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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 去年做了99臺巨結(jié)腸,各類便秘,關(guān)瘺失敗等一系列復(fù)雜手術(shù),一半以上是已經(jīng)做過各種手術(shù),少數(shù)是有各種并發(fā)癥的患兒!這些既往手術(shù)失敗的患兒,治療方案讓我絞盡腦汁!諸多并發(fā)癥的患兒,更加讓我堅持我的治療宗旨:盡量采用各種手段來提高手術(shù)成功率,最終達(dá)到遠(yuǎn)期效果!巨結(jié)腸和便秘等復(fù)雜疾病的治療是一個多因素,多步驟的系統(tǒng)工程!如果每個步驟都能夠提高5%的成功率,那么多個環(huán)節(jié)累積下來,注定結(jié)局會不同!比如:巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏是最麻煩的并發(fā)癥之一,營養(yǎng)不良會增加概率,所以我們術(shù)前術(shù)后會picc加靜脈營養(yǎng)!術(shù)前傳輸實驗+術(shù)中快速冰凍活檢+個人主觀經(jīng)驗判斷,決定切除范圍!圍術(shù)期的管理亦是喜歡使用各種方法來增加營養(yǎng)!術(shù)后會觀察到14天左右,因為都是外地病人,來往不方便!諸多措施,會導(dǎo)致治療費用上升!但是這帶來的是圍術(shù)期并發(fā)癥顯著降低!我們需要從一生的角度來看,是否這一次手術(shù)就解決了問題!是否就花這一次錢!后面不用再像無底洞一樣投入時間精力金錢!那個巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏5年沒有發(fā)現(xiàn)的娃在造瘺后第三天,開始眼珠亂轉(zhuǎn),表現(xiàn)出同齡男孩的調(diào)皮搗蛋,比狗嫌的潛力時,我感覺我的理念是對的!那就是不惜一切代價的降低并發(fā)癥概率,提高遠(yuǎn)期效果!這個娃7歲了,只有13公斤,正常情況下,他有22公斤!他的媽媽辭掉工作,全職在照顧他!滿面憔悴!看得出一直在煎熬之中!這一家人過得是啥日子!所以:看病真的要講性價比,真正的性價比!通過精準(zhǔn)評估,精細(xì)手術(shù),精心管理,盡量一次性,前瞻性的解決問題!2023年06月09日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 在門診和咨詢,經(jīng)常遇到“醫(yī)生,我的巨結(jié)腸是哪一型?”和“我孩子的手術(shù)該怎么做?”這兩個問題,基本上需要解釋很久。家屬還是會一知半解,懵懵懂懂。1關(guān)于“醫(yī)生,我的巨結(jié)腸是哪一型?的問題,是業(yè)內(nèi)使用無神經(jīng)節(jié)腸段的位置區(qū)分巨結(jié)腸種類的的方法,這個方法可以輔助巨結(jié)腸的治療。原則上,沒有神經(jīng)節(jié)腸段的腸段需要切除。但是這么問的家屬和一些經(jīng)驗不豐富的醫(yī)生常常會陷入誤區(qū)。誤區(qū)1,把沒有神經(jīng)節(jié)腸段的腸切除就好了。實際上切除范圍不僅僅包括無神經(jīng)節(jié)腸段,也要包括有神經(jīng)節(jié),但是功能不良的腸管!這就是巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎的原因。論文中一般把這個稱做巨結(jié)腸移行段殘留。誤區(qū)2,我的孩子便秘復(fù)發(fā)了,但是近端都是有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的啊!有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不代表著都有都能拉,很多腸神經(jīng)元發(fā)育不良的娃,有嚴(yán)重的便秘。