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張月萍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 21三體綜合癥（Trisomy 21 syndrome）又稱先天愚型或唐氏綜合癥（Down syndrome），是新生兒最常見的染色體疾病，在新生兒中的發(fā)生率為1/700，John Langdon Down在1866年首先對其進行描述，隨著核型分析技術(shù)的誕生，Lejeune等1959年證實該病是由于多出一條額外的21號染色體引起?！静∫蚝桶l(fā)病機理】21三體綜合癥的病因是額外增加了一條21號染色體。標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合癥占94％（圖1a），大多以散發(fā)病例出現(xiàn)，額外的21號染色體來源于生殖細(xì)胞減數(shù)分裂過程中21號染色體不分離，其中90％－95％起源于母親，這種不分離3/4發(fā)生在減數(shù)分裂I期，1/4發(fā)生在減數(shù)分裂II期，另3％－5％起源于父親，與起源于母親的減數(shù)分裂錯誤相反，這種錯誤1/4發(fā)生在減數(shù)分裂I期，3/4發(fā)生在減數(shù)分裂II期。易位型21三體占21三體綜合征的4％，有一條21以易位的方式接到D 組（13、14、15號）或G組（21、22號）染色體上（圖1b），因此在記數(shù)時，該類患者染色體總數(shù)為46條，以14、21易位最常見。易位型21三體中，3/4為新發(fā)生，即雙親核型正常，而1/4為家族性或遺傳性，其雙親中有一方為涉及21號染色體的羅伯遜易位攜帶者，這類夫婦產(chǎn)生易位型21三體胚胎的理論概率為1/6。嵌合體型21三體占2－3％，通常起源于有絲分裂中21號染色體不分離，患者體內(nèi)部分細(xì)胞為46N，部分為47N，＋21。 a b圖1 21三體綜合征核型。a. 標(biāo)準(zhǔn)型，三條21號染色體各自獨立存在，染色體總數(shù)47條；b. 14/21易位型，其中一條21號染色體與一條14號染色體相連接，染色體總數(shù)46條。孕婦年齡與21三體綜合征的關(guān)系已被肯定，兩者呈現(xiàn)正相關(guān)，孕婦年齡越大，21三體的發(fā)生率越高，見表1。年齡因素所起的作用在35歲以上孕婦尤為明顯，然而只與母方起源的21三體有關(guān)，研究表明，21號染色單體之間重組率降低可能造成減數(shù)分裂中21號染色體不分離，高齡則使這種可能性加大。父方起源的或有絲分裂起源的21三體不受母親年齡影響。到目前為之，尚沒有足夠的證據(jù)證明父親年齡與21三體發(fā)生有關(guān)。家族或同胞中復(fù)發(fā)的21三體非常罕見，復(fù)發(fā)原因可能與生殖腺嵌合體有關(guān)， Nielsen等1988年報道了一個家系，夫婦倆11次妊娠中6次為標(biāo)準(zhǔn)型21三體，其余5次核型不詳?shù)娜焉锝Y(jié)局為新生兒死亡或自然流產(chǎn)，核型分析顯示，母方外周血為46N，而卵巢組織則為47，＋21/46N。表1. 孕婦年齡與出生新生兒21三體發(fā)生率的關(guān)系年齡發(fā)生率年齡發(fā)生率15-191/1560351/355201/1540361/280211/1520371/220221/1490381/170231/1450391/130241/1410401/97251/1350411/73261/1280421/55271/1200431/41281/1110441/30291/1010451/23301/890461/17311/775471/13321/660481/9331/545491/7341/445501/5資料來源：Gardner RJM, Sutherland GR.1996.Chromosome abnormalities and genetic counseling, 2ed. Oxford University Press，p326 21三體綜合征表型的發(fā)生是基因的劑量效應(yīng)所導(dǎo)致，特定區(qū)域的三倍性導(dǎo)致了特定表型，而以21q22.13－22.2作用最為明顯，被稱為唐氏綜合征關(guān)鍵區(qū)域（Down syndrome critical region，DCR），只要這一區(qū)域存在三倍性，患者就具有21三體綜合征的典型臨床特征。【臨床表現(xiàn)】21三體綜合征的臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，以特殊面容、智力發(fā)育障礙、肌張力低下和通貫掌最為突出。其特殊面容包括眼距寬，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常張口伸舌，流涎，小耳廓?；純侯^短，枕部扁平，新生兒可見第三囟門，腭弓高，80%的患者頸部粗短或有蹼頸。所有21三體綜合征都表現(xiàn)出不同程度的智力障礙，智商在25-60之間，40歲以后幾乎所有病人都出現(xiàn)Alzheimer病的神經(jīng)病理改變，從而表現(xiàn)出老年性癡呆的臨床特征。肌張力低下和生長發(fā)育遲緩是所有21三體綜合征患兒的特征。60%-85%的患者有通貫掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾間距寬。房室聯(lián)合通道是本征最常見的心臟畸形，約占40%，其他常見畸形包括室間隔缺損、房間隔缺損，法樂氏四聯(lián)癥等。21三體綜合征患者白血病的發(fā)生率比正常人高10-20倍，部分新生兒會出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。其他臨床表現(xiàn)包括免疫缺陷，十二指腸閉鎖等，男性患者有小陰莖，小陰囊，隱睪，100%不孕，女性患者通常無月經(jīng)，但少數(shù)可妊娠和生育，并有可能將此病遺傳給后代?！井a(chǎn)前診斷】胎兒染色體核型分析仍是目前21三體綜合征產(chǎn)前診斷的主要方法，可根據(jù)孕齡選擇選擇絨毛培養(yǎng)、羊水培養(yǎng)或臍帶血培養(yǎng)。對于某些孕齡較大，急于獲得診斷結(jié)果的孕婦，也可采用熒光原位雜交技術(shù)（Fluorescense in situ hybridization，F(xiàn)ISH）對未培養(yǎng)的細(xì)胞進行快速診斷，但FISH不能一次性地將所有染色體狀態(tài)呈現(xiàn)出來，因此只能作為一種輔助方法在特定情況下使用?！咎幚碓瓌t】合并嚴(yán)重畸形的21三體綜合癥大多預(yù)后不良，可為死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡，存活患兒平均壽命20歲左右，生活不能自理，因此21三體綜合征一旦明確診斷，都應(yīng)及時終止妊娠，以避免患兒出生為處理原則。