原文發(fā)表于李一鳴醫(yī)生公眾號(hào)“聊呼吸”：“老張，我今日頭痛”，老阿姨皺著眉頭，摸著額頭，大聲抱怨?！皝恚瑴y(cè)測(cè)血壓”，老伴忙不迭地拿出血壓計(jì)。這一幕，是不是也很眼熟。電子血壓計(jì)在家庭中非常普及，我家里就有，有頭痛頭暈，就順手測(cè)一下。很多人第一次診斷“高血壓”正是用家里的電子血壓計(jì)。日常測(cè)血壓還能判斷降壓藥效果。我的親戚在一次體檢的時(shí)候診斷糖尿病，她沒有任何癥狀，也不肥胖，猝不及防地碰上糖尿病，她不敢相信。醫(yī)生要求她自購(gòu)電子血糖儀，她的血糖儀就是我?guī)兔⒖假?gòu)買的。血糖儀很小巧、能連續(xù)記錄血糖，要是血糖超過上限了，還可以“bi---bi--”地報(bào)警，只是血糖試紙還是稍有點(diǎn)貴，讓我親戚有些肉疼。糖尿病要監(jiān)測(cè)血糖，高血壓要監(jiān)測(cè)血壓。哮喘的指南強(qiáng)調(diào)：支氣管哮喘要監(jiān)測(cè)峰流速。壞消息是：支氣管哮喘患者很少在家監(jiān)測(cè)峰流速，好消息是：我們提升空間很大。哮喘監(jiān)測(cè)設(shè)備叫峰流速監(jiān)測(cè)儀。為什么峰流速就可以診斷和監(jiān)測(cè)哮喘？這是因?yàn)橄陌Y狀不穩(wěn)定，平時(shí)癥狀可以很輕微，生活不受影響，有很多人僅僅只是咳嗽或者胸悶，甚至一點(diǎn)癥狀都沒有。但即使跑個(gè)步、或者聞到刺激性氣味、或者到某個(gè)商場(chǎng)，正趕上這個(gè)商場(chǎng)裝修，這些都可以讓哮喘突然發(fā)作。為了讓大家印象深刻，特意用下圖表示。哮喘的癥狀象大海一樣，今天風(fēng)平浪靜，明天就可能巨浪滔天。癥狀變化大，是哮喘的特征。對(duì)于典型的哮喘患者，比如平時(shí)不喘，發(fā)作時(shí)喘息、出現(xiàn)哮鳴音，醫(yī)生從癥狀就可以確診。對(duì)于不典型的病人，比如只有咳嗽和/或胸悶，醫(yī)生只能通過檢查來確診。目前有三個(gè)檢查，分別是：支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、峰流速變化率。前兩個(gè)檢查，要到醫(yī)院去，醫(yī)院有意識(shí)地通過藥物，讓哮喘加重或者改善，來評(píng)估患者肺功能是不是改變了。大家如果看過我寫的《掀起咳嗽的蓋頭，露出哮喘的真身》，應(yīng)該還有印象哮喘的確診在現(xiàn)實(shí)中有一定的困難，而峰流速監(jiān)測(cè)則可以克服這個(gè)困難。峰流速變化率是利用哮喘癥狀變化大的特征，讓病人自己在家里監(jiān)測(cè)，記錄峰流速，計(jì)算峰流速的變化程度，來診斷支氣管哮喘。隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)，峰流速變異率越來越反映患者的特點(diǎn)，所以，峰流速診斷哮喘走的是“大數(shù)據(jù)”路線。除了診斷之外，日常監(jiān)測(cè)峰流速也很有必要。預(yù)測(cè)發(fā)作：典型的哮喘患者（出現(xiàn)喘息），在哮喘發(fā)作前幾天，患者的峰流速往往首先下降，這樣可以預(yù)測(cè)哮喘即將發(fā)作，提前做好準(zhǔn)備。判斷療效：峰流速還可以反映哮喘治療效果。哮喘治療效果差，峰流速就低；哮喘治療效果好，峰流速就高。鑒別呼吸困難：老年哮喘患者常合并有心臟病，一旦出現(xiàn)呼吸困難，到底是哮喘引起的，還是心臟病導(dǎo)致的？不清楚，那咱就測(cè)一個(gè)峰流速，在家一吹，把結(jié)果發(fā)給醫(yī)生，對(duì)醫(yī)生幫助很大。按理說，這么好的東西，為什么峰流速儀就不招人待見？電子血壓計(jì)和血糖儀都非常小巧、操作簡(jiǎn)單，可是峰流速儀同樣小巧、操作簡(jiǎn)單。而且峰流速儀還很便宜，為啥這么多人沒有用峰流速儀？我百思不得其解。如果讓我搜腸刮肚、掘地三尺地想，覺得難道是峰流速太便宜，和醫(yī)生沒有利益瓜葛，所以推動(dòng)力不強(qiáng)？我這也太努力自黑了吧，這個(gè)原因很牽強(qiáng)，我們醫(yī)院大小的患者宣教會(huì)上，經(jīng)常不遺余力地宣講峰流速，甚至免費(fèi)送出去好多峰流速儀。實(shí)際上峰流速雖好，但峰流速需要記錄哮喘日記，而血糖儀、血壓儀都是電子的，可以自動(dòng)記錄。下圖就是哮喘日記。哮喘日記實(shí)際上是一些表格，記錄患者的癥狀，每測(cè)峰流速后，在表格上描記出相應(yīng)的點(diǎn)，再連起來，就象excel中的折線圖。峰流速和哮喘日記，就像情侶，應(yīng)該成雙成對(duì)，才能雙劍合璧，發(fā)揮作用。為了寫這篇文章，我特意到淘寶、天貓和京東看了看，成人型峰流速儀大約85-95元，很遺憾，網(wǎng)上沒有找到哮喘日記本。我們科有人長(zhǎng)期賣這兩樣?xùn)|西，峰流速儀120元，日記本15元。哮喘日記本既可以購(gòu)買現(xiàn)成的（一本可以記錄幾個(gè)月），也可以自行用EXCEL設(shè)計(jì)。近幾年，不僅有傳統(tǒng)的峰流速儀，而且有電子峰流速儀，到手價(jià)格約1680元。我還沒有看見病人使用電子峰流速儀，無從知曉它有哪些新增功能。我想至少不應(yīng)該要病人自己記錄峰流速了。不過，從網(wǎng)站展示的圖片看似乎沒有包括哮喘日記的全部?jī)?nèi)容。這里，順便希望結(jié)識(shí)一兩個(gè)懂Java、html的讀者，長(zhǎng)期合作，一起順便開發(fā)一些小東西。我本人也會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)編程，用VBA自編過簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)庫(kù)，溝通起來應(yīng)該比較順暢。有時(shí)間、有技術(shù)的朋友請(qǐng)聯(lián)系我。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的指南，介紹峰流速及其意義《呼?峰值流量及其變異率檢查》，因?yàn)樘珜I(yè)了，我就不在公眾號(hào)上展開講了。有鉆研精神的小伙伴可以自學(xué)相關(guān)知識(shí)。大家可以百度一下，也可以通過掃描下面的百度網(wǎng)盤二維碼，獲取《呼?峰值流量及其變異率檢查》pdf文檔。至于應(yīng)該如何測(cè)量（吹）峰流速，如果讀者有需求，我今后也可以自己弄一個(gè)視頻或者再寫一篇技術(shù)文章。《呼?峰值流量及其變異率檢查》如果您覺得好，敬請(qǐng)關(guān)注+轉(zhuǎn)發(fā)，沒準(zhǔn)您的朋友也能獲益。

