīng)分布區(qū)手指感覺麻木加重者為陽性?？呻p側(cè)對比同時做。也可以在屈腕時檢查者用拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，1分鐘手指感覺麻木疼痛加重者為陽性。輔助檢查1. X線：主要是為了初步除外腕部的骨折、畸形及占位病變等情況。2.神經(jīng)電生理檢查：對診斷非常有幫助，可以反映正中神經(jīng)損害，是為診斷腕管綜合征的常規(guī)檢查。檢測的指標分為感覺神經(jīng)檢查、運動神經(jīng)檢查及肌電圖。主要的檢測指標包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度、遠端潛伏期等。需要說明的是并不是所有的腕管綜合征患者都會出現(xiàn)電生理檢查的異常，有研究顯示有10-15%的患者電生理檢查正常。電生理檢查異常者需要同頸椎病、神經(jīng)變性病等進行鑒別。3.腕管超聲：具有經(jīng)濟、方便、快速、無創(chuàng)的優(yōu)點。用于發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)解剖異常、占位等，可以初步判斷正中神經(jīng)的受壓程度，對后續(xù)治療方案的制定有重要指導(dǎo)作用。4. 核磁共振：能夠提供腕部清晰和全面的解剖。對于腕部局部因素如腫瘤、腱鞘囊腫、骨折后碎骨片等引起的腕管綜合征，能夠清晰的顯示病變，對指導(dǎo)治療有重要作用。如何診斷腕管綜合征的診斷目前還沒有統(tǒng)一標準。許多學者提出了不同的診斷標準，他們的共同特點是：以臨床癥狀和體征為主，電生理檢查作為重要的客觀檢查，超聲與核磁作為輔助參考，根據(jù)患者情況進行選擇，特別是病情較復(fù)雜的患者如合并占位病變、復(fù)發(fā)患者等。Brent Graham等薈萃分析了諸多診斷標準，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果提出了以下診斷標準（下表）。Brent Graham提出的診斷標準1. 正中神經(jīng)分布區(qū)的麻木或刺痛2. 夜間麻木3.魚際肌無力和/或萎縮4. Tinel征（+）5. Phalen征（+）6.兩點辨別覺喪失7. 有加重/緩解因素： 緩解因素：夾板固定或局部封閉 加重因素：開車或高強度手部運動8. 有合并癥：懷孕，糖尿病，甲減等治療選擇美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）2009年薈萃分析了既往相關(guān)研究，提出了腕管綜合征的治療指南，推薦：非手術(shù)治療用于早期病例，若出現(xiàn)正中神經(jīng)失神經(jīng)支配的情況則需要考慮積極的手術(shù)治療。失神經(jīng)支配的體征包括：持續(xù)麻木、癥狀超過1年、感覺喪失以及魚際肌萎縮或無力。若首次非手術(shù)治療持續(xù)2-7周無效，可考慮進行另外一種非手術(shù)治療或者手術(shù)。但是該指南同時推薦手術(shù)也可用于早期腕管綜合征的治療，主要取決于患者的傾向。非手術(shù)治療主要應(yīng)用于輕度患者。方法多種多樣，但經(jīng)證明：腕部夾板固定、局部激素封閉的效果最好，短期有效率分別可以達到80%和75%以上。超聲和口服激素也可以作為治療的選擇。其余的治療方式如按摩、激光、針灸、利尿藥等沒有明顯的積極效果，盲目推拿甚至有加重神經(jīng)損傷的風險。手術(shù)治療腕管綜合征安全、有效。手術(shù)治療主要分為傳統(tǒng)的開放腕管減壓術(shù)（Open carpal tunnel release, OCTR）和內(nèi)鏡腕管減壓術(shù)（endoscopic carpal tunnel release, ECTR）。開放手術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方法，腕管結(jié)構(gòu)暴露充分，手術(shù)效果滿意，但缺點是切口范圍長，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間延長，瘢痕明顯。（見下圖）與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，內(nèi)鏡腕管減壓術(shù)（ECTR）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口僅需1.0-1.5cm，通過神經(jīng)內(nèi)窺鏡深入到腕管內(nèi)進行手術(shù)操作，在高倍鏡下，分離并徹底切斷腕橫韌帶以達到腕管的充分減壓。