在此過程中還應(yīng)詳細(xì)了解家族史，孕婦年齡和家族中是否有其它21三體綜合征患者是判斷下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要依據(jù)，對于生育過一胎標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合征，當(dāng)時孕婦年齡小于30歲者，下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險約0.8％（中期妊娠），考慮到中期以后仍有15％的自然淘汰率，到新生兒期這一風(fēng)險降至0.7%；對于30歲以上生育過一胎標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合征的孕婦，下一胎發(fā)生風(fēng)險并不因為發(fā)生過一次21三體綜合征而增加，其風(fēng)險等同于相同年齡組的孕婦；對于生育過2個或以上標(biāo)準(zhǔn)型21三體綜合征的夫婦，應(yīng)檢查夫婦雙方染色體，特別注意是否有嵌合體存在，不論有無嵌合體，都應(yīng)告知下一胎復(fù)發(fā)風(fēng)險高。易位型21三體，除終止妊娠外，還應(yīng)行夫婦雙方染色體檢查，以明確夫婦之一是否為易位攜帶者。若夫婦染色體正常，則復(fù)發(fā)風(fēng)險＜1%；若夫婦中一方為21、21羅伯遜易位，下次妊娠21三體復(fù)發(fā)風(fēng)險100％，應(yīng)勸其絕育；若夫婦中一方為21與其它近端著絲粒染色體（13、14、15、22號）羅伯遜易位，則復(fù)發(fā)風(fēng)險根據(jù)男方攜帶還是女方攜帶而有很大區(qū)別，若攜帶者為男方，復(fù)發(fā)風(fēng)險1％，相反，若攜帶者為女方，復(fù)發(fā)風(fēng)險上升到15％；若夫婦中一方為21與其他染色體相互易位，其易位型21三體復(fù)發(fā)風(fēng)險10％。2014年02月27日
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孫瑜主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科 羊水穿刺術(shù)的主要風(fēng)險是胎兒丟失。目前多數(shù)醫(yī)院報道的胎兒丟失率約為0.5%（包括流產(chǎn)、感染、胎死宮內(nèi)等）。引起流產(chǎn)主要原因是穿刺過程刺激子宮收縮造成，這與每個人的子宮敏感性有關(guān)，無法完全避免。因此，為了手術(shù)的安全性，術(shù)前如果有頻繁宮縮、體內(nèi)有任何感染如上呼吸道感染、泌尿系感染等，都應(yīng)先進行治療，不宜立即手術(shù)。術(shù)前應(yīng)測量體溫，做化驗檢查，術(shù)后要求臥床休息1天，24小時內(nèi)不要洗浴等，都是為了減少感染和流產(chǎn)的風(fēng)險。胎兒丟失的發(fā)生基本都在術(shù)后24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，過了24小時后就可以揭去針眼敷料正常活動了，但2周內(nèi)應(yīng)避免性生活和體力勞動。如果術(shù)后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、陰道流血或陰道流液等要立即去醫(yī)院。如果能在超聲引導(dǎo)下實時穿刺，就不必?fù)?dān)心會扎到胎兒。但并不是所有醫(yī)院都可以進行這種操作。羊水穿刺術(shù)后一個多月才會出結(jié)果。之所以需要這么長時間，是因為抽出的羊水中胎兒細(xì)胞很少，需要進行細(xì)胞培養(yǎng)以獲得更多的細(xì)胞才可以進行染色體核型分析，培養(yǎng)的過程比較漫長。如果羊水中細(xì)胞少到不足以培養(yǎng)成功，那么就得不到結(jié)果，還需要重新穿刺。因此在羊水穿刺這個過程中，真正具有技術(shù)挑戰(zhàn)的是細(xì)胞培養(yǎng)和核型分析等實驗室技術(shù)，這也是為什么只有少數(shù)醫(yī)院才可以進行這種技術(shù)操作。培養(yǎng)失敗得不到結(jié)果是必須考慮到的風(fēng)險之一。現(xiàn)在有些醫(yī)院可以進行熒光染色體原位雜交的方法，這種方法無需細(xì)胞培養(yǎng)，基本不會失敗，2周可出結(jié)果，但只能針對21，13和18號染色體和性染色體進行檢查，因此適用于非高齡的唐氏篩查高危的患者。2013年11月21日22218
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孫瑜主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 產(chǎn)科 做羊水穿刺術(shù)的目的有兩個：一是檢查胎兒是否有染色體異常，這一般在婦產(chǎn)科實驗室就可以做；二是抽取羊水送到相應(yīng)其他科室做某些特殊檢查，如病毒檢測，基因病檢測，遺傳代謝病篩查等。在此我主要說婦產(chǎn)科要做的染色體核型分析相關(guān)問題。染色體核型分析包括染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常兩方面。但多數(shù)孕婦通過羊水穿刺術(shù)想要明確的問題是除外21-三體，18-三體，13-三體或45-XO這幾種異常。因此基于這種目的，需要做羊水穿刺術(shù)的主要人群目前有三種：1、 高齡產(chǎn)婦：實際年齡在預(yù)產(chǎn)期時≥35歲；2、 唐氏篩查高危：各醫(yī)院采用的風(fēng)險閾值可能有所不同，北京市多數(shù)醫(yī)院采用的是1:380。3、 不良產(chǎn)史：以前有過習(xí)慣性流產(chǎn)史、不明原因胎死宮內(nèi)史、畸形兒或染色體異常兒分娩史、家族遺傳病等。如果有這些問題，一定要先找專業(yè)醫(yī)生咨詢，看看通過羊水穿刺術(shù)是否一定能解決你的問題。有些高齡孕婦想先做唐氏篩查，是沒有必要的。因為唐氏篩查的目的是為了篩出高危人群，篩查本身并不是準(zhǔn)確的結(jié)果，只是一個風(fēng)險度的告知。而高齡已經(jīng)屬于高危人群，不需要再進行篩選。2013年11月21日12982
