膽道閉鎖(biliary atresia， BA) 和嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome，IHS)是引起新生兒及嬰兒阻塞性黃疸的常見原因。嬰兒肝炎綜合征為肝臟感染或代謝異常，經(jīng)內(nèi)科治療或膽道沖洗多可緩解。膽道閉鎖是新生兒及嬰兒期最常見的嚴重肝臟疾病，臨床以肝內(nèi)和肝外膽管進行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導致膽汁淤積以及進行性肝纖維化和肝硬化，非手術治療常在2歲以前死亡。膽道閉鎖發(fā)病率亞洲高于西方國家，日本發(fā)病率為1:9600，英美等國約為1;15000左右，我國為1:10000左右。病兒中女性略多，1.4:1~1.7:1。BA患兒黃疸出現(xiàn)早，癥狀嚴重，最好于出生后第6～8周內(nèi)手術。3個月后患兒肝臟損害已不可逆轉，肝硬化進展迅速，手術效果不佳。臨床須早期做出明確診斷，及時手術干預。 膽道閉鎖常見的臨床診斷方法包括彩色多普勒、放射性核素肝膽成像、MRCP及ERCP等。但上述檢查方法僅能反應膽道梗阻病變情況，無法區(qū)分BA和IHS。而術中膽道造影是國內(nèi)外公認的確診膽道閉鎖的“金標準”。因此，筆者建議對存在皮膚鞏膜黃疸伴陶土樣便的小嬰兒應及時實施術中造影，降低膽汁性肝硬化的發(fā)生率，挽救患兒生命。

膽道閉鎖是指妊娠末期、出生時或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的1種疾病。亞洲人的發(fā)病率高于歐美白人。多數(shù)患兒出生后1周內(nèi)大便為黃色，2周后才漸漸變白，說明膽道閉鎖發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后；另外，在死胎及早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持先天性畸形學說。根據(jù)目前的研究，膽道閉鎖的發(fā)生有幾種學說：(1)某些基因的先天性異常，如MDR3、Inversin基因突變，引起胚胎期膽道的管道化過程停止發(fā)生膽道閉鎖。(2)病毒感染學說，這是目前研究最多，也是普遍認為膽道閉鎖的主要原因之一。(3)炎癥和免疫調(diào)控失調(diào)學說，可繼發(fā)于病毒感染。

先天性膽道閉鎖/新生兒膽道閉鎖的治療方法和術后恢復屠振華@17cure1.概述 先天性膽道閉鎖（又稱為新生兒膽道閉鎖）是由于新生兒先天性的膽道生長發(fā)育缺陷引起的局部或大范圍的膽道引流不暢，導致嚴重的阻塞性黃疸，進而影響新生兒的生長發(fā)育，甚至危及生命的嚴重的先天性疾病2.診斷和治療 先天性膽道閉鎖的診斷和治療流程是：膽道造影確診膽道閉鎖的范圍和類型->有條件即行葛西手術->如無葛西手術條件或葛西術后恢復不佳，應盡早行 肝移植。3.藥物治療 對于確診的先天性膽道閉鎖而言，藥物治療并非是行之有效的治療方案，但可以作為輔助4.術后恢復 總體來說小兒肝移植的恢復是不錯的，在第四屆全國移植運動會上，浙江大學的幾位小肝友即獲得了多枚金牌，其中不乏因糖原累積癥和先天性膽道閉鎖行親體肝移植后康復的患兒

膽道閉鎖是嚴重危害新生兒健康的一種常見病，95%的病人屬于“不可治療型”。自從源自日本的Kasai手術開展以來，使以往的“不可治療型”的的病例變得可以治療，改變了以往該病死亡率97.5%的局面。目前治療以Kasai手術為主，肝移植也是主要治療手段，但費用的高昂和對手術條件苛刻的要求以及長期應用免疫抑制劑帶來的一系列問題嚴重限制了其應用。以往探查性質(zhì)的手術和治療已經(jīng)被淘汰。 鄭大一附院小兒外科開展此項手術5年來取得了良好療效,總有效率達到90%以上，但能長期生存（生存期間不會因該病的發(fā)展死亡）的患兒大約有50%，能夠良好生存（各生理指標正常或基本正常，不影響生存質(zhì)量比如沒有肝硬變，肝功能正常等）的患兒大約有1/3。 患兒的療效和很多因素有關，主要有就診時間的早晚（12周以前手術效果較好）、自身肝硬變的速度、手術的水平、手術之后的并發(fā)癥（主要是術后膽管炎）有關。 術后膽管炎的問題是影響整體療效的又一重大問題。解決該問題能夠很大提高治愈率。 膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術也要作出很大的決心，對嬰兒和家庭都具有深遠的影響。 接受手術無疑能延長生存。長期生存的依據(jù)是：①生后10～12周之前手術;②肝門區(qū)有一大的膽管 (>150μm);③術后3個月血膽紅素濃度<8.8mg/dl。 多年來認為Kasai手術應用于膽道閉鎖可作膽道閉鎖的首選治療方案，如果必要，待嬰兒發(fā)育生長之后，再施行肝移植，以達到永久治愈。 膽道閉鎖發(fā)生的原因是肝總管逐步纖維化導致膽管系統(tǒng)梗阻.大多數(shù)膽道閉鎖于生后幾周后臨床有所表現(xiàn),亦是發(fā)生在肝外膽道感染,纖維化后.很少在生后或胎內(nèi)即發(fā)現(xiàn).盡管報道過特異的病毒感染,但真正的感染源尚未找到. 新生兒肝炎綜合征(巨細胞肝炎)通常是特發(fā)性的,感染是由巨細胞病毒,乙型肝炎病毒以及缺乏α-抗胰蛋白酶所引起. 膽道閉鎖和新生兒肝炎綜合征代表了一個持續(xù)性病變過程多于一個特殊的病變.兩種疾病通常在生后2周出現(xiàn)高膽紅素黃疸,白陶土糞便,肝臟腫大.3周至2歲出現(xiàn)生長緩慢,皮膚瘙癢,門脈高壓癥狀. 病因尚無明確結論，早期認為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4～10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。部分病兒出生時有正常黃色大便，數(shù)周后才出現(xiàn)灰白色大便及黃疸，也提示這些病兒膽道梗阻出生后才發(fā)生。此外，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟組織呈炎癥性變化，肝門及膽管周圍有炎癥細胞浸潤，肝小葉發(fā)生微小膿灶或局限性壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成。通過對肝外膽道閉鎖和新生肝炎的對比病理研究，發(fā)現(xiàn)兩者肝組織病變相似，僅程度不同。肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現(xiàn)為主，而嬰兒肝炎肝細胞壞死表現(xiàn)更突出。因此現(xiàn)在認為膽道閉鎖可能是一種與嬰兒肝炎病理過程相似的獲得性疾病。出生后所見的膽道閉鎖是炎癥過程的終末階段和結局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化并且閉塞。引起炎癥的病因以病毒感染為主，如乙肝病毒、巨細胞病毒等，也可能是風疹病毒、甲型肝炎病毒或皰疹病毒。有學者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發(fā)生的先天性因素。 本病的病因雖多，但最終結果是膽汁排泄通路梗阻，出現(xiàn)阻塞性黃疸。近期研究表明，肝內(nèi)、外膽道的發(fā)育為兩個來源，從而可以解釋膽道閉鎖者膽囊以下管道可以通暢，而肝膽管以上管腔纖維化致閉鎖的情況。