（見下圖）Vasiliadis H S等薈萃分析了28項比較內(nèi)鏡手術(shù)和開放手術(shù)的臨床隨機對照試驗，詳細的比較了這兩種方法的安全性、有效性。上述研究提示內(nèi)鏡手術(shù)更為安全，因為雖然嚴重并發(fā)癥發(fā)生率兩者類似，但是內(nèi)鏡手術(shù)的輕度并發(fā)癥（5%）和總并發(fā)癥發(fā)生率（5.5%）要低于開放手術(shù)（10.2%，8.7%）。其中內(nèi)鏡手術(shù)更易出現(xiàn)一過性的神經(jīng)損傷如麻木、疼痛、無力等，而開放手術(shù)更容易出現(xiàn)切口相關(guān)的并發(fā)癥如感染、瘢痕疼痛等。從手術(shù)治療的效果來看，兩者大致相同。唯一不同的是內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后手部抓握力恢復(fù)較開放手術(shù)更優(yōu)，且術(shù)后能恢復(fù)工作更早（平均早8天）。以上就是關(guān)于腕管綜合征的這類外周神經(jīng)常見疾病的介紹，感興趣的朋友可以再與我寫的關(guān)于頸椎病的文章做一下比較，就可以很清楚的學會分辨同樣是手部麻木，腕管綜合征與頸椎病兩者之間的區(qū)別。被動的學習只是逢場作戲，活學活用的知識才屬于自己。菲哥希望有緣看到自己所寫的這些文章的你們，不僅真正學會一些基本的健康知識，更重要的是提高“健商”，對自己以及周圍親人的身體更加關(guān)心，因為只有每個人自己先在乎自己的健康，整個家庭和社會的整體健康水平才會真正得到提高。自2016年以來，北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科李良主任所帶領(lǐng)的外周神經(jīng)團隊開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)腕管減壓術(shù)，已經(jīng)手術(shù)治療了近100名腕管綜合征患者，單只手手術(shù)時間約為15-20分鐘，術(shù)后第二天即可出院，術(shù)后隨訪時間跨度為6個月-2年，95%以上均獲得滿意療效，未再復(fù)發(fā)。我的相關(guān)文章鏈接：1.脊髓型頸椎病--最嚴重、致殘率最高的頸椎病2.神經(jīng)根型頸椎病--最常見、手術(shù)效果最好的頸椎病3.頸型頸椎?。耗贻p人最常見的頸椎病4.頸椎術(shù)后注意事項及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（超詳細！）如需咨詢，請通過以下方式聯(lián)系我，我將盡快回復(fù)您的問題：1.在好大夫上申請與我圖文問診或電話咨詢；2.門診就醫(yī)：周五下午，北京大學第一醫(yī)院門診樓4層神經(jīng)外科（可提前網(wǎng)上預(yù)約掛號）3.掃描關(guān)注我的微信公眾號，里面還有更多相關(guān)文章！2018年11月10日12583
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李國民主治醫(yī)師 肩頸腰疼痛人受罪，找不對人花錢白費！你好，我是肩頸腰專家李國民。每天寫一篇文章，分享我的實際治療經(jīng)驗和案例，希望給你些啟發(fā)和幫助，這是第165篇原創(chuàng)文章。你有手指麻木的癥狀嗎？你的手指麻木是不是吃了很多藥，也做了很多的康復(fù)治療，還是沒有效果，你是這樣的嗎？昨天有一個從下面醫(yī)院來找我看病的，這名患者是名女性，40來歲，他主要問題是雙手的麻木，前面四個手指頭，大拇指中指食指和無名指麻木一般出現(xiàn)雙手麻木，其實我都不會過多的考慮頸椎病，這個患者治療了很久，它的治療都是在頸椎上面的，癥狀沒有任何緩解其實她來的時候，我已經(jīng)基本上確定了，我看了一下她的描述，基本確定就是腕管管綜合癥，為了證明我的判斷，還是讓他她做了個肌電圖，結(jié)果和我說的是一樣的，問題出在手腕。如果說她一直在治療頸椎，你覺得她這個治的好嗎，你連問題所在都沒有找到，麻木的原因都沒有找到，你不是在瞎治療嗎？