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李新劍副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 康復(fù)科 那么近來有很多的協(xié)定的家長在咨詢的時候經(jīng)常提到一個詞叫發(fā)育不良性血跡，那么這里要給大家科普和糾正一下。那么目前國內(nèi)外的專家共識啊，協(xié)鏡分為三種類型，第一是腫塊型，那么局部有腫塊，第二其緊張性協(xié)頸，那就是說這種孩子的彩超檢查結(jié)果往往是正常的，但是存在著一側(cè)的肌肉的緊張啊或者攣縮。 那么第三是知識型啊，相對比較少啊，相對比較少，那么對于那么家長提的這種發(fā)育不良性邪警啊，我也是思考了很久，可能是因為很多的家長啊，誤以為這種胸鎖乳入肌啊，這種功內(nèi)的壓迫發(fā)育不良缺肉啊，看起來好像是不是啊，我想這一次的時候，這次削肉就無力呢啊，那么這里要給大家科普一下，不是的，那么早在上個世紀(jì)90年代的時候，我國的協(xié)進之父啊，左教授就曾經(jīng)總結(jié)過，那么發(fā)育不良功力的壓迫等等其他原因?qū)е滦厥秩橥患」αΠl(fā)育不良，那么最終導(dǎo)致胸肌可能會生成的萎縮，攣縮，纖維化，導(dǎo)致外向一側(cè)，那么它的本質(zhì)多數(shù)情況下仍然是屬于什么？既緊張性血徑，那就說我們Y向這一側(cè)的時候，雖然胸廓的肌存在著一些萎縮，變薄或者是其他。 情況，但是能源來說，它的肌肉存在著攣縮和現(xiàn)化的現(xiàn)象，導(dǎo)致一側(cè)的肌肉啊，長力比較高啊，你就說我們外向的一側(cè)，往往是這種2021年11月30日
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李新劍副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 康復(fù)科 那么2013年美國物理治療協(xié)會將小兒急性邪性啊，嚴(yán)重程度分為七個等級，那么其中啊，六個月以內(nèi)啊，屬于早期啊，分為123，那么根據(jù)他的這種，呃，這種功能受限的程度啊，又分為早期輕度啊，早期中度和早期重率，那么六個月以后啊，七到十個12個月啊，分為四個456啊，三個等級，又分為后期的輕度，后期重度和后期重度，那么他的輕中重和主要是和這種孩子的年齡和孩子的這種這種功能的受限的程度啊有關(guān)系，那么最嚴(yán)重的啊，屬于氣級啊，我們看這個七級的那種，呃，血進的孩子呢，是指啊，七個月以上啊，血肉肌容有腫塊，或者一歲以上啊，有肌肉的緊張，并且呢，旋轉(zhuǎn)出陷程度大于30度啊，這種屬于比較啊，嚴(yán)重的一種啊，血跡。2021年11月12日860
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徐冰主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 小兒外科 先天性肌性斜頸的診斷和治療閱讀重點1、先天性肌性斜頸是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起頭頸歪斜的先天性頸部畸形。2、先天性肌性斜頸的病因不明確。3、患兒頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜指向健側(cè)。癥狀隨著患兒的生長發(fā)育日益加重。4、對于半歲至1歲以內(nèi)的患兒，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括局部熱敷、按摩、臥床固定和手法牽引。一旦診斷，應(yīng)盡早治療。5、1歲左右患兒如果頸部活動可，肌肉攣縮或增厚不明顯，面部變形不嚴(yán)重，可頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。6、半周歲至一周歲以上保守治療無效者，應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)后需以頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。7、關(guān)鍵時間點：1歲，2歲。1歲之前可采取保守處理，1歲左右應(yīng)由?？