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程克斌主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2023年5月2日是第25個世界哮喘日，今年的主題是“全面關(guān)愛每一位哮喘患者（AsthmaCareforAll）”，旨在促進(jìn)所有國家制定和實施有效的哮喘管理計劃。眾所周知，哮喘是一種慢性呼吸道炎癥性疾病，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重危害人類健康。哮喘的這種慢性炎癥持續(xù)存在于疾病的整個過程，因此需要長期的抗炎治療，以預(yù)防哮喘急性發(fā)作。在此，和大家聊聊哮喘治療的那些事兒~哮喘的治療藥物有哪些？治療哮喘的藥物主要分為三大類：一是控制類藥物，即需要每天使用并長時間維持應(yīng)用的藥物，就好比高血壓患者每天要堅持服用降壓藥一樣；這類藥物主要通過其抗炎作用使哮喘患者維持在臨床控制狀態(tài)，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS，最有效安全的控制類藥物）、ICS-長效β2受體激動劑(ICS-LABA)、全身性激素、白三烯調(diào)解劑(LTRA)、緩釋茶堿、甲磺司特、色甘酸鈉等；二是緩解類藥物，又稱急救藥物，急性發(fā)作時可按需使用，主要通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括速效吸入和短效口服β2受體激動劑(SABA)、ICS-福莫特羅、吸入型短效抗膽堿能藥物(SAMA)、短效茶堿和全身激素等；三是重度哮喘的附加治療藥物，主要為生物靶向藥物，就像腫瘤患者使用的靶向藥物一樣，這類藥物包括抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗體等；哮喘治療應(yīng)遵循哪些原則？哮喘治療應(yīng)遵循三大原則：1)長期原則：作為一種長期慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，哮喘需要長期堅持用藥控制病情；2)個體化原則：每位患者的自身狀況不一，對同一種藥的療效可能也不同，應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況選擇合適的用藥組合、劑量，并根據(jù)病情控制的不同階段調(diào)整治療方案；3)規(guī)范化原則：進(jìn)行規(guī)范化的治療，提高患者依從性，使哮喘獲得良好控制。哮喘如何規(guī)范治療？哮喘的治療分為慢性持續(xù)期的維持治療和急性發(fā)作期的臨時治療。慢性持續(xù)期治療目標(biāo)在于達(dá)到哮喘癥狀的良好控制，維持正?；顒铀?，盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。慢性期的治療包括：（1）避免接觸各種過敏原及發(fā)熱人群，盡量減少外出，外出時戴口罩，保持社交距離、勤洗手、常通風(fēng)，避免使用誘發(fā)哮喘發(fā)作的消毒劑。（2）規(guī)律使用抗炎解痙的控制藥物。哮喘的炎癥和我們通常說的細(xì)菌或病毒引起的感染性炎癥不同，哮喘的炎癥會長期存在，需要維持治療（圖2）。維持治療藥物包括吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效支氣管舒張劑，常用的ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松，常用的長效支氣管舒張劑有福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅、噻托溴銨、格隆溴銨。維持治療藥物常常為兩種藥物成分的組合，通常是一種吸入性糖皮質(zhì)激素加上一種或者兩種長效支氣管舒張劑。（3）對于部分過敏性哮喘，可采用皮下注射或舌下含服等方式行脫敏治療，一般適用于過敏原明確且在嚴(yán)格的環(huán)境控制及維持治療藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。（4）中醫(yī)藥治療：祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘屬于“哮病”“哮證”范疇，有很多經(jīng)典中藥或方劑可用于哮喘的控制，如小青龍制劑、寒喘祖帕顆粒、丹龍口服液等。