胃食管反流病的治療過(guò)去普遍采用的方法是PPI（質(zhì)子泵抑制劑）藥物治療和胃底折疊術(shù)，但長(zhǎng)期服用PPI藥物治療并未針對(duì)病因（LES松弛）直接治療，而胃底折疊術(shù)并發(fā)癥多。射頻消融術(shù)的開(kāi)展能夠更安全、有效、可靠、簡(jiǎn)便的針對(duì)病因治療，能夠快速的緩解患者不適癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。【適應(yīng)癥】1、有明顯的典型胃食管反流癥狀和（或）食管外癥狀燒心、反流喘息,憋氣和咳嗽等；2、藥物治療不滿意且明顯影響生活質(zhì)量；3、術(shù)前胃鏡檢查、24小時(shí)胃食管阻抗監(jiān)測(cè)和食管高分辨率測(cè)壓明確胃食管反流病診斷(A、食管24HpH監(jiān)測(cè)（食管pH<4的時(shí)間百分比≥4.2%判定為食管酸暴露異常；B、阻抗24H監(jiān)測(cè)（阻抗監(jiān)測(cè)到反流次數(shù)超過(guò)73次可認(rèn)為異常反應(yīng)；C、pH+阻抗監(jiān)測(cè)（DeMeester評(píng)分＞14.72）；D、食管高分辨率測(cè)壓檢查（進(jìn)一步提供食管動(dòng)力參數(shù)，直觀評(píng)價(jià)下食管括約肌功能，用于患者的術(shù)前評(píng)估）；【禁忌癥】1、有高度麻醉風(fēng)險(xiǎn)者2、嚴(yán)重食管炎(食管炎洛杉磯分級(jí)為C級(jí)和D級(jí))；3、食管裂孔疝大于2cm；4、食管柱狀上皮>3cm（Barrett食管）；5、食管和胃部有過(guò)手術(shù)史；6、合并有吞咽困難癥狀、自身免疫性疾?。ㄈ缬财げ〉龋?、膠原血管病、凝血功能障礙等；7、使用心臟起搏器、心臟支架者、電極片附近有內(nèi)置金屬。

尊敬的各位病友：大家好，我是袁玉杰醫(yī)生。在臨床工作中，我也時(shí)常診治一些需要做抗（胃食管）反流手術(shù)的病人。每當(dāng)我在術(shù)前為他們開(kāi)立“食管測(cè)壓和pH監(jiān)測(cè)”這項(xiàng)復(fù)合性檢查時(shí)，病人都會(huì)一臉疑惑地問(wèn)我：“袁醫(yī)生，我不是已經(jīng)做過(guò)胃鏡檢查了嗎？為什么還要做這個(gè)檢查呢？?jī)烧哂惺裁床煌?？這個(gè)檢查麻煩嗎？能不能做上消化道造影替代呢？……”??????為科學(xué)地解答病友的上述疑慮，本期就為大家科普一下抗（胃食管）反流手術(shù)的術(shù)前檢查——（高分辨率）食管測(cè)壓和下段食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)（EsophagealManometry&24HourpHTesting）。簡(jiǎn)單地說(shuō)，該項(xiàng)復(fù)合性檢查是胃鏡檢查無(wú)法替代的，它能夠精確地評(píng)估食管的工作能力。胃鏡檢查主要發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸上段的器質(zhì)性病變；食管測(cè)壓與24小時(shí)pH（阻抗）監(jiān)測(cè)主要評(píng)估食管下段的運(yùn)動(dòng)功能和局部酸環(huán)境，可幫助醫(yī)生了解食管下段括約肌（LES）功能和胃酸反流的程度、累及范圍等；上述兩種檢查的檢查目的完全不同，并不是老百性眼里的“重復(fù)性”檢查。上消化道造影主要了解食物通道的通暢性，對(duì)判定食管下段是否合并狹窄、失馳緩等運(yùn)動(dòng)障礙有一定幫助，為食管測(cè)壓的輔助性檢查。此外，該檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)胃底、食管下段的占位性病變有重要意義。???????溫馨提示：本期內(nèi)容適合的閱讀對(duì)象包括確診胃食管反流?。℅ERD）、反流性食管炎、食管裂孔疝的病友，那些反復(fù)發(fā)生胸骨后燒心感、進(jìn)食后胸前區(qū)不適的病友也可酌情了解。袁醫(yī)生建議您閱讀相關(guān)內(nèi)容后，盡早至?？崎T(mén)診（GERD、消化內(nèi)科、疝與腹壁外科）進(jìn)一步咨詢醫(yī)生并獲取幫助。目前，行內(nèi)（胃食管反流病與食管裂孔疝診治協(xié)會(huì)）共識(shí)已將“食管測(cè)壓與24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)”認(rèn)定為診治胃食管反流病和食管裂孔疝的必要術(shù)前檢查（詳見(jiàn)專家共識(shí)），一致推薦在治療實(shí)施前完成，治療后酌情復(fù)查。術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估食管下段的功能可幫助內(nèi)科醫(yī)生確診、指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行抗反流手術(shù)的術(shù)式選擇。具體說(shuō)來(lái)，該項(xiàng)復(fù)合性檢查有如下作用：?1.食管測(cè)壓主要作用：排除賁門(mén)失遲緩癥以及罕見(jiàn)的硬皮病明確食管蠕動(dòng)功能、確定食管下段括約肌位置；?2.食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)主要作用：診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估抗胃食管反流手術(shù)的重要指標(biāo)；探查食管下段是否有異常的胃酸反流，評(píng)估反流的嚴(yán)重程度、反流的高度等；???專家共識(shí)一致認(rèn)為：沒(méi)進(jìn)行食管測(cè)壓和24h食管下段pH監(jiān)測(cè)而貿(mào)然手術(shù)是危險(xiǎn)的行為，術(shù)后有可能令病人出現(xiàn)嚴(yán)重的食管運(yùn)動(dòng)障礙、甚至吞咽困難（食道梗阻）。因此，袁醫(yī)生對(duì)各位病友的忠告是：請(qǐng)謹(jǐn)慎選擇那些鼓吹“無(wú)需檢查，直接手術(shù)”的外科醫(yī)生，萬(wàn)不可在診斷不清的情況下貿(mào)然接受手術(shù)治療。在進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)，一般會(huì)優(yōu)先進(jìn)行食管測(cè)壓，接著進(jìn)行連續(xù)24小時(shí)的食管下段pH監(jiān)測(cè)。1、食管測(cè)壓：一根裝有壓力傳感器的彈性細(xì)管（導(dǎo)管）將從您的鼻孔穿過(guò)鼻咽腔向下進(jìn)入食管，最后到達(dá)食管胃結(jié)合部位。導(dǎo)管就位后，醫(yī)生會(huì)要求您平躺在檢查床上或保持坐姿，此時(shí)會(huì)讓您吞下一小口水，與導(dǎo)管相連的電腦同時(shí)記錄您食管肌肉反復(fù)收縮的壓力、速度和模式等特征值。醫(yī)務(wù)人員可能會(huì)移動(dòng)導(dǎo)管并囑您多次做吞咽動(dòng)作以準(zhǔn)確記錄食管下段更多位置的肌張力信息。完成所有測(cè)量大約需要30分鐘，測(cè)量結(jié)束后導(dǎo)管將完整拔出。2、連續(xù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)酸堿度（pH值）檢測(cè)：?一根穿過(guò)鼻子并伸到食管中的柔軟細(xì)管（導(dǎo)管）監(jiān)測(cè)器置入食管中，以確定胃酸何時(shí)反流以及持續(xù)時(shí)間。細(xì)管連接到一臺(tái)微小的便攜式電子設(shè)置上，通常佩戴于您的腰部或肩部，檢測(cè)儀器運(yùn)行正常后，您便可以帶上整套裝置回家，24小時(shí)后返回醫(yī)院檢查室卸除整套裝置即可。佩戴裝置期間，您可以如常飲食、工作或休息，但不可沖涼。外科醫(yī)生依據(jù)該項(xiàng)檢查的結(jié)果可以指導(dǎo)手術(shù)術(shù)式的選擇，具體選擇參考專家共識(shí)意見(jiàn)（整理如下）：術(shù)式選擇的一般性原則包括：pH正?；蚵缘?，且下段括約?。↙ES）功能暫正常，可暫不考慮抗反流手術(shù)，必要時(shí)可做弱折疊即可；pH下降明顯且LES減弱明顯，則需要較強(qiáng)的折疊術(shù)式；LES壓力異常增高則禁忌做折疊手術(shù)，需進(jìn)一步加做上消化道造影排除賁門(mén)遲緩癥。