原文發(fā)表于李一鳴醫(yī)生公眾號(hào)“聊呼吸“高中時(shí)看金庸的小說，對(duì)《天龍八部》的阿朱的易容術(shù)印象頗深，她的在慕容復(fù)家里，一會(huì)兒打扮成大爺，一會(huì)變成大媽，最后扮演仆人，一個(gè)人玩轉(zhuǎn)了整個(gè)舞臺(tái)，把段譽(yù)都看傻了，連她死，也是為消除喬峰的仇恨，居然扮成了自己的父親來承受心愛人的致命一掌！令人扼腕。當(dāng)然那是小說，網(wǎng)上搜索“易容術(shù)”，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)紅gillianisme，化妝前后的樣子還真判若兩人。咱們呼吸科有很多疾病都是易容高手，比如肺結(jié)核就可以酷似肺癌，不過，要算大規(guī)模“偽（誤）裝（解）”成別的疾病，支氣管哮喘當(dāng)屬第一。既然病名是“支氣管哮喘”，那么喘應(yīng)該是天經(jīng)地義了。大家日常也能看見一些人上樓、負(fù)重時(shí)氣喘吁吁，對(duì)喘有感性認(rèn)識(shí)，很自然會(huì)認(rèn)定哮喘就應(yīng)該有呼吸困難，或者說呼吸困難就是哮喘。其實(shí)，支氣管哮喘的病情也可以很重，我們科目前就有2個(gè)哮喘患者，住在重癥病房，插著管，治療特別困難。病情可以很輕，發(fā)病數(shù)月、甚至數(shù)年也能生活如常，健步如飛。先說第一個(gè)易容術(shù)，咳嗽、胸悶居然就是哮喘！我在門診經(jīng)常遇到這一幕：醫(yī)生：你是哮喘。患者：（愕然，反對(duì)）我不喘！醫(yī)生：（淡然）這是哮喘的早期，雖然病名叫哮喘，但的確不喘?；颊撸海ㄔ俅毋等唬聊?，）接下來，門診就剩我苦口婆心地、唐僧式地巴拉巴拉.......普及哮喘的知識(shí)（此圖片由百度圖片搜索的2幅圖片編輯合成）不怪普通老百姓不相信哮喘可以這么輕，全世界認(rèn)識(shí)這點(diǎn)也只有半個(gè)世紀(jì)，一個(gè)國(guó)外的醫(yī)生GlauserFL.Ann(Variantasthma.Allergy.1972Aug;30(8):457-9.)首次認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期的干咳可能本質(zhì)上是哮喘，并命名為變異性哮喘，之后逐步更名為“咳嗽變異性哮喘”。我國(guó)也有一位“大神”，沈華浩教授發(fā)現(xiàn)有些哮喘，不咳嗽不喘息，只是胸悶，經(jīng)多年的病例搜集、研究，在2011年前命名了一種新的哮喘類型“胸悶變異性哮喘”。為啥先發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘，后發(fā)現(xiàn)胸悶變異性哮喘？我想應(yīng)該是咳嗽癥狀很明顯，病人一咳嗽醫(yī)生能聽見，可是一個(gè)病人無論怎么努力描述胸悶，我估計(jì)很難讓醫(yī)生明白，因?yàn)樾貝灐皭灺晲灇狻保t(yī)生要是沒有體驗(yàn)，就想象不出這種癥狀到底是什么樣。所以，會(huì)哭的孩子有奶喝啊正因?yàn)檫@兩個(gè)診斷還很“年輕”，所以不奇怪很多人沒有意識(shí)到哮喘可以這么輕微，可以一點(diǎn)兒也不喘。中國(guó)有句俗話“內(nèi)不治喘、外不治蘚”，我推測(cè)古人都是真正喘起來后才診斷哮喘，在這之前，有些患者要經(jīng)歷數(shù)年到數(shù)十年的間斷干咳和/或胸悶。在北京，醫(yī)保報(bào)銷比例高，醫(yī)療資源充沛，所以很多支氣管哮喘發(fā)展不到真正喘起來，門診的哮喘絕大多數(shù)都是這種輕癥的哮喘。這提示我們不要因?yàn)榘Y狀輕，就忽略它們，早點(diǎn)治療代價(jià)最小。關(guān)于這兩個(gè)哮喘的表現(xiàn)，可以看我寫的這篇文章：掀起咳嗽的蓋頭，露出的卻是哮喘再說第二個(gè)易容術(shù)，呼吸困難都這么嚴(yán)重，居然不是哮喘。有很多病都可以引起呼吸困難，但是支氣管哮喘這個(gè)名字占了便宜，一般人一看“哮喘”倆字，就能腦補(bǔ)出呼吸困難的場(chǎng)面，不過，呼吸困難不等于支氣管哮喘。呼吸困難大致可以因呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、貧血等原因?qū)е?，最常見被誤會(huì)為哮喘的，莫過于慢阻肺。（此圖片由百度圖片搜索的2幅圖片編輯合成）現(xiàn)在看圖說話，您瞧圖上是一個(gè)孱弱的老年男性，地面上有一支還在燃燒的香煙，這就是典型的慢阻肺患者自畫像。慢阻肺最常見的原因是吸煙，我國(guó)煙民中男性占絕大多數(shù)，那些老煙民到了50歲左右可能有咳嗽、咳痰，60歲左右走路就慢了，漫畫可能是70歲左右的寫照。慢阻肺的近義詞如“肺氣腫”、“老慢支”、“慢性支氣管炎”、“肺心病”等等。哮喘的患者在診斷時(shí)，往往問我“我這么年輕，就得哮喘了？”實(shí)際上，患者手里的診斷書寫著“哮喘”，腦袋里想的是圖中的老人。哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病，雖然在醫(yī)學(xué)上哮喘的后期可以發(fā)展為慢阻肺，慢阻肺也可以合并哮喘，但這兩者還是有很多不同。哮喘發(fā)病年齡早，慢阻肺基本上是40歲以上的人才發(fā)病?！跋純骸甭犉饋硪稽c(diǎn)沒有違和感，這說明很可能你曾經(jīng)聽說過，只是沒有留意。可“慢阻肺患兒”是不是覺得很別扭？哮喘與過敏簡(jiǎn)直是手心手背，所以，哮喘患者多半有些過敏，如果自己不覺得自己過敏，有可能是對(duì)過敏表現(xiàn)熟視無睹，或者幼兒時(shí)期過敏，但兒時(shí)的記憶早已經(jīng)風(fēng)消云散。這倆病不僅表現(xiàn)類似，用藥也有很多重疊。所以，不僅社會(huì)上這倆病經(jīng)常混淆。有些醫(yī)師在門診的診斷也不嚴(yán)格區(qū)分這倆病，門診電腦默認(rèn)診斷就是上次的診斷，只要前一個(gè)人寫錯(cuò)診斷，因?yàn)橛盟幎家粯?，有些醫(yī)師就懶得糾正以前的診斷了，有時(shí)候單看病人的既往病歷，還不敢肯定患者的診斷，建議大家看病時(shí)戴上肺功能資料，以便驗(yàn)明疾病正身。本文為李一鳴醫(yī)師原創(chuàng)。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈，微信好友。文中圖片除指明外，均來源于網(wǎng)絡(luò)，無法聯(lián)系作者，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系本人.

