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2021年08月11日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 在小兒骨科門診，經(jīng)常會有因為發(fā)現(xiàn)小朋友“走路內(nèi)八字”、“跑快了容易跌倒”來看醫(yī)生的，有經(jīng)驗的小兒骨科醫(yī)生在看孩子走路情況后，一般緊接著會問一個問題：“孩子平常喜歡跪著坐嗎？”在得到肯定答復后，接著會做一個特殊而有效的檢查，然后告訴您：孩子走路內(nèi)八字和“喜歡跪著”、“W坐姿”有關(guān)系，這樣的孩子一般韌帶比較松弛。習慣跪坐會引起大腿近端向外扭轉(zhuǎn)異常增大，“股骨近端前傾角”增大，需要及時幫助孩子矯正這種不良坐姿。問：什么是“內(nèi)八字”？答：“在走路時單側(cè)或雙側(cè)下肢內(nèi)旋，足尖向內(nèi)指”就是內(nèi)八字。問：什么是“跪坐”、“W型坐姿”？答：屁股坐于小腿上，可以單腿跪坐，常見是雙腿跪坐，雙腿跪坐時，從前面看過去，像英文字母“W”一樣，所以管這種坐姿叫“W型坐姿”。問：什么是“多發(fā)關(guān)節(jié)韌帶松弛”？答：全身多個關(guān)節(jié)的活動范圍都明顯增大，檢查小指、拇指、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)是否存在過伸以及伸膝時雙手掌能否按地（總分是9分），如果超過4分（Beighton—Horan指數(shù)）就認為存在“多發(fā)關(guān)節(jié)韌帶松弛”。如果孩子有韌帶松弛，也不用緊張，這樣的孩子身體柔韌性相對更好。問：什么是股骨近端前傾角？答：股骨近端前傾角（anteversion）是指的大腿近端（股骨頸）相對股骨遠端（股骨內(nèi)外髁）向外扭轉(zhuǎn)的角度，嚴格來說，是立體上兩個面（股骨頸軸面與股骨后髁平面）的夾角。這個角度越大，表明大腿近端向外扭轉(zhuǎn)越明顯。成年人這個角度一般不超過15°，兒童比成年人要大一些。問：大腿近端向外扭轉(zhuǎn)為啥反而會內(nèi)八字呢？答：髖關(guān)節(jié)是人體最大、最核心的關(guān)節(jié)，人在站立行走時，股骨頭和髖臼間會自動適應最佳對合關(guān)系的位置，前傾角增大時，人體會自然通過內(nèi)旋下肢來達到頭、臼間最佳對合關(guān)系。所以，前傾角增大時，在仰臥位時下肢、足尖外旋，但是，在走路時反而會表現(xiàn)為內(nèi)八字。問：判斷的絕招是什么？答：俯臥位檢查孩子髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度。雙小腿向外時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，一般的，俯臥位時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度不超過45°。孩子兩側(cè)小腿都貼到床面了，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋接近90°，明顯超過正常范圍。如果俯臥位時髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度異常增大的話，多數(shù)存在股骨頸前傾角增大，孩子習慣性跪坐是其常見原因。問：怎么矯正？答：及時幫助孩子糾正“習慣性跪坐”，改盤腿坐。問：孩子已經(jīng)8歲了，改盤腿坐還來得及嗎？答：對于處于快速骨骼生長發(fā)育的兒童來說，長時間跪坐會逐漸引起大腿的扭轉(zhuǎn)（前傾角增加），隨著年齡增大，骨骼逐漸發(fā)育成熟，這種前傾角增加也逐漸變得固定。所以，如果發(fā)現(xiàn)孩子習慣性跪坐，要及時糾正。孩子8歲了再改盤腿坐恐怕也難以再糾正好了。問：內(nèi)八字會導致腿的關(guān)節(jié)炎嗎？答：內(nèi)八字明顯的孩子走路會不太好看，快跑時兩腿有時會互相影響容易摔跤。但是，從醫(yī)學角度來說，目前并沒有證據(jù)表明內(nèi)八字會、股骨頸前傾角異常增大會增加髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險。問：“內(nèi)八字”還有別的原因嗎？