1、為什么你找不到麻木的原因一、你沒找對醫(yī)生這個很多人這個麻木找不到，其實是因為你沒找對人，這個和你的醫(yī)生的這個水平有關(guān)系，還有個他有沒有對麻木的了解非常深刻二、沒找對地方可能你看了很多醫(yī)生，但是的話如果你沒有找到問題的根源所在，你做再多的治療是沒效就像剛剛這個患者來找我就診的，她是腕管出現(xiàn)的問題也，就是說你的腕關(guān)節(jié)的問題他的治療一直在這個頸椎，我可以這樣說，你即使再治療十年20年，你這個麻木還是改善不了，因為你的頸椎沒有引起你的麻木，而你在治療頸椎，方向錯了，治療就錯了三、沒有針對性治療當你的方向錯了，你的治療就沒有了針對性，那你一定會把你的小針刀、浮針之類的，都會做在頸椎上面你的治療其實就是白做，這個患者她還做了很多的膏藥外敷在頸椎，但是的話不管你敷多少膏藥，都是不管用的，因為你做錯了地方2、找到麻木原因的好處一、直接對問題根源進行處理如果說你的麻木的原因找到了，那么你的治療非常的簡單因為麻木的問題所在我們只要處理它引起這個麻木的地方，不管是骨骼還是肌肉，我們只要處理他了，那么一定治療會有效果二、治療就可以立馬見效因為你麻木的根源找到了，那么當你進行小針刀的、浮針治療的時候，哪怕是只有幾天的治療，絕對會遠遠超過，你前面幾十天幾個月的一個治療這個治療都是立馬可以看到效果，絕對比你前面的膏藥、做針灸都用在頸椎的效果更佳三、不用反復(fù)吃藥當你麻木的時候，我相信你都會在找藥吃，不管是西藥還是中藥但是如果你麻木的原因找到了，我只要做小針刀或者是浮針，就可以給你解決掉，你就不用再吃藥了，因為吃藥也沒用3、3個治療輕松搞定手麻這個患者是我前年治療的患者，他是一個手的麻木，左手的拇指食指中指麻木他當初來找我的時候，他并沒有說很嚴重，但就是不舒服，很麻木都不能做事就是這種感覺說重不重，說輕不輕，但是的話，就是特別的難受，50來歲比較年輕我也給他做了個肌電圖檢查，就是一個腕管綜合征，其實他前面也看了很多的醫(yī)生，一直在其他科室當成頸椎病在做他來我這里，我就給她做了3個治療1.超聲波治療2.中頻脈沖電3.浮針治療超聲波的話主要就是做腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)，因為里面有粘連有炎癥，中頻脈沖電主要是刺激他這個肌肉，把這個肌肉的這個痙攣或者緊張給他降低當你把前面兩個問題解決之后，我再來第三步，在給她做浮針，浮針松解效果更強這個患者大概在我們這里，治療了一個禮拜左右，基本上他的麻木就完全緩解掉了4、治療手麻常用的3個絕招一、浮針松解雙手麻木，腕關(guān)節(jié)的話我首選的是浮針治療，我因為這個治療創(chuàng)傷比較小，我覺得它的效果是比較好的二、小針刀當你做其他的治療沒有效果，或者是里面的粘連比較嚴重的時候，我建議是做小針刀，小針刀可以進去手腕大范圍的進行松解三、手術(shù)治療如果說你做了前面兩步，你的還是松解不了，我建議你到手外科進行這個松解，一般的這個手術(shù)是比較安全的，他只要把神經(jīng)從周圍的組織里面剝離出來就可以了5、3步輕松解決手麻第一步、找到原因麻木的話一定要找到原因，有些人可能是腕管綜合癥，也可能是肘管綜合征，還有一部分可能是胸廓出口綜合癥，這個其實是麻木比較常見的幾個問題每個問題他都處理是不一樣的，所以你必須要找到原因，你的治療才會有效第二步、選擇正確的治療像麻木這一塊很多人喜歡敷膏藥，其實說白點我覺得是沒有效果的，一你沒找到他的原因所在，你不知道把膏藥敷在哪里我個人是不建議的，你可以選擇浮針、小針刀或者手術(shù)，我覺得這幾個是解決這個周圍的神經(jīng)擠壓最好的辦法第三步、避免加重姿勢我不管你的麻木出現(xiàn)在哪個地方，我覺得一定是有誘因的，有些是你的頸椎的姿勢，我還有部分可能是你長時間從事某個動作，比如說掃地、長時間玩手機等等這些動作是毫無疑問需要避免的，如果你不能避免，即使我給你解決掉了，麻木還是會反復(fù)的發(fā)作你還在為你的頸椎病，找不到好的醫(yī)生而煩惱嗎？你是不是擔心你的頸椎病會治不好？你的頸椎病找到好的治療方法了嗎？你也可以和我聊一聊，我會給你一些好的方法和建議。2018年09月04日5264