漆t(yī)師評估，決定下一步治療方案，2歲之前需完成治療。斜頸產(chǎn)生的原因很多，其中最常見的是先天性肌性斜頸。先天性肌性斜頸是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起的頭頸歪斜的先天性頸部畸形，相當(dāng)常見。病因先天性肌性斜頸的病因目前仍未明確。1、大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)壓力異?；蚺邇禾ノ徊徽钱a(chǎn)生先天性肌性斜頸的主要原因。胎兒在宮內(nèi)位置不正或受到不正常的子宮壁壓力可使一側(cè)頸部受壓，胸鎖乳突肌內(nèi)局部血運循礙，致使該肌發(fā)生缺血性纖維變性引起斜頸，也有學(xué)者認(rèn)為是胸鎖乳突肌營養(yǎng)血管栓塞，導(dǎo)致肌纖維變性而形成斜頸。2、產(chǎn)傷。難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗是引起肌性斜頸的原因之一。因為此癥多發(fā)生于臀位生產(chǎn)者，但對胸鎖乳突肌局部腫塊進行檢查并未發(fā)現(xiàn)有陳舊性出血痕跡，因此此觀點未得到最后證實。3、遺傳因素。有1/5的患兒有明確的家族史，故認(rèn)為其的發(fā)生同遺傳有關(guān)，且此類患兒常合并先天性髖臼發(fā)育不良等其他部位畸形。臨床表現(xiàn)1.斜頸畸形嬰兒出生后可發(fā)現(xiàn)患兒頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜指向健側(cè)肩部。2～3周后斜頸畸形更加明顯。將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)明顯受限，癥狀較輕者應(yīng)仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。此癥狀隨著患兒的生長發(fā)育日益加重。2.頸部腫塊一般在出生后或出生后2周內(nèi)可觸及頸部腫塊，位于胸鎖乳突肌中下段，以發(fā)生于右側(cè)者多見。此腫塊呈梭形，無壓痛，一般在1～2個月后達到最大，之后逐漸縮小至完全消失，此類患兒中有部分可發(fā)生腫塊不消失并產(chǎn)生肌肉纖維化和攣縮引起斜頸畸形。3.顏面部畸形先天性肌性斜頸早期未得到有效治療，2歲后即會出現(xiàn)顏面部畸形并且不可逆。主要表現(xiàn)為面部不對稱，雙側(cè)眼外角至口角的距離不對稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長。患側(cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視疲勞而出現(xiàn)視力減退。健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)則窄而平。頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，患兒整個面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對稱性改變。4.除上述主要表現(xiàn)外，本癥尚可合并先天性髖臼脫位及頸椎其他畸形。檢查1.超聲檢查尤其對于小兒的先天性肌性斜頸，超聲檢查能夠準(zhǔn)確地與頸部其他疾病鑒別，如頸部囊性淋巴管瘤、頸部淋巴結(jié)腫大等。尤其就診時腫塊已消失者,超聲檢查更為重要。2.X線檢查有利于鑒別不同原因造成的斜頸，如枕頸部畸形所致的骨性斜頸和自發(fā)性寰椎旋轉(zhuǎn)性半脫位引起的斜頸一般不會產(chǎn)生胸鎖乳突肌的攣縮和腫塊，后者多有輕微外傷或上呼吸道感染病史。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。以上檢查方法都難以確診的病例，可進行CT檢查，能夠提供較為清晰的圖像，有利于診斷，排除器質(zhì)性病變。鑒別診斷應(yīng)注意較以下幾種原因引起的斜頸鑒別清楚：1.先天性骨性斜頸本癥多系先天性枕頸部畸形所致，包括短頸畸形、顱底凹陷、半椎體畸形、寰枕融合及齒狀突發(fā)育畸形。上述疾病可造成斜頸及面部不對稱，但一般不會產(chǎn)生胸鎖乳突肌的典型條索狀攣縮帶及腫塊，X線檢查可明確上述診斷。2.小兒頸部淋巴結(jié)炎嬰兒期患有頸部淋巴結(jié)炎，可迅速發(fā)生斜頸并可出現(xiàn)頸部腫塊，但此腫塊往往壓痛明顯并不位于胸乳頭肌之內(nèi)。