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 本病患者比正常人多一個21號染色體，具有三個21號染色體因此而命名。發(fā)生率約為1/600活產(chǎn)兒。是最常見的染色體病。本病是因減數(shù)分裂時，染色體不分裂所致。部分患者是因為父母有易位染色體。患者也可以是嵌合型的，即部分細(xì)胞染色體為21三體，部分細(xì)胞正常?；純河刑厥獾耐饷?，容易診斷。所有患兒都有智力低下，一般為中度或重度。如果是嵌合型，智力低下較輕，這是因為患者還有一部分正常細(xì)胞之故。患兒性格都較溫順，體格發(fā)育滯遲，患兒個子矮小，短頭，枕部平坦，前囟閉合晚，面容平坦，外眼角上斜，鼻梁低平，內(nèi)眥贅皮，虹膜有斑點，舌常伸出口外，頸短，頸部皮膚過多，出現(xiàn)皺褶，患兒常伴有先天性心臟病，包括房室交通、房間隔或室間隔缺損?；純杭埩Φ停乒呛椭腹禽^短，小指中節(jié)指骨發(fā)育不良，呈二節(jié)，小指彎曲，通貫手，手掌三向軸位置高，腳的拇趾與第二趾之間間距增寬，形成“草鞋腳”。拇趾脛側(cè)呈弓形紋。94%~97%患兒為三體型，3%為D/C染色體易位，1%~2為嵌合型。如果父母之一為21/21易位攜帶者，出生的孩子均為21三體。孕婦如年齡偏大，超過35歲，生過一個Down綜合征的孕婦及21染色體易位的夫婦均應(yīng)于孕期取羊水細(xì)胞做染色體分析或熒光原位雜交，防止出生患兒。2013年06月07日11809
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張建芳副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 懷了寶寶，興奮的準(zhǔn)爸爸準(zhǔn)媽媽三天兩頭往醫(yī)院跑，美其名曰“產(chǎn)前檢查”去。但您知道嗎？要生個聰明健康的寶寶，僅僅檢查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須進一步“篩查”，乃至于“產(chǎn)前診斷”。 據(jù)婦產(chǎn)科張建芳博士介紹，上星期接到一位新媽媽的“懺悔”。7個月前小王被篩查為高危孕婦，醫(yī)生懷疑她的寶寶有21三體綜合癥（先天愚型），建議抽取羊水進一步確診。然而小王怕有創(chuàng)傷，拒絕了醫(yī)生的建議。她的寶寶剛剛誕生，醫(yī)生便判斷出是先天愚型兒，如今通過進一步檢查，已確診為先天愚型患兒。對于21三體綜合癥，抽取孕婦羊水后可以100%確診，出生缺陷完全可以避免。結(jié)果她不接受，導(dǎo)致了一輩子的痛苦。 婦產(chǎn)科陳必良主任介紹，我國出生缺陷的發(fā)生率高達4%～6% ，再加上我國出生總數(shù)高，所以出生缺陷數(shù)量很大。以發(fā)病率約占新生兒總數(shù)1/750的“先天愚型兒”為例，我國每年約新增26600例，每一例“先天愚型兒”將造成25萬元人民幣的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對我們國家的人口素質(zhì)、國民經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定和發(fā)展都會產(chǎn)生重大負(fù)面影響；對于一個家庭而言，除了經(jīng)濟壓力外，更是長期沉重的精神負(fù)擔(dān)。 另外產(chǎn)前檢查主要是通過B超等檢查胎兒胎位是否正常、胎兒體格狀況的常規(guī)情況，產(chǎn)前篩查是指對妊娠14-20周的孕婦進行篩查，即抽取孕婦血液定量檢測，結(jié)合孕婦的年齡、采血時的準(zhǔn)確孕周，應(yīng)用計算機軟件檢測胎兒患某些疾病的危險系數(shù)。如孕婦危險系數(shù)高，則稱為“高危人群”，即胎兒患某些遺傳性疾病的可能性較大。產(chǎn)前篩查的方法非常經(jīng)濟、簡便而且安全，只需要抽取孕婦的2毫升靜脈血即可進行，對孕婦和胎兒沒有任何影響。近三年來我科室完成產(chǎn)前篩查14545人，篩查出高危孕婦1022人，有690人接受了羊水或臍血產(chǎn)前診斷，診斷染色體病胎兒42例。僅本校院就查出3例染色體病胎兒。一般而言，孕婦9-13周（2個月零10天左右）第一次產(chǎn)前篩查，主要是抽血檢查；11-14周（3個月左右）第二次篩查，主要是B超檢查，是胎兒早期重大出生缺陷疾病診斷的關(guān)鍵時期。到了15-20周，進行第三次篩查；18-24周第四次篩查，通過B超對胎兒全身器官疾病從頭到尾細(xì)致檢查。 產(chǎn)前篩查不是確診檢查，要想知道胎兒是否患病，還需做產(chǎn)前診斷。篩查后大約有12%-15%的孕婦被視為高危人群，要做進一步的產(chǎn)前診斷。我科室開展產(chǎn)前診斷已有20多年的歷史，準(zhǔn)確性及安全性得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，“隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的突飛猛進，獲得胎兒組織的方法也不斷增多，除羊水穿刺外，還有絨毛穿刺、臍帶血穿刺以及胎兒鏡技術(shù)?！苯q毛穿刺適用于孕早期(11-14周)；羊水穿刺適用于孕16-23周；臍帶穿刺是在妊娠20周后，通過穿刺獲取臍血進行遺傳學(xué)檢查。用羊水穿刺術(shù)來檢測胎兒染色體異常的準(zhǔn)確率高達98%以上。但任何介入性的檢查都存在一定的風(fēng)險，羊水穿刺也不例外，但風(fēng)險率很低，約有0.2%的流產(chǎn)并發(fā)癥。我科是西北地區(qū)唯一一家能進行羊水、絨毛、臍血產(chǎn)前診斷技術(shù)的單位，由于目前穿刺均在超聲波的引導(dǎo)下完成，損傷到胎兒的可能微乎其微。 產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前篩查兩者綜合，才能保證寶寶健康可愛！2012年02月19日7565
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 1、疾病概述先天愚型，又稱21-三體綜合征或Down綜合征，是小兒最為常見的由常染色體畸變性所導(dǎo)致的出生缺陷類疾病。顧名思義，該病是由先天因素造成的具有特殊表型的智能障礙。我國活產(chǎn)嬰兒中先天愚型的發(fā)生率約為0.5‰～0.6‰，男女之比為3︰2，60%的患兒在胎兒早期即夭折流產(chǎn)。患兒的主要臨床特征為智能障礙、體格發(fā)育落后和特殊面容，并可伴有多發(fā)畸形。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏2、病因和發(fā)病機制先天愚型為染色體結(jié)構(gòu)畸變所致的疾病，形成的直接原因是卵子在減數(shù)分裂時21號染色體不分離，形成異常卵子，導(dǎo)致患者的核型為47,XX(XY),+21。年齡過高（35歲以上）、過小（20歲以下）均是導(dǎo)致先天愚型發(fā)生的危險因素，亦有報道與父親的年齡過高也有關(guān)。目前，先天愚型的確切發(fā)病機制尚未明了，研究人員在胚胎學(xué)和神經(jīng)病理學(xué)方面做了較多的研究，已經(jīng)取得了一些進展，推測這類畸形可能是由于三倍體基因所決定的。3、細(xì)胞遺傳學(xué)分類先天愚型是由于遺傳物質(zhì)畸變所導(dǎo)致的疾病，一般情況下，應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)分類法對其進行分類。根據(jù)染色體核型可分為三型，其中標(biāo)準(zhǔn)型和易位型在臨床上不易區(qū)別，嵌合型的臨床表現(xiàn)因正常細(xì)胞所占比重不同而差異較大，可以從接近正常到典型表現(xiàn)。