（5）其他的非藥物治療：j鼓勵患者戒煙及避免香煙暴露，進(jìn)行規(guī)律的體育活動。k了解患者的職業(yè)情況并盡可能識別和去除職業(yè)相關(guān)哮喘。l慎用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，哮喘患者服用時若哮喘癥狀加重需停用NSAIDs。m建議患者多吃水果、蔬菜。哮喘好比一座巨大的“冰山”，而哮喘癥狀只是露出海面的“冰山”一角，治療哮喘不能只針對“冰山”一角，而要覆蓋整座“冰山”，包括控制哮喘癥狀、改善肺功能、減輕呼吸道慢性炎癥、降低氣道高反應(yīng)性及預(yù)防氣道重塑，從而達(dá)到哮喘治療的最終目標(biāo)——既要達(dá)到當(dāng)前控制，又要降低未來風(fēng)險。哮喘不能“去根”，是不可治愈、伴隨終生的慢性疾病，但絕大多數(shù)哮喘患者如果按照醫(yī)生的指導(dǎo)，規(guī)范化合理治療，進(jìn)行監(jiān)測隨訪，他們的病情都將得到良好控制、生活質(zhì)量大大改善。2023年05月03日
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高翔副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應(yīng)科 這個問題我們再回答一下哈，就是這個哮喘是可以不需要長期吸布迪奈德的，但是它有這樣一個條件，就是第一你要去明確這個支氣管哮喘的診斷，包括肺功能啊，然后包括呼出氣一氧化氮，包括做的總IG水平和特異性IG的水平，那如果做出來之后發(fā)現(xiàn)是陳螨、霉菌、花粉等等引起的過敏性的哮喘，要考慮進(jìn)行脫敏治療，脫敏治療會產(chǎn)生一個長期的獲益，甚至呢會減少哮喘的用藥，最后呢，有一些人這個哮喘的用藥就全部都停用了，這完全是可以達(dá)到的，但是呢，千萬不要覺得說，誒我那既然可以停，我就自己去停吧，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)之下進(jìn)行藥物的減量和停用，而且呢，要充分考慮當(dāng)時有沒有進(jìn)行脫敏治療。2023年04月30日88
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高翔副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 變態(tài)（過敏）反應(yīng)科 這個是過敏性哮喘怎么治療呀？這個是，嗯，大家在提問的時候吧，然后一定要說清楚，這是一個大人還是一個孩子啊，年齡大概是多少，這個疾病大概出現(xiàn)了多長時間了，就是最好能說的稍微詳細(xì)一點哈，那這個呃，我們這個聽眾，然后說的是過敏性哮喘怎么治療，那過敏性哮喘呢，我們現(xiàn)在是有這樣幾個治療方案，第一個呢，就是首先要明確診斷啊，你的肺功能做了沒有，過敏原檢查做了沒有，還有這個我們叫呼出期一氧化氮做了沒有，一定要明確，這就是一個過敏性哮喘，而且最好能去找一找過敏源，比如說塵螨、霉菌，花粉，貓毛狗毛都有可能。第二呢，我們要進(jìn)行一個藥物的對癥治療，比如說吸入霧化或者是吸入激素都可以，還有配合口服的用藥，那么第三點呢，如果有過敏原是陽性的，要考慮進(jìn)行過敏原的脫敏治療，如果這個哮喘非常的嚴(yán)重。 還可以考慮我們叫做抗艾基的靶向治療，最后我們治療的目標(biāo)是呢，過敏性哮喘完全控制，并且啊盡量不再復(fù)發(fā)啊，我們是可以達(dá)到這樣治療效果的，也希望說在我們的幫助之下哈，我們過敏性哮喘的這些朋友們能夠得到一個良好的一個治療的方案啊那。 大家可以來我們變態(tài)反應(yīng)科，這個方案是非常成熟的，希望能夠分享給我們每一個患者，那么接下來2023年04月30日37