幾種常用的抗反流術(shù)式介紹：1、360度胃底折疊（Nissen術(shù)式）——全包繞下段食管2、270度胃底折疊（Toupet術(shù)式）——近全包繞下段食管3、180度胃底折疊（Dor術(shù)式）——部分包繞下段食管上述3種抗反流術(shù)式的效果逐級(jí)遞減，主刀醫(yī)生會(huì)依據(jù)病人的癥狀、術(shù)前檢查結(jié)果以及術(shù)中探查的結(jié)果綜合評(píng)估再選擇合適的術(shù)式。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)式選擇以食管測(cè)壓和24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)結(jié)果為主要參考依據(jù)。此外，袁醫(yī)生建議各位病友在日常的生活中能養(yǎng)成良好的飲食、作息習(xí)慣，盡量規(guī)避一些可能引起胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)因素，從病因?qū)W上改善不適癥狀。同時(shí)，坦然接受該檢查以幫助主診醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估您的病情，為后續(xù)的治療提供必要的依據(jù)。1、幾個(gè)有利于改善胃食管反流的習(xí)慣2、檢查前應(yīng)該避免進(jìn)食的食物（上述圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）以上內(nèi)容即是袁醫(yī)生為解答病友疑惑的些許迷思，望對(duì)那些正準(zhǔn)備接受此項(xiàng)檢查的朋友有所幫助。當(dāng)然，個(gè)家之談也不可盡信，病友還是應(yīng)當(dāng)咨詢給您開(kāi)立此項(xiàng)檢查的主診醫(yī)生，畢竟結(jié)果的判定與后續(xù)治療還需要他/她的意見(jiàn)。最后，祝各位病友都能早日走出胃食管反流病的陰霾，盡快回復(fù)健康重新投入到美好的工作、生活之中~~胡志偉,汪忠鎬,張美光,吳繼敏.美國(guó)胃腸道和內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)胃食管反流病外科治療指南解讀：從2010到2021[J].中華普通外科雜志,2022,37(02):152-156.成人胃食管反流病外科診療共識(shí)（2020版）[J].中華胃食管反流病電子雜志,2021,8(01):1-8.Understandingesophagealmanometry.AmericanSocietyforGastroenterologicalEndoscopy.?https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/understanding-esophageal-manometry.AccessedMarch24,2020.LemboAJ.Overviewofgastrointestinalmotilitytesting.?https://www.uptodate.com/contents/search.AccessedMarch24,2020.BOOK《妙佑醫(yī)療國(guó)際消化系統(tǒng)健康》|妙佑醫(yī)療國(guó)際-胃食管反流?。℅ERD）胃食道逆流-維基百科，自由的百科全書(shū)袁玉杰醫(yī)生，寫(xiě)于@珠江新城XX29012022年5月1日

患有胃食管反流的患者首先需要重視疾病，按照醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行藥物規(guī)范化足療程治療。此外生活方式的調(diào)整也是非常重要的，對(duì)于停藥后減少?gòu)?fù)發(fā)起著重要的作用。1心平氣和，避免焦慮抑郁，不要操心太多事情，于事無(wú)補(bǔ)徒增煩惱。畢竟情緒對(duì)大多數(shù)事情都是無(wú)益的，對(duì)胃腸道尤其有害2細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食，吃飯七分飽。進(jìn)餐速度非常重要，這對(duì)于很多青年男性尤其重要。老年人有過(guò)軍旅生涯的也容易有這樣的習(xí)慣，這樣的習(xí)慣對(duì)于胃腸動(dòng)力非常不友好，會(huì)導(dǎo)致消化不良，胃食管反流，腹瀉便秘等等3保持大便通暢，建議多攝入富含可溶纖維的食物，推薦燕麥粥，避免難以消化的食物，避免攝入過(guò)多粗糧（不可溶纖維會(huì)增加胃的負(fù)擔(dān)），生冷水果少吃4術(shù)前三小時(shí)避免大量飲水及進(jìn)餐，胃不和則寢不安，古人不余欺也。5增加鍛煉，慢跑快走廣場(chǎng)舞，總有一款適合您，要避免擼鐵等力量型運(yùn)動(dòng)或者短時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)6咀嚼口香糖（不要薄荷味道的）咀嚼口香糖可以協(xié)調(diào)胃腸道蠕動(dòng)7戒煙酒，避免冷食，避免辛辣刺激性大食物，避免飲用過(guò)多濃茶（尤其是綠茶、白茶、花茶）咖啡

胃食管反流是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起燒心、上腹脹、噯氣等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣管等食管鄰近的組織損傷。胃食管反流的常見(jiàn)癥狀主要的一是食管炎相關(guān)癥狀，如燒心、反酸、噯氣等，與飲食、體位相關(guān)，在餐后、飽餐、進(jìn)食不當(dāng)、大量飲酒后多復(fù)發(fā)或者加重，臥位、下蹲、彎腰也可誘發(fā)以上癥狀。二是食管外癥狀，（1）呼吸道癥狀，嗆咳、咳嗽、咳痰、憋氣、氣短、喘息等（2）耳鼻喉癥狀，咽部異物感、喉部發(fā)癢、喉部發(fā)緊、聲音嘶啞、頻繁清嗓、鼻塞、流涕、打噴嚏、耳癢等(3)口腔癥狀，口腔潰瘍、口苦、口臭、牙釉質(zhì)破壞、齲齒、舌灼熱感遇到典型的反酸燒心及反食等非常容易診斷，基本是胃食管反流所致，但遇到食管外癥狀需要首先除外相應(yīng)的?？萍膊。热缪屎砑膊?，氣道疾病等等，然后通過(guò)了解癥狀特點(diǎn)可考慮與反流有關(guān)。無(wú)論是食管癥狀還是食管外癥狀，治療原則是一致的，首先注意生活習(xí)慣，避免過(guò)飽，避免飯后彎腰及蹲起，睡前2小時(shí)不能進(jìn)食，注意控制體重，其次藥物治療，最主要的藥物就是質(zhì)子泵抑制劑，另外，精神心理因素也要重視。

胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，包括食管癥狀、食管外癥狀及并發(fā)癥表現(xiàn)。食管癥狀包括反流癥狀如反酸、反食及噯氣和反流物刺激癥狀如燒心、胸痛及吞咽困難；食管外癥狀包括哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等；并發(fā)癥包括食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管腺癌。反酸、反食、燒心及胸痛為典型表現(xiàn)，而哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蝕癥及特發(fā)性肺纖維化等屬非典型表現(xiàn)。患者以非典型表現(xiàn)就診時(shí)，常常容易誤診。食管外癥狀如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蝕癥等已被證實(shí)與本病密切相關(guān)，而特發(fā)性肺纖維化、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎等則可能有一定相關(guān)性。根據(jù)2006年全球蒙特利爾共識(shí)，胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）被認(rèn)為是胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，其臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，涉及食管癥狀、食管外癥狀及并發(fā)癥表現(xiàn)，見(jiàn)表6-1[1-3]。