(1)標(biāo)準(zhǔn)型：占患者總數(shù)的92.5%，患兒體細(xì)胞染色體有47條，有一條額外的21號染色體，核型為47，XX（或XY）+21。其發(fā)生機制為親代（多為母親）的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時染色體不分離所致。(2)易位型:約占全部病例的2.5%～5%，多為羅伯遜易位，即著絲粒融合，其額外的21號染色體長臂易位到另一近端著絲粒染色體上。最常見為D/G易位，D組中以14號染色體為主，核型為46，XX（或XY）-14，+t（14q;21q），少數(shù)為15號染色體。另一種為G/G易位，是由于G組中兩個21號染色體發(fā)生著絲粒融合，形成等臂染色體，核型為46，XX（或XY）-21，+t（21q；21q）。(3)嵌合型：僅占先天愚型的2.5%-5%，是指受精卵在有絲分裂期間染色體不分離而導(dǎo)致的，因此只是部分而不是所有的細(xì)胞存在缺陷。患兒體內(nèi)含有正常和21-三體細(xì)胞二種細(xì)胞株，形成嵌合體，核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY）+21，其臨床表現(xiàn)隨正常細(xì)胞所占百分比而定。嵌合型的患兒的智商較其它兩型高，臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較少。4、臨床表現(xiàn)先天愚型患兒在出生時即已有明顯的特殊面容，且常呈現(xiàn)嗜睡和喂養(yǎng)困難。隨著年齡增長，其智能低下表現(xiàn)逐漸明顯，動作發(fā)育和性發(fā)育延遲。約30%患兒伴有先天性心臟病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率也增高10～30倍。如存活至成人期，則常在30歲以后出現(xiàn)老年性癡呆癥狀。具體癥狀和體征可歸納分為以下八個方面。(1)特殊面容：頭顱小而圓，眼距寬，眼裂小，外眼角上斜，有內(nèi)眥贅皮，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄，舌常伸出口外，流涎較多。(2)智能低下：最突出、最嚴(yán)重表現(xiàn)，智商通常在25～50之間，抽象思維能力受損最大。(3)語言發(fā)育障礙：患兒開始學(xué)說話的平均年齡遲至4～6歲，95%有發(fā)音缺陷、聲音低啞、口齒含糊不清；口吃發(fā)生率高，1/3以上有語音節(jié)律不正常，甚至呈爆發(fā)音。(4)行為障礙：先天愚型患兒大多性情溫和，常傻笑，喜歡模仿和重復(fù)一些簡單的動作，經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練可進行一些簡單勞動。少數(shù)患者易激惹、任性、多動，甚至有破壞攻擊行為；有些患兒則顯示畏縮傾向，伴有緊張癥的情緒。養(yǎng)育者要了解患兒的性情，因材施教。(5)運動發(fā)育遲緩：患兒在出生后早期運動功能與正常同齡兒差別可能不大，但隨年齡增長其差別增大。在不同的患者中運動發(fā)育的情況也相差很大。先天愚型患者可執(zhí)行簡單的運動，如穿衣、吃飯等，但動作笨拙、不協(xié)調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)，需要養(yǎng)育者有耐心地反復(fù)訓(xùn)練。(6)體格發(fā)育落后：身材矮小，骨齡滯后，出牙遲且常錯位。四肢短，韌帶松弛，四肢關(guān)節(jié)可過度彎曲。手指粗短，小指向內(nèi)彎曲。動作發(fā)育和性發(fā)育均延遲。(7)伴發(fā)畸形：約50%的患兒伴有先天性心臟病或胃腸道畸形，視力障礙，甲狀腺功能低下。因免疫功能低下，易患各種感染，白血病的發(fā)生率增高10%～30%。(8)指紋改變：通貫手，atd角增大；第4、5指撓箕增多；腳拇指球區(qū)脛側(cè)弓形紋和第5指只有一條指褶紋。5、輔助檢查(1)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查對可疑的患兒，空腹取外周血2～5ml，取血前停用抗生素一周，應(yīng)用細(xì)胞遺傳學(xué)方法對患兒進行染色體核型分析，正常者的核型為46，XX（或XY）。若患兒的核型為47，XX（或XY）+21，即為標(biāo)準(zhǔn)型；核型為46，XX（或XY）-14，+t（14q;21q）或46，XX（或XY）-21，+t（21q；21q），是易位型；核型為46，XX（或XY）/47，XX（或XY）+21者，是嵌合型。(2)熒光原位雜交以21號染色體的相應(yīng)片段序列作探針，與外周血中的淋巴細(xì)胞或羊水細(xì)胞進行原位雜交，可快速、準(zhǔn)確進行診斷。先天愚型患兒的細(xì)胞中呈現(xiàn)3個21號染色體的熒光信號。6、診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的面容特征，結(jié)合智能低下及皮膚紋理等表現(xiàn)，典型病例即可確定診斷；對于嵌合型患兒或癥狀不典型的的智力低下患兒，外周血細(xì)胞染色體分析為確診的惟一方法。本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別，后者生后即可有嗜睡、哭聲嘶啞、喂養(yǎng)困難、腹脹、便秘、舌大而厚等癥狀，但無本病的特殊面容，檢測血清TSH、T4和核型分析可進行鑒別。7、遺傳咨詢標(biāo)準(zhǔn)型21-三體綜合征的再發(fā)風(fēng)險率為1%，風(fēng)險隨母親年齡增加而增大。易位型患兒的雙親應(yīng)進行核型分析，以便發(fā)現(xiàn)平衡易位攜帶者。如母方為D/G易位，其后代風(fēng)險為10%；如父方D/G易位，則風(fēng)險率為4%，絕大多數(shù)G/G易位病例均為散發(fā)，父母親核型大多正常，若母為21/21易位攜帶者，其下一代100%患本病。8、治療目前該病尚無有效的治療方法，對患兒應(yīng)進行長期耐心的教育和訓(xùn)練。預(yù)防感染性疾病和各種傳染病，早期應(yīng)用維生素B6、r-酪氨酸、葉酸等口服，對改善功能有幫助。對伴有的其他畸形可進行手術(shù)矯治。9、預(yù)防先天愚型是一種由遺傳因素所導(dǎo)致的出生缺陷類疾病，即受父母本身的遺傳基因的影響，屬于目前人類醫(yī)學(xué)尚無法改變的因素。但合理的遺傳咨詢、加強孕婦保健，減少高齡孕婦的懷孕率是減少本病的有效措施。臨床醫(yī)生可以根據(jù)患兒父母以前的孕產(chǎn)史給予健康咨詢，必要時加強圍產(chǎn)期保健，積極爭取產(chǎn)前診斷，盡可能避免發(fā)育缺陷患兒的出生。先天愚型相關(guān)的危險因素包括下述6種情況。(1)高齡父母，母>35歲，父>55歲。(2)已生育過一個先天愚型，其再生育21-三體型的風(fēng)險為1～1.3%。