很久很久以前，有個(gè)國(guó)王為了保護(hù)一座豪華城堡，在城堡里配備了很多名叫“IgE”的狗狗，讓它們?nèi)プR(shí)別入侵城堡的壞人(寄生蟲)。當(dāng)IgE狗狗們識(shí)別到寄生蟲，就會(huì)通知負(fù)責(zé)消滅寄生蟲的士兵，這些士兵叫作“肥大細(xì)胞”。他們最重要的職責(zé)，就是用身上的武器（炎癥因子）來消滅寄生蟲。有時(shí)候，城堡外無害的平民（過敏原）會(huì)進(jìn)入城堡，但I(xiàn)gE狗狗們識(shí)別不出他們是平民，把他們當(dāng)做壞人，大量增加，提高警惕，盯著這些平民。就在這些平民們第二次或更多次進(jìn)入城堡時(shí)，肥大細(xì)胞便開始大量拋灑身上的武器（炎癥因子）。這些肥大細(xì)胞在攻擊平民的同時(shí)，又對(duì)城堡造成影響。于是，城堡起了動(dòng)蕩。每個(gè)哮喘患者的身體就是這么一座城堡，接觸過敏原后，這些炎癥因子在攻擊過敏原的同時(shí)，又對(duì)機(jī)體正常組織造成影響，引起氣道收縮、水腫以及黏液分泌，患者就會(huì)出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀。這就是過敏性哮喘的原理過敏性哮喘患者要避免接觸過敏原。如故事所說，只要平民不進(jìn)入城堡，城堡內(nèi)的狗狗和士兵就不會(huì)大規(guī)模行動(dòng)，城堡也就不會(huì)動(dòng)蕩。常見過敏原一覽表問：既然患者體內(nèi)的IgE是導(dǎo)致他們發(fā)病的核心因素，那么我們能不能想出一種方法來針對(duì)IgE治療呢？答答案是奧馬珠單抗。奧馬珠單抗是一種專門靶向IgE治療的新型藥物，它可以讓IgE失去原有的功能。形象一點(diǎn)來說，奧馬珠單抗就是可以栓住IgE狗狗的繩子，讓他們不能在城堡中巡邏，即使有平民（過敏原）進(jìn)入城堡，IgE狗狗也不會(huì)讓士兵去攻擊。這樣，患者就能從根源上避免過敏性哮喘的急性發(fā)作。敲黑板日常生活中，我們要時(shí)刻警惕引起哮喘急性發(fā)作的過敏因素，一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)到醫(yī)院檢查、遵醫(yī)囑治療。

同感冒、肺炎等呼吸道疾病幾乎家喻戶曉不同，很多患者對(duì)咳嗽變異性哮喘這一診斷比較陌生。醫(yī)生解釋起來比較費(fèi)勁，患者也往往聽得云里霧里。今天，我們就這一問題做一解釋，希望對(duì)大家理解這一疾病有幫助?？人宰儺愋韵@一診斷名詞是從英文直接翻譯過來的，夾雜了"咳嗽"、“變異”和"哮喘"等多個(gè)名詞，對(duì)不熟悉的人來說，確實(shí)有點(diǎn)難懂。根據(jù)漢語特點(diǎn)，可能稱為變異性哮喘或特殊類型哮喘大家能更好理解。簡(jiǎn)單地說，咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，其臨床表現(xiàn)與后者有區(qū)別，以咳嗽為主要表現(xiàn)，往往缺乏明顯的喘息、胸悶和呼吸困難等典型哮喘的臨床癥狀。兩者癥狀上的區(qū)別讓部份咳嗽變異性哮喘患者難以相信，自己不過就是有點(diǎn)咳嗽，怎么就成了醫(yī)生說的支氣管哮喘。不僅患者難以理解，有的醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)也不深?？人宰儺愋韵颊呓?jīng)常被誤診為慢性咽炎、慢性支氣管炎。有時(shí)，醫(yī)生按咽炎、支氣管炎治療也能收到一定的效果，讓患者和接診醫(yī)生感到診斷正確。但咳嗽變異性哮喘畢竟是哮喘，它也有哮喘的一些共性，比如，可能與過敏有關(guān)（有的患者養(yǎng)貓、狗等），聞異味后出現(xiàn)或加重，夜間和臨晨癥狀明顯，容易反復(fù)，有的患者發(fā)病還有季節(jié)性。有的可能合并過敏性鼻炎或濕疹。有的存在遺傳因素。按咽炎、氣管炎治療療效不理想，反復(fù)就醫(yī)，但按哮喘治療多能收到較好的療效?？人宰儺愋韵颊咝夭緾T或胸片檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，這也讓部份患者誤以為自己沒有氣道疾病。肺功能檢查對(duì)本病有幫助。激發(fā)試驗(yàn)陽性是診斷本病的重要指標(biāo)。舒張?jiān)囼?yàn)或峰流速變異率陽性也支持本病診斷。血常規(guī)嗜酸細(xì)胞增加、FeNO水平升高提示體內(nèi)存在嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，對(duì)本病診斷有幫助。很多咳嗽變異性哮喘患者存在小氣道功能異常。過敏原檢測(cè)對(duì)咳嗽變異性哮喘的診斷、治療和預(yù)防都有作用。當(dāng)然，不是所有的過敏原檢測(cè)都有陽性結(jié)果，也不能以過敏原檢測(cè)陰性否定咳嗽變異性哮喘的診斷。但過敏原檢測(cè)出陽性結(jié)果，對(duì)診斷咳嗽變異性哮喘有幫助。有的過敏原可以回避，比如食物過敏原，像蝦、蟹等。如果我們不吃這類食物，就可減少或防止疾病發(fā)生。對(duì)貓或狗過敏的患者，棄養(yǎng)寵物后往往癥狀好轉(zhuǎn)。有的過敏原可以脫敏治療，如粉塵螨、屋塵螨等。對(duì)于過敏較重，普通方法療效欠佳的患者，如果總IgE水平升高，可以采用抗IgE單抗（奧馬珠單抗）進(jìn)行治療，約80%的患者能夠收到比較好的療效?？人宰儺愋韵颊呷绻\斷明確了，治療上參照哮喘就行。采用表面吸入激素（ICS）聯(lián)合長(zhǎng)效β-受體阻滯劑的規(guī)律吸入的給藥方案療效好、副作用少，是咳嗽變異性哮喘的主要治療手段。當(dāng)然，我們也可以參照過敏原檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者疾病特點(diǎn)，提出個(gè)體化的治療和預(yù)防方案。