一、食管癥狀研究GERD臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，輕度癥狀每周出現(xiàn)2天以上，中重度癥狀每周出現(xiàn)1天以上會(huì)使人感到不適。在臨床工作中，反流癥狀是否引起不適應(yīng)由患者的感覺(jué)來(lái)決定，而不是由患者癥狀出現(xiàn)的頻率和持續(xù)時(shí)間來(lái)決定[1-3]。肥胖和吸煙可誘發(fā)和加重GERD癥狀[3-4]。（一）反流：反流是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率48％～91％[1-3]。反流的定義是胃內(nèi)容物反流入口腔或下咽部，典型的反流綜合征可以在不用診斷性試驗(yàn)的情況下通過(guò)特征性癥狀來(lái)診斷。反流物可以是胃酸、膽汁或食物。反流無(wú)需腹肌、膈肌收縮，發(fā)生基礎(chǔ)是胃食管交界的松弛，腹壓-胸壓梯度有利于胃內(nèi)容物的回流，因此一般無(wú)惡心、嘔吐。如果反流物為不消化食物即為反食，如為酸味液體則為反酸，噯氣也屬于反流的表現(xiàn)。飽食、彎腰、咳嗽、屏氣均可誘發(fā)反流癥狀。（二）燒心：燒心也是典型GERD的特征性癥狀，發(fā)生率75％～98％。燒心指胸骨后燒灼感，多由胸骨下段向上延伸，甚至達(dá)咽喉部。胃食管反流是引起燒心最主要的原因，但目前僅有間接證據(jù)證實(shí)酸和燒心之間的關(guān)系，這些證據(jù)來(lái)自對(duì)GERD患者進(jìn)行的抑酸治療試驗(yàn)，推測(cè)燒心系酸性反流物對(duì)食管上皮下感覺(jué)神經(jīng)末梢的化學(xué)性刺激所致。但一些非反流因素也可引起燒心，具體發(fā)生率不明[1-3]。一項(xiàng)英國(guó)研究顯示，在有燒心癥狀的人群中，50%為GERD患者[5]。典型情況下多出現(xiàn)在飯后1小時(shí)。另外，屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、頭低位仰臥等姿勢(shì)均可誘發(fā)或加重?zé)?。還可由于進(jìn)食過(guò)量，或攝入茶、酒、咖啡、果汁、阿斯匹林等誘發(fā)。睡眠時(shí)反流較多的患者，夜間常因燒心、反流而驚醒。因深睡時(shí)，食管無(wú)活動(dòng)，清除反流物較慢，也無(wú)重力作用幫助消除，又缺乏唾液的中和作用，所以夜間反流較頻繁的患者，食管組織的損壞較為嚴(yán)重。（三）胸痛：為胸骨后或心窩部隱痛，嚴(yán)重者為劇烈的刺痛。常放射到后背、胸部、肩部、頸部及耳后，癥狀多在飯后1小時(shí)左右發(fā)生，劇烈運(yùn)動(dòng)、半臥位等可誘發(fā)，過(guò)熱、過(guò)酸食物可使之加重。胃食管反流可以引起胸痛,且不易與缺血性心臟病的疼痛相區(qū)別。GERD引起的胸痛屬于非心源性胸痛，占所有非心源性胸痛的50%以上，可不伴有燒心和反流。GERD引起胸痛的機(jī)制仍不清楚,考慮與多個(gè)因素有關(guān),如酸反流的離子濃度、反流量和持續(xù)時(shí)間以及繼發(fā)性食管痙攣等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者認(rèn)為,GER可以導(dǎo)致心肌缺血,但是這種觀點(diǎn)尚存在較大爭(zhēng)議。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)非心源性胸痛患者存在食管高敏狀態(tài),其對(duì)機(jī)械擴(kuò)張、化學(xué)刺激及溫度刺激的敏感性均較正常志愿者高，內(nèi)臟高敏感性可能是GERD引起非心源性胸痛的重要機(jī)制之一。而且試驗(yàn)結(jié)果顯示,食管黏膜在暴露于鹽酸以后出現(xiàn)了中樞致敏現(xiàn)象,進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)臟高敏感性可能是原因之一。（四）吞咽困難：吞咽困難也是反流性食管炎的常見(jiàn)癥狀。早期吞咽困難為間歇性發(fā)作，因炎癥刺激引起食管痙攣所致。后期則可由于食管瘢痕所致的狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難。吞咽困難的程度取決于狹窄的長(zhǎng)度和口徑大小。正常食管直徑約20mm，一般情況下對(duì)硬食出現(xiàn)持久咽下困難，其管徑約減少1/2。較大的食物團(tuán)可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然的疼痛和完全不能下咽。飲水或食管鏡下取出食物團(tuán)方可緩解。這種良性狹窄，很少對(duì)流食產(chǎn)生咽下困難，但狹窄段變硬過(guò)長(zhǎng)能發(fā)生對(duì)液體咽下困難。持續(xù)、進(jìn)展性或引起患者不適的吞咽困難是食管狹窄或癌癥的報(bào)警癥狀,需要進(jìn)一步檢查。有研究表明，GERD患者有吞咽困難癥狀增加患上消化道惡性腫瘤的幾率[6]。二、食管外癥狀根據(jù)李兆申等上海地區(qū)的調(diào)查，GERD患者的食管外癥狀最常見(jiàn)者為癔球癥、咽部異物感，其發(fā)生率為27％，其次為咳嗽、咽喉灼痛及聲音嘶啞，打鼾和哮喘則較少。食管外癥狀中約56％患者同時(shí)存在燒心、反酸等GERD典型癥狀[7]。（一）呼吸道癥狀多項(xiàng)研究顯示,GERD是肺部疾病的發(fā)病因素之一。許多呼吸道癥狀和疾病，如支氣管哮喘、慢性咳嗽、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺纖維化、吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張等都與GERD相關(guān)。1.支氣管哮喘：GERD與哮喘密切相關(guān)，大多數(shù)哮喘患者存在胃食管反流癥狀，GERD和哮喘相互影響這一惡性循環(huán)可致胃食管反流進(jìn)行性加重或頑固性哮喘[8-10]。Al-AsoomL等[11]對(duì)50例GERD患者的研究表明哮喘的發(fā)生率為44%,Kiljander等[12]報(bào)道90例哮喘患者中有32例患者（約36%）存在GERD。St?rdalK[13]等研究顯示：哮喘患者中反流樣癥狀陽(yáng)性（19.7%）明顯高于非哮喘患者（8.5%）。目前認(rèn)為GERD引起哮喘的機(jī)制主要為:(1)胃酸反流至食管刺激食管的化學(xué)感受器觸發(fā)迷走反射,引起支氣管收縮，胃酸反流和食管擴(kuò)張觸發(fā)迷走反射能使哮喘加劇[14]；(2)反流物吸入引起支氣管痙攣[15]；(3)咽喉部對(duì)酸超敏感。另外,支氣管哮喘患者也易發(fā)生GERD,其原因[15]為:(1)支氣管痙攣時(shí),肺充氣過(guò)度,使膈肌下降,致食管下括約肌(LES)功能減低,抗反流作用減弱；(2)哮喘發(fā)作時(shí),胸腔負(fù)壓增大,腹內(nèi)壓增高,胸腹壓力梯度增大,利于胃食管反流；(3)應(yīng)用茶堿類藥物治療哮喘時(shí)可以增加胃酸分泌并降低食管下括約肌(LES)壓力。2.慢性咳嗽：GERD被認(rèn)為是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因之一，其中1/3由GERD引起，被稱為胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC），其中約半數(shù)患者無(wú)典型的GERD癥狀[16]。GERD誘發(fā)或加重慢性咳嗽的機(jī)制是:(1)食管遠(yuǎn)端的酸刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射；(2)胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管,直接刺激氣管黏膜導(dǎo)致咳嗽。當(dāng)肺部影像學(xué)檢查正常時(shí),GERD很可能是通過(guò)刺激食管-支氣管反射而引起咳嗽[17]。國(guó)內(nèi)有研究表明，在41例慢性咳嗽患者中，有26例診斷為反流性咳嗽，并給予抗反流治療，完成療程后，有12例患者咳嗽完全消失[18]。Novitsky等[19]研究顯示,采取抗反流手術(shù)治療有顯著效果。對(duì)于GERD相關(guān)性慢性咳嗽患者，Nissen胃底折疊術(shù)可有效控制其癥狀，提高生活質(zhì)量。21例患者接受手術(shù)，術(shù)后18例（86%）咳嗽改善，13例完全緩解（62%），2例患者（10%）出現(xiàn)輕至中度改善。