(3)父或母為平衡易位攜帶者，t(Dq21q)易位者，如為女性則子女患病率10～15%，男性3～5%;t(21q21q)易位者為100%，應(yīng)勸絕育。(4)雙親中一方為嵌合體，生育患兒的危險性增高，一般認(rèn)為嵌合型有遺傳性，再發(fā)率高。(5)有先天愚型家族史并具有本病皮紋特征的孕婦。(6)習(xí)慣性流產(chǎn)者。盡管先天愚型是染色體異常所導(dǎo)致的疾病，但不良的環(huán)境因素也可增加染色體變異得發(fā)生率。有害的生物、化學(xué)、物理、藥物因素以及母體的營養(yǎng)狀況都會影響胎兒的發(fā)育，這些危險因素大多是可以避免的。為了降低出生缺陷的發(fā)生率，孕婦應(yīng)從生一個健康的孩子出發(fā)，進食適宜的飲食，保證充足的睡眠，盡量避免下述有害因素的影響。(1)避免離電輻射：在生活中要避免離電輻射，盡量不要進行X線檢查，遠(yuǎn)離有放射線的物質(zhì)，就是看電視也不要距離過近、時間過長。(2)避免大量用藥：在孕期孕婦要盡量避免大量用藥，因為好多藥物會導(dǎo)致先天愚型兒的產(chǎn)生。(3)避免接觸化學(xué)物質(zhì)：生活在農(nóng)村的育齡婦女應(yīng)做好對各種農(nóng)藥和一些化學(xué)物質(zhì)的防護，避免直接接觸。(4)避免病毒感染：病毒感染是引起染色體斷裂原因之一，在流行性腮腺炎、水豆、麻疹等季節(jié)里，孕婦要避免接觸這些患兒，并可用淡鹽水每日漱口，這樣可起到消毒防病的作用。10、專家觀點每一個家庭都希望自己的家庭成員身體健康、智力正常，每一個父母都希望自己的孩子聰明過人；但從每一個生命個體來說，每個人的生命都是有尊嚴(yán)的，任何生命的到來，都有其充分的理由，有些國家法律禁止墮胎就體現(xiàn)了對生命的尊重。因此，作為父母，不能過于追求完美而忽略了對伴有先天愚型等出生缺陷患兒的關(guān)愛。當(dāng)伴有缺陷的孩子無法阻擋地來到您的身邊時，您就要勇?lián)?zé)任，用加倍的愛心來呵護這個不幸而脆弱的生命。任何生命的歷程都充滿著艱辛和磨難，也許，在愛心的呵護下，先天愚型患兒的生命會別樣的精彩動人。11、參考資料[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:147.[2]徐靈敏.出生缺陷的臨床防治[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(5):21.【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】本文系徐靈敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月27日8891
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楊修臣副主任醫(yī)師 曲阜市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 唐氏綜合征是最常見的染色體異常性疾病，占受孕人數(shù)的1%，每700個出生嬰兒中就有1個唐氏綜合征患兒。大多數(shù)在早期發(fā)生自然流產(chǎn)。唐氏綜合征胎兒通常生長遲緩，有嚴(yán)重的頭、面、心臟和肢體畸形。所有唐氏綜合征患兒都有精神異常，還可伴有消化道和肌肉、骨骼畸形。因為目前唐氏綜合征還無法治療，故只有進行早期診斷，終止妊娠，才能達到優(yōu)生的目的。目前已開展的羊水穿刺及絨毛活檢僅限于高危人群，并僅能檢出20%的唐氏綜合征胎兒。此外，絨毛活檢及羊水穿刺均為侵入性檢查，分別可引起胎兒羊膜束帶綜合征、截肢損傷等并發(fā)癥，且有1%～2%的流產(chǎn)率。所以，近年來許多學(xué)者致力于早期(8～14孕周)母體血清標(biāo)記物的篩查及胎兒的超聲波檢查的研究，現(xiàn)將有關(guān)的研究進展綜述如下。 一、妊娠早期母體血清標(biāo)記物篩查 1.甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)：AFP是胎兒血清中最常見的球蛋白，其結(jié)構(gòu)和功能類似于白蛋白。早孕期由卵黃囊產(chǎn)生，晚孕期胎兒肝臟大量產(chǎn)生。胎兒上皮完整時，少量的AFP從胎兒泌尿道排入羊水中。非孕婦的血清中可以發(fā)現(xiàn)很少量的AFP。孕婦血清中的AFP在早、中孕期逐漸增加，大約在孕28～32周時達到相對穩(wěn)定期。當(dāng)胎兒出現(xiàn)開放性神經(jīng)管缺陷或腹壁缺陷時，羊水和母體血清中的AFP顯著升高。 由于各個實驗室報告的數(shù)值不同，所以，所有實驗室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。正常人群為1.0 MoM。 母體血清AFP篩查最初用于開放性神經(jīng)管缺陷的診斷。大多數(shù)有開放性神經(jīng)管缺陷胎兒的母體血清AFP高于2.0 MoM。如AFP輕度升高(2.0～3.0 MoM)時重復(fù)血清測定有意義。如第二次AFP在1.0～2.0 MoM之間，提示胎兒可能正常。而唐氏綜合征的母體AFP低于1.0 MoM［1］。Aitken等［2］報道結(jié)果為0.65 MoM并多在0.47～0.86 MoM之間。一般來講，AFP需同時結(jié)合其它檢查，對篩查唐氏綜合征才有意義［3，4］。 2.游離雌三醇(uE3)：雌三醇是由經(jīng)胎兒腎上腺和肝臟最后由胎盤合成的一種甾體類激素。它以游離形式直接由胎盤分泌進入母體循環(huán)。在母體肝臟內(nèi)很快地以硫酸鹽和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代謝。母體血清中uE3水平隨著孕周的增長而增加。唐氏綜合征胎兒的母體血清uE3偏低，推測可能與胎兒生長遲緩有關(guān)。 3.絨毛膜促性腺激素(hCG)：hCG是婦產(chǎn)科醫(yī)生們所熟悉最常使用的妊娠試驗激素。它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。α亞單位為垂體前葉激素所共有。β亞單位是hCG所特異的。完整的hCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。現(xiàn)認(rèn)為是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的。在妊娠的前8周增加很快，以維持妊娠。在大約8周以后，hCG逐漸下降，直到大約20周達到相對穩(wěn)定。孕婦血清中的hCG主要以完整形式存在，游離β-hCG占總hCG的1%～8%。唐氏綜合征時母體血清hCG升高，約為2.11 MoM。有報道唐氏綜合征在孕8～14周時總hCG、游離α-hCG和游離β-hCG，分別為1.23、0.86和1.79MoM。Jauniaux［5］在對58 862例單胎早期妊娠進行篩查，13例Dovn綜合征中有11例(84.6%)的總hCG>2.5 MoM。