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 哮喘能不能免疫靶向治療，回答是能夠的。近20年來，在支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）規(guī)范化階梯治療得到進(jìn)一步普及的同時，以免疫靶向治療為主導(dǎo)的皮質(zhì)類固醇替代療法取得了巨大進(jìn)步，為基于不同表型和內(nèi)型哮喘患者的治療提供更多可能。靶向參與哮喘發(fā)病機制的關(guān)鍵細(xì)胞因子及其受體的單克隆抗體已經(jīng)逐步應(yīng)用于哮喘，尤其是激素不敏感型哮喘。在目前已有的小分子靶向藥物中，針對嗜酸性氣道炎癥（又稱2型或T2型氣道炎癥）的新型生物制劑在改善疾病癥狀方面最為成功。目前哮喘治療可用的單克隆抗體包括抗免疫球蛋白（immunoglobulin,IgE)單克隆抗體，抗白介素（interleukin,IL)-4受體α亞單位、抗IL-5、抗IL-5Rα、抗IL-33單克隆抗體、抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（TSLP）單克隆抗體。盡管已經(jīng)研發(fā)出一系列有潛力的治療藥物，全球哮喘控制目標(biāo)目前仍設(shè)立為適度降低惡化率（40%~60%)。目前，哮喘個體化治療仍存在巨大缺口，尤其在治療非嗜酸性炎癥或非T2哮喘的藥物開發(fā)過程中仍存在很多的問題和障礙。一、哮喘免疫靶向治療研發(fā)的必要性一直以來，以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的治療方式是哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療的基石，其在改善患者癥狀、降低哮喘死亡率等方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。不可否認(rèn)的是，基于糖皮質(zhì)激素的傳統(tǒng)治療方法具有明確且難以避免的局限性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（包括吸入型和口服型）普遍存在依從性低和操作錯誤，這與哮喘病情加重直接相關(guān)。此外，對于部分患者尤其是重癥哮喘患者而言，即使在規(guī)律服用（吸入型）糖皮質(zhì)激緊的情況下，有時仍不能控制其惡化和死亡風(fēng)險。更糟糕的是，口服糖皮質(zhì)激素在臨床實踐中具有不可忽視的不良反應(yīng)。作為一類公認(rèn)的異質(zhì)性綜合征，支氣管哮喘是由不同種炎癥反應(yīng)引發(fā)多種表型共存的疾病，既往“一刀切”的治療方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了患者日益增長對癥狀改善的需要。即使采用規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合長效支氣管擴張劑治療，仍有部分重癥患者哮喘的病情未得到有效控制。重癥哮喘患者雖然僅占哮喘患者總數(shù)的一小部分，其治療費用卻高居哮喘相關(guān)醫(yī)療費用總額的60％以上，造成了沉重的社會負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。已有研究發(fā)現(xiàn)，在全球不同地區(qū)，成年人嚴(yán)重持續(xù)性哮喘的患病率為12.5%~20.5%。進(jìn)一步深入研究表明，重癥哮喘的在不同區(qū)域的流行程度不同，這與其定義相關(guān)。重癥哮喘管理的核心是開展個體化治療，因此，基于表型和生物標(biāo)志物水平應(yīng)用生物靶向藥物的個體化治療是重癥哮喘管理的必經(jīng)之路。二、哮喘靶向治療藥物發(fā)展所面臨的問題與困境多項已經(jīng)完成的大規(guī)模臨床試驗證實，哮喘不同表型分型對靶向藥物治療反應(yīng)的影響至關(guān)重要。然而目前觀點認(rèn)為，哮喘的不同內(nèi)型可以相互共存并影響，最終導(dǎo)致患者復(fù)雜的病理生理改變和治療反應(yīng)。因此即使付出了很大努力，目前仍缺乏理想的、可以準(zhǔn)確區(qū)分不同哮喘表型的檢查手段和生物標(biāo)志物。到目前為止，血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)仍是鑒別哮喘表型和預(yù)測療效的主要指標(biāo)之一。然而，血液嗜酸性粒細(xì)胞難以反映氣道局部效應(yīng)，利用其對哮喘的分型無法為患者選擇正確、合適的治療方案，有些嚴(yán)重哮喘患者的血嗜酸性粒細(xì)胞并不會增多。除血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)外，呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）和IgE是目前最常用哮喘臨床檢驗指標(biāo)。