信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）是目前較常見的吸入性糖皮質(zhì)激素與福莫特羅的復(fù)方制劑，可改善哮喘癥狀，降低患者病情惡化和肺功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。然而，需要注意的是，吸入裝置能否正確使用將直接影響藥物的療效，因此，了解吸入制劑的正確的使用方法尤其重要。使用注意事項(xiàng)1、使用時(shí)需拿直都寶，確保紅色旋柄在下方。2、吸藥前應(yīng)進(jìn)行一次深吸和吐氣，吸藥后也應(yīng)屏氣五秒鐘再慢慢呼氣，需注意不要對(duì)著裝置吹氣，避免內(nèi)部潮濕，以避免增加吸氣的阻力。3、吸藥后需清水漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。4、嚴(yán)禁用水或其他液體清洗吸嘴外部，可每周一次用干紙巾擦拭。5、都保有劑量指示窗，每20吸有一個(gè)數(shù)字標(biāo)志，當(dāng)紅色記號(hào)“0”到達(dá)指示窗中部時(shí)，提示藥物已經(jīng)用完，搖動(dòng)裝置聽到的聲音并非來自藥物，而是干燥劑，不可繼續(xù)使用。二、常見問題1、都保含有激素，是否可以長(zhǎng)期使用？支氣管哮喘的維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，不可因?yàn)閾?dān)心激素的不良反應(yīng)而自行選擇停藥，或僅在病重或發(fā)作時(shí)才用。吸入激素的量相對(duì)較小，長(zhǎng)期規(guī)律使用不僅可以減少氣道炎癥，控制癥狀，還能降低惡化和肺功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。隨意停藥可能會(huì)導(dǎo)致哮喘癥狀加重，不僅影響生活質(zhì)量，重癥發(fā)作時(shí)還可能危及生命。2、為什么吸入以后感覺不到藥物？都保裝置中所含藥物的顆粒較小、無味，患者感覺不到藥物。只要正確操作，即可有效將藥物吸入肺中。如果患者仍擔(dān)心是否有吸入藥物，可以通過黑布實(shí)驗(yàn)證明：在都保裝置的吸嘴口蒙上一塊深色薄布，按照規(guī)范的使用步驟吸入藥物后，再打開薄布，如果有白色藥粉粘在深色薄布上即可證明確有吸到藥物，操作正確。

說到阿司匹林，在保胎路上的姐妹們應(yīng)該并不陌生。在婦產(chǎn)科，阿司匹林常用于孕期合并自身免疫性疾病、血栓前狀態(tài)、子宮動(dòng)脈灌注不良等情況。但是，出現(xiàn)這些情況的姐妹，都可以用阿司匹林嗎？我們通過雅茹（化名）的故事尋找答案吧！38歲的雅茹，雖然愛人50歲了，自己也屬于高齡，但還是很想要個(gè)孩子。雅茹的外婆、舅舅、姨媽均有高血壓，她雖然既往沒有自然流產(chǎn)的經(jīng)歷，但考慮到自己和愛人的年齡因素，希望能順利懷孕并生產(chǎn)，因此希望進(jìn)行相關(guān)免疫、凝血等方面的檢查。通過檢查，還真是發(fā)現(xiàn)了一些異常：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM37.20AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體8.40IU/L抗核抗體7.13AU/mL纖溶酶原激活劑抑制物4.35U/ml↑?25-OHD38.4nmol/L↓胰島素釋放試驗(yàn)（0-0.5-1-2-3h）8.71-70.96-74.58-70.0-9.98uIU/mL檢查結(jié)果提示：1、胰島素抵抗2、高齡3、可疑抗磷脂綜合征由于高齡備孕，雅茹非常希望能盡快懷孕，她也很幸運(yùn)，很快就順利受孕了?？紤]到孕前檢查的異常指標(biāo)，她要求保胎，在懷孕后又進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM41.60AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體11.80IU/L抗核抗體7.30AU/mL?值得慶幸的是，雅茹的β-HCG增長(zhǎng)趨勢(shì)尚可。考慮高齡，再加上她的抗β2糖蛋白1抗體持續(xù)陽性，胰島素輕微抵抗，又有家族高血壓病史，當(dāng)時(shí)給雅茹看診的醫(yī)生告知她并不能排除胚胎異常的可能，復(fù)診時(shí)醫(yī)生給予了小劑量阿司匹林75mg+含VD鈣片+葉酸，進(jìn)行預(yù)防性保胎治療。沒想到，她竟然在服用阿司匹林一周后出現(xiàn)了哮喘，因此來到鮑主任門診看診求治。第一次在門診見到雅茹的時(shí)候，鮑主任詳細(xì)地了解了她的情況，囑立即停用阿司匹林，給予糖皮質(zhì)激素潑尼松，同時(shí)配合羥氯喹治療?，F(xiàn)在，雅茹已順利過了NT篩查，身體里正孕育著的新生命在健康成長(zhǎng)。鮑主任囑咐她，一定謹(jǐn)記以后不能用阿司匹林！為什么用阿司匹林后會(huì)出現(xiàn)哮喘？為何雅茹在用了阿司匹林一周后會(huì)出現(xiàn)哮喘呢？原來，在鮑主任仔細(xì)追問病史之后，發(fā)現(xiàn)雅茹幼時(shí)曾有哮喘病史，從幼兒園到小學(xué)一直都間斷發(fā)作，直到青春期后才明顯好轉(zhuǎn)，2019年發(fā)作過一次。而在雅茹懷孕后，第一次用藥的時(shí)候，開阿司匹林處方的醫(yī)生沒有注意詢問她有無哮喘病史。阿司匹林的禁忌癥有哪些？