答：除了W型坐姿是最常見的內(nèi)八字原因之外，小腿的內(nèi)旋、足部的內(nèi)收也都有可能引起孩子走路時表現(xiàn)為內(nèi)八字。具體需要專業(yè)小兒骨科醫(yī)生進一步檢查明確。問：哪些孩子需要特別注意不要習慣性跪坐？答：兒童髖關(guān)節(jié)正常發(fā)育取決于髖臼窩和股骨頭穩(wěn)定的同心圓對位。在兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良時，一般是髖臼的前、外側(cè)缺損/發(fā)育不良，如果合并存在前傾角異常增大時，大腿近端過度向外扭轉(zhuǎn)會進一步使得頭、臼間前側(cè)接觸面積減?。ü晒穷^前側(cè)包容不足），這不利于髖臼的發(fā)育。所以，對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的孩子來說，需要特別注意對于“W型坐姿”的糾正。2020年01月08日2179
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 高弓足顧名思義指的是側(cè)面觀足弓高起，在行走或者負重過程中過程失去彈性，不能相對變平，從而不能完成正常站立和行走功能。 由于足弓的改變而失去彈性，使得行走過程中足部受力部位位于前足足趾和后足足跟，部分畸形較重患者還合并足內(nèi)翻導致足部受力位于足部外側(cè)緣。長時間的受力位置改變可引起胼胝形成，受力部位疼痛，同時由于改變了下肢的力學環(huán)境還可能使患者站立或者行走過程中感覺疲勞。嚴重的病例可以引起踝關(guān)節(jié)甚至膝關(guān)節(jié)的退變。 診斷： 高弓足可以由于不同的疾病引起，但這些疾病的特點都是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病引起下肢肌力的異常，從而導致支配足部內(nèi)外側(cè)肌肉力量不平衡，而肌肉力量的不平衡又導致了足部畸形的出現(xiàn)。譬如進行性腓骨肌萎縮、脊髓栓系綜合征、小兒麻痹后遺癥等等疾病均可能引起高弓足的出現(xiàn)。 高弓足由于是對于足部畸形的一個描述，所以診斷比較容易，但是為了疾病的治療，需要明確引起高弓足的內(nèi)在病因。不同的疾病發(fā)生發(fā)展過程不一樣，有些疾病可能會進一步發(fā)展，因此需要專業(yè)的醫(yī)師進行評估，以便制定最合理有效的治療方案。 在診斷過程中，需要拍攝負重的足部正側(cè)位和跟骨軸位，負重的足部正側(cè)位用來測量受力情況下足弓的畸形程度。跟骨軸位用來測量后足內(nèi)翻畸形的程度。有些患者需要進行CT檢查以進一步明確畸形程度和相鄰關(guān)節(jié)受累程度，部分患者需要進行肌電圖以明確原始病因。 治療： 早期輕度高弓足的患者可以嘗試佩戴支具，保守治療，密切觀察。 高弓足的手術(shù)治療的原則是“平衡肌力、矯正畸形、”主要針對畸形的矯正，讓患者盡可能能夠獲得一個接近正常的足部形態(tài)以適應站立、行走的功能。同時由于高弓足的病因是下肢肌力不平衡引起來的，所以治療的關(guān)鍵之一就是平衡肌力，這就需要進行一部分軟組織手術(shù)（軟組織手術(shù)包括肌腱松解，肌腱移位和肌腱重建等等）。每個患者的軟組織手術(shù)都需要醫(yī)生進行仔細的術(shù)前評估并制定手術(shù)方案，因為每一個患者軟組織的畸形差別很大，這需要專業(yè)的骨科醫(yī)生進行查體評估。骨性畸形的矯正則包括截骨或者融合等方法，對于畸形程度較輕，關(guān)節(jié)沒有損傷的患者可以考慮進行截骨矯形，而對于畸形程度大，關(guān)節(jié)面受損的患者，則可以考慮關(guān)節(jié)融合同時糾正畸形。 高弓足是足部常見畸形之一，它嚴重影響了患者的站立和行走功能，并且部分病例是進行性加重的。高弓足并不是一個不能治療的疾病，只要能夠正確判斷原始疾病的類型，準確評估畸形的類型和程度，做出合理的治療選擇，患者都能夠得到畸形到改善，從而改善患者到生活質(zhì)量。而每一個患者的治療因為不同的畸形而不同，因此專業(yè)的矯形外科醫(yī)師的咨詢和診治是患者獲得滿意治療結(jié)果的保障。2019年07月25日2099
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