在一項納入近900例哮喘患者的研究中，研究者試圖通過聯(lián)合3種常用臨床指標(biāo)（血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)、FeNO、IgE）預(yù)測哮喘患者的氣道嗜酸性炎癥狀態(tài)，結(jié)果顯示，即使通過多指標(biāo)聯(lián)合分析，仍有超過40%的痰嗜酸性粒細(xì)胞增多（痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥3%）患者不能被準(zhǔn)確預(yù)測出。個別臨床研究聯(lián)合使用血液嗜酸性粒細(xì)胞、血清總IgE和骨膜蛋白及FeNO分?jǐn)?shù)對患者進(jìn)行綜合表型分析發(fā)現(xiàn)，以上指標(biāo)也不能精確反映潛在炎癥內(nèi)型的復(fù)雜性，且被證明不能準(zhǔn)確監(jiān)測治療反應(yīng)。由于對哮喘復(fù)雜免疫性質(zhì)缺乏充分了解，嚴(yán)重哮喘患者的本質(zhì)上千差萬別，以靶向藥物為主導(dǎo)的精確醫(yī)學(xué)實踐仍未取得突破。為減少對個別患者的過度治療，免疫內(nèi)型分型需要得到廣泛研究。盡管許多嚴(yán)重哮喘患者有相似的T2炎癥或非T2炎癥，但驅(qū)動炎癥的潛在機制在不同患者間有巨大差異。從患者對生物治療反應(yīng)的明顯差異可以看出，一些患者的療效顯著，而其余患者則可能只有部分改善甚至治療失敗。已有的研究發(fā)現(xiàn)并定義了一類治療超反應(yīng)（superresponser,SR）患者，即在療程內(nèi)，3個及以上哮喘相關(guān)臨床指標(biāo)得到改善，包括哮喘急性加重和控制得到改善。當(dāng)前的目標(biāo)是如何準(zhǔn)確識別SR患者并確定哪些特征使他們易于對生物治療產(chǎn)生顯著反應(yīng)。同時，我們需要更好地識別治療失敗和部分改善的患者，以確定潛在機制，以及導(dǎo)致他們與SR顯著不同的內(nèi)在分子機制。已有的臨床研究均發(fā)現(xiàn)并強調(diào)了哮喘患者對生物制劑有良好反應(yīng)的預(yù)測因素，但少有研究關(guān)注已接受靶向治療卻未能得到充分療效的患者。我們需要密切關(guān)注單克隆抗體治療無效的患者，以對他們實施更有效的個體化治療。三、哮喘靶向治療藥物的比較目前已有6種上市的哮喘靶向治療藥物，仍有超過10種以上的靶向藥物正處于研發(fā)／臨床試驗中。在目前已有的研究中，直接比較哮喘靶向治療的前瞻性臨床數(shù)據(jù)仍然很少，僅有一些回顧性和間接的比較數(shù)據(jù)可用。一項真實世界回顧性研究比較了2組基線特征（性別、年齡、惡化率、哮喘控制試驗評分和共病患病率）相似的難治性嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者接受抗IL-5單克隆抗體（美泊利單抗或貝那利珠單抗）的療效情況。經(jīng)過超過12個月的治療后，2組患者在第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratorvolumeinonesecond,FEV1)、哮喘控制評分、惡化率及激素維持劑量方面均有所改善。除相似的臨床結(jié)果外，美泊利單抗似乎在肺功能方面的改善更顯著，而貝那利珠單抗在哮喘控制評分方面的改善更明顯。在一項2019年的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述和網(wǎng)狀meta分析中，研究者分析比較了嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者應(yīng)用貝那利珠單抗和另一種IL-5單克隆抗體（瑞利珠單抗）的療效。研究結(jié)果表明，在改善哮喘控制、生活質(zhì)量、FEV1和惡化率方面，瑞利珠單抗有更好的療效。Agache等對目前市面已有的5種靶向治療藥物（貝那利珠單抗、美泊利單抗、瑞利珠單抗、度匹魯單抗和奧馬珠單抗）對嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞哮喘的療效和安全性進(jìn)行了廣泛的系統(tǒng)評價。經(jīng)過篩檢后，研究納人了19項臨床試驗，受試者囊括了12~75歲的受試者（其中奧馬珠單抗組包括6~11歲受試者），治療周期最長達(dá)56周。