①對(duì)阿司匹林或其他水楊酸鹽，或藥品的任何其他成分過敏；②有水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；③急性胃腸道潰瘍；④既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的重度心力衰竭患者；⑤冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療；⑥出血體質(zhì)；⑦嚴(yán)重的心力衰竭；⑧與甲氨蝶呤（劑量為每周15mg或更多）合用時(shí)，會(huì)增加甲氨蝶呤對(duì)腎臟的毒性。要當(dāng)心“阿司匹林哮喘”阿司匹林過敏癥狀中，最常見的是蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，其次為哮喘，也可見過敏性鼻炎和濕疹。其中，哮喘特別需要引起大家重視。因?yàn)楝F(xiàn)在很多孩子或大人容易出現(xiàn)哮喘，一定要在就診時(shí)明確告知醫(yī)生自己的病史。此類人群服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，嚴(yán)重者癥狀多在用藥后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，稱為“阿司匹林哮喘”。慶幸的是，雅茹服用阿司匹林后出現(xiàn)哮喘比較輕緩。這不是以抗原-抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)的過敏反應(yīng)，而是與阿司匹林抑制了前列腺素的生物合成有關(guān)。因?yàn)榍傲邢偎睾铣墒茏?，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物（內(nèi)源性收縮支氣管的物質(zhì)）增多，導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)劇烈哮喘，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難，會(huì)影響生命安全。因此，醫(yī)生在給藥時(shí)千萬記得詢問哮喘史，哮喘史患者禁用阿司匹林。

先從我的故事講起。1我的哮喘故事我小時(shí)候長(zhǎng)期咳嗽，而且痰還比較多，父親為此帶我到處看病，診斷無非是“支氣管炎”、“支氣管擴(kuò)張”，但無論中藥西藥都沒效，好在這病也不重，我后來基本放棄治療，與病共存。高考時(shí)，家里特地買了點(diǎn)西洋參給我作為補(bǔ)品，有臨時(shí)抱佛腳補(bǔ)身體的意味，當(dāng)時(shí)這很常見，不是因?yàn)槲铱人?，而是因?yàn)楦呖?。彼時(shí)我還經(jīng)?？人钥忍担闹邢胍堑搅舜髮W(xué)，我還咳嗽不已，如何是好？到大學(xué)，神奇得很，我的咳嗽消失了，在解剖課上，濃烈刺鼻的福爾馬林把老師熏得不停流涕，我卻沒有咳嗽咳痰。大學(xué)3年級(jí)病理生理教研室招錄健康志愿者做課題，我報(bào)名參加。這個(gè)課題涉及吸煙和肺功能關(guān)系，這是我第一次測(cè)量肺功能，沒想到我的基礎(chǔ)肺功能不太好，有輕度氣流限制，加之我吸煙后出現(xiàn)黑曚，差點(diǎn)摔倒，被剔除課題。直到我成了呼吸專科醫(yī)師，回想我兒時(shí)的咳嗽，這才發(fā)現(xiàn)，我是一個(gè)比較典型的支氣管哮喘（以后簡(jiǎn)稱哮喘），只不過很多線索被人忽視了，以至于沒有診斷清楚。比如我小學(xué)有一次打羽毛球回家后，突然喘起來，最終還是靜滴氨茶堿好轉(zhuǎn)，以后也再未喘過。還有我劇烈運(yùn)動(dòng)后胸前常有一種說不出的不舒服感，因?yàn)樾菹⒁粫?huì)就好了，我也就從未深究。我是一個(gè)哮喘患者不假，依據(jù)是我曾經(jīng)有典型的發(fā)作性喘息、平喘治療后好轉(zhuǎn)?？墒俏议L(zhǎng)期的咳嗽、咳痰是哮喘導(dǎo)致的嗎？很多人難以想象哮喘居然可以只表現(xiàn)為咳嗽。以咳嗽為主、沒有喘息的哮喘叫做咳嗽變異性哮喘（以后根據(jù)英文單詞簡(jiǎn)稱CVA），不過各個(gè)指南上都指出CVA導(dǎo)致的咳嗽是干咳為主，好在2020年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院（ACCP）提出有些哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，稱為“咳嗽優(yōu)勢(shì)型哮喘”，同年歐洲提出了“咳嗽型哮喘”的概念。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2009年、2015年、2021年發(fā)布三版《慢性咳嗽診斷和治療指南》，這是我國(guó)最權(quán)威的指南。在2021版指南中，提及了“咳嗽型哮喘”這個(gè)概念，我由于出現(xiàn)過喘息，我小時(shí)候的咳嗽應(yīng)該符合“咳嗽型哮喘”。那么，我咳痰是怎么回事？是不是我還有別的疾病？咳痰最值得懷疑的是肺部感染。由于年代久遠(yuǎn)、缺乏資料，我小時(shí)候是否患過慢性肺部感染性疾病，既不能證實(shí)、也不能證偽。但小時(shí)候也吃過消炎藥沒有效，只能說咳嗽、咳痰很可能不是感染造成的。N年前我有一次感冒，我感冒時(shí)很少吃藥，基本靠硬挺，果然生病超過兩周，流涕、咽痛等癥狀均痊愈，但遺留咳嗽、咳痰，痰液呈黃膿性狀，一般認(rèn)為這時(shí)候黃痰，細(xì)菌感染可能性大，但我服用家里的抗菌藥物效果并不好。這些癥狀和小時(shí)候一樣，我知道這可能是哮喘的表現(xiàn)。雖然我就在醫(yī)院工作，但病房工作太忙，竟然沒有空去醫(yī)務(wù)室，加上沒把病放在心上，這樣病就拖著十天半個(gè)月。直到有天晚上，我找了瓶“惠菲寧”喝了10ml，我的癥狀好了大半，注意是咳嗽和咳痰都好了?；莘茖幨且环N鎮(zhèn)咳藥，不治療咳痰，藥理作用持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，一天要每6-8小時(shí)一次用藥?？墒莾H僅這10ml藥物，我咳嗽、咳痰持續(xù)減輕一天，特別是痰液明顯減少。我可以肯定地說，惠菲寧中的抗過敏成分撲爾敏治好了我的咳嗽、咳痰。我的咳痰無疑與過敏相關(guān)，哮喘與過敏密切相關(guān)，如同手心手背。目前我平時(shí)幾乎沒有咳嗽、咳痰，肺功能大致正常，有點(diǎn)輕度氣流限制的趨勢(shì)。