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孫翀醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是線粒體腦肌??？線粒體是真核細(xì)胞的能量代謝中心，其內(nèi)膜上富含呼吸鏈—氧化磷酸化的酶復(fù)合體，可以通過電子傳遞和氧化磷酸化生成ATP，為細(xì)胞提供進(jìn)行各種生命活動所需要的能量。線粒體病就是一組由線粒體基因和/或核基因突變導(dǎo)致的線粒體呼吸鏈結(jié)構(gòu)和功能異常的遺傳性疾病，常累及多系統(tǒng)，其中神經(jīng)及肌肉系統(tǒng)作為高耗能器官最容易受累，稱為線粒體肌?。X肌病。 MELAS的臨床特點MELAS是線粒體病最常見的一種之一，它好發(fā)于20歲以前的年輕人，中老年仍有發(fā)病；以卒中樣發(fā)作為特征性表現(xiàn)，具有母系遺傳的特點。卒中樣發(fā)作是MELAS特征性的表現(xiàn)，約發(fā)生在84.4%-99%左右的病人中，包括失語、偏盲、偏癱、頭痛、癲癇等；病灶所累及的區(qū)域并不按照血管分布且主要分布于皮層，故稱為“卒中樣”發(fā)作。每次卒中樣發(fā)作可累及單側(cè)或雙側(cè)大腦皮層，病灶可與前次發(fā)作部位相同或不同，癥狀持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后恢復(fù)，但常遺留有腦萎縮。多次卒中樣發(fā)作后往往會損害患者的運動能力、記憶力、智力、視力、語言能力等。其中癲癇發(fā)生在70.8%-96%左右的病人中，發(fā)作形式多樣，部分發(fā)作和全面發(fā)作均有發(fā)生。反復(fù)發(fā)作的頭痛在54-91%的病人中發(fā)生，常伴有嘔吐，在卒中樣發(fā)作的急性期頭痛加重。聽力損害發(fā)生在71-77%的病人中，常發(fā)生較早，多為感覺神經(jīng)性耳聾，隨著病程逐漸進(jìn)展。雖然大多數(shù)患者早期生長發(fā)育正常，但是在55%-82%的患者中有身材矮小的癥狀。其他臨床癥狀還包括發(fā)作性的腦病、記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降、肌強(qiáng)直、共濟(jì)失調(diào)、眼外肌麻痹、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜色素變性、周圍神經(jīng)損害、精神障礙等。 其他系統(tǒng)中，心臟病變在18-30%的患者中可以被發(fā)現(xiàn)。心律異常、預(yù)激綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯為心電圖上常見的表現(xiàn)。部分患者心超可見左心室肥厚。胃腸道癥狀約發(fā)生在64-77%的患者中，食欲減退、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、假性腸梗阻、胰腺炎均有發(fā)生。21-33%的患者伴有糖尿病，一型二型均可，一型多見。腎臟方面，范可尼綜合征、腎炎性蛋白尿、局灶節(jié)段性腎小球硬化癥也有報道。此外，患者還會有生長激素、甲狀腺激素、性腺激素以及甲狀旁腺素低下。 MELAS的實驗室檢查特點實驗室檢查中，血乳酸升高是線粒體腦肌病中常見的生化異常，與線粒體功能障礙無氧酵解增加有關(guān)。文獻(xiàn)報道最高達(dá)94%的MELAS患者有血乳酸升高，但是需要注意的是判斷靜脈血乳酸升高時需排除由于止血帶過緊或受試者過度活動造成的人為升高。乳酸升高的特異度在34%-62%之間，敏感度在83-100%之間。相較于血乳酸，腦脊液乳酸對于診斷線粒體病受人為影響小。血乳酸/丙酮酸比值對于判斷線粒體電子傳遞鏈障礙更有意義，但是只適用于血乳酸升高的情況。肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）是另一組需要關(guān)注的生化指標(biāo)，其中LDH更易升高且更具有提示意義。 MELAS的影像學(xué)特點實驗室檢查中，血乳酸升高是線粒體腦肌病中常見的生化異常，與線粒體功能障礙無氧酵解增加有關(guān)。文獻(xiàn)報道最高達(dá)94%的MELAS患者有血乳酸升高，但是需要注意的是判斷靜脈血乳酸升高時需排除由于止血帶過緊或受試者過度活動造成的人為升高。乳酸升高的特異度在34%-62%之間，敏感度在83-100%之間。相較于血乳酸，腦脊液乳酸對于診斷線粒體病受人為影響小。血乳酸/丙酮酸比值對于判斷線粒體電子傳遞鏈障礙更有意義，但是只適用于血乳酸升高的情況。肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）是另一組需要關(guān)注的生化指標(biāo)，其中LDH更易升高且更具有提示意義。 MELAS的肌肉病理和基因檢測特點肌肉活檢是MELAS確診的重要依據(jù)。改良Gomori染色（MGT）見肌纖維周邊線粒體異常沉積，表現(xiàn)為破碎紅纖維(RRF) ，這些異常沉積的纖維在SDH染色中表現(xiàn)為周邊藍(lán)色深染，HE中也可見周邊深染。另外，SDH強(qiáng)反應(yīng)性血管(SSV)是較為特征性的表現(xiàn)。在COX中可見肌纖維活性增高，少量肌纖維活性降低或缺失。 基因檢測是MELAS確診的金標(biāo)準(zhǔn)。其中80%的MELAS與m.3243A>G突變有關(guān)，7.5%的MELAS與m.3271T>C有關(guān)，尚有10%MELAS基因突變不明。但需注意的是，并不是所有m.3243A>G突變均導(dǎo)致MELAS的發(fā)生，還其他表型或無癥狀的情況。 MELAS的治療現(xiàn)有治療方法主要針對改善線粒體氧化呼吸鏈功能、減少自由基損傷以及對癥治療，同時需要注意避免有害藥物及刺激，合理飲食與鍛煉及定期隨訪。現(xiàn)研究表明精氨酸對于卒中樣發(fā)作的治療和預(yù)防可能有效。卒中樣發(fā)作的急性期靜脈應(yīng)用可以緩解除頭痛和視野損害以外的所有卒中樣癥狀，間歇期口服精氨酸則可以減少卒中樣發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。此外輔酶Q10、艾地苯醌、肌酸、左卡尼汀、維生素B、 C、E、硫辛酸、糖皮質(zhì)激素等也認(rèn)為有益于MELAS患者，但均缺乏臨床研究證據(jù)。對癥治療也十分必要。如抗癲癇治療、止痛藥的應(yīng)用及營養(yǎng)支持。同時需要治療并發(fā)癥，包括心臟病、糖尿病、耳聾、精神障礙等。2020年04月19日
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2019年12月24日2201
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