誤區(qū)3是不是一定要把全部的無神經(jīng)節(jié)腸段切掉,對于有些特護(hù)情況,是不用全切的,也不能全切的。便秘的機制不僅僅是腸道無神經(jīng)節(jié),要綜合判斷。實際上我認(rèn)為:巨結(jié)腸的手術(shù)不能單純依據(jù)無神經(jīng)節(jié)腸段來切除,還要評估近端的功能,近端功能不良的腸管不切除的話,遠(yuǎn)期便秘復(fù)發(fā),腸炎的概率極大。有些孩子,新生兒期即出現(xiàn)嚴(yán)重便秘,手術(shù)切除范圍較小,這些孩子,相當(dāng)多的出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)和反復(fù)腸炎。巨結(jié)腸判斷手術(shù)切除范圍,不僅僅需要依據(jù)巨結(jié)腸的無神經(jīng)節(jié)腸段(快速冰凍可以判斷),還要傳輸實驗,術(shù)中的觸覺和感知。即使如此,估計還是有無數(shù)家長會繼續(xù)問我:我是哪一型巨結(jié)腸?二,關(guān)于“我孩子的手術(shù)該怎么做”的問題。這是一個知情權(quán)的問題,患兒家屬當(dāng)然有知情權(quán)。但是細(xì)究起來,比較可笑。原則上:會使用腹腔鏡,經(jīng)腹腔和經(jīng)肛門做這個手術(shù)。關(guān)于機器人手術(shù)的事情,有人也是反復(fù)問,其實在這個手術(shù)中意義不大,但是如果大家是在是要做機器人,我也可以做。就是需要去本部。但是如果再問繼續(xù)很細(xì)的東西,其實無意義。因為問的很細(xì),就想知道這個手術(shù)的細(xì)節(jié),通過這個細(xì)節(jié),依據(jù)自己的判斷來選擇做這個手術(shù)或者不做這個手術(shù),其實這是極大的認(rèn)知謬誤,因為你缺乏這個專業(yè)的基礎(chǔ)知識,你的判斷基于你的個人經(jīng)驗和道聽途說的東西,也就是我們常說的“外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行”,你至少得學(xué)醫(yī),看完幾本巨結(jié)腸的專著,做過上千臺巨結(jié)腸手術(shù),處理過幾十臺并發(fā)癥,上百臺二次巨結(jié)腸手術(shù),才能和我討論這個問題。而手術(shù),是一基于術(shù)前檢查,術(shù)中判斷,依據(jù)每個孩子的特點,不斷調(diào)整的一個過程。我會根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)行相應(yīng)處理。實際上,我的手術(shù)和治療方案,會根據(jù)我的經(jīng)驗和教訓(xùn),不斷微調(diào)。每年都有進(jìn)步,今年,對巨結(jié)腸吻合口漏的診斷和治療有著徹底的飛躍。其實,你沖著一個大飯店的某個好廚子去吃飯,不會去問廚子:你這個菜咋做的!要是做的方法不滿意,你說不行,你得這么這么做,這個廚子是聽你的,還是不聽你的?廚子聽你的,萬一做的不好吃,算你的,還是算廚子的?2023年05月27日
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 首先要明確擴肛的必要性,為什么需要進(jìn)行擴肛?巨結(jié)腸的孩子手術(shù)中,吻合口幾乎都在肛門齒狀線上0.5cm-1cm位置,傷口位置可能出現(xiàn)疤痕形成,造成狹窄,所以擴肛是必不可少的步驟,一般建議術(shù)后2-3周開始規(guī)律擴肛,有些家長不重視,以為手術(shù)完孩子就治好了,手術(shù)回家后沒有定期回院復(fù)查,也沒有進(jìn)行擴肛,導(dǎo)致肛門出現(xiàn)嚴(yán)重疤痕狹窄,最后以至于巨結(jié)腸復(fù)發(fā)需要再次手術(shù),因此,家長要清楚的知道擴肛的必要性。