偶爾呼吸道感染可誘發(fā)咳嗽、咳痰，不用藥基本1月自愈，偶爾遷延不愈，要用抗過敏藥物或吸入激素解決。但我有間歇出現(xiàn)的胸悶，這種感覺時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，部位從喉嚨到胸骨的上半段（如圖所示）。由于我是呼吸?？漆t(yī)師，我知道這是一種特殊類型的哮喘----胸悶變異性哮喘。我的胸悶是一種異物感，仔細(xì)體會(huì)后，我發(fā)現(xiàn)這種感覺和劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)胸悶感很類似，但這點(diǎn)對(duì)于我成立，不一定適用于其他人。綜合我的病史，我小時(shí)候間斷咳嗽、咳痰，遷延不愈，實(shí)則是一個(gè)典型的“咳嗽型哮喘”，可惜沒有正確診斷和用藥，好在病情不重。大學(xué)我的病情好轉(zhuǎn)，很可能不是西洋參所致，而是疾病的自身規(guī)律（見后面的解釋），雖然沒有癥狀，但是肺功能卻能發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。我目前仍然有哮喘，只是更多表現(xiàn)為胸悶變異性哮喘。感冒誘發(fā)咳嗽、咳痰，經(jīng)過激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為哮喘，但抗過敏藥也能有效控制癥狀。我是一個(gè)普通的、輕癥哮喘患者，我的病史告訴您，哮喘完全可以沒有呼吸困難，而只是輕微的咳嗽、胸悶。我的病史還說明其實(shí)哮喘很復(fù)雜，我病史的某些細(xì)節(jié)和指南還有不符之處，但我知道醫(yī)學(xué)從來都是這樣，共性之余允許有個(gè)體化差異。由我的病史，帶來本文的話題：咳嗽變異性哮喘（CVA）和胸悶變異性哮喘（TVA）2CVA表現(xiàn)CVA以咳嗽為主要表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是干咳，在《咳嗽咳痰都分不清楚，別笑，很多人這樣》一文中我已經(jīng)詳細(xì)講解了干咳的含義。CVA的表現(xiàn)主要是干咳，我個(gè)人認(rèn)為偶爾咳痰，尤其痰液少而稠，更容易說明是CVA。【CVA咳嗽的特點(diǎn)】時(shí)長(zhǎng)：成人干咳一般可以持續(xù)8周以上，兒童可以持續(xù)4周以上。晝夜規(guī)律：常常在夜間或清晨加重，但晝夜規(guī)律不是診斷的決定因素。誘因：誘因五花八門，有些誘因和過敏有關(guān)。＞＞呼吸道感染誘發(fā)：所以總覺得“感冒”沒有好，要注意CVA可能。不過患者眼中的感冒，在醫(yī)生眼中也許是過敏性鼻炎。感冒和過敏性鼻炎都可出現(xiàn)流涕、打噴嚏，并且都和CVA密切相關(guān)。＞＞刺激性氣味誘發(fā)：84消毒液、香水、殺蟲劑、油煙等等都可以誘發(fā)咳嗽。疫情乍起的時(shí)候，我們小區(qū)到處噴84消毒水，我在那時(shí)候有點(diǎn)輕微發(fā)作。＞＞花粉過敏：在北京每年2-5月、8-10月春季花粉或秋季花粉盛行時(shí)，就是咳嗽的高峰季節(jié)。＞＞真菌過敏：陰暗潮濕的地下室、下雨前、養(yǎng)花的肥料都容易出現(xiàn)真菌＞＞冷空氣：冬季空氣干冷，如上下班騎自行車吸入冷空氣可以誘發(fā)，夏天空調(diào)的冷空氣。＞＞其他：劇烈運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)哮喘、一些常見的高血壓藥物、退熱藥物等等?！綜VA大多數(shù)有過敏表現(xiàn)】很多CVA患者可以找到過敏性疾病的證據(jù)或者家族史，比如濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，表現(xiàn)為皮膚癢、眼睛癢、打噴嚏、流鼻涕。另外，有血緣關(guān)系的家人或親戚也常常伴隨有過敏性疾病。但是也經(jīng)常有人找不到過敏的證據(jù)，的確不是所有的CVA都有過敏，下圖是一種汗皰疹，不疼不癢，手指皮膚起泡、龜裂。一般人很難想到這是過敏性疾病。嘿嘿，也許過敏無處不在，只是缺乏發(fā)現(xiàn)過敏疾病的“慧眼”。過敏還有一個(gè)規(guī)律，我稱為“蜜月期”，一般兒時(shí)較重，青春發(fā)育期間緩解或消失，但一部分人成年后再次出現(xiàn)。因?yàn)閮簳r(shí)記憶模糊，很多人不清楚自己小時(shí)候是否有過敏性疾病，另外，受到兒時(shí)醫(yī)療水平影響，哮喘患者的父母也不一定知道孩子有過敏性疾病。3胸悶變異性哮喘胸悶變異性哮喘（以下簡(jiǎn)稱TVA）是我國(guó)學(xué)者提出來的特殊哮喘，TVA既可以合并CVA，也可以單獨(dú)出現(xiàn)。2016年我國(guó)《支氣管哮喘防治指南》給出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）胸悶作為唯一或主要癥狀。無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征；2）同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條；3）除外其他疾病所引起的胸悶。這些灰體字是專業(yè)內(nèi)容，留個(gè)特別愿意自己鉆研的人，一般人看著專業(yè)術(shù)語都有些懵，完全可以跳過，不影響理解本文，下同。和咳嗽不同，胸悶很難描述得清楚，讓別人感同身受，我聽到最常見的說法有：----喉嚨有異常感覺，但沒有咽痛，常被誤為咽炎----總覺胸悶，需要深吸氣----吸氣總是吸不到底有的人因?yàn)檎`以為咽炎，仔細(xì)詢問，發(fā)現(xiàn)患者沒有咽干、咽痛，只是咽部不適，因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的術(shù)語描述，錯(cuò)誤描述為咽痛。有人描述為憋氣，但患者活動(dòng)能力并不受限制，上樓、體育運(yùn)動(dòng)基本無礙。4CVA和TVA的診斷現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)中國(guó)幾個(gè)版本CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)微處略有修改，但大體一致。