3.自發(fā)性寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位同樣可以引起斜頸，但此病多有輕微外傷或上呼吸道感染病史，主要表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)運動受限及頸部疼痛癥狀明顯，胸鎖乳突肌內(nèi)無緊張條索帶，X線檢查可鑒別。4.頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核可使胸鎖乳突肌痙攣而產(chǎn)生斜頸，但此類患者頸部疼痛明顯，頸部活動明顯受限，下頜偏向患側(cè)，X線檢查可明確診斷。此外，還需與習(xí)慣性斜頸、損傷性斜頸、癔癥性斜頸、小兒麻痹后遺癥等所引起的斜頸相鑒別。并發(fā)癥先天性肌性斜頸若早期未得到有效治療，2歲后可出現(xiàn)顏面部畸形。主要表現(xiàn)為面部不對稱，雙側(cè)眼外角至口角的距離不對稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長?；紓?cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視力疲勞而出現(xiàn)視力減退。健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)則窄而平。頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，患兒整個面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對稱性改變。治療1.非手術(shù)治療對于半歲至一周歲以內(nèi)的患兒，可采取非手術(shù)治療均。一旦診斷，應(yīng)盡早治療。非手術(shù)治療方法包括局部熱敷、按摩、臥床固定和手法牽引。1歲左右患兒如果頸部活動可，肌肉攣縮或增厚不明顯，面部變形不嚴(yán)重，可頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。2.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證①適用于半周歲至一周歲以上保守治療無效者；②12歲以下斜頸畸形明顯者；③12歲以上如面部畸形不嚴(yán)重也可考慮手術(shù)治療；④對于成年人，因畸形已存在多年，術(shù)后不僅面部畸形將更加明顯，且視力也因不適應(yīng)術(shù)后的新體位而發(fā)生改變，故多不宜施行手術(shù)。（2）手術(shù)方法①胸鎖乳突肌切斷術(shù)為較常用的手術(shù)方法之一。在鎖骨上做橫切口，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，附著點上方分別予以切斷，并松解周圍筋膜組織，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷頸動、靜脈和神經(jīng)。②胸鎖乳突肌部分切除術(shù)適用于頸部腫塊明顯者，可對胸鎖乳突肌之腫塊段予以切除。③胸鎖乳突肌全切除術(shù)適用于青少年患者，若整個胸鎖乳突肌瘢痕化，可將之整段切除。④胸鎖乳突肌延長術(shù)即將胸鎖乳突肌鎖骨頭切斷、胸骨頭行“Z”形延長。此手術(shù)優(yōu)點：矯正頭頸歪斜，恢復(fù)頸部正?；顒庸δ?；不破壞正常頸三角體表形態(tài)，避免了其他手術(shù)方法使頸部遺留凹陷畸形或不正常的平坦畸形，使頸部美觀對稱。⑤胸鎖乳突肌上、下端聯(lián)合松解加成形術(shù)有學(xué)者認(rèn)為年齡較大患兒或其他手術(shù)失敗者可采用此手術(shù)。方法為將胸鎖乳突肌乳突側(cè)及鎖骨頭側(cè)完全切斷，胸骨頭側(cè)行“Z”形延長。（3）術(shù)后處理術(shù)后需以頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。2021年10月16日678