如何開展擴肛?通常在手術(shù)后2-3周,醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的肛門指檢,確定吻合口完全愈合,沒有愈合不良的風(fēng)險,然后由??谱o(hù)士或醫(yī)生開始擴肛操作。通常醫(yī)生會根據(jù)寶寶年齡選擇跟年齡、體重、身高匹配擴肛條,如果一個5、6個月的孩子,可能從8號9號的擴肛條開始,為了減少寶寶的痛苦和擴肛的困難,擴肛頻率選擇每天3-4次,每次持續(xù)1分鐘,這樣寶寶的舒適度會好一些,然后堅持每星期增加一個號數(shù),直到達(dá)到跟寶寶身高體重匹配的號數(shù)。比如,一歲的寶寶,我們希望達(dá)到理想號數(shù)是15-16號,8個月的孩子可能是12-13號,出院后會有標(biāo)準(zhǔn)的文字版的流程給家長,達(dá)到匹配的號數(shù)后,擴肛達(dá)到了一個穩(wěn)定期,穩(wěn)定期至少持續(xù)術(shù)后3-4個月,因為術(shù)后三個月是疤痕開始軟化的時候,這之后,慢慢可以減少擴肛的次數(shù),直到能夠完全撤離。2023年05月22日
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見的規(guī)范性手術(shù),目前采用微創(chuàng)的手術(shù)方式,因此,手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率很低。先天性巨結(jié)腸的術(shù)后跟所有胃腸道外科手術(shù)一樣,共性的并發(fā)癥就是出血、吻合口漏和感染。出血包括腹腔內(nèi)和肛門傷口位置,可以通過觀察小朋友的心律、唇色來判斷,嚴(yán)重的出血需要馬上進(jìn)行輸血治療。吻合口漏是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,表現(xiàn)為小朋友哭鬧、發(fā)熱、腹脹、不排大便或者排出血便。外科醫(yī)生手術(shù)嫻熟、經(jīng)驗豐富一般會避免吻合口漏的發(fā)生;一旦發(fā)生吻合口漏,外科醫(yī)生團(tuán)隊及時發(fā)現(xiàn)、治療,可避免后期需要多次手術(shù)的不良后果。感染包括盆腔、肛門等手術(shù)部位的感染,以及巨結(jié)腸特有的腸炎。關(guān)于腸炎,需要爸爸媽媽特別留意,在術(shù)后,可能肛門出現(xiàn)吻合口痙攣、水腫,導(dǎo)致不全性腸梗阻,從而誘發(fā)小腸結(jié)腸炎,具體表現(xiàn)在小朋友肚子脹、不排便或者少量排便、大便非常腥臭甚至?xí)醒哉骋罕?,同時,小朋友會出現(xiàn)發(fā)燒、哭鬧、不愿意吃、精神不振,這種情況下需要回院復(fù)查。其他方面,需要注意傷口護(hù)理,在醫(yī)生和護(hù)士指導(dǎo)下,定期進(jìn)行傷口清理,觀察傷口愈合情況,同時,一般手術(shù)后1-2天可以給孩子正常喂奶,在喂奶過程中,有些孩子會出現(xiàn)不全性腸梗阻,腸功能恢復(fù)較慢,喂養(yǎng)不耐受,此時,需要放慢喂奶速度。以上就是巨結(jié)腸術(shù)后需要注意的一些事項,在孩子恢復(fù)過程中,如有疑問,及時和主診醫(yī)生溝通,如遇緊急情況,及早就診。2023年05月22日
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鐘微主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 新生兒外科 先天性巨結(jié)腸是常規(guī)的微創(chuàng)手術(shù),在我們團(tuán)隊基本上都采用腹部結(jié)合肛門的微創(chuàng)方式,在腹部、盆腔的游離,有時會采用達(dá)芬奇機器人來幫助寶寶完成損傷最小的盆腔分離,手術(shù)通過使用腔鏡在盆腔把狹窄段,移行段以及擴張段相對正常的腸管確定,取腸壁活檢,證實這段腸管是正常后,把遠(yuǎn)端的結(jié)腸松解,之后在肛門齒狀線0.5cm-1cm地方開一個環(huán)形小切口,把盆腔分離的腸管拖下跟肛門做一個吻合,手術(shù)過程中會盡量減少對寶寶的創(chuàng)傷以及對肛門括約肌的損傷,讓寶寶術(shù)后既能夠把病變的腸管完整去除、又能夠盡可能保留括約肌和肛門的齒狀線,達(dá)到術(shù)后大便得到很好的控制的目標(biāo)。