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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 去年做了99臺巨結(jié)腸，各類便秘，關(guān)瘺失敗等一系列復(fù)雜手術(shù)，一半以上是已經(jīng)做過各種手術(shù)，少數(shù)是有各種并發(fā)癥的患兒！這些既往手術(shù)失敗的患兒，治療方案讓我絞盡腦汁！諸多并發(fā)癥的患兒，更加讓我堅持我的治療宗旨：盡量采用各種手段來提高手術(shù)成功率，最終達(dá)到遠(yuǎn)期效果！巨結(jié)腸和便秘等復(fù)雜疾病的治療是一個多因素，多步驟的系統(tǒng)工程！如果每個步驟都能夠提高5%的成功率，那么多個環(huán)節(jié)累積下來，注定結(jié)局會不同！比如：巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是最麻煩的并發(fā)癥之一，營養(yǎng)不良會增加概率，所以我們術(shù)前術(shù)后會picc加靜脈營養(yǎng)！術(shù)前傳輸實驗＋術(shù)中快速冰凍活檢+個人主觀經(jīng)驗判斷，決定切除范圍！圍術(shù)期的管理亦是喜歡使用各種方法來增加營養(yǎng)！術(shù)后會觀察到14天左右，因為都是外地病人，來往不方便！諸多措施，會導(dǎo)致治療費用上升！但是這帶來的是圍術(shù)期并發(fā)癥顯著降低！我們需要從一生的角度來看，是否這一次手術(shù)就解決了問題！是否就花這一次錢！后面不用再像無底洞一樣投入時間精力金錢！那個巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏5年沒有發(fā)現(xiàn)的娃在造瘺后第三天，開始眼珠亂轉(zhuǎn)，表現(xiàn)出同齡男孩的調(diào)皮搗蛋，比狗嫌的潛力時，我感覺我的理念是對的！那就是不惜一切代價的降低并發(fā)癥概率，提高遠(yuǎn)期效果！這個娃7歲了，只有13公斤，正常情況下，他有22公斤！他的媽媽辭掉工作，全職在照顧他！滿面憔悴！看得出一直在煎熬之中！這一家人過得是啥日子！所以：看病真的要講性價比，真正的性價比！通過精準(zhǔn)評估，精細(xì)手術(shù)，精心管理，盡量一次性，前瞻性的解決問題！2023年06月09日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 在門診和咨詢，經(jīng)常遇到“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？”和“我孩子的手術(shù)該怎么做？”這兩個問題，基本上需要解釋很久。家屬還是會一知半解，懵懵懂懂。1關(guān)于“醫(yī)生，我的巨結(jié)腸是哪一型？的問題，是業(yè)內(nèi)使用無神經(jīng)節(jié)腸段的位置區(qū)分巨結(jié)腸種類的的方法，這個方法可以輔助巨結(jié)腸的治療。原則上，沒有神經(jīng)節(jié)腸段的腸段需要切除。但是這么問的家屬和一些經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生常常會陷入誤區(qū)。誤區(qū)1，把沒有神經(jīng)節(jié)腸段的腸切除就好了。實際上切除范圍不僅僅包括無神經(jīng)節(jié)腸段，也要包括有神經(jīng)節(jié)，但是功能不良的腸管！這就是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎的原因。論文中一般把這個稱做巨結(jié)腸移行段殘留。誤區(qū)2，我的孩子便秘復(fù)發(fā)了，但是近端都是有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的啊！有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不代表著都有都能拉，很多腸神經(jīng)元發(fā)育不良的娃，有嚴(yán)重的便秘。