Noble［6］對76例唐氏綜合征胎兒及800例正常胎兒，在孕10～14周時測定母體血清游離β-hCG濃度，發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒的母體血清游離β-hCG濃度顯著高于正常(P95百分位數(shù)。而Wald等［4］測定了77例唐氏綜合征胎兒早孕時母體血清的抑制素-A為1.19 MoM，認(rèn)為對診斷唐氏綜合征也有所幫助。 二、妊娠早期超聲檢查 超聲檢查在唐氏綜合征篩查中占有重要地位。其主要作用有：(1)各種血清篩查是以孕齡為基礎(chǔ)，AFP、uE3、hCG和抑制素-A均隨孕齡的增加而變化，故必須用超聲來確認(rèn)孕齡。(2)由于唐氏綜合征胎兒往往伴有宮內(nèi)生長遲緩和畸形，超聲檢查可直接發(fā)現(xiàn)這些異常。(3)唐氏綜合征還有一些特殊的表現(xiàn)，如張力減退，粗短頸和近端肢體骨短小。研究認(rèn)為某些異?？稍缭谠?～14周時發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)分述如下。 1.頸部半透明厚度(nuchal translucency,NT)：在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤(nuchal cystic hygromas)或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。Cullen等［8］報道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。因而，有必要在孕早期檢測有否頸部水腫作為染色體異常的標(biāo)記。以5MHz探頭于腹部作探測，先找到胎頭的矢狀切面，測胎兒頭臀長度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，此為NT。探測時切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。 Nicolaides等［9］對孕10～14周的孕婦進行了827次胎兒NT測定，其中51例胎兒NT厚度為3～8mm，其中18例(35%)為染色體異常，均為三體征，都發(fā)生在35歲以上；而776例胎兒NT厚度為0～2mm者，有10例(1%)為染色體異常，其中4例為三體，6例為47，XXY、47，XXX及嵌合型者。 至中孕期時，胎兒NT可發(fā)展為兩方面：(1)水囊狀淋巴管瘤，往往為Turner綜合征的體征，是由于頸部淋巴管囊過度膨脹所致。(2)水腫胎兒的早期癥狀。水腫胎兒發(fā)病原因是多方面的，三體占了多數(shù)，其余為胎兒心血管、肺部畸形、骨骼發(fā)育不全、宮內(nèi)感染或其它代謝及血液、器官功能紊亂等。 目前，在臨床上不再用頸部水腫或水囊狀淋巴管瘤這些名稱，而用NT(頸部透明度)來表示觀察結(jié)果。在染色體正常組中，大部分增厚的NT在孕20周時會自然消失。 孕10～14周時，>80%的三體胎兒的頸部半透明厚度增加［10］。Zimmermann［3］等對孕婦年齡25～44歲，孕10～13周的1 151例進行超聲篩查，在23例染色體異常胎兒中有9例NT>3 mm。Jauniaux等［5］發(fā)現(xiàn)，66.7%的病例NT超過95百分位數(shù)。Martinez等［11］對553例孕10～13周孕婦篩查，以NT≥3 mm作為分界線，534例正常胎兒中有19例NT≥3mm，19例染色體異常胎兒中11例NT>3mm，檢出率為57.8%，特異性為96.4%。以3mm為分界線，21、18、13三體的檢出率高達80%，假陽性4%～5%［10］。 2.胎兒頭臀長度(CRL)：唐氏綜合征的宮內(nèi)生長遲緩可有兩種不同的表型，取決于多余的染色體從雙親的來源。如來源于父方，則生長良好，胎頭大小比例正常。而來源于母方，就會出現(xiàn)嚴(yán)重不對稱的生長遲緩。Jauniaux等［5］報道，孕早期62.5%(10/16)的唐氏綜合征胎兒的CRL低于第5百分位數(shù)。提示，CRL可作為唐氏綜合征孕早期篩查項目之一。 3.臍動脈搏動指數(shù)(umbilical artery pulsatility index,UAPI)：Martinez等［11］還發(fā)現(xiàn)，在534例染色體正常的胎兒孕10～13周時有26例UAPI超過第95百分位數(shù)；19例染色體異常胎兒中有11例UAPI超過第95百分位數(shù)；檢出率為57.8%，特異性為95.1%。臍動脈血流檢測間接地提供了一個可靠的胎兒胎盤循環(huán)灌注狀況方法。這個研究提示，UAPI可作為早期唐氏綜合征篩查的一個指標(biāo)。染色體異常時UAPI升高的原因還不清楚?？赡芘c胎盤形成不足和滋養(yǎng)葉表面剝離有關(guān)。染色體異常的胎兒常常有早期功能改變和形態(tài)發(fā)育異常，主要出現(xiàn)在高流產(chǎn)率及早期宮內(nèi)生長遲緩的胎兒。 4.胎心率：Jauniaux等［5］還發(fā)現(xiàn)，在13例21三體染色體異常胎兒中有4例早期(孕10～14周)胎心率低于第5百分位數(shù)(30.8%)。而Jauniaux等［12］在1996年的報道中發(fā)現(xiàn)21三體胎兒的平均心率明顯高于正常胎兒。胎心率增加的原因可能與心臟發(fā)育延遲及心臟畸形有關(guān)。心動過緩可能與胎兒發(fā)育不良及胎兒死亡的先兆有關(guān)。 三、早期多項目綜合篩查 由于單獨血清學(xué)篩查或超聲檢查唐氏綜合征檢出的陽性率低，綜合血清學(xué)及超聲檢查可提高檢出率，降低假陽性率。選擇篩查項目必須符合下列3點：(1)所選擇篩查項目必須是疾病比較常見的和顯著的標(biāo)記；(2)必須是既快捷又便宜和低的假陽性率(通?！?%)；(3)陽性結(jié)果必須有利于診斷試驗及隨訪［1］。下面介紹幾種早期妊娠多項目綜合篩查及結(jié)果。 1.PAPP-A+游離β-hCG：孕10～13周時測定PAPP-A及游離β-hCG，唐氏綜合征的檢出率大約為65%，假陽性率為5%［1］。 2.NT+PAPP-A：孕10～13周NT≥3 mm和低PAPP-A水平的染色體異常檢出率為39%，假陽性率為2%，游離β-hCG和AFP可以協(xié)助診斷。 3.抑制素-A+游離β-hCG：抑制素-A結(jié)合游離β-hCG染色體異常的檢出率為30.3%，假陽性率為5%［6］。 4.CRL+NT+胎盤部分水泡狀變性：超聲檢查CRL、NT及部分水泡狀胎盤，染色體異常的檢出率為88.9%(16/18)，84.6%染色體異常者β-hCG高于正常(11/13)［5］。水泡狀胎盤主要為三倍體及性染色體異常性疾病的表現(xiàn)。 5.UAPI+NT：UAPI結(jié)合NT，染色體異常的檢出率為84.2%，假陽性率為6.6%，陽性預(yù)測值31.3%，陰性預(yù)測值99.4%［11］。 四、中期妊娠的非侵入性篩查 早期遺漏篩查者、早期篩查可疑者或陽性者，需要在中期妊娠繼續(xù)篩查。