該研究發(fā)現(xiàn)，所有生物制劑均具有高度確定性的證據(jù)證明其作為附加治療能降低病情惡化率，并可改善哮喘癥狀、生活質(zhì)量及肺功能。目前的證據(jù)認(rèn)為，3種生物制劑（貝那利珠單抗、度匹魯單抗和美泊利單抗）能降低維持性口服糖皮質(zhì)激素的劑量。貝那利珠單抗、美泊利單抗和瑞利珠單抗輕微增加藥物相關(guān)不良事件和藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，這也提示靶向藥物的使用具有一定風(fēng)險。到目前為止，由于行業(yè)資助等原因，已有的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果均可能存在潛在的贊助偏倚，同時存在對藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件確定性的擔(dān)憂。除此之外，除奧馬珠單抗和美泊利單抗外，相關(guān)生物制劑長期應(yīng)用治療的數(shù)據(jù)仍較少，尤其是在兒童中的應(yīng)用。四、哮喘靶向治療藥物的應(yīng)用及選擇考慮靶向治療藥物的上市和應(yīng)用改善了哮喘患者的癥狀和肺功能，并減少病情惡化和糖皮質(zhì)激素使用的可能。然而，并不是所有的患者都能從單克隆抗體中獲益。由于缺少證據(jù)，對于6歲以下的哮喘患兒暫無靶向治療藥物的應(yīng)用指征和要求。雖然現(xiàn)有指南將6~11歲的哮喘患兒納入療治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，但目前的臨慶實踐中哮喘靶向治療主要針對成年和青少年（≥12歲）患者，靶向治療藥物可作為附加治療用于5級重度哮喘患著。當(dāng)患者診斷為嚴(yán)重難控型哮喘(severeuncontrolledasthma，SUA)應(yīng)充分并綜合評估患者全面的特征。首先，綜合評估已有的哮喘表型分型相關(guān)的生物標(biāo)志物（血、痰、灌洗液嗜酸性粒細(xì)胞，F(xiàn)eNO，血IgE，以及患者過敏狀況）,包括其歷史波動水平和激素治療前、后水平。其次，評估影響治療選擇的關(guān)鍵共病［鼻竇炎、皮炎、蕁麻疹、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis,EGPA)、變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ㄟ^敏性支氣管肺曲霉菌病，ABPA）及嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征等］。在了解上述情況的基礎(chǔ)上與患者共同決策，評估用藥頻率、途徑（靜脈或皮下）、不同靶向藥物的費用及潛在的不良反應(yīng)，為患者提供個體化的靶向生物治療選擇。除目前已有的靶向IgE、IL-4、lL-5、IL-13生物制劑外，根據(jù)最新研究和全球哮喘防治創(chuàng)議（GlobalInitiativeforAsthma,GINA）推薦，在年齡≥12歲、中重度哮喘患者中應(yīng)用抗TSLP治療可能是有益的。目前已上市的哮喘靶向治療藥物主要針對T2表型的哮喘患者，對于非T2表型的哮喘患者，即使是重癥哮喘患者，目前還沒有已證實對患者有益的免疫靶向療法。除了支氣管熱成形術(shù)和阿奇霉素治療外，對非T2表型哮喘患者而言，使用抗IL-6、抗上皮炎癥細(xì)胞因子等上游因子靶向治療可能存在潛在價值?？偨Y(jié)一下，基于現(xiàn)有的結(jié)論，仍需要更多針對哮喘靶向治療藥物的真實世界研究、注冊和大數(shù)據(jù)分析。除奧馬珠單抗外，目前僅有有限的數(shù)據(jù)支持靶向生物制劑在兒童人群中應(yīng)用的有效性和安全性?？紤]到靶向生物制劑的高成本和潛在風(fēng)險，其使用可能僅限于特定的情況，如嚴(yán)重的、不受控制的哮喘患者，其應(yīng)用目的為降低惡化率或減少口服激素。面對哮喘這一復(fù)雜疾病綜合征，由于缺乏特定生物標(biāo)志物，能否明確鑒別表型實體用于治療和監(jiān)測仍有爭議。就目前而言，未來的研究方向之一是開發(fā)實用的方法來識別導(dǎo)致哮喘患者呼吸道癥狀的可治療特征，并根據(jù)可檢測的反應(yīng)性生物標(biāo)志物（如2型炎癥生物標(biāo)志物）的變化來決定維持劑量。與此同時，我們還需要進(jìn)一步的研究，結(jié)合生物標(biāo)志物導(dǎo)向的“漸進(jìn)式”治療，基于療效、不良反應(yīng)及成本，以確定現(xiàn)有治療方法達(dá)到控制哮喘的最佳水平。2023年04月23日179