誤區(qū)3是不是一定要把全部的無神經(jīng)節(jié)腸段切掉，對于有些特護(hù)情況，是不用全切的，也不能全切的。便秘的機制不僅僅是腸道無神經(jīng)節(jié)，要綜合判斷。實際上我認(rèn)為：巨結(jié)腸的手術(shù)不能單純依據(jù)無神經(jīng)節(jié)腸段來切除，還要評估近端的功能，近端功能不良的腸管不切除的話，遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā)，腸炎的概率極大。有些孩子，新生兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，手術(shù)切除范圍較小，這些孩子，相當(dāng)多的出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎。巨結(jié)腸判斷手術(shù)切除范圍，不僅僅需要依據(jù)巨結(jié)腸的無神經(jīng)節(jié)腸段（快速冰凍可以判斷），還要傳輸實驗，術(shù)中的觸覺和感知。即使如此，估計還是有無數(shù)家長會繼續(xù)問我：我是哪一型巨結(jié)腸？二，關(guān)于“我孩子的手術(shù)該怎么做”的問題。這是一個知情權(quán)的問題，患兒家屬當(dāng)然有知情權(quán)。但是細(xì)究起來，比較可笑。原則上：會使用腹腔鏡，經(jīng)腹腔和經(jīng)肛門做這個手術(shù)。關(guān)于機器人手術(shù)的事情，有人也是反復(fù)問，其實在這個手術(shù)中意義不大，但是如果大家是在是要做機器人，我也可以做。就是需要去本部。但是如果再問繼續(xù)很細(xì)的東西，其實無意義。因為問的很細(xì)，就想知道這個手術(shù)的細(xì)節(jié)，通過這個細(xì)節(jié)，依據(jù)自己的判斷來選擇做這個手術(shù)或者不做這個手術(shù)，其實這是極大的認(rèn)知謬誤，因為你缺乏這個專業(yè)的基礎(chǔ)知識，你的判斷基于你的個人經(jīng)驗和道聽途說的東西，也就是我們常說的“外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行”，你至少得學(xué)醫(yī)，看完幾本巨結(jié)腸的專著，做過上千臺巨結(jié)腸手術(shù)，處理過幾十臺并發(fā)癥，上百臺二次巨結(jié)腸手術(shù)，才能和我討論這個問題。而手術(shù)，是一基于術(shù)前檢查，術(shù)中判斷，依據(jù)每個孩子的特點，不斷調(diào)整的一個過程。我會根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)行相應(yīng)處理。實際上，我的手術(shù)和治療方案，會根據(jù)我的經(jīng)驗和教訓(xùn)，不斷微調(diào)。每年都有進(jìn)步，今年，對巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和治療有著徹底的飛躍。其實，你沖著一個大飯店的某個好廚子去吃飯，不會去問廚子：你這個菜咋做的！要是做的方法不滿意，你說不行，你得這么這么做，這個廚子是聽你的，還是不聽你的？廚子聽你的，萬一做的不好吃，算你的，還是算廚子的？2023年05月27日1285
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 首先要明確擴肛的必要性，為什么需要進(jìn)行擴肛？巨結(jié)腸的孩子手術(shù)中，吻合口幾乎都在肛門齒狀線上0.5cm-1cm位置，傷口位置可能出現(xiàn)疤痕形成，造成狹窄，所以擴肛是必不可少的步驟，一般建議術(shù)后2-3周開始規(guī)律擴肛，有些家長不重視，以為手術(shù)完孩子就治好了，手術(shù)回家后沒有定期回院復(fù)查，也沒有進(jìn)行擴肛，導(dǎo)致肛門出現(xiàn)嚴(yán)重疤痕狹窄，最后以至于巨結(jié)腸復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)，因此，家長要清楚的知道擴肛的必要性。