2021年版成人CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1)慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;3)抗哮喘治療有效。CVA在兒童慢性咳嗽中約占42%，由于讀者中可能也有患兒的家長(zhǎng)，我查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科病分會(huì)2008、2013、2021年也發(fā)布了3個(gè)版本的《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療指南》。但2021版和2013年版并沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)，不過指南中“常見臨床特征和診斷線索”類似兒童CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：1)持續(xù)咳嗽＞4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無效；2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測(cè)陽性可輔助診斷；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。其實(shí)無論CVA，還是TVA，要想確診，其診斷標(biāo)準(zhǔn)第二條是關(guān)鍵。TVA中“可變氣流受限客觀檢查”，與CVA中“支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性”，含義一致。哮喘的本質(zhì)是可逆的氣流受限，氣流限制是由肺功能判定，哮喘的肺功能特點(diǎn)是可逆，也就是說哮喘的肺功能必須變化明顯，怎么證明肺功能變化？有三種方式，激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)、PEF變異率。打個(gè)比方，哮喘就像一個(gè)學(xué)習(xí)成績(jī)不穩(wěn)定的人，學(xué)習(xí)成績(jī)不穩(wěn)定判斷標(biāo)準(zhǔn)是考試成績(jī)波動(dòng)10分以上。如果一個(gè)人考試得85分，激發(fā)試驗(yàn)就是用藥物努力讓他考砸，如果最終成績(jī)?cè)?5分以下，就是陽性。舒張?jiān)囼?yàn)就是用藥物創(chuàng)造條件讓他考試更努力，考到95分以上，就是陽性。而PEF變異率就是記錄他平時(shí)成績(jī)，如果成績(jī)的波動(dòng)性超過一定標(biāo)準(zhǔn)就是陽性，在CVA中這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是10%。一個(gè)考試成績(jī)30分的人，這個(gè)同學(xué)加把勁，成績(jī)很容易上40分，但要這個(gè)同學(xué)考20分以下這就很困難，因?yàn)殚]著眼睛瞎選ABCD，也能得不少分?jǐn)?shù)。所以，對(duì)于肺功能差、氣流限制重的人，選擇舒張?jiān)囼?yàn)而不用激發(fā)試驗(yàn)。同樣如果這個(gè)同學(xué)成績(jī)已經(jīng)85分了，這時(shí)候應(yīng)該選擇激發(fā)試驗(yàn)而不是舒張?jiān)囼?yàn)。理論上，首先應(yīng)該先做一個(gè)基礎(chǔ)肺功能（平時(shí)成績(jī)），再根據(jù)這個(gè)基礎(chǔ)肺功能結(jié)果，選擇行激發(fā)試驗(yàn)或者舒張?jiān)囼?yàn)。就像是蓋房子，先蓋一層才能再蓋第二層樓。但是絕大多數(shù)CVA和TVA的基礎(chǔ)肺功能良好，只有極少數(shù)CVA和TVA適合舒張?jiān)囼?yàn)，絕大部分應(yīng)該用激發(fā)試驗(yàn)?？床∵€受很多現(xiàn)實(shí)情況的影響：做一個(gè)激發(fā)試驗(yàn)大概要1小時(shí)左右，一天只能做幾個(gè)激發(fā)試驗(yàn)，各大醫(yī)院激發(fā)試驗(yàn)預(yù)約時(shí)間很長(zhǎng)，但患者不一定有時(shí)間等待，很多人放棄檢查。前幾年北京很多醫(yī)院突然因?yàn)槟撤N原因停止做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，這些醫(yī)院要么只能做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，要么只能轉(zhuǎn)診到別的幾家醫(yī)院做激發(fā)試驗(yàn)。所以，我在門診就看到慢性咳嗽患者拿著舒張?jiān)囼?yàn)陰性的報(bào)告單，現(xiàn)實(shí)造就了不合理檢查單大量存在。在做激發(fā)試驗(yàn)之前需要停藥，以免影響結(jié)果。我某次因?yàn)楦腥菊T發(fā)了咳嗽，雖然我認(rèn)同自己是哮喘，但這次我想嚴(yán)格地確診。我在生病后一個(gè)月內(nèi)沒有服用任何藥物，包括止咳藥物和抗過敏藥物，每天晚上在床上咳嗽半天。如果按照指南，我大可不必停藥如此長(zhǎng)時(shí)間。我是擔(dān)心支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽性和假陰性，它們?cè)谂R床上并不少見，摘錄指南中關(guān)于假陽性和假陰性的描述如下：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，需考慮以下可能原因：(1)曾使用B2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、抗組織胺藥、抗白三烯藥、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素等降低氣道反應(yīng)性的藥物且停藥時(shí)間不足。(2)霧化裝置的壓力、流量、霧粒的大小及霧化量等指標(biāo)未能達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。