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李學淵主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 手外科 我們手外科門診有那么幾種常見病，比如腱鞘炎、腕管綜合征、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘，凍結(jié)肩，關(guān)節(jié)炎等等的保守治療都可能用到局部封閉。但是老百姓對于封閉針是又恨又怕，最多的是害怕激素把骨頭打松，還有就是熟人給的意見：“千萬不要打封閉”?？墒呛芏嗲闆r下，比如腱鞘炎，吃藥是沒有效果的（個人觀點），但是病人還是會追問，除了封閉針有沒有更好的辦法？其實除了封閉針，就只有手術(shù)最有效了?？墒鞘中g(shù)不能當作首選方法，所以封閉是退而求其次的治療方法。在此，我希望通過分析封閉針的利弊，讓大家有更深入的了解，也想借此機會給封閉針正名。 封閉針的成分是類固醇激素，激素從來都是雙刃劍，使用得當就是一個好的治療手段，使用不當也會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。首先來談?wù)勊暮锰帲? 快速減輕局部炎癥 2 軟化疤痕 3 有效鎮(zhèn)痛； 比如腱鞘炎，一次封閉治療最長可以維持1年的療效，很多人因此避免了手術(shù)。比如關(guān)節(jié)炎，目前沒有根治的方案，封閉針能有效減輕炎癥癥狀。缺點：1 降低局部組織抵抗能力，導(dǎo)致細菌性炎癥。2 多次注射可能導(dǎo)致肌腱斷裂，皮下脂肪萎縮，甚至局部骨質(zhì)疏松。 封閉針的注意事項：1 感染患者不能使用，因為激素會加重感染。2 糖尿病患者，血糖過高不能使用，因為患者抵抗力本身就很差，局部使用容易感染。3 目前使用的得寶松在體內(nèi)代謝周期為3周，所以封閉針在一個月內(nèi)最后不要連續(xù)打兩次以上。4 腱鞘炎封閉次數(shù)要控制在2-3次，太多容易發(fā)生肌腱斷裂。 封閉針使用不當時，我們會在門診看到感染的病人多次使用封閉治療，打針后的一個星期，炎癥迅速消退，但是隨后更加嚴重。感染擴散，并在針孔處流膿。這是最嚴重的并發(fā)癥。主要的原因是沒有掌握激素使用的適應(yīng)癥。多發(fā)生于私人診所，而非正規(guī)醫(yī)院。 只有掌握了合適的適應(yīng)癥，才能將封閉針的優(yōu)點真正發(fā)揮出來！看了這篇文章的你，有沒有了解作為醫(yī)師的良苦用心呢？本文系李學淵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月05日7999
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劉宇雷主治醫(yī)師 白求恩國際和平醫(yī)院 骨科 最近科室病人比較多，每天加班到很晚才能回家，所以脖子和手腕很是不適。不禁感慨沒準哪一天自己也會得了頸椎病或者鼠標手，從此也步了白領(lǐng)一族的后塵?！笆髽耸帧睂W名“腕管綜合征”，是骨科的常見病，以中年女性多見，而且常常會有職業(yè)病史，也就是長期過度使用腕部的人群，比如白領(lǐng)、木工廚師還有最近比較忙而忘了自我保健的我（哈哈，代表全體醫(yī)護人員在這里發(fā)聲）。由于長期過度使用腕部，導(dǎo)致經(jīng)過腕部的正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷，從而出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域麻木或疼痛等不適。除此之外，碗管出現(xiàn)問題也會導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓從而引起“鼠標手”，要想理解這個問題我們需要先理解什么是碗管。碗管是一條腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，腕橫韌帶覆蓋其上組成的骨-纖維性隧道。其內(nèi)含有肌腱和正中神經(jīng)，而且正中神經(jīng)最表淺，因此最容易受壓。如果因碗管內(nèi)骨折、長腫物（如囊腫）、外傷后瘢痕等因素導(dǎo)致碗管空間變小，從而壓迫正中神經(jīng)同樣也會產(chǎn)生類似“鼠標手”的癥狀。因此，我們統(tǒng)一把各種原因引起的正中神經(jīng)在碗管內(nèi)受壓出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀叫做“碗管綜合征”，也就是“鼠標手”。除了上邊提到的典型癥狀之外，大家還可以通過下圖的動作來自查：舉起胳膊，彎曲肘關(guān)節(jié)，兩個腕關(guān)節(jié)同時屈曲90°，1分鐘之內(nèi)如果出現(xiàn)第1-3手指及手掌麻木或疼痛就說明你離“鼠標手”已經(jīng)不遠了。當然，如果得了“鼠標手”也不要太擔心，有劉大夫在，你無需太過擔心。