3.阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS):北京協(xié)和醫(yī)院曾對(duì)150名打鼾者進(jìn)行了夜間睡眠呼吸暫停的研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)59％低通氣睡眠呼吸暫停患者，有明顯的胃食管反流癥狀，提示兩者有一定關(guān)系。OSAS患者中GERD發(fā)生率在增加，但是至今反流是否構(gòu)成OSAS的一個(gè)病因仍不明確。在呼吸睡眠障礙的患者中GERD癥狀常見(jiàn)，但在OSAS患者和打鼾患者之間并沒(méi)有差別[20]。另有研究表明，GERD患者的睡眠質(zhì)量受到GERD嚴(yán)重程度的影響，但目前缺乏GERD和OSAS之間的病因?qū)W聯(lián)系。GERD和OSAS之間存在著一些共同的危險(xiǎn)因素如肥胖、飲酒等，而兩者之間未必有直接病因聯(lián)系[21]。4.其他：GERD與其他一些肺部疾病也存在著聯(lián)系,如特發(fā)性肺纖維化、反復(fù)發(fā)作的肺炎、支氣管擴(kuò)張等。GERD可能是這些疾病的病因，但尚缺少確切的證據(jù),他們之間也可能僅僅是因?yàn)橐恍┕餐奈ｋU(xiǎn)因素而共存。(二）耳鼻咽喉部表現(xiàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)于耳鼻喉科就診的患者中，有4%～10%患者的癥狀與GERD相關(guān)[22]。主要癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的清嗓動(dòng)作、咽異物感、慢性咳嗽、聲嘶、咽喉痛等[23]。臨床檢查常有黏膜紅斑、增生肥厚、聲帶結(jié)節(jié)、聲帶水腫和息肉、接觸性潰瘍、肉芽腫及喉氣管狹窄等[7]。1.慢性咽喉炎：胃食管反流性咽喉病實(shí)際上是一組以胃食管反流為病因而產(chǎn)生的咽喉部病變及其相應(yīng)的臨床癥候群,其中最常見(jiàn)的是反流性咽喉炎。Galli[24]等對(duì)34例咽喉炎患者進(jìn)行食管pH檢測(cè)，結(jié)果顯示67.6%患者存在病理性反流。國(guó)內(nèi)也有資料表明，76例慢性咽喉炎患者中，食管pH異常者38例，占總數(shù)50%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)大體一致[25]。反流性咽喉炎的確切發(fā)生機(jī)制尚未闡明,目前認(rèn)為,GERD引起喉部表現(xiàn)的病理生理機(jī)制可能為：(1)胃酸-胃蛋白酶直接接觸引起喉及周圍組織損傷；(2)迷走神經(jīng)末梢在酸刺激下,引起反射性的清嗓動(dòng)作和慢性咳嗽，導(dǎo)致慢性難治性咽喉炎[26]。對(duì)于有反流癥狀的慢性咽喉炎患者，認(rèn)為使用質(zhì)子泵抑制劑是治療的一線選擇。El-Serag[27]等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，將患有慢性咽喉炎的患者隨機(jī)分成兩組，分別服用蘭索拉唑30mg每日2次和安慰劑3個(gè)月。分組前，所有患者接受食管鏡、24h食管pH監(jiān)測(cè)、喉鏡檢查，并接受關(guān)于GERD和喉炎癥狀的系統(tǒng)的問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果表明使用蘭索拉唑治療對(duì)緩解喉炎癥狀較安慰劑組有效。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)連續(xù)使用8周以上。DelGaudio[28]等應(yīng)用埃索美拉唑40mg每日1次治療，用藥4周后有26.7%的患者癥狀得到明顯的改善，用藥8周后癥狀明顯改善的比例上升至63.3%。2.其他：喉癌、鼻竇炎、復(fù)發(fā)性中耳炎等可能與GERD有一定的相關(guān)性，但他們之間的聯(lián)系尚缺乏確鑿的證據(jù)。（三）口腔表現(xiàn)反流物刺激，可有口腔燒灼感，舌感覺(jué)過(guò)敏，個(gè)別患者出現(xiàn)口腔潰瘍。有學(xué)者曾對(duì)食管炎合并口腔潰瘍者進(jìn)行抗反流治療，結(jié)果食管炎和口腔潰瘍均減輕或愈合。此外，有些患者可有口酸、口苦、口臭、味覺(jué)損害或唾液分泌增多等，這可能是酸刺激食管，反射性引起的酸清除的保護(hù)性反應(yīng)。與此相關(guān)，干燥綜合征時(shí)，由于唾液分泌減少，對(duì)食管酸的中和清除能力減低，易誘發(fā)或加重反流物對(duì)粘膜的損害。胃酸頻繁地反流至口腔,牙齒持續(xù)的暴露于胃酸中,可引起嚴(yán)重的牙侵蝕癥(dentalerosion)。GERD患者中牙侵蝕癥(尤其發(fā)生在舌齒和腭齒的表面)發(fā)生率增高[1-3]。一項(xiàng)薈萃分析表明，牙侵蝕癥和GERD之間有著密切的聯(lián)系，GERD患者中牙侵蝕癥患病率為24%，而在牙侵蝕癥患者中GERD患病率為32.5%[29]。（四）其他癥狀可有癔球癥、難治性呃逆及嬰兒猝死綜合征等。癔球癥可在部分患者中出現(xiàn)，是一種咽部的異物感，不影響吞咽，上食管括約肌并無(wú)異常，發(fā)病機(jī)制不詳。有學(xué)者將難治性呃逆與GERD聯(lián)系起來(lái)，但治療GERD有效不一定能使難治性呃逆消失，因此有不同看法。嬰兒猝死綜合征多在出生后4～5月內(nèi)發(fā)病，常由窒息致死，這種阻塞性窒息系由反射性喉痙攣所致。業(yè)已證實(shí)嬰兒期食管的酸化會(huì)引起窒息，其機(jī)制可能為咽部或鼻咽部受體受反流物的刺激，或刺激對(duì)酸敏感的食管受體[30]。三、并發(fā)癥GERD最常見(jiàn)的并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管腺癌。（一）反流性食管炎：臨床上有典型癥狀的GERD患者內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有食管炎表現(xiàn)者不到50％，因此食管糜爛或反流性食管炎不能代表GERD的主要臨床表現(xiàn)，而是代表食管損傷最常見(jiàn)的后果，因此2006年全球蒙特利爾共識(shí)將反流性食管炎重新定義為GERD的食管并發(fā)癥。反流性食管炎的定義是內(nèi)鏡下可見(jiàn)遠(yuǎn)端食管黏膜破損。過(guò)去10年，反流性食管炎洛杉磯分型得到廣泛應(yīng)用，表明內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管黏膜破損是診斷食管炎的最可靠指標(biāo)，而胃食管連接部水腫、齒狀線不規(guī)則診斷反流性食管炎的可靠性則較差。雖然部分無(wú)明顯食管炎的患者，顯微鏡下可見(jiàn)食管黏膜內(nèi)多核細(xì)胞和單核細(xì)胞增加、基底細(xì)胞增生、乳頭延長(zhǎng)，電子顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)胞間隙増寬，但其臨床實(shí)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。反流性食管炎的黏膜破損可以間隙性出現(xiàn)，大多數(shù)患者食管炎的嚴(yán)重程度20年內(nèi)不會(huì)加重，提示GERD病程進(jìn)展緩慢[1-3]。反流性食管炎的分級(jí)與臨床癥狀的嚴(yán)重程度雖然有一定相關(guān)性，但就具體個(gè)體而言，不能根據(jù)反流癥狀的輕重推測(cè)其食管炎病理改變的嚴(yán)重程度[3]。（二）上消化道出血：GERD患者因食管粘膜糜爛或潰瘍可發(fā)生少量出血。GERD引起的消化道出血并不多見(jiàn)，主要發(fā)生于形成食管潰瘍的患者[31]。食管潰瘍占急性上消化道出血患者的1%～4%，大多數(shù)潰瘍引發(fā)的出血量較少，但亦有急性大出血的報(bào)道[32]。炎癥本身的糜爛以及潰瘍可損及局部血管而造成出血。有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)的化學(xué)損傷，比如由于酸反流導(dǎo)致的上皮細(xì)胞之間緊密連接處的改變，可導(dǎo)致出血。出血量則視所累及的血管及其程度而異，一般為少量出血。臨床表現(xiàn)以黑便為主，少部分可出現(xiàn)嘔血。