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李新劍副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 康復(fù)科 那么小兒急性斜徑啊，哪側(cè)是漸側(cè)，哪側(cè)是患側(cè)的啊，以左側(cè)斜徑為例，那么左側(cè)斜鏡的孩子啊，都會往左側(cè)歪啊，臉會轉(zhuǎn)向右側(cè)，那么這個啊，左側(cè)斜筋的孩子，左側(cè)啊就是換側(cè)，那么右側(cè)就是健側(cè)，那么不是說間側(cè)就沒有問題，那么呃，左側(cè)比左側(cè)斜性為例，那么左側(cè)斜性的孩子啊，左側(cè)往往啊，左側(cè)的頸部有的會存在一個腫塊啊，沒有腫塊的呢，可能會存在一個肌緊張或者攣縮的現(xiàn)象，那么個別的孩子啊，呃，緊張嚴(yán)重的還會引起高低肩，有的孩子孩子還會影響著側(cè)上肢的功能，那么在治療的時候呢，以緩解左側(cè)啊，這種頸部的緊張攣縮啊為重點，同時呢，還要啊，建設(shè)眼要治療來改善兩側(cè)肌肉力量的一個不平衡。2021年10月04日687
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李新劍副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 康復(fù)科 那么小兒急性邪近，那么我們睡覺的時候采用什么姿勢，那么更利于他的恢復(fù)呢？那么通常啊，有三種睡姿，我們都知道，一個是仰臥位，一個側(cè)臥位，這樣一個腹臥位，那么這幾種姿勢呢，也各有這種優(yōu)缺點啊，我們先說這個仰臥位，那么仰臥位呢，呃，以左側(cè)斜進為例啊，比如說左側(cè)斜進啊，頭往左側(cè)偏斜啊，臉會轉(zhuǎn)向右側(cè)，那么仰位時，我們給他擺正頭往右側(cè)傾斜啊，或者前面轉(zhuǎn)向左側(cè)的一個姿勢，那么孩子容易啊，很容易睡著之后啊，家長如果不在身旁，很容易就回去了，所以說會增加這種顱骨畸形啊，畸形的風(fēng)水。那么第二個呢，就是佛位啊，佛位對于孩子的一個恢復(fù)啊，比如左側(cè)斜頸啊，我們用右把劍側(cè)右右點放在他床上，那么左側(cè)下頜規(guī)定左側(cè)先鋒啊，利于這種孩子的恢復(fù)，但是呢，有窒息的風(fēng)險。第三種就是側(cè)臥位啊，以左側(cè)斜性的話，我們有個啊，左側(cè)臥位。 啊，適當(dāng)?shù)慕?gòu)，包括它枕頭啊，這三種呢，這三種姿勢呢，可以這種啊，輪流的使用。2021年09月10日627
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李新劍副主任醫(yī)師 徐州市兒童醫(yī)院 康復(fù)科 研究表明小兒肌性斜頸患兒中合并顱骨或顏面不對稱的比例高達 67%~90%，大約 2.5%~17.0% 的CMT 患兒可以合并先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，未經(jīng)治療的CMT在生后 8 個月左右頸椎就會出現(xiàn)側(cè)彎。 小兒肌性斜頸CMT 常見的后遺癥為繼發(fā)性斜視（考慮是頭部傾斜雙眼不在同一水平位引起的視覺代償），斜頭（長期斜頸姿勢所致），兩側(cè)顏面部發(fā)育不對稱（健側(cè)飽滿、 患側(cè)窄平，雙側(cè)耳、眼不對稱，患側(cè)耳、眼小的），甚至由于下頜發(fā)育不良導(dǎo)致下頜不對稱而使患側(cè)母乳喂養(yǎng)困難。 如果不予治療，CMT 患兒的后遺癥可能會進一步加重，嚴(yán)重影響患兒的外觀，甚至出現(xiàn)頸椎活動受限、椎體變窄、頸椎側(cè)凸畸形、頸部深筋膜增厚、前中斜角肌攣縮、頸動脈鞘及血管縮短、胸椎代償性側(cè)凸等更嚴(yán)重的繼發(fā)問題。而且繼發(fā)性畸形會隨著患兒年齡的增加而越加嚴(yán)重， 甚至影響其心理發(fā)育。因此，CMT 需要早期診斷，早期治療。2021年06月30日930