由于唐氏綜合征有多發(fā)性畸形及特殊的表型，結(jié)構(gòu)的異常在中期妊娠逐漸明顯，超聲檢查在早期更易檢出畸形；而且，一旦檢出畸形可行中期妊娠引產(chǎn)，以減少畸形兒的出生。早、中孕期連續(xù)篩查可提高檢出率。本文所指的中期妊娠是指孕14～22周。 1.母體三項血清標(biāo)記物的檢測：母體血清中的AFP、uE3及β-hCG在孕中期的檢測意義同孕早期一樣，唐氏綜合征者仍表現(xiàn)為低AFP、低uE3及高β-hCG［13］，故孕中期對這三項血清標(biāo)記物的檢測在篩查唐氏綜合征中仍有一定意義。 2.孕婦尿游離β-hCG的測定：測定孕婦尿中的游離β-hCG比測定血清hCG更容易方便，但易受尿量的影響。為了減少誤差，Hayashi等［14］測定了孕14～19周孕婦尿游離β-hCG與肌酐比值，發(fā)現(xiàn)3例唐氏綜合征胎兒母體尿游離β-hCG與肌酐比值≥2.0，檢出率為100%。 3.胎兒結(jié)構(gòu)異常的檢查：唐氏綜合征胎兒頸部厚度(>5mm)、水囊狀淋巴管瘤、腦室擴張(≥10mm)、腎盂擴張(>3mm)及腸回聲均可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)。研究證明，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)上述某一種異常，再加上三項血清標(biāo)記陽性，染色體異常的危險性增加5.6倍。反之，超聲檢查正常，即使三項血清標(biāo)記陽性，染色體異常的危險性則減少56%。 4.胎耳長度測量：在采用染色體核型分析以前，往往根據(jù)新生兒體型畸形來診斷唐氏綜合征，包括偏平臉、低張、頸部增厚、身材矮短、第5手指中節(jié)缺如、通貫手及外耳發(fā)育不良。其中外耳測量是最為可靠的體征。因為胎耳較小，并不是IUGR之故，而是為胎耳本身發(fā)育不良所致。目前在推廣非侵入性唐氏綜合征篩查時，超聲測量胎耳長度值得推薦。 Awwad等［15］于1994年認(rèn)為超聲測胎耳長度為唐氏綜合征主要的超聲標(biāo)記之一。對孕20～28周中期妊娠孕婦418例應(yīng)用Aloka SSD—650超聲儀測到胎耳縱長。418例中10例有染色體異常(4例21三體、6例18三體)，其余408例均為正常染色體胎兒。根據(jù)正常408例胎耳長度與孕周的關(guān)系，得出直線回歸方程式。 EEL(預(yù)計胎耳長)=-6.00+1.075GA(孕周)然后，將超聲測得的胎耳長(MEL)與預(yù)計胎耳長(EEL)算出其比值，在唐氏綜合征中其比值比正常胎兒為低，21三體為0.78(S=0.05,P2010年12月02日15896
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羅開祥主治醫(yī)師 澧縣人民醫(yī)院 骨科 一、先天愚型概況： 21三體綜合征患兒 英國醫(yī)生Langdon Down首先描述了先天愚型的臨床表現(xiàn)，因此將此病稱為Down綜合征，即唐氏綜合征。在我國，先天愚型一詞較為常用。1959年，法國細(xì)胞遺傳學(xué)家Lcjeune證實此病的病因是患者多了一個小的G組染色體(后來確定為21號染色體)。故此病又稱為21三體綜合征(trisomg 21)。 據(jù)估計我國目前大約有60萬以上的21三體綜合征患兒，按目前的出生率我國平均20分鐘就有一例21三體綜合征患兒出生，全國每年出生的唐氏綜合征患兒將達27000例左右。 二、先天愚型的發(fā)病率 新生兒中21三體綜合征的發(fā)病率為1.5‰左右，介于1／1000-1／500之間。根據(jù)丹麥和瑞典的資料，1960-1971年12年間丹麥哥本哈根地區(qū)的發(fā)病率為1.15‰；瑞典1968-1977年間的發(fā)病率為1.28‰，如果加上產(chǎn)前診斷的胎兒計算，則發(fā)病率為1.32‰。本綜合征的發(fā)病率十分恒定，而且也不隨季節(jié)波動，但近幾年的研究顯示有輕微的上升趨勢。我國河南省有學(xué)者報告21三體的發(fā)生率高達1／400左右。 母親年齡是影響發(fā)病率的重要原因。根據(jù)國外資料，如果一般人群出生時的母親年齡平均為28.2歲，則先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。隨著年齡的增長，娩出患兒的風(fēng)險逐漸增高。臨床上生育期的高齡婦女指年齡在35歲以上的婦女，其生育的子女癡呆兒和畸形兒的發(fā)生率明顯增高。因為產(chǎn)婦年齡過大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線的影響也就越多，這些因素都會使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機會增多，遺傳物質(zhì)的載體—染色體在細(xì)胞分裂過程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。最常見的就是21號染色體不分離，結(jié)果導(dǎo)致3條21染色體和單條21號染色體胚胎，幾乎所有的單體胚胎和大部分三體胚胎在妊娠早期流產(chǎn)，而僅有小部分的21三體則會順利度過妊娠生產(chǎn)，結(jié)果出現(xiàn)先天性愚型兒。 有研究指出：孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：年齡20歲25歲30歲35歲38歲40歲42歲45歲風(fēng)險1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25有一些資料表明父親年齡也與本病發(fā)病有關(guān)。當(dāng)父齡超過39歲時，出生患兒的風(fēng)險增高。如空氣污染、水中含氟量、飲酒、社會經(jīng)濟狀況等對群體中的發(fā)病率沒有任何影響的結(jié)論已開始動搖。現(xiàn)在理論提示上述因素均可能導(dǎo)致染色體異常的胚胎發(fā)生?，F(xiàn)有大量研究資料顯示，環(huán)境污染及接觸有害物質(zhì)、飲酒、吸煙等均可造成精子、卵子的老化和畸形，是產(chǎn)生先天愚型和先天性畸形的重要誘因。國外用“星期天嬰兒”來稱呼夫妻假日酒后受孕的貌丑低智兒。最近有人研究后指出肝炎病毒可影響胎兒細(xì)胞的染色體，個別發(fā)生先天愚型。該研究提示，婦女在妊娠前及妊娠早期的病毒感染也可能是先天愚型產(chǎn)生的誘因。 三、先天愚型的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病的體征非常多樣，許多器官組織都有異常。但發(fā)育畸形通常沒有嚴(yán)重到危及生命的程度?；純撼錾鷷r一般平均體重和身長偏低，肌張力低下。較為突出的是顱面部的畸形。頭顱小而圓，枕部平，臉圓，鼻扁平，瞼裂細(xì)且向外上傾斜，眼距過寬，內(nèi)眥贅皮明顯，睫毛短而稀疏，常有斜視。虹膜時有白斑，常有晶體混濁。嘴小唇厚，舌大常外伸，耳小，低位耳，耳廓畸形。頭發(fā)直而不卷曲。頸背部短而寬，有過剩的皮膚。 由于軟骨發(fā)育差，患者四肢較短。