嚴(yán)重的GERD患者出現(xiàn)反食癥狀時(shí)，可帶有咖啡樣物或血性物，嚴(yán)重者并發(fā)食管穿孔。（三）食管狹窄：反復(fù)發(fā)生的反流性食管炎可產(chǎn)生纖維組織增生，導(dǎo)致食管狹窄，發(fā)生率不到5%，其典型癥狀是持續(xù)性吞咽困難，此外尚有哽噎、嘔吐、胸痛等。出現(xiàn)食管狹窄后，反酸、反食、燒心等反流癥狀減輕或不明顯。食管的炎癥改變可自粘膜下開(kāi)始向食管的深層組織發(fā)展，累及部分或全層管壁，使管壁增厚，炎癥變化刺激組織產(chǎn)生過(guò)多的成纖維細(xì)胞，纖維組織增生活躍形成瘢痕，瘢痕收縮可引起管腔環(huán)形狹窄。大多數(shù)食管狹窄發(fā)生于鱗狀上皮、柱狀上皮交界處，范圍較短，為2cm～4cm，極少見(jiàn)者向上延續(xù)達(dá)主動(dòng)脈弓，狹窄處粘膜層常有小的糜爛面，一般造成2cm～3cm的狹窄。如狹窄段位于較高水平，則可能同時(shí)存在Barrett食管，這種食管狹窄常有緊密的纖維化和食管全周的炎癥。當(dāng)食管狹窄發(fā)生早、程度輕時(shí)，可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。一般情況下發(fā)展緩慢，需經(jīng)歷數(shù)月的時(shí)間，但偶有發(fā)展較快者，數(shù)周可形成明顯的食管狹窄。隨著狹窄程度的加重，可出現(xiàn)食物梗阻、吞咽困難和吞咽疼痛。患者常訴說(shuō)進(jìn)食固體食物時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，大多數(shù)患者可進(jìn)流質(zhì)飲食，而且一般體重沒(méi)有明顯下降。此類患者除抑酸治療外，尚需內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療。（四）Barrett食管和食管腺癌：Barrett食管的定義目前尚未統(tǒng)一，通常是指食管下端復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。由于Barrett食管的內(nèi)鏡診斷與病理診斷常不一致，2006年蒙特利爾提出新的內(nèi)鏡診斷名稱，即內(nèi)鏡下疑似食管化生（endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia,ESEM），等組織病理學(xué)證實(shí)后再作出是否Barrett食管的最后診斷，以避免Barrett食管內(nèi)鏡診斷過(guò)松的傾向[1]，但2008年亞太共識(shí)未予采納，認(rèn)為ESEM術(shù)語(yǔ)繁瑣、不符合亞太區(qū)語(yǔ)言習(xí)慣[3]。文獻(xiàn)報(bào)道5%～1O%的GERD患者會(huì)并發(fā)Barrett食管[33]。2%～5%的Barrett食管患者可發(fā)展成腺癌，這種危險(xiǎn)度是正常人群的3O倍[34]。食管腺癌的危險(xiǎn)性與燒心的頻率和時(shí)間成正比。長(zhǎng)節(jié)段Barrett食管伴腸型上皮化生是食管腺癌最重要的、明確的危險(xiǎn)因素。四、小兒胃食管反流病的臨床特征小兒GERD臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，24h食管pH監(jiān)測(cè)是首選的診斷方法，不僅可以發(fā)現(xiàn)反流，還可以了解反流程度；食管X線檢查仍可作為小兒GERD常用的診斷方法；內(nèi)鏡檢查和食管粘膜病理檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)食管病變，增加食管炎的檢出率。小兒GERD的主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：（一）頑固性嘔吐：生后不久的小嬰兒反復(fù)出現(xiàn)嘔吐，表現(xiàn)為吐奶或噴射性嘔吐，有的酷似幽門(mén)梗阻，但嘔吐物多不含膽汁。（二）生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：由于長(zhǎng)期嘔吐攝入不足而致，患兒體重不增或下降，伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。（三）反復(fù)不愈的呼吸道癥狀：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的哮喘(多在夜間)，或氣管炎、吸入性肺炎、肺不張、嚴(yán)重者可發(fā)生紫紺、窒息甚至死亡。GERD患者呼吸道癥狀較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道80.8%患兒有呼吸道癥狀[35]。（四）并發(fā)癥表現(xiàn)：嬰兒表現(xiàn)為哭鬧、煩躁。年長(zhǎng)兒胸骨后燒灼感和反酸是主要癥狀。多在餐后出現(xiàn)，臥位加重，服抗酸劑后減輕，亦可有胸骨后疼痛和胸悶及吞咽困難等。伴發(fā)食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)嘔吐、黑便(或便潛血陽(yáng)性)、貧血。五、老年胃食管反流病的臨床特征廣東省社區(qū)人群GERD發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，≥65歲是GERD的相對(duì)高發(fā)人群（3.5%）[36]。老年人食管結(jié)構(gòu)和功能的改變使GERD的發(fā)病率增加。老年人易患GERD的生理和病理特點(diǎn)[37]：(1)食管肌群的萎縮導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)功能低下。下食管括約肌靜息壓降低，抗反流防御能力下降；或者因食管蠕動(dòng)異常而使食管清除能力降低。(2)食管裂孔疝疝囊增大。胃食管交界處結(jié)構(gòu)包括膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角等結(jié)構(gòu)是抗反流功能的重要保證，食管裂孔疝(hiatushernia)時(shí)部分胃經(jīng)過(guò)膈，致使發(fā)生胃食管反流。(3)唾液分泌量減少，使中和反流入食管內(nèi)的胃酸能力下降。(4)服用了降低下食管括約肌的藥物。(5)因長(zhǎng)期臥床而處于臥位或半臥位狀態(tài)，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。(6)其他老年性疾病如糖尿病等影響胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)，使胃排空延遲。老年人GERD常有下列相對(duì)臨床特征：（一）反流癥狀輕Fass[38]等研究了老年GERD患者與中青年GERD患者的不同臨床特征。結(jié)果，輕中度燒心癥狀老年組出現(xiàn)率為74%，中青年組出現(xiàn)率為44%；重度和嚴(yán)重?zé)陌Y狀老年組出現(xiàn)率為17.6%,中青年組出現(xiàn)率52％，老年組患者燒心癥狀的嚴(yán)重程度明顯低于中青年組患者（P<0.02）。此外發(fā)現(xiàn)，老年組反酸癥狀的嚴(yán)重程度也明顯低于中青年組（P=0.03），吞咽困難（P=0.3）、胸痛（P=0.6）的嚴(yán)重程度則在兩組之間無(wú)顯著性差異。（二）食管外癥狀常見(jiàn)吳本儼[39]等調(diào)查了北京地區(qū)老年人胃食管反流相關(guān)癥狀的發(fā)生率，食管外癥狀的發(fā)生率在反流患者組明顯高于對(duì)照組，如咽喉痛（62.87%vs42.28%，P<0.01）,牙齦炎（61.68%vs46.59%,P<0.01）,夜間嗆（27.54%vs11.59%,P<0.01），咳嗽（67.07%vs54.49%，P<0.05）,氣管炎（41.92%vs30.98%，P<0.05）及哮喘（17.37%vs11.59%，P<0.01）。老年人上食管括約?。║ES）壓力逐漸減弱，吞咽后松弛延滯，咽收縮壓和咽食管蠕動(dòng)波速率增加，吞咽起始的感覺(jué)閾值也增加。吞咽后遠(yuǎn)端食管同步收縮顯著增多，且吞咽后遠(yuǎn)端食管收縮失調(diào)，食物通過(guò)食管常發(fā)生異常，對(duì)反流物的清除能力也下降。這可能是老年患者更容易出現(xiàn)食管外癥狀的原因。