下面我們就要劃重點了、放大招了，趕緊那好小本本記下來或者立即收藏。1、疾病早期可以使用支局將腕關(guān)節(jié)固定在中立位，如果可以，建議白天晚上都要佩戴，維持3-4周；2、正規(guī)的腕部運動，提高肌腱滑動能力，避免神經(jīng)粘連或壓迫?；顒又翱梢栽缙诳梢允褂帽缶徑馓弁?，活動之后使用熱療促進血液循環(huán)，提高肌腱滑動能力；3、急性發(fā)作期可以使用止痛藥或擦涂抗炎乳膏或去正規(guī)醫(yī)院進行局部封閉治療；4、如果保守治療3-4周后仍未好轉(zhuǎn)，可就診正規(guī)醫(yī)院進行手術(shù)治療。具體可打開網(wǎng)址咨詢劉宇雷大夫：http://liuyulei1987.haodf.com本文系劉宇雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月13日11681
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王德華副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 手足外科 最近，來門診咨詢晚上睡覺手麻的患者一過性增多，現(xiàn)將這一問題做一簡單介紹。引起手麻的原因較多，但最為常見的原因是：手腕部的神經(jīng)受到壓迫所致，即臨床醫(yī)生所常說的：腕管綜合征。這種病患主要發(fā)生在40-60歲的中老年女性患者，男性發(fā)病較少，有時一個手發(fā)病，有時兩個手發(fā)病，可能癥狀輕重不一。表現(xiàn)：1、最為常見的表現(xiàn)為夜間手麻木，嚴重的情況下會從睡眠狀態(tài)中麻醒，通過活動手腕，按摩胳膊而得以臨時緩解。入睡后會再次麻醒，甚至徹夜難眠，在臥室內(nèi)來回踱步，從而影響患者的休息。病程較長的患者，甚至會導(dǎo)致原有其他疾病加重，如血壓增高，精神衰弱，血糖增加等。癥狀的輕重是會波動的，受到較多因素的影響，特別是勞動和溫度的影響較大?；颊咂毡榉从?，如果頭一天干活較多，碰到寒涼的東西，癥狀會明顯增加。而休息、保暖，比如用熱水洗手，會感覺很舒服。這一點在手工勞動者及家庭主婦，由于干活多，接觸寒涼多，如用涼水洗刷，則表現(xiàn)的尤其明顯?；颊邥枋鲈谝恍┨厥獾那闆r下癥狀加重，比如有的會描述在騎電車的過程中手麻木，需要停下來甩甩手才可以。有的會說在公交車上抓把手時間長了會麻木，有的會說趕集買菜提東西時間長了會麻木，有的會說在切菜的過程中會麻木而握不住刀等等。麻木以中指和環(huán)指最為明顯，有時食指和拇指也會麻木，而小手指很少麻木。癥狀在大多數(shù)的情況下會蔓延到整個胳膊，甚至肩部也會累及，表現(xiàn)為整個胳膊酸脹不適，沉重無力。2、一些較為嚴重的患者表現(xiàn)為手指的疼痛，疼痛一般表現(xiàn)在指尖部位較多，有時表現(xiàn)為整個手指。3、部分患者可能表現(xiàn)為大拇指無力，不靈活，大拇指根部（醫(yī)生稱魚際肌）萎縮（如圖）。4、少部分患者表現(xiàn)為早晨起床后手關(guān)節(jié)僵硬，手指僵持在彎曲位，伸也伸不直，握也握不了，手指需要在原地慢慢來回活動活動，癥狀才逐漸緩解。診斷：根據(jù)以上典型的表現(xiàn)，基本就可以診斷腕管綜合征了，有時還需要做一些特殊的檢查，比如肌電圖，腕部的超聲和X線檢查，有時還需要檢查頸椎的磁共振檢查。治療：1、對一些癥狀較輕，特別是癥狀不是持續(xù)的患者，可以先保守治療。比如休息、保暖、甚至腕部制動，應(yīng)用一些神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如甲鈷胺及其他維生素等。2、對符合下列兩種情況者，考慮手術(shù)治療：（1）癥狀是持續(xù)性的，特別是伴有疼痛而影響休息和工作的，（2）存在大拇指根部肌肉萎縮的。手術(shù)相對簡單，術(shù)后不影響活動。腕管綜合征的相關(guān)問題差不多就這些。有此類癥狀的患者可以參考一下，不要想當然的以為是頸椎病而拖延治療。再重復(fù)一下，引起手麻木的原因較多，如肘關(guān)節(jié)的問題，頸椎的問題均可以引起，如果拿不準的話，最好到醫(yī)院做些檢查，進行必要的診療。本文系王德華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月25日68711