手寬而肥，有通貫掌，指短，第5指常內(nèi)彎、短小或缺少指中節(jié)。腹部由于肌張力低下而膨脹，故常有腹直肌分離或臍疝。約1／2以上的患者有先天性心臟病，主要是室間隔缺損、房室道聯(lián)通、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉。消化道的畸形如十二指腸狹窄、巨結(jié)腸、直腸脫垂及肛門閉銷等也偶爾可見。患兒智能發(fā)育緩慢，1周歲后方能坐起，3歲左右才開始走路，性格偏柔而慢，很少有攻擊性，不太識數(shù)，但有時也有一定的記憶力，善于模仿別人。智力發(fā)育不全是本綜合征最突出、最嚴(yán)重的表現(xiàn)。智商通常在25-50之間。智力較好的患兒可學(xué)會閱讀或做簡單手工勞動；較差者語言和生活自理都有困難。隨著年齡增長，智商還會不斷下降。這并非說明患兒越來越笨，而是與同齡人比較的智力差距愈來愈大。實際上，通過訓(xùn)練他們能夠?qū)W會完成更多的勞動，并在一定程度上可掩蓋智力發(fā)育不全的程度。 外生殖器的發(fā)育通常無明顯異常，但在男性可有隱睪。睪丸中有生精過程，但精子常減少，性欲下降，尚未見有生育者。女性患者通常無月經(jīng)，但有少數(shù)能妊娠和生育。有報道25名女性患者生育了27名子女。理論上，其子女約1／2應(yīng)為患者，但實際上，患兒與非患兒之比為10：17.患者的平均壽命只有16.2歲。50%的患兒在5歲前即死亡。其他年齡組的死亡率比一般人群高5—6倍。只有8%的患者活過40歲，2.6%活過50歲?；颊叩膲勖ǔＨQ于有無嚴(yán)重的先天性心臟病和消化管畸形以及抗感染能力的降低程度，因為這些正是患者死亡的主要原因。此外，患者白血病的發(fā)病率為普通人群的15倍，這也是患者死亡原因之一。 如果患者存活期較長，面部的畸形和鼻梁扁平、內(nèi)眥贅皮等將逐漸顯得不那么明顯。但面部由圓滿變得枯萎，兩頰泛紅。許多病人在成年前即出現(xiàn)白內(nèi)障和精神異常。 四、先天愚型產(chǎn)前篩查意義 21三體綜合征，是胎兒先天缺陷中最常見的原因之一，其主要特征為嚴(yán)重的先天性智力障礙、特殊的面容、并常伴有各種先天性畸形，其出生率約占活產(chǎn)新生兒的1／700-1／800，據(jù)估計我國目前大約有60萬以上的唐氏綜合征患兒，按目前的出生率我國平均每20分鐘就有一例唐氏綜合征患兒出生，全國每年出生的唐氏綜合征患兒將達2萬7千例左右。十年就累積26萬病人，造成高達650億的社會呈逐年上升趨勢，為此，盡可能的大面積的減少這類患兒的出生，使我國優(yōu)生優(yōu)育的國策得到落實，已到了刻不容緩的地步，為了提高我國人口素質(zhì)，為了千千萬萬家庭的幸福，為了每一對夫婦都有一個健康美麗、聰明可愛的小寶寶，在我國廣大遺傳專家和婦產(chǎn)科專家的強烈呼吁下，國家計生委和衛(wèi)生部于2000年正式啟動了“出生缺陷干預(yù)工程”此外，由于唐氏綜合征缺乏有效的治療手段，患兒的出生給家庭和社會帶來了眾多的不良影響。據(jù)美國的報道(Conley，1985)，1985年美國社會撫養(yǎng)一個病人所需的費用約為14萬美元，到90年代已達到20萬美元左右，我國每出生一例唐氏綜合征患兒將給社會造成25萬元左右的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，每年政府將支付675000萬左右的經(jīng)費用于患兒的醫(yī)療、生活和社會救濟，同時對患兒的家庭造成長期沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟壓力，對我們國家和上海地區(qū)的人口素質(zhì)、國民經(jīng)濟發(fā)展、以及社會穩(wěn)定和發(fā)展都會產(chǎn)生重大的影響。由此可見，唐氏綜合征已成為影響我國國民經(jīng)濟發(fā)展和出生人口素質(zhì)的重要因素之一。如何在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒，防止和降低唐氏綜合征胎兒的出生，是當(dāng)前圍產(chǎn)優(yōu)生和產(chǎn)前診斷的重要任務(wù)。 目前盡管國內(nèi)對35歲以上的孕婦，以及其它的一些高危孕婦常規(guī)要求進行羊水細(xì)胞染色體檢查，對于產(chǎn)前檢出唐氏綜合征胎兒，防止這類胎兒的出生起到了一定作用。但由于羊膜腔穿刺有一定的創(chuàng)傷性，可引起流產(chǎn)，同時需要一定的技術(shù)設(shè)備條件、花費時間較長、費用較大，不可能在所有的孕婦中廣泛開展。其次，即使一些具有羊膜腔穿刺適應(yīng)癥的高危孕婦，由于對羊膜腔穿刺可能會造成流產(chǎn)的恐懼心理，拒絕接受羊水染色體檢查，因此，近20年來唐氏綜合征的出生數(shù)仍然居高不下。 多年來，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的影響，國內(nèi)一直把＞35歲的孕婦作為高危人群，直接進行羊水、臍血穿刺或絨毛膜取樣進行唐氏綜合征產(chǎn)前診斷，但是這種使用了幾十年的方法為創(chuàng)傷性檢查，不僅給孕婦造成痛苦，而且容易導(dǎo)致流產(chǎn)，更主要的是經(jīng)過發(fā)達國家近5-6年大面積篩查結(jié)果表明，傳統(tǒng)意義上＞35歲的高危人群并不存在，80%的唐氏綜合征發(fā)生在＜35歲的孕婦當(dāng)中，而且隨著城市環(huán)境污染的加重，如受病毒感染、化學(xué)藥物、放射性輻射、口服避孕藥、老化現(xiàn)象等均會造成唐氏綜合癥的可能，我國目前唐氏綜合征孕婦的年齡下降，患兒例數(shù)上升也證明了該疾病與其它單基因遺傳病的不同之處，即是偶發(fā)的、任何人群都有可能。為此，普通孕婦開展大面積產(chǎn)前篩查已成為我國遺傳學(xué)家共同努力的目標(biāo)。另外，由于羊水染色體檢查受到多種因素的限制，以往僅對35歲以上及有其它高危因素的孕婦按常規(guī)要求作羊水染色體檢查，而這部分的孕婦僅占整個孕婦人群的5%左右，即使全部做產(chǎn)前羊水染色體檢查，僅能防止20%的唐氏綜合征胎兒的出生，另有80%的唐氏綜合征胎兒發(fā)生于不屬高危但占孕婦人群95%的普通妊娠婦女中。因此，如何做到產(chǎn)前診斷普通孕婦中的唐氏綜合征胎兒，為了防止和降低唐氏綜合征胎兒出生率的關(guān)鍵所在。目前西方國家普遍開展了唐氏綜合征產(chǎn)前母血篩查。據(jù)英國的報道，實行唐氏產(chǎn)前篩查計劃以來，唐氏綜合征患兒的出生數(shù)下降了將近50%。如何做好唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查和診斷，有效防止和降低該類胎兒的出生，對于提高中華民族出生人口素質(zhì)，促進國民經(jīng)濟的發(fā)展和社會穩(wěn)定都是十分必要的。2010年09月04日28849
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