2008年兒童健康手冊--新的「9色大便卡」親愛的家長暨醫(yī)護同仁 臺灣地區(qū)嬰兒膽道閉鎖發(fā)生率約萬分之二，和世界其他國家和地區(qū)相比臺灣島內(nèi)該疾病發(fā)生率較高。有鑒于此，臺灣“國民健康局”自2002年起推行『嬰兒大便卡』，目的即在于使膽道閉鎖患兒能通過大便顏色比對，及早被發(fā)現(xiàn)以及接受葛西手術治療。 由于部分膽汁淤積患兒家長反映，他們的寶寶大便顏色介于3號(不正常)和4號(正常)之間，造成判斷困難，甚至延誤就診。因此今年我們將兒童健康手冊的『嬰兒大便卡』從原本6色改為9色。新的嬰兒大便顏色辨識中，不正常的顏色共有6色，編號為1~6號；正常顏色為7~9號。我們希望在增加不正常的大便顏色辨識后，醫(yī)護人員、家長能更清楚區(qū)分嬰兒大便顏色是否異常。 除了重視嬰兒大便顏色，也要請您特別留意嬰兒的黃疸問題。新生兒黃疸在東亞各國和地區(qū)相當常見，在出生滿2周后，大部分新生兒黃疸已消退；假若新生兒出現(xiàn)持續(xù)延長的黃疸，其中部分嬰兒可能患有“膽汁淤積癥/膽道閉鎖”，切勿以為均是母乳喂養(yǎng)造成的黃疸，讓病患失去治療最佳時機。 請大家一定要特別注意0-60天大新生兒的大便顏色，以及在新生兒滿30天大時，按時帶他們進行乙肝疫苗接種，并做大便顏色篩檢，才能及早發(fā)現(xiàn)肝膽疾病兒童，使他們得以及早治療!

現(xiàn)有的實驗方法較多，但特異性均差。膽道閉鎖時，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應增高。鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉酶 高峰值高于300IU/L，呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高，測定值>25IU/L，紅細胞過氧化氫溶血試驗方法較為復雜，若溶血在80%以上者則屬陽性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常規(guī)肝功能檢查的結果均無鑒別意義。 對于黃疸的發(fā)病過程、糞便的色澤變化、腹部的理學檢查，應作追跡觀察，進行綜合分析。目前認為下列檢查有一定的診斷價值。 (一)血清膽紅素的動態(tài)觀察 每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時則鑒別困難。 (二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗 近年已取代131碘標記玫瑰紅排泄試驗，有較高的肝細胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其他物品。可診斷由于結構異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時，肝細胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影。當新生兒肝炎時，雖然肝細胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。 (五)膽汁酸定量測定 最近應用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認為達100μmol/L都屬郁膽，同年齡無黃疸對照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為 19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。 (六)膽道造影檢查 ERCP已應用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細。 (七)肝穿刺病理組織學檢查 一般主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊、肝細胞壞死、巨細胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標本亦可見到多核巨細胞。因此，肝活檢有時能發(fā)生診斷困難，甚至錯誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。 總之，在生后1個月時，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應進行多種的鑒別診斷方法，如臨床、實驗室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應考慮。對病程已接近2個月而診斷依然不明者，應作右上腹切口探查，通過最小的操作而獲得肝組織標本和膽道造影。如發(fā)現(xiàn)膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近測膽管系統(tǒng)未閉塞，術中造影確定遠端膽管系統(tǒng)。假如肝外膽管未閉寒，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個肝葉以利診斷。如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時仍應試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊。如造影顯示肝外膽管細小和發(fā)育不良，但是通暢，則作活檢后結束手術。假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進行肝門腸管吻合術。 膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產(chǎn)，在生后1～2周時往往被家長和醫(yī)生視作正常嬰兒，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2～3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天，當時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時，偶可略現(xiàn)淡黃色，這是因膽色素在血液和其它器官內(nèi)濃度增高而少量膽色素經(jīng)腸粘膜進入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅硬。脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因，隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。 在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足。時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。