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 我給我那個來青少年，青少年克魯變性哮喘，目前使用嗯布丁等的福摩托洗手劑四個月還需要繼續(xù)用嗎？呃，是這樣的，如果說哮喘哮喘的話，我們一定是這樣的，一定要是重視的一個，他這個這個這個有沒有過敏源，如果有過敏源一定要預(yù)防的，這是一個，第二個呢，就是正規(guī)的啊用這些這心貝可這個不定的父摩托叫心貝殼啊，就那個圓圓的白白的這個東西。 吧，每次轉(zhuǎn)一圈的，還有一個呢，就是蘇麗碟，這兩個用的比較多，那這個用的話，我們一般來說最少用三個月，三個月以后如果沒有發(fā)，是三個月一點都沒有發(fā)，我們就可以減量了，本來一天兩次的，我們用一天一次，好吧，如果說我們再用三個月一點癥狀沒有，就說六個月時一點癥狀沒有了，我們就可以完全停用了，好吧，啊，避免過敏源就行了啊，我們問的非常好，氣短是怎么回事？氣短這原因非常多，由心臟引起的，由肺部引起的。2023年04月16日75
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李一鳴主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 原文發(fā)表于李一鳴醫(yī)生公眾號“聊呼吸“高中時看金庸的小說，對《天龍八部》的阿朱的易容術(shù)印象頗深，她的在慕容復(fù)家里，一會兒打扮成大爺，一會變成大媽，最后扮演仆人，一個人玩轉(zhuǎn)了整個舞臺，把段譽都看傻了，連她死，也是為消除喬峰的仇恨，居然扮成了自己的父親來承受心愛人的致命一掌！令人扼腕。當(dāng)然那是小說，網(wǎng)上搜索“易容術(shù)”，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)紅gillianisme，化妝前后的樣子還真判若兩人。咱們呼吸科有很多疾病都是易容高手，比如肺結(jié)核就可以酷似肺癌，不過，要算大規(guī)模“偽（誤）裝（解）”成別的疾病，支氣管哮喘當(dāng)屬第一。既然病名是“支氣管哮喘”，那么喘應(yīng)該是天經(jīng)地義了。大家日常也能看見一些人上樓、負(fù)重時氣喘吁吁，對喘有感性認(rèn)識，很自然會認(rèn)定哮喘就應(yīng)該有呼吸困難，或者說呼吸困難就是哮喘。其實，支氣管哮喘的病情也可以很重，我們科目前就有2個哮喘患者，住在重癥病房，插著管，治療特別困難。病情可以很輕，發(fā)病數(shù)月、甚至數(shù)年也能生活如常，健步如飛。先說第一個易容術(shù)，咳嗽、胸悶居然就是哮喘！我在門診經(jīng)常遇到這一幕：醫(yī)生：你是哮喘?；颊撸海ㄣ等?，反對）我不喘！醫(yī)生：（淡然）這是哮喘的早期，雖然病名叫哮喘，但的確不喘?；颊撸海ㄔ俅毋等?，沉默，）接下來，門診就剩我苦口婆心地、唐僧式地巴拉巴拉.......普及哮喘的知識（此圖片由百度圖片搜索的2幅圖片編輯合成）不怪普通老百姓不相信哮喘可以這么輕，全世界認(rèn)識這點也只有半個世紀(jì)，一個國外的醫(yī)生GlauserFL.Ann(Variantasthma.Allergy.1972Aug;30(8):457-9.)首次認(rèn)識到長期的干咳可能本質(zhì)上是哮喘，并命名為變異性哮喘，之后逐步更名為“咳嗽變異性哮喘”。我國也有一位“大神”，沈華浩教授發(fā)現(xiàn)有些哮喘，不咳嗽不喘息，只是胸悶，經(jīng)多年的病例搜集、研究，在2011年前命名了一種新的哮喘類型“胸悶變異性哮喘”。為啥先發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘，后發(fā)現(xiàn)胸悶變異性哮喘？我想應(yīng)該是咳嗽癥狀很明顯，病人一咳嗽醫(yī)生能聽見，可是一個病人無論怎么努力描述胸悶，我估計很難讓醫(yī)生明白，因為胸悶“悶聲悶氣”，醫(yī)生要是沒有體驗，就想象不出這種癥狀到底是什么樣。所以，會哭的孩子有奶喝啊正因為這兩個診斷還很“年輕”，所以不奇怪很多人沒有意識到哮喘可以這么輕微，可以一點兒也不喘。中國有句俗話“內(nèi)不治喘、外不治蘚”，我推測古人都是真正喘起來后才診斷哮喘，在這之前，有些患者要經(jīng)歷數(shù)年到數(shù)十年的間斷干咳和/或胸悶。