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鄭水長副主任醫(yī)師 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 腕管綜合征是一種由于正中神經(jīng)通過無彈性的腕管時受到壓迫而發(fā)生的單發(fā)性神經(jīng)疾病。CTS 是臨床報道中最常見的神經(jīng)卡壓綜合征，多發(fā)生于 30～60 歲人群。發(fā)生腕管綜合征的原因包括外源性壓迫、腕管變小或腕管內(nèi)容物增多、體積變大。懷孕、類風濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腕部創(chuàng)傷等均可患腕管綜合征。還有一些患者，雖然沒有上述疾病，但是由于長期過度用力使用腕部，如木工、廚工等，腕管內(nèi)壓力反復(fù)出現(xiàn)急劇變化，也會使正中神經(jīng)發(fā)生慢性損傷從而出現(xiàn)腕管綜合征。腕管是腕部的一個骨-纖維隧道，由腕骨及腕骨間韌帶聯(lián)合體構(gòu)成其底和兩側(cè)壁，頂部則由腕橫韌帶覆蓋。腕管內(nèi)包含 9 條肌腱，即拇長屈肌腱以及屈指淺、深肌腱各四條。正中神經(jīng)位于最淺層，直接處于腕橫韌帶下方。腕管綜合征常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木很多時候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷。很多患者手指麻木的不適可通過改變上肢的姿勢或甩手而得到一定程度的緩解?；颊咴诎滋鞆氖履承┗顒右矔鹗种嘎槟镜募又兀缱鲠樉€活，駕車，長時間手持電話或長時間手持書本閱讀。部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，而到后期才感覺拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。某些患者也會有前臂甚至整個上肢的麻木或感覺異常，甚至感覺這些癥狀為主要不適。隨著病情加重，患者可出現(xiàn)明確的手指感覺減退或散失，拇短展肌和拇對掌肌萎縮或力弱?；颊呖沙霈F(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活，與其他手指對捏的力量下降甚至不能完成對捏動作。非手術(shù)治療腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動和皮質(zhì)類固醇注射等。醫(yī)生常常建議患者采用支具制動來控制病情發(fā)展，緩解癥狀。 常用的是預(yù)制好的支具，佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實，腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高，腕關(guān)節(jié)背伸時壓力進一步增加?？刂瓢Y狀的最有效體位是中立位。將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位?？紤]到中立位不利于手工能發(fā)揮，因此，一般的建議是白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位?？诜姿幒途植孔⑸淦べ|(zhì)類固醇藥物也是常用方法，文獻報告成功率不一。手術(shù)治療如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。多種手術(shù)方法，包括各種切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。 對于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、有占位性病變、有滑膜病變、需二次松解減壓者，最好還是做切開松解減壓，而且還是長切口，以便能實施附加手術(shù)。使用短切口出現(xiàn)問題時，如操作困難、難于直視等，也應(yīng)該延長切口，變短切口為長切口，以免發(fā)生意外。內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種“微創(chuàng)”手術(shù)治療方法，切口小，創(chuàng)傷小，可以避免術(shù)后切口不適等問題。 如果視野不充分，應(yīng)改為切開手術(shù)。