（三）并發(fā)癥多見(jiàn)食管狹窄多發(fā)生在老年患者，且其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。高齡也是Barrett食管發(fā)生的高危因素。Gerson[40]等報(bào)道，25%的老年患者在無(wú)引起不適的燒心癥狀下也可存在Barrett食管。Zmimmerman[41]等報(bào)道，因急性上消化道出血住院的患者中，由食管炎引起者在≥80歲老年人中占21.1%，而在60歲～69歲組患者中則僅占3.3%。參考文獻(xiàn)1.VakilN，vanZantenSV，Kahrilas，etal．2006.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease：aglobalevidence—basedconsensus．AmJGastroenterol,101:1900~19202.FlookN,JonesR,VakilN.2008.Approachtogastroesophagealrefluxdiseaseinprimarycare.PuttingtheMontrealdefinitionintopractice.CanFamPhyscian,54:701-7053.FockKM,TalleyNJ,FassR,etal.2008.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease；Update.JGastroenterolHepatol,23:8-224.HampelH,AbrahamNS,Ei-SeragHB.2005.Meta-analysis:obesityandtheriskforgastroesophagealrefluxdiseaseanditscomplications.AnnInternMed,143:199-2115.MoayyediP,AxonATR.1999.Theusefulnessofthelikelihoodratiointhediagnosisofdyspepsiaandgastro-esophagealrefluxdisease.AmJGastroenterol,94:3122~31256.KapoorN,BassiA,SturgessR,etal.2005.Predictivevalueofalarmfeaturesinarapidaccessuppergastrointestinalcancerservice.Gut,54:40~457.李兆申，徐曉蓉，鄒多武,等.2006.胃食管反流病食管外表現(xiàn)的臨床研究.中華內(nèi)科雜志,45:13~16.8.HavemannBD,HendersonCA,El-SeragHB.2007.Theassociationbetweengastro-oesophagealrefluxdiseaseandasthma:asystematicreview.Gut,56:1654~1664.9.SontagS,O’ConnellS,KhandelwalS,etal.1990.Mostasthmaticshavegastro-esophagealrefluxwithorwithoutbronchodilatortherapy.Gastroenterology,99:613~62010.Huggins.2008.Theroleofgastroesophagealrefluxdiseaseinasthma.JAmAcadNursePract,20:238~24211.Al-AsoomL,Al-RubaishAM,El-MunshidHA,etal.2003.Gastroesophagealrefluxinbronchialasthmapatients.Aclinicalnote.SaudiMedJ,24:1364~136912.KiljanderTO,LaitinenJO.2004.Theprevalenceofgastroesophagealrefluxdiseaseinadultasthmatics.Chest,126:1490~149413.St?rdalK,JohannesdottirGB,BentsenBS,etal.2006.Asthmaandoverweightareassociatedwithsymptomsofgastro-oesophagealreflux.ActaPaediatr,95:1197~120114.HardingSM,SchanCA,GuzzoMR,etal.1995.Gastroesophagealreflux-inducedbronchoconstriction:Ismicroaspirationafactor?Chest,108:1220~122715.AlexanderJA,HuntLW,PatelAM.2000.Prevalence,pathophysiology,andtreatmentofpatientswithasthmaandgastroesophagealrefluxdisease.MayoClinProc,75:1055-106316.劉春麗,賴克方,鐘南山.2005.胃食管返流與慢性咳嗽.國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),25:446～44817.IrwinRS．2006.Chroniccoughduetogastroesophagealrefluxdisease：ACCPevidencebasedclinicalpracticeguidelines．Chest,129：80S～94S18.朱禮星,馬洪明,賴克方,等.2003.胃食管反流性咳嗽的臨床分析.中華內(nèi)科雜志,42:461~46519.NovitskyYW,ZawackiJK,IrwinRS,atel.2002.Chroniccoughduetogastroesophagealrefluxdisease:efficacyofantirefluxsurgery.SurgEndosc,16:567~57120.ValipourA,MakkerHK,HardyR,etal.2002.Symptomaticgastro-esophagealrefluxinsubjectswithabreathingsleepdisorder.Chest,121:1748~175321.MorseCA,QuanSF,MaysMZ,etal.2004.Istherearelationshipbetweenobstructivesleepapneaandgastro-esophagealrefluxdisease?ClinGastroenterolHepatol,2:761–76822.VaeziMF．HicksDM，AbelsonTI．eta1．2003.Laryngealsignsandsymptomsandgastroesophagealrefluxdisease：acriticalassessmentofcauseandeffectassociation．ClinGastroenterolHepatol，1:333-34423.FarrokhiF,VaeziMF.2007.Laryngealdisordersinpatientswithgastroesophagealrefluxdisease.1:MinervaGastroenterolDietol,53:181~18724.GalliJ,AgostinoS,CalòL,etal.2001.Gastro-esophagealrefluxandlaryngealphlogisticdisorders:clinicalevaluationandmulti-electrodepHmonitoring.ActaOtorhinolaryngolha1,21:306~31125.汪菁峰袁耀宗許斌等.2006.胃食管反流病食管外癥狀一咽喉炎的臨床研究.中華消化雜志,21:6~926.WongRK,HansonDG,WaringPJ,etal.2000.ENTmanifestationsofgastroesophagealreflux.AmJGastroenterol,95:S15~2227.El—ScragHB，LeeP，BuchnerA，eta1．2001.Lansoprazoletreatmentofpatientswithchronicidiopathiclaryngitis：aplacebo—controlledtria1．AmJGastroenterol，96:979~98328.DelGaudioJM，WaringJP．2003.Empiricesomeprazoleinthetreatmentoflaryngopharyngealreflux．