如何開展擴肛？通常在手術(shù)后2-3周，醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的肛門指檢，確定吻合口完全愈合，沒有愈合不良的風(fēng)險，然后由?？谱o(hù)士或醫(yī)生開始擴肛操作。通常醫(yī)生會根據(jù)寶寶年齡選擇跟年齡、體重、身高匹配擴肛條，如果一個5、6個月的孩子，可能從8號9號的擴肛條開始，為了減少寶寶的痛苦和擴肛的困難，擴肛頻率選擇每天3-4次，每次持續(xù)1分鐘，這樣寶寶的舒適度會好一些，然后堅持每星期增加一個號數(shù)，直到達(dá)到跟寶寶身高體重匹配的號數(shù)。比如，一歲的寶寶，我們希望達(dá)到理想號數(shù)是15-16號，8個月的孩子可能是12-13號，出院后會有標(biāo)準(zhǔn)的文字版的流程給家長，達(dá)到匹配的號數(shù)后，擴肛達(dá)到了一個穩(wěn)定期，穩(wěn)定期至少持續(xù)術(shù)后3-4個月，因為術(shù)后三個月是疤痕開始軟化的時候，這之后，慢慢可以減少擴肛的次數(shù)，直到能夠完全撤離。2023年05月22日384
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見的規(guī)范性手術(shù)，目前采用微創(chuàng)的手術(shù)方式，因此，手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率很低。先天性巨結(jié)腸的術(shù)后跟所有胃腸道外科手術(shù)一樣，共性的并發(fā)癥就是出血、吻合口漏和感染。出血包括腹腔內(nèi)和肛門傷口位置，可以通過觀察小朋友的心律、唇色來判斷，嚴(yán)重的出血需要馬上進(jìn)行輸血治療。吻合口漏是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為小朋友哭鬧、發(fā)熱、腹脹、不排大便或者排出血便。外科醫(yī)生手術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富一般會避免吻合口漏的發(fā)生；一旦發(fā)生吻合口漏，外科醫(yī)生團(tuán)隊及時發(fā)現(xiàn)、治療，可避免后期需要多次手術(shù)的不良后果。感染包括盆腔、肛門等手術(shù)部位的感染，以及巨結(jié)腸特有的腸炎。關(guān)于腸炎，需要爸爸媽媽特別留意，在術(shù)后，可能肛門出現(xiàn)吻合口痙攣、水腫，導(dǎo)致不全性腸梗阻，從而誘發(fā)小腸結(jié)腸炎，具體表現(xiàn)在小朋友肚子脹、不排便或者少量排便、大便非常腥臭甚至?xí)醒哉骋罕?，同時，小朋友會出現(xiàn)發(fā)燒、哭鬧、不愿意吃、精神不振，這種情況下需要回院復(fù)查。其他方面，需要注意傷口護(hù)理，在醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)下，定期進(jìn)行傷口清理，觀察傷口愈合情況，同時，一般手術(shù)后1-2天可以給孩子正常喂奶，在喂奶過程中，有些孩子會出現(xiàn)不全性腸梗阻，腸功能恢復(fù)較慢，喂養(yǎng)不耐受，此時，需要放慢喂奶速度。以上就是巨結(jié)腸術(shù)后需要注意的一些事項，在孩子恢復(fù)過程中，如有疑問，及時和主診醫(yī)生溝通，如遇緊急情況，及早就診。2023年05月22日476