我院開展的小切口切開減壓手術(shù)，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)好，可以減少術(shù)后并發(fā)癥率。該手術(shù)直視下松解，切口與關(guān)節(jié)鏡切口相當，避免了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)神經(jīng)損傷及松解不徹底的缺點，手術(shù)方法簡單，值得推廣。 典型病例：患者女，50歲，主訴：雙手麻木不適，持物不穩(wěn)6月。入院后診斷為雙側(cè)腕管綜合征，行小切口腕管松解術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。 圖1雙手術(shù)前切口設(shè)計 圖2雙手術(shù)中切口 圖3雙手術(shù)后縫合情況2017年01月08日14577
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付記樂主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 整形美容外科 1909年，Hunt首先描述此病。1913年，Marie和Foix通過神經(jīng)解剖進一步描述了該病神經(jīng)的改變。1938年Moersch首次命名為腕管綜合癥，1946年，Cannon和Love報道了9例腕橫韌帶切除術(shù)。1、解剖：腕管綜合癥臨床較為多見。腕管是腕部掌側(cè)的一個骨纖維性通道，其橈側(cè)為舟骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤骨，背側(cè)為月骨、頭狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。指淺深屈肌腱和正中神經(jīng)、拇長屈肌腱從腕管通過。任何增加腕管內(nèi)壓的因素，都將使正中神經(jīng)受到壓迫。腕管于鉤骨鉤水平最窄，寬2cm，深1cm，神經(jīng)受壓于此處變化最為顯著。2、病因：任何導(dǎo)致腕管容量減小和腕管內(nèi)容物增加的因素均可以導(dǎo)致致病。腕管容量減小因素：腕部骨折及脫位、腕橫韌帶增厚等。腕管內(nèi)容物增加因素：滑膜炎癥增厚、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、各種腫瘤、肌肉異常增生或位置異常、痛風、鈣鹽沉積癥等。本病多發(fā)于女性絕經(jīng)期前后、妊娠或者哺乳期的女性，可能與內(nèi)分泌失調(diào)、滑膜增厚有關(guān)。3、診斷：本病女性多于男性，男女比例約為1:6。患者多主訴手部橈側(cè)三個半手指感覺麻木、疼痛，夜間和清晨較明顯，部分有夜間麻醒病史，甩手可自行緩解。疼痛有時可放射至肘部，甩手、按摩、擠壓手及腕部可使癥狀減輕。有時拇指外展無力，動作不靈活。手部正中神經(jīng)分布區(qū)感覺遲鈍，橈側(cè)手指指腹光滑無汗，小側(cè)手指潮濕，有汗。神經(jīng)運動支受壓損傷著可有大魚際肌肉萎縮。屈腕試驗（Phalen試驗）：腕關(guān)節(jié)極度屈曲，1分鐘后自覺正中神經(jīng)分布區(qū)手指感覺麻木加重者為陽性。可雙側(cè)對比同時做。也可以在屈腕時檢查者用拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，1分鐘手指感覺麻木疼痛加重者為陽性。叩擊試驗（Tinel征）：用手指沿正中神經(jīng)走形叩擊腕掌部，如手部正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常者為陽性。肌電圖檢查：肌電圖檢查可幫助確定診斷，運動支損傷患者可出現(xiàn)傳導(dǎo)速度減慢，拇短展肌收縮力減弱。4、治療方案選擇：早期盡量嘗試保守治療。給予口服甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，局部可以給予中藥熱敷（如我院舒筋洗等藥物），通常保守治療一個月無效或者繼續(xù)加重者建議盡快手術(shù)治療。北京積水潭醫(yī)院曾用含普魯卡因的類固醇制劑溶液作腕管內(nèi)注射，每周1次，3次/療程。類固醇藥物可以使腕管內(nèi)組織水腫減輕，肌腱滑膜變薄，以緩解癥狀，但該方法目前少用。中晚期病例，或者經(jīng)非手術(shù)治療無效或者反復(fù)發(fā)作者、或已經(jīng)有大魚際肌肉萎縮者，應(yīng)行手術(shù)切開腕橫韌帶減壓。