Laryngoscope，113:598~60129.PaceF,PallottaS,ToniniM,etal.2008.Systematicreview:gastro-oesophagealrefluxdiseaseanddentallesions.AlimentPharmacolTher,27:1179~118630.莫儉忠.2004.胃食管反流病的食管外表現(xiàn)和并發(fā)癥.中華老年多器官疾病雜志,3:175~17731.NiguchiD,SugawaC,ShahSH,etal.2003.Etiology,treatment,andoutcomeofesophagealulcers:A10-yearexperienceinanurbanemergencyhospital.JGastrointestSurg,7:836~84232.YoshimuraK,HirataI,MatsumotoA,etal.1999.Massivebleedingofesophagealulcer:treatmentbyendoscopicligation.GastrointestEndosc,50:581~58233.MorganC，AlazawiW，SirieixP，eta1．2004.InvitroacidexposurehasadifferentialeffectonapoptoticandproliferativepathwaysinaBarrettsadenocarcinomacelIline．AmJGastroenterol，99：218~22434.Solaymani-Dodaran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胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，引起反酸、燒心、胸痛及咳嗽等癥狀的一組疾病，內(nèi)鏡可分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及巴雷特食管三種類型，其中50%-70%為非糜爛性反流病。????本病是由于食管抗反流防御機(jī)制下降，胃十二指腸內(nèi)容物反流，食管黏膜受刺激，食管黏膜屏障完整性被破壞所致，可發(fā)生于任何年齡，成人發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。防止酸性胃內(nèi)容物向食管內(nèi)反流是本病的治療原則，臨床首選將反流內(nèi)容物中的酸性加以消除（制酸），常用質(zhì)子泵抑制劑，即拉唑類藥物如埃索美拉唑鎂腸溶片等抑制胃酸的分泌；其次，防止出現(xiàn)反流現(xiàn)象，即采用藥物和外科手術(shù)的方法抑制反流，常用腹腔鏡下胃底折疊術(shù)。然而，患者即使長(zhǎng)期連續(xù)服用拉唑類藥物，甚至接受了抗反流外科手術(shù)，燒心、反酸等癥狀依然反復(fù)出現(xiàn)，甚至長(zhǎng)年遷延不愈者不在少數(shù)，其中不少患者與沒(méi)有認(rèn)識(shí)到調(diào)整飲食生活習(xí)慣的重要性密切相關(guān)。其實(shí)，胃食管反流病是一種功能性胃腸病，多由于飲食生活方式不當(dāng)所引起，通俗一點(diǎn)講就是吃出來(lái)的毛病。因此，改變不良飲食生活習(xí)慣是本病治療的根本和關(guān)鍵，這不是拉唑類藥物的治標(biāo)，而是治本之法。本病的飲食生活方式涉及以下各方面。1.戒煙忌酒????食管下端括約肌功能降低及一過(guò)性食管括約肌松弛是本病的發(fā)病機(jī)制之一。煙草中含尼古丁，吸煙可降低食管下端括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下端括約肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一。因此，胃食管反流病患者，自然應(yīng)戒煙、忌酒。2.運(yùn)動(dòng)減肥過(guò)度肥胖易造成腹腔和胃內(nèi)壓力增高，加重胃內(nèi)容物反流，特別是平臥位更加明顯，故應(yīng)控制食量、增加有氧運(yùn)動(dòng)，以適當(dāng)減輕體重，控制血脂，治療脂肪肝，并減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)，保持餐后直立，避免過(guò)度彎腰，不穿緊身衣褲，以免增加腹壓誘發(fā)反流。3.抬高床頭站立時(shí)借重力作用，胃液很少反流，而睡眠平臥時(shí)，由于胃與食管同處于一個(gè)平面，容易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流入食管。因此，應(yīng)避免餐后立即臥床，就寢時(shí)床頭抬高15度，可增強(qiáng)食管的清除力，加快胃的排空。4.合理膳食①　高脂肪飲食：膳食中的脂肪能夠明顯刺激膽囊收縮素的分泌，引起食管下端括約肌張力降低，促使胃食管反流的發(fā)生。日常飲食中應(yīng)減少食用肥肉、奶油、全脂牛奶等高脂肪食品，盡量控制每日烹飪油量。油炸食物的胃排空時(shí)間較長(zhǎng)，從而使胃酸分泌增加。烹調(diào)方式應(yīng)以煮、燉、燴等清淡為主，少用油煎、炸、炒的方法。②　高蛋白飲食：蛋白質(zhì)可促進(jìn)胃酸的分泌，增加胃酸的反流。因此，應(yīng)少吃魚(yú)、蝦、肉、禽蛋及牛奶，臨床不少患者每天一杯牛奶、一個(gè)雞蛋，長(zhǎng)期服用拉唑類藥物無(wú)效，而減少牛奶及禽蛋的攝入之后，病情就會(huì)得到徹底改善，不用拉唑類藥物之后也可持久不再出現(xiàn)反流癥狀。③　刺激性食物：刺激性食物可引起胃食管下端括約肌張力降低和反流。一次性吃辣太多可造成腹部不適、燒灼感，這是因?yàn)樾晾笔澄锎碳の葛つ?，引起胃酸分泌過(guò)多導(dǎo)致局部炎癥。刺激性辛辣食物包括蔥、姜、蒜、辣椒、胡椒及咖喱等。④　糯米制品：粽子、湯圓、年糕等糯米制品黏性大，容易滯留胃內(nèi)刺激胃酸分泌。⑤　咖啡濃茶：咖啡濃茶含有咖啡堿、茶堿，人體內(nèi)的磷酸二酯酶能夠抑制胃壁細(xì)胞分泌胃酸，而咖啡和茶堿則降低這種酶的活性，使胃壁細(xì)胞分泌出更多的胃酸。特別在空腹飲用咖啡、濃茶時(shí)，對(duì)胃黏膜刺激更大。⑥　酸性果蔬：橘子、檸檬、酸棗及西紅柿等口感酸性果蔬，會(huì)刺激胃黏膜產(chǎn)生胃酸，加重?zé)摹＂摺?jiān)果零食：包括花生、瓜子、核桃、開(kāi)心果及板栗、各種零食、膨化制品，奶油蛋糕等，這些食物會(huì)刺激胃粘膜分泌胃酸，增加反流機(jī)會(huì)。⑧　高鹽食物：很多人不會(huì)想到食鹽與胃酸過(guò)多的關(guān)系。食鹽的主要成分是氯化鈉，其中的氯離子是合成胃酸的主要原料之一。因此，食鹽攝入過(guò)多，也會(huì)導(dǎo)致胃酸分泌過(guò)多，出現(xiàn)反酸現(xiàn)象。

胃食管反流?。℅ERD）是一種胃內(nèi)容物反流至食管或食管以外，引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病。GERD在臨床表現(xiàn)、檢測(cè)結(jié)果以及治療反應(yīng)性方面具有異質(zhì)性。2020年版首爾GERD臨床實(shí)踐指南共識(shí)主要針對(duì)亞洲人群GERD的診斷和治療，提出了22條聲明建議。?1.GERD是一種胃內(nèi)容物反流入食管或口腔，引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病。[證據(jù)等級(jí)：不適用（NA）；推薦強(qiáng)度：NA]2.非糜爛性反流病（NERD）是GERD的一個(gè)亞類，其特征為在內(nèi)鏡檢查未證實(shí)食管黏膜損傷的情況下，24小時(shí)動(dòng)態(tài)pH阻抗監(jiān)測(cè)觀察到胃食管反流異常增加的不適反流癥狀。（證據(jù)等級(jí)：NA；推薦強(qiáng)度：NA）3.反流高敏感定義為存在胸骨后癥狀，包括在無(wú)胃食管反流異常增加的情況下，由生理性反流引起的燒心或胸痛。（證據(jù)等級(jí)：NA；推薦強(qiáng)度：NA）4.功能性燒心定義為在無(wú)GERD的情況下，存在燒灼樣胸骨后不適或疼痛，抑酸治療無(wú)效。（證據(jù)等級(jí)：NA；推薦強(qiáng)度：NA）5.難治性GERD定義為在標(biāo)準(zhǔn)劑量的抑酸劑給藥≥8周后癥狀無(wú)改善。（證據(jù)等級(jí)：NA；推薦強(qiáng)度：NA）6.GERD可引起各種食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲嘶或非心源性胸痛（NCCP）。