(3)用手捏式霧化吸入法時(shí)，操作者未能充分捏滿橡皮球，使受試者吸入霧化液量不足。(4)受試者配合不佳，吸氣與霧化給藥不同步，因而未能完全吸人激發(fā)劑。(5)激發(fā)劑過期或未作低溫避光保存導(dǎo)致有效成分分解。(6)部分運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘患者可能對(duì)組織胺、乙酰甲膽堿等吸人性支氣管激發(fā)試驗(yàn)不敏感，需通過過度通氣激發(fā)試驗(yàn)、冷空氣激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)等才能誘導(dǎo)出來。(7)對(duì)于當(dāng)前無癥狀的受試者，可能空氣源性過敏原暴露的季節(jié)已過。(8)少數(shù)職業(yè)性哮喘患者僅對(duì)單一的抗原或化學(xué)致敏劑有反應(yīng)，可能只能用特定過敏原刺激才能激發(fā)出陽性反應(yīng)。(9)氣道不存在高反應(yīng)性，下此結(jié)論前應(yīng)排除前述8點(diǎn)因素。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性者可考慮排除哮喘，但陽性者并不一定就是哮喘。許多其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、慢性支氣管炎、病毒性上呼吸道感染、過敏性肺泡炎、熱帶嗜酸細(xì)胞增多癥、肺囊陛纖維化、結(jié)節(jié)病、支氣管擴(kuò)張癥、急性呼吸窘迫綜合征、心肺移植術(shù)后、心力衰竭，以及長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧等也可能出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，但陽性時(shí)吸人激發(fā)劑的劑量或濃度較高，而哮喘患者則較低，且激發(fā)陽性時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的喘息、胸悶等癥狀。您看檢查陰性，不能除外哮喘，檢查陽性也不能確定哮喘。這不是確診檢查的風(fēng)格，這好像算命，給出模棱兩可的結(jié)論。更要命的是，激發(fā)試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)至今還有爭(zhēng)議。這就是醫(yī)學(xué)，很多人諷刺醫(yī)師只會(huì)開檢查，感嘆以前醫(yī)師把脈觀色即可看病。這是一種沒過腦子的說法，醫(yī)學(xué)越先進(jìn)、診療越有效，但未知的細(xì)節(jié)越多。我不完全認(rèn)同指南中“支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性者可考慮排除哮喘”的觀點(diǎn)，一個(gè)控制良好的哮喘患者激發(fā)試驗(yàn)完全可以轉(zhuǎn)陰性。這就像一個(gè)孩子，上了一個(gè)培優(yōu)班很長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)在成績(jī)變得很好，而且基礎(chǔ)打得很牢，這時(shí)候再怎么讓他考試考砸，他也不一定考得多差。我小時(shí)候已經(jīng)喘息了，這是典型哮喘，當(dāng)時(shí)舒張?jiān)囼?yàn)肯定陽性，但目前我的肺功能激發(fā)試驗(yàn)陰性。我停藥的原因，一方面擔(dān)心我一旦用藥，癥狀消失，再去做激發(fā)試驗(yàn)，假陰性概率可能會(huì)變大。另一方面我擔(dān)心假陽性，近期呼吸道感染可以造成假陽性，而且這個(gè)影響到底多長(zhǎng)時(shí)間，目前沒有明確結(jié)論，所以我才采取如此“極端”手段，停藥1月，以求排除假陽性。我們?cè)囅胍幌聦?duì)于一個(gè)普通的患者，他做激發(fā)試驗(yàn)可能碰到幾個(gè)問題：1、自己已經(jīng)用藥了，這可能會(huì)影響結(jié)果。2、就診的醫(yī)院不能查激發(fā)試驗(yàn)，只好做舒張?jiān)囼?yàn)，大概率遇到假陰性。3、激發(fā)試驗(yàn)預(yù)約時(shí)間比較長(zhǎng)，患者等不及。所以，我覺得慢性咳嗽患者對(duì)待激發(fā)試驗(yàn)可以采取的態(tài)度是：如果能做就做，如果實(shí)在不方便就算了。為什么這樣？除了這個(gè)激發(fā)試驗(yàn)并不完美，還有兩個(gè)理由：1、哮喘不是只有確診后才能治療，有一個(gè)概念叫“激素敏感性咳嗽”，不管診斷是哮喘和其他幾種疾病，用上吸入激素咳嗽就減輕。不管白貓黑貓，逮住老鼠就是好貓，現(xiàn)有咳嗽指南考慮到國(guó)情差異，提倡先診斷后治療，但也允許先經(jīng)驗(yàn)性治療CVA和TVA，通過治療反證診斷；2、別忘了，還可以用呼氣峰流速（PEF）變異率來診斷哮喘，PEF是個(gè)好東西，這個(gè)檢查在家就可做，費(fèi)用低廉，可惜中國(guó)哮喘患者用得不多，關(guān)于PEF，什么時(shí)候我再寫一篇。寫到這里，本文就此打住。剩下的問題是哮喘或者慢性咳嗽的一些共性問題，這些內(nèi)容散見于其他文章中，歡迎未來的讀者在公眾號(hào)內(nèi)尋找相應(yīng)文章。參考文獻(xiàn)：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組《咳嗽的診斷與治療指南（2021）》2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2021版)》3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組《肺功能檢查指南(第三部分)—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)》2014年5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南(2013修訂)》原文發(fā)布于李一鳴醫(yī)生公眾號(hào)“聊呼吸”