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單建林主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 在生活中我們經(jīng)常會遇到“歪脖子”的患者（成人或兒童）其中絕大部分患者都是患了：先天性肌性斜頸（俗稱“歪脖子”） 這些肌性患者的主要表現(xiàn)有：（1）頭傾向一側(cè)，下巴朝對側(cè)肩膀；（2）頸部出現(xiàn)硬塊；（3）臉部左右大小不對稱；（4）眼睛一大一小（5）視力下降；（6）頸部活動受限； 斜頸的發(fā)病原因？所謂的“肌性”是指由于肌肉（胸鎖乳突?。┑脑蛞鸬摹Ｏ忍煨约⌒孕鳖i的主要原因就是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮造成的肌性斜頸。一般認(rèn)為是孕期胎位不正或不正常的子宮壁壓力再或是孕期寶媽長期不運動保持一個姿勢，使得胎兒頭頸姿態(tài)異常，阻礙了一側(cè)胸鎖乳突肌的血循環(huán)，致使肌肉缺血，萎縮，發(fā)育不良，攣縮，從而產(chǎn)生斜頸。另外也有的胎兒分娩過程中一側(cè)胸鎖乳突肌受產(chǎn)道或產(chǎn)鉗的擠壓，受傷出血，血腫機化而導(dǎo)致肌肉攣縮。 一旦出現(xiàn)斜頸要怎么處理呢？6個月以內(nèi)的小孩大多通過手法按摩處理，但是如果早期沒能得到及時的治療，會逐漸加重出現(xiàn)歪脖子，若畸形不及時糾正，會造成終身顏面繼發(fā)畸形，五官不正，顏面兩側(cè)不對稱，最后顱骨發(fā)育不對稱，頸椎甚至胸椎出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，長期歪脖子會引起自卑，厭學(xué)，輕生等心理疾患。 早期治療不及時、后期最有效的方式是什么呢？目前國內(nèi)治療先天性斜頸最美容、最微創(chuàng)、效果最佳的方法是微創(chuàng)松解胸鎖乳突肌的鎖骨端和胸骨端，和傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，美觀，療效較好的特點。特別是對于愛好低胸裝的女性而言，微創(chuàng)手術(shù)松解肌性斜頸治療歪脖子具有無與倫比的優(yōu)勢。2021年05月19日2458
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單建林主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 骨科 先天性肌性斜頸是兒童常見疾病，發(fā)病率0.1%～0.4%一般認(rèn)為對1歲以內(nèi)保守治療無效的患兒應(yīng)采用手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式是胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭的切斷術(shù)，對年幼和畸形較輕者效果較好，對年齡較大和畸形重者，效果則相對較差，因為在后者造成斜頸的解剖學(xué)因素不僅有胸鎖乳突肌自身的攣縮，還包括其毗鄰結(jié)構(gòu)如頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的繼發(fā)的攣縮。但胸鎖乳突肌深面有著復(fù)雜重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)者多因擔(dān)心手術(shù)造成嚴(yán)重副損傷，往往對攣縮組織松解不徹底，因而影響了手術(shù)效果。我們根據(jù)頸筋膜的解剖特點對與斜頸手術(shù)有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)進行了觀察，以期對先天性肌性斜頸的手術(shù)方法加以改進。傳統(tǒng)手術(shù)方式的缺點傳統(tǒng)的治療先天性斜頸的手術(shù)方式是胸鎖乳突肌胸骨頭和/或鎖骨頭的切斷，或胸鎖乳突肌下段部分切除術(shù)，即當(dāng)手術(shù)暴露出胸鎖乳突肌后，在直視下由淺入深逐漸地切斷或分離出二頭后予以切斷，或上下游離一段后予以切除。這樣的手術(shù)方式對畸形程度輕，攣縮范圍小的斜頸治療是可以取得滿意療效的。但對于畸形程度重、攣縮范圍廣泛的斜頸，深層筋膜、肌肉如頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同時受累,僅將胸鎖乳突肌胸骨頭和/或鎖骨頭的切斷或部分切除術(shù)的松解效果就不夠充分，部分?jǐn)伩s因素還存在。而且，即使是在單純的胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭的切斷或部分切除術(shù)，按照傳統(tǒng)的手術(shù)方法，當(dāng)手術(shù)由淺至深進行到胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭后部時，或準(zhǔn)備切除攣縮緊張的胸鎖乳突肌筋膜后鞘時，往往因擔(dān)心損傷頸動脈鞘內(nèi)重要器官而使后鞘的切斷或切除不能完成或不夠充分，影響手術(shù)效果。