中重度患者建議切開神經(jīng)束外膜做外膜松解。大魚際完全萎縮，拇指不能外展者建議一起行拇指外展功能重建手術(shù)。腕管松解減壓術(shù)是外科治療腕管綜合癥的經(jīng)典方法，分為切開松解減壓和內(nèi)窺鏡松解減壓手術(shù)。二者各有優(yōu)缺點，操作得當，療效均滿意，不當就可能有并發(fā)癥發(fā)生，具體需根據(jù)患者病情和術(shù)者技術(shù)水平而定。內(nèi)窺鏡手術(shù)和腕管小切口手術(shù)均可以達到治療腕管綜合癥的效果，且手術(shù)切口短，組織創(chuàng)傷小，瘢痕輕、術(shù)區(qū)疼痛消失就快、康復(fù)期就短；但是因為暴露不夠充分，術(shù)中傷及正中神經(jīng)返支和掌側(cè)支的機會較大，對于腕部結(jié)構(gòu)有損傷、占位性病變、滑膜病變、或者需二次松解減壓者，最好還是做經(jīng)典術(shù)式長切口切開松解減壓，以便實施附加手術(shù)。術(shù)中關(guān)于是否松解神經(jīng)外膜目前還存在一定的爭議。雖有學者統(tǒng)計術(shù)中松解與不松解神經(jīng)外膜術(shù)后隨訪沒有統(tǒng)計學意義，但是這可能與目前的術(shù)后檢測指標有一定的關(guān)系，特別是中重度神經(jīng)卡壓、神經(jīng)有受壓變形者，術(shù)者松解時可見神經(jīng)外膜結(jié)締組織韌性較大，切開外膜后神經(jīng)束膨出，術(shù)后神經(jīng)受壓松解更為徹底，以利于術(shù)后神經(jīng)功能的更快恢復(fù)。術(shù)中切開腕管后見正中神經(jīng)在腕管下方明顯變細，近端明顯增粗，遠端輕度增粗，神經(jīng)外見外膜包裹，結(jié)構(gòu)致密術(shù)中切開神經(jīng)外膜，見兩側(cè)外膜韌厚，神經(jīng)束膨出，術(shù)中禁止松解神經(jīng)束膜，容易損傷神經(jīng)束之間的結(jié)構(gòu)經(jīng)典長切口術(shù)式術(shù)中于腕部掌長肌腱尺側(cè)入路，作弧形切口，銳性分離皮下組織，電凝止血，暴露腕橫韌帶后稍偏尺側(cè)切開（正中神經(jīng)多位于橈側(cè)），暴露神經(jīng)，切開神經(jīng)前方外膜，顯微彎鉗兩側(cè)稍鈍性分離，松解完成后以4-0可吸收縫線直接縫合皮膚，無需放置引流條，加壓包扎，松開止血帶，按壓10-15分鐘止血。治療周期出血少，基本可以忽略不計，術(shù)后腕關(guān)節(jié)無需制動，告知患者術(shù)后24小時可做屈伸手指活動以防止屈指肌腱粘連，但是術(shù)后2周內(nèi)盡量避免屈伸腕關(guān)節(jié)。術(shù)后2周酒精棉簽擦拭縫線可自行脫落。常見問題：1.手術(shù)時間的選擇？答：通常發(fā)現(xiàn)癥狀后首先嘗試保守治療，治療1個月無明顯好轉(zhuǎn)或者繼續(xù)加重后可考慮手術(shù)治療，避免神經(jīng)損傷進一步加重。手術(shù)可接觸神經(jīng)壓迫，但是既有神經(jīng)損傷回復(fù)緩慢。2.關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)？答：微創(chuàng)不等于小切口。內(nèi)窺鏡及小切口手術(shù)切口較小，手術(shù)視野有限，無法松解神經(jīng)外膜，僅適用于輕度及部分中度卡壓患者。術(shù)中松解不徹底導(dǎo)致復(fù)發(fā)發(fā)生率較高。3.手術(shù)注意事項？答：術(shù)中切開時徹底止血，術(shù)中松解神經(jīng)外膜前側(cè)及兩側(cè)，無需松解后方，避免破壞血運。術(shù)中無需松開止血帶，術(shù)后以可吸收縫線縫合，無需拆線，縫線可自行脫落，術(shù)后按壓止血10-15分鐘，整個治療周期出血少，可忽略不計。4.術(shù)后康復(fù)？答：術(shù)后24小時制動，24小時后可手指屈伸活動，避免肌腱粘連。但是術(shù)后2周腕關(guān)節(jié)盡量減少活動，必要時可以石膏或者支具制動，避免出血及縫線開裂。本文系付記樂醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月30日28475
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