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 先天性巨結(jié)腸是常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù)，在我們團(tuán)隊基本上都采用腹部結(jié)合肛門的微創(chuàng)方式，在腹部、盆腔的游離，有時會采用達(dá)芬奇機器人來幫助寶寶完成損傷最小的盆腔分離，手術(shù)通過使用腔鏡在盆腔把狹窄段，移行段以及擴張段相對正常的腸管確定，取腸壁活檢，證實這段腸管是正常后，把遠(yuǎn)端的結(jié)腸松解，之后在肛門齒狀線0.5cm-1cm地方開一個環(huán)形小切口，把盆腔分離的腸管拖下跟肛門做一個吻合，手術(shù)過程中會盡量減少對寶寶的創(chuàng)傷以及對肛門括約肌的損傷，讓寶寶術(shù)后既能夠把病變的腸管完整去除、又能夠盡可能保留括約肌和肛門的齒狀線，達(dá)到術(shù)后大便得到很好的控制的目標(biāo)。根據(jù)狹窄段的長度，先天性巨結(jié)腸有不同類型，包括短段型、長段型、全結(jié)腸型和全腸型，短段型和長段型建議寶寶滿3個月，體重5kg，身體抵抗力好的情況下進(jìn)行手術(shù)，這種情況下手術(shù)恢復(fù)更快。術(shù)前，需要進(jìn)行回流灌腸，保證寶寶腸道通暢、相對干凈沒有腸炎，同時保證寶寶的營養(yǎng)，術(shù)后吻合口才能愈合好不易誘發(fā)腸炎，同時寶寶也能很快開始喝奶。術(shù)后并發(fā)癥主要是出血、感染、吻合口愈合不良、巨結(jié)腸相關(guān)的小腸結(jié)腸炎，這些是巨結(jié)腸術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥。2023年05月19日227
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，這個是這樣啊，聚糖術(shù)后正常情況下應(yīng)該是啊，一次拉干凈啊，大便次數(shù)不應(yīng)該太多，如果次數(shù)太多，拉好幾次的話，這有幾個問題，第一個是不是肛門太松了。 啊，有沒有失禁的情況，所以他大便呢，總往外流，次數(shù)比較多，總脹褲子啊，這是一點，另外一個就是拉不干凈啊，這直腸內(nèi)總有大便，像擠牙膏似的，一會擠一點一會擠一點，次數(shù)多，這有這情況，那這種情況下呢，需要做檢查，看看到底是直腸的原因呢，還是肛門口的原因啊肛門口的那我建議你呢啊眷過來復(fù)查，如果不能復(fù)查呢，你先擴肛。 把肛門擴大一點，擴松一點啊，讓他一次呢，把大便都排干凈，這樣次數(shù)就少了，就可以一次性拉干凈了啊。還有與年齡有關(guān)系，如果讓孩子經(jīng)常訓(xùn)練，會用勁兒了。 用勁用好了，用對了，一次把大便排排排干凈了啊，這樣也能減少大便的次數(shù)啊，所以不管怎么情況下呀，啊，你一天拉好幾次啊，一天都拉好，這不是一種正常的狀態(tài)，所以我建議你呢，盡快過來復(fù)查看一看。 啊，早治早好。2023年02月19日61
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，巨結(jié)腸術(shù)后啊，一年四個月了，大便排的還挺好是吧？應(yīng)該復(fù)查呀，或者你說體重長得慢，這也是個問題，那食欲好不好啊，營養(yǎng)吸收好不好，如果要是這個手術(shù)啊，效果好的話，應(yīng)該的話食欲也好了，體重也像正常孩子一樣增長著，大便不是那么特別味兒了啊，沒有是這個腸炎的表現(xiàn)了啊，我看你這大便每天還兩到三次，大便的性狀怎么樣，是不是特別臭??？ 有沒有這個腸炎，慢性腸炎這種可能啊，第一呢，我建議你過來復(fù)查，如果復(fù)查不了的話，你建議擴肛啊，晚上放鋼管兒啊，把這個讓結(jié)腸的充分休息，這樣呢，避免這個腸炎的存在。 啊，可能看看孩子是不是體重啊，食欲啊都能好，體重也能盡快的升上來。 啊，一學(xué)剛的孩子。2023年02月19日54