根據(jù)狹窄段的長度,先天性巨結(jié)腸有不同類型,包括短段型、長段型、全結(jié)腸型和全腸型,短段型和長段型建議寶寶滿3個月,體重5kg,身體抵抗力好的情況下進(jìn)行手術(shù),這種情況下手術(shù)恢復(fù)更快。術(shù)前,需要進(jìn)行回流灌腸,保證寶寶腸道通暢、相對干凈沒有腸炎,同時保證寶寶的營養(yǎng),術(shù)后吻合口才能愈合好不易誘發(fā)腸炎,同時寶寶也能很快開始喝奶。術(shù)后并發(fā)癥主要是出血、感染、吻合口愈合不良、巨結(jié)腸相關(guān)的小腸結(jié)腸炎,這些是巨結(jié)腸術(shù)后容易發(fā)生的并發(fā)癥。2023年05月19日
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊,這個是這樣啊,聚糖術(shù)后正常情況下應(yīng)該是啊,一次拉干凈啊,大便次數(shù)不應(yīng)該太多,如果次數(shù)太多,拉好幾次的話,這有幾個問題,第一個是不是肛門太松了。 啊,有沒有失禁的情況,所以他大便呢,總往外流,次數(shù)比較多,總脹褲子啊,這是一點,另外一個就是拉不干凈啊,這直腸內(nèi)總有大便,像擠牙膏似的,一會擠一點一會擠一點,次數(shù)多,這有這情況,那這種情況下呢,需要做檢查,看看到底是直腸的原因呢,還是肛門口的原因啊肛門口的那我建議你呢啊眷過來復(fù)查,如果不能復(fù)查呢,你先擴肛。 把肛門擴大一點,擴松一點啊,讓他一次呢,把大便都排干凈,這樣次數(shù)就少了,就可以一次性拉干凈了啊。還有與年齡有關(guān)系,如果讓孩子經(jīng)常訓(xùn)練,會用勁兒了。 用勁用好了,用對了,一次把大便排排排干凈了啊,這樣也能減少大便的次數(shù)啊,所以不管怎么情況下呀,啊,你一天拉好幾次啊,一天都拉好,這不是一種正常的狀態(tài),所以我建議你呢,盡快過來復(fù)查看一看。 啊,早治早好。2023年02月19日
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊,巨結(jié)腸術(shù)后啊,一年四個月了,大便排的還挺好是吧?應(yīng)該復(fù)查呀,或者你說體重長得慢,這也是個問題,那食欲好不好啊,營養(yǎng)吸收好不好,如果要是這個手術(shù)啊,效果好的話,應(yīng)該的話食欲也好了,體重也像正常孩子一樣增長著,大便不是那么特別味兒了啊,沒有是這個腸炎的表現(xiàn)了啊,我看你這大便每天還兩到三次,大便的性狀怎么樣,是不是特別臭??? 有沒有這個腸炎,慢性腸炎這種可能啊,第一呢,我建議你過來復(fù)查,如果復(fù)查不了的話,你建議擴肛啊,晚上放鋼管兒啊,把這個讓結(jié)腸的充分休息,這樣呢,避免這個腸炎的存在。 啊,可能看看孩子是不是體重啊,食欲啊都能好,體重也能盡快的升上來。 啊,一學(xué)剛的孩子。2023年02月19日