在北京，醫(yī)保報銷比例高，醫(yī)療資源充沛，所以很多支氣管哮喘發(fā)展不到真正喘起來，門診的哮喘絕大多數(shù)都是這種輕癥的哮喘。這提示我們不要因為癥狀輕，就忽略它們，早點治療代價最小。關(guān)于這兩個哮喘的表現(xiàn)，可以看我寫的這篇文章：掀起咳嗽的蓋頭，露出的卻是哮喘再說第二個易容術(shù)，呼吸困難都這么嚴(yán)重，居然不是哮喘。有很多病都可以引起呼吸困難，但是支氣管哮喘這個名字占了便宜，一般人一看“哮喘”倆字，就能腦補出呼吸困難的場面，不過，呼吸困難不等于支氣管哮喘。呼吸困難大致可以因呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、貧血等原因?qū)е?，最常見被誤會為哮喘的，莫過于慢阻肺。（此圖片由百度圖片搜索的2幅圖片編輯合成）現(xiàn)在看圖說話，您瞧圖上是一個孱弱的老年男性，地面上有一支還在燃燒的香煙，這就是典型的慢阻肺患者自畫像。慢阻肺最常見的原因是吸煙，我國煙民中男性占絕大多數(shù)，那些老煙民到了50歲左右可能有咳嗽、咳痰，60歲左右走路就慢了，漫畫可能是70歲左右的寫照。慢阻肺的近義詞如“肺氣腫”、“老慢支”、“慢性支氣管炎”、“肺心病”等等。哮喘的患者在診斷時，往往問我“我這么年輕，就得哮喘了？”實際上，患者手里的診斷書寫著“哮喘”，腦袋里想的是圖中的老人。哮喘和慢阻肺是兩種不同的疾病，雖然在醫(yī)學(xué)上哮喘的后期可以發(fā)展為慢阻肺，慢阻肺也可以合并哮喘，但這兩者還是有很多不同。哮喘發(fā)病年齡早，慢阻肺基本上是40歲以上的人才發(fā)病?！跋純骸甭犉饋硪稽c沒有違和感，這說明很可能你曾經(jīng)聽說過，只是沒有留意?？伞奥璺位純骸笔遣皇怯X得很別扭？哮喘與過敏簡直是手心手背，所以，哮喘患者多半有些過敏，如果自己不覺得自己過敏，有可能是對過敏表現(xiàn)熟視無睹，或者幼兒時期過敏，但兒時的記憶早已經(jīng)風(fēng)消云散。這倆病不僅表現(xiàn)類似，用藥也有很多重疊。所以，不僅社會上這倆病經(jīng)常混淆。有些醫(yī)師在門診的診斷也不嚴(yán)格區(qū)分這倆病，門診電腦默認(rèn)診斷就是上次的診斷，只要前一個人寫錯診斷，因為用藥都一樣，有些醫(yī)師就懶得糾正以前的診斷了，有時候單看病人的既往病歷，還不敢肯定患者的診斷，建議大家看病時戴上肺功能資料，以便驗明疾病正身。本文為李一鳴醫(yī)師原創(chuàng)。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈，微信好友。文中圖片除指明外，均來源于網(wǎng)絡(luò)，無法聯(lián)系作者，如有侵權(quán)，請聯(lián)系本人.2023年03月19日240
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楊庚醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 全科 信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）是目前較常見的吸入性糖皮質(zhì)激素與福莫特羅的復(fù)方制劑，可改善哮喘癥狀，降低患者病情惡化和肺功能下降的風(fēng)險。然而，需要注意的是，吸入裝置能否正確使用將直接影響藥物的療效，因此，了解吸入制劑的正確的使用方法尤其重要。使用注意事項1、使用時需拿直都寶，確保紅色旋柄在下方。2、吸藥前應(yīng)進(jìn)行一次深吸和吐氣，吸藥后也應(yīng)屏氣五秒鐘再慢慢呼氣，需注意不要對著裝置吹氣，避免內(nèi)部潮濕，以避免增加吸氣的阻力。3、吸藥后需清水漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險。4、嚴(yán)禁用水或其他液體清洗吸嘴外部，可每周一次用干紙巾擦拭。5、都保有劑量指示窗，每20吸有一個數(shù)字標(biāo)志，當(dāng)紅色記號“0”到達(dá)指示窗中部時，提示藥物已經(jīng)用完，搖動裝置聽到的聲音并非來自藥物，而是干燥劑，不可繼續(xù)使用。二、常見問題1、都保含有激素，是否可以長期使用？支氣管哮喘的維持治療是一個長期過程，不可因為擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而自行選擇停藥，或僅在病重或發(fā)作時才用。吸入激素的量相對較小，長期規(guī)律使用不僅可以減少氣道