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊季結(jié)上手術(shù)后呢，早期來看就是大便次數(shù)多，甚至污便的情況啊，污便的情況，也就是說呢，大便次數(shù)一天排五六次啊啊甚至十幾次的，然后肛門都周圍都紅了啊，都淹了。 啊，這樣的話呢，就是說大便次數(shù)多啊，啊，那你恢復(fù)到正常啊，一般來講呢，是三個月，你開始術(shù)后兩周就開始擴肛啊，擴肛不要讓它往后狹窄了，然后努努力的培養(yǎng)他正常的排便習(xí)慣。 排便習(xí)慣讓他這個啊，一次拉干凈了啊，大便次數(shù)呢啊也不要太多，減到兩三次這樣這樣最后呢，就和正常是一樣了，一般是三個月內(nèi)啊，應(yīng)該恢復(fù)到正常，但是擴肛呢，手術(shù)后兩周開始，一般需要擴三個月。 啊，雖然有的醫(yī)生呢不主張擴肛，但我看還是擴肛好，擴肛呢有利于就是說啊，訓(xùn)練他的排便功能。 讓他和正常孩子一樣啊，不留下后遺癥。巨直腸的后遺癥一個是污便，大便次數(shù)都太多，我說那個肛門都咽紅了，另外就是漏便啊，漏便啊，上學(xué)上幼兒園的話，屁內(nèi)內(nèi)褲啊總是臟的，還有并發(fā)癥另一個極端就是便秘。 手術(shù)前本來就便秘，都有一部分孩子做完手術(shù)還便秘，還有并發(fā)癥叫腸炎，拉稀，大便特別臭，肚子脹，有時候嚴(yán)重情況下會甚至可以發(fā)燒嘔吐。那些嚴(yán)重情況呢，要馬上到醫(yī)院。 去治療啊，但是所有這些2023年02月19日205
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 二十一個月了，如果要是確診是短暫間距結(jié)腸啊，那就手術(shù)吧，這年齡就不巧，總之是年齡越大呢，呃，手術(shù)越困難，呃，擴張的腸管越嚴(yán)重，呃，術(shù)后并發(fā)癥越多，與年齡還是有一定關(guān)系，但二十一個月還好，二十一個月嘛，還不到兩歲呢啊，所以現(xiàn)在可以手術(shù)了，如果是短段時間距結(jié)腸已經(jīng)明確診斷了，那做手術(shù)吧啊，就做手術(shù)盎灌腸可以確診，盎灌腸典型的改變的話可以確診，不做活檢啊也行，或者手術(shù)當(dāng)中做活檢來主要是那個。 確定一下啊，正常腸管的這個部位為手術(shù)呢呃，提供便利啊，明確這個這個正常腸管的范圍做吻合口啊，切除腸管的范圍做吻合的時候一定要住在正常啊腸管這個啊的部位，這樣遠(yuǎn)距效果才好，所以短暫這基都好啊，基本沒有什么并發(fā)癥，術(shù)后排便功能也基本上是100%的。 所以可以做手術(shù)了啊，可以做手術(shù)，盡早做吧，術(shù)中做活檢也行，提前做活檢也行，但短段型的，超短段型的這個肌節(jié)上有時候活檢的做出來，呃，沒有。 反而倒沒有被灌腸準(zhǔn)確啊，被灌腸能確診了基本就是了。2023年02月19日76
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏，是一個比較頭痛的問題。1對于極端情況下的手術(shù)（已經(jīng)做了次全切的手術(shù)），我們開發(fā)了保留回盲部和結(jié)腸的新的手術(shù)方法。已經(jīng)在10多例巨結(jié)腸吻合口漏（瘺）患者中實現(xiàn)。2對于巨結(jié)腸吻合口漏（瘺）的診斷，尤其是已經(jīng)做了造瘺，吻合口漏是否已經(jīng)長好，我們經(jīng)過長時間的觀察，思考，實踐，尋找到了可靠的評估方法，準(zhǔn)確率驚人。誠摯的建議：如果已經(jīng)發(fā)生了吻合口漏（瘺），一定要找有經(jīng)驗的醫(yī)生，因為這是一個系統(tǒng)性的治療方案。1建議合適的部位造瘺。2如果做過巨結(jié)腸，又發(fā)生了肛瘺，千萬不要做傳統(tǒng)肛瘺的掛線治療，會導(dǎo)致真性大便失禁。（plus，如果醫(yī)生要給你做掛線，掉頭就走！他不懂巨結(jié)腸吻合口漏（瘺））。3發(fā)生了吻合口漏，非常麻煩，能夠用到的材料不多，可能只有一次手術(shù)機會。上一個吻合口漏，我做了12個小時。最近三年，做了很多的巨結(jié)腸吻合口漏（≥20例），有太多的經(jīng)驗和教訓(xùn)。2023年02月16日802
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