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊季結(jié)上手術(shù)后呢,早期來看就是大便次數(shù)多,甚至污便的情況啊,污便的情況,也就是說呢,大便次數(shù)一天排五六次啊啊甚至十幾次的,然后肛門都周圍都紅了啊,都淹了。 啊,這樣的話呢,就是說大便次數(shù)多啊,啊,那你恢復(fù)到正常啊,一般來講呢,是三個月,你開始術(shù)后兩周就開始擴肛啊,擴肛不要讓它往后狹窄了,然后努努力的培養(yǎng)他正常的排便習(xí)慣。 排便習(xí)慣讓他這個啊,一次拉干凈了啊,大便次數(shù)呢啊也不要太多,減到兩三次這樣這樣最后呢,就和正常是一樣了,一般是三個月內(nèi)啊,應(yīng)該恢復(fù)到正常,但是擴肛呢,手術(shù)后兩周開始,一般需要擴三個月。 啊,雖然有的醫(yī)生呢不主張擴肛,但我看還是擴肛好,擴肛呢有利于就是說啊,訓(xùn)練他的排便功能。 讓他和正常孩子一樣啊,不留下后遺癥。巨直腸的后遺癥一個是污便,大便次數(shù)都太多,我說那個肛門都咽紅了,另外就是漏便啊,漏便啊,上學(xué)上幼兒園的話,屁內(nèi)內(nèi)褲啊總是臟的,還有并發(fā)癥另一個極端就是便秘。 手術(shù)前本來就便秘,都有一部分孩子做完手術(shù)還便秘,還有并發(fā)癥叫腸炎,拉稀,大便特別臭,肚子脹,有時候嚴(yán)重情況下會甚至可以發(fā)燒嘔吐。那些嚴(yán)重情況呢,要馬上到醫(yī)院。 去治療啊,但是所有這些2023年02月19日
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 二十一個月了,如果要是確診是短暫間距結(jié)腸啊,那就手術(shù)吧,這年齡就不巧,總之是年齡越大呢,呃,手術(shù)越困難,呃,擴張的腸管越嚴(yán)重,呃,術(shù)后并發(fā)癥越多,與年齡還是有一定關(guān)系,但二十一個月還好,二十一個月嘛,還不到兩歲呢啊,所以現(xiàn)在可以手術(shù)了,如果是短段時間距結(jié)腸已經(jīng)明確診斷了,那做手術(shù)吧啊,就做手術(shù)盎灌腸可以確診,盎灌腸典型的改變的話可以確診,不做活檢啊也行,或者手術(shù)當(dāng)中做活檢來主要是那個。 確定一下啊,正常腸管的這個部位為手術(shù)呢呃,提供便利啊,明確這個這個正常腸管的范圍做吻合口啊,切除腸管的范圍做吻合的時候一定要住在正常啊腸管這個啊的部位,這樣遠(yuǎn)距效果才好,所以短暫這基都好啊,基本沒有什么并發(fā)癥,術(shù)后排便功能也基本上是100%的。 所以可以做手術(shù)了啊,可以做手術(shù),盡早做吧,術(shù)中做活檢也行,提前做活檢也行,但短段型的,超短段型的這個肌節(jié)上有時候活檢的做出來,呃,沒有。 反而倒沒有被灌腸準(zhǔn)確啊,被灌腸能確診了基本就是了。2023年02月19日
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏,是一個比較頭痛的問題。1對于極端情況下的手術(shù)(已經(jīng)做了次全切的手術(shù)),我們開發(fā)了保留回盲部和結(jié)腸的新的手術(shù)方法。已經(jīng)在10多例巨結(jié)腸吻合口漏(瘺)患者中實現(xiàn)。2對于巨結(jié)腸吻合口漏(瘺)的診斷,尤其是已經(jīng)做了造瘺,吻合口漏是否已經(jīng)長好,我們經(jīng)過長時間的觀察,思考,實踐,尋找到了可靠的評估方法,準(zhǔn)確率驚人。誠摯的建議:如果已經(jīng)發(fā)生了吻合口漏(瘺),一定要找有經(jīng)驗的醫(yī)生,因為這是一個系統(tǒng)性的治療方案。1建議合適的部位造瘺。2如果做過巨結(jié)腸,又發(fā)生了肛瘺,千萬不要做傳統(tǒng)肛瘺的掛線治療,會導(dǎo)致真性大便失禁。(plus,如果醫(yī)生要給你做掛線,掉頭就走!他不懂巨結(jié)腸吻合口漏(瘺))。3發(fā)生了吻合口漏,非常麻煩,能夠用到的材料不多,可能只有一次手術(shù)機會。上一個吻合口漏,我做了12個小時。最近三年,做了很多的巨結(jié)腸吻合口漏(≥20例),有太多的經(jīng)驗和教訓(xùn)。2023年02月16日
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