食管外GERD癥狀可能伴或不伴典型的GERD癥狀。（證據(jù)等級(jí)：NA；推薦強(qiáng)度：NA）7.亞洲國(guó)家GERD的患病率正在增加。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：NA）?8.基于癥狀的診斷問(wèn)卷有助于GERD的準(zhǔn)確診斷。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）9.對(duì)于具有典型GERD癥狀的患者，應(yīng)推薦為期2周的標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)作為GERD診斷的一種敏感和實(shí)用的檢查手段。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）10.內(nèi)鏡檢查伴或不伴活檢可推薦用于診斷GERD，并排除其他器質(zhì)性疾病。（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）11.推薦對(duì)長(zhǎng)節(jié)段Barrett食管患者進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）12.24小時(shí)動(dòng)態(tài)pH阻抗監(jiān)測(cè)適用于PPI治療無(wú)效的GERD患者?？狗戳魇中g(shù)前也推薦進(jìn)行該試驗(yàn)。（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）13.在亞洲成人中，食管酸總暴露時(shí)間≥4%被判定為異常結(jié)果。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：弱）14.食管測(cè)壓可用于評(píng)估蠕動(dòng)功能和排除其他運(yùn)動(dòng)障礙。因此，GERD患者在抗反流手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管測(cè)壓。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）15.新的阻抗參數(shù)（包括基線阻抗和反流后吞咽誘導(dǎo)的蠕動(dòng)波）有希望用于GERD診斷，并提高GERD診斷率。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：弱）?16.推薦超重患者或被診斷為肥胖的患者通過(guò)減重改善GERD癥狀。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）17.推薦給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI（每日1次，持續(xù)4-8周）作為GERD的初始治療。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）18.對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療效果不佳的GERD患者，雙倍劑量PPI治療可能有效。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：弱）19.對(duì)于NERD或輕度糜爛性反流病患者的長(zhǎng)期管理，按需PPI治療的療效與連續(xù)每日PPI治療相當(dāng)。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：弱）20.對(duì)于伴隨典型GERD癥狀的患者，推薦使用PPI治療NCCP。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）21.對(duì)于GERD患者的初始治療，鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）的療效與PPI相當(dāng)。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）22.可推薦抗反流手術(shù)作為PPI維持治療的替代方案，以改善GERD患者的癥狀和生活質(zhì)量。（證據(jù)等級(jí)：中等；推薦強(qiáng)度：弱）

胃食管反流(GER)是一種發(fā)生于健康嬰兒、兒童及成人的正常生理現(xiàn)象，大多數(shù)發(fā)作較短暫，不引起癥狀、食管損傷或其他并發(fā)癥。GER在健康嬰兒中極其常見(jiàn)，胃內(nèi)容物每日可反流至食管達(dá)30次或更多，其中很多次都會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至口腔。反流的頻率及其中胃內(nèi)容物反流的比例會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而降低，在出生后第1年，生理性胃內(nèi)容物反流或嘔吐的次數(shù)逐漸減少，這些癥狀在18月齡以上的兒童中較少見(jiàn)。對(duì)于沒(méi)有警示體征、體重增長(zhǎng)良好、喂養(yǎng)良好、沒(méi)有顯著易激惹且體格檢查結(jié)果正常的嬰兒，可診斷為單純性GER。大多數(shù)存在頻繁GER的嬰兒都屬于這一類，他們有時(shí)被稱為“快樂(lè)的吐奶寶寶”。病史和體格檢查通常足以確診，不需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查?？蓪?duì)嬰兒父母進(jìn)行教育和安撫?？赡苡袔椭纳罘绞秸{(diào)整措施包括：對(duì)混合喂養(yǎng)的嬰兒盡量多喂母乳；避免煙草煙霧暴露；避免過(guò)度喂養(yǎng)。臨床醫(yī)生應(yīng)告知照料者所有嬰兒都應(yīng)采取仰臥位睡姿，即使其有反流癥狀。若嬰兒出現(xiàn)其他新的癥狀或警示信號(hào)（見(jiàn)附錄），應(yīng)定期再次進(jìn)行評(píng)估。通常到1歲時(shí)，胃內(nèi)容物反流會(huì)消失。如果在18-24月齡時(shí)反流癥狀沒(méi)有改善或者反而加重，則應(yīng)再次評(píng)估；有條件時(shí)，應(yīng)咨詢兒童胃腸科醫(yī)生。如果嬰兒的胃內(nèi)容物反流對(duì)家庭生活質(zhì)量造成了影響，或者嬰兒仰臥時(shí)胃內(nèi)容物反流引起鼻充血癥狀或睡眠困難，那么或許可以采取一些保守措施來(lái)改善癥狀。這些措施包括嘗試喂養(yǎng)更黏稠的食物、喂養(yǎng)后讓嬰兒處于直立位，或者嘗試2周的低敏飲食(因?yàn)榕Ｈ榛蚱渌攀车鞍踪|(zhì)不耐受可能引起相似的癥狀)。即使對(duì)于頻繁胃內(nèi)容物反流的嬰兒，也不推薦俯臥位睡姿，因?yàn)檫@樣會(huì)增加發(fā)生嬰兒猝死綜合征(SIDS)的風(fēng)險(xiǎn)。附錄：警示信號(hào)：●消化道梗阻或疾病的癥狀：膽汁性嘔吐消化道出血–嘔血、便血持續(xù)性劇烈嘔吐6月齡后開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐便秘腹瀉腹部壓痛、腹脹復(fù)發(fā)性肺炎(提示可能存在氣管食管瘺)誤吸(提示可能存在喉氣管裂)●提示全身性或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀或體征：肝脾腫大囟門(mén)突起大頭畸形或小頭畸形癲癇發(fā)作肌張力過(guò)低或過(guò)高(如腦癱)遺傳性疾病特征(如21三體綜合征)慢性感染(如HIV感染)●非特異性癥狀：發(fā)熱肺炎嗜睡體重增長(zhǎng)不良

老年男性，噯氣、咳嗽2年。門(mén)診治療效果不佳。進(jìn)一步下列檢查后提示患者同時(shí)存在食管下括約肌壓力降低、無(wú)效食管動(dòng)力和食道裂孔疝導(dǎo)致胃食管反流病--反流性食道炎。給予抑酸和促動(dòng)力治療好轉(zhuǎn)。胃鏡：反流性食管炎LA-C級(jí)；食道裂孔疝食管高分辨率測(cè)定：食管下括約肌壓力降低、無(wú)效食管動(dòng)力和食道裂孔疝24小時(shí)pH阻抗測(cè)定結(jié)果符合胃食管病理性酸反流，酸暴露百分比大于正常。立、臥位食團(tuán)反流時(shí)間百分比大于正常。監(jiān)測(cè)期間噯氣癥狀與酸反流可能相關(guān)，咳嗽癥狀與反流未見(jiàn)相關(guān)。