胸鎖乳突肌筋膜鞘和頸動脈鞘的解剖特點及其關(guān)系依據(jù)頸部的解剖知識可知：頸部具有典型的筋膜結(jié)構(gòu)，胸鎖乳突肌由封套筋膜包裹在一個筋膜鞘內(nèi)，胸鎖乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘。本研究顯示，胸鎖乳突肌筋膜鞘完整、致密，與后方頸動脈鞘各自獨立，很容易鈍性分離，分離后的胸鎖乳突肌鞘和頸動脈鞘完整無損。對傳統(tǒng)手術(shù)方式的改進基于以上觀察，可將傳統(tǒng)的胸鎖乳突肌切斷術(shù)做如下改進：橫行切開皮膚、頸闊肌后，在頸闊肌深面分離，暴露胸鎖乳突肌及其筋膜前鞘，內(nèi)側(cè)應(yīng)當(dāng)暴露出胸鎖乳突肌筋膜鞘內(nèi)緣。在鎖骨上方1.5cm處，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣（不要進入筋膜鞘內(nèi)）縱行剪開2~3cm，用手指沿胸鎖乳突肌筋膜鞘深向外側(cè)進行鈍性分離，視需要向上下分離出一定長度，切斷或切除一定長度的胸鎖乳突肌，如此，同時可將胸鎖乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切斷或部分切除。此術(shù)式的優(yōu)點在于：第一，由于胸鎖乳突肌是根據(jù)頸部筋膜結(jié)構(gòu)特點按照解剖層次進行分離，操作可控性強、減少了盲目性，不容易誤傷。深層重要結(jié)構(gòu)，也不會因擔(dān)心損傷頸動脈鞘內(nèi)重要器官而使胸鎖乳突肌后部或后鞘的切斷或切除不能完成或不夠充分；第二，由于頸動脈鞘、肩胛舌骨肌等深層結(jié)構(gòu)是按照解剖層次自然暴露，顯露充分，為可能存在的深層結(jié)構(gòu)的攣縮的處理創(chuàng)造條件。具體而言，在完成胸鎖乳突肌和其筋膜鞘切斷或肌肉部分切除后，利用原入路可順利對攣縮的頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深層結(jié)構(gòu)進行處理。如果前斜角肌也存在攣縮，在完成胸鎖乳突肌和其筋膜鞘切斷或部分切除后，沿胸鎖乳突肌切斷的方向繼續(xù)向外切開封套筋膜2cm，將頸后三角封套筋膜深面的脂肪層的前緣游離并牽往外側(cè)，即可順利顯露出前斜角肌和臂叢神經(jīng)。理論上，如果存在胸鎖乳突肌后鞘和頸動脈鞘粘連，則不宜采用此方法。但根據(jù)作者的經(jīng)驗，粘連一般發(fā)生在胸鎖乳突肌筋膜鞘內(nèi)，而鞘外無粘連。程度（圖4）。2結(jié)果2.1頸闊肌與封套筋膜的關(guān)系封套筋膜在頸前完整、致密，將胸鎖乳突肌套封（圖1，圖4），形成完整的筋膜鞘。頸闊肌與胸鎖乳突肌前鞘可以輕易地完整分離。2.2胸鎖乳突肌筋膜后鞘和頸動脈鞘的關(guān)系在頸中下部胸鎖乳突肌后鞘與頸動脈鞘各自獨立，很容易完整分離。胸鎖乳突肌及筋膜鞘牽開后，頸動脈鞘、肩胛舌骨肌等深層結(jié)構(gòu)清晰地暴露出來（圖4），切斷的胸鎖乳突肌斷面顯示其筋膜鞘完整致密，與深面的組織無粘連。左右兩側(cè)無顯著差別。3討論3.1傳統(tǒng)手術(shù)方式的缺點傳統(tǒng)的治療先天性斜頸的手術(shù)方式是胸鎖乳突肌胸骨頭和/或鎖骨頭的切斷，或胸鎖乳突肌下段部分切除術(shù)，即當(dāng)手術(shù)暴露出胸鎖乳突肌后，在直視下由淺入深逐漸地切斷或分離出二頭后予以切斷，或上下游離一段后予以切除[5]。這樣的手術(shù)方式對畸形程度輕，攣縮范圍小的斜頸治療是可以取得滿意療效的。但對于畸形程度重、攣縮范圍廣泛的斜頸，深層筋膜、肌肉如頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同時受累,僅將胸鎖乳突肌胸骨頭和/或鎖骨頭的切斷或部分切除術(shù)的松解效果就不夠充分，部分?jǐn)伩s因素還存在。而且，即使是在單純的胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭的切斷或部分切除術(shù)，按照傳統(tǒng)的手術(shù)方法，當(dāng)手術(shù)由淺至深進行到胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭后部時，或準(zhǔn)備切除攣縮緊張的胸鎖乳突肌筋膜后鞘時，往往因擔(dān)心損傷頸動脈鞘內(nèi)重要器官而使后鞘的切斷或切除不能完成或不夠充分，影響手術(shù)效果。3.2胸鎖乳突肌筋膜鞘和頸動脈鞘的解剖特點及其關(guān)系依據(jù)頸部的解剖知識可知：頸部具有典型的筋膜結(jié)構(gòu)，胸鎖乳突肌由封套筋膜包裹在一個筋膜鞘內(nèi)，胸鎖乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘[6]。本研究顯示，胸鎖乳突肌筋膜鞘完整、致密，與后方頸動脈鞘各自獨立，很容易鈍性分離，分離后的胸鎖乳突肌鞘和頸動脈鞘完整無損。3.3對傳統(tǒng)手術(shù)方式的改進基于以上觀察，可將傳統(tǒng)的胸鎖乳突肌切斷術(shù)做如下改進：橫行切開皮膚、頸闊肌后，在頸闊肌深面分離，暴露胸鎖乳突肌及其筋膜前鞘，內(nèi)側(cè)應(yīng)當(dāng)暴露出胸鎖乳突肌筋膜鞘內(nèi)緣。在鎖骨上方1.5cm處，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣（不要進入筋膜鞘內(nèi)）縱行剪開2~3cm，用手指沿胸鎖乳突肌筋膜鞘深向外側(cè)進行鈍性分離，視需要向上下分離出一定長度，切斷或切除一定長度的胸鎖乳突肌，如此，同時可將胸鎖乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切斷或部分切除。此術(shù)式的優(yōu)點在于：第一，由于胸鎖乳突肌是根據(jù)頸部筋膜結(jié)構(gòu)特點按照解剖層次進行分離，操作可控性強、減少了盲目性，不容易誤傷層重要結(jié)構(gòu)，也不會因擔(dān)心損傷頸動脈鞘內(nèi)重要器官而使胸鎖乳突肌后部或后鞘的切斷或切除不能完成或不夠充分；第二，由于頸動脈鞘、肩胛舌骨肌等深層結(jié)構(gòu)是按照解剖層次自然暴露，顯露充分，為可能存在的深層結(jié)構(gòu)的攣縮的處理創(chuàng)造條件。具體而言，在完成胸鎖乳突肌和其筋膜鞘切斷或肌肉部分切除后，利用原入路可順利對攣縮的頸動脈鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深層結(jié)構(gòu)進行處理。如果前斜角肌也存在攣縮，在完成胸鎖乳突肌和其筋膜鞘切斷或部分切除后，沿胸鎖乳突肌切斷的方向繼續(xù)向外切開封套筋膜2cm，將頸后三角封套筋膜深面的脂肪層的前緣游離并牽往外側(cè)，即可順利顯露出前斜角肌和臂叢神經(jīng)。理論上，如果存在胸鎖乳突肌后鞘和頸動脈鞘粘連，則不宜采用此方法。但根據(jù)作者的經(jīng)驗，粘連一般發(fā)生在胸鎖乳突肌筋膜鞘內(nèi)，而鞘外無粘連?！緟⒖嘉墨I】[1]ChengJC,AuAWY.Infantiletorticollis:areviewof624cases[J].JPediatricOrthopaedics,1994,14:802-808.[2]LeeEH,KangYK,BoseK.Surgicalcorrectionofmusculartorticollisintheolderchild[J].JPediatrOrthop,1986,6:585-589.[3]ChengCY,TangSP.Outcomeofsurgicaltreatmentofcongenitalmusculartorticollis[J].ClinOrthop,1999,362:190-200.[4]劉宗勇，張智博，王春華．頸動脈鞘松解術(shù)在肌性斜頸手術(shù)中的作用[J]．中華骨科雜志，1995,7(15)：408．[5]盧世壁，王繼芳，王巖，等譯．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]．第十版．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1073-1077.[6]徐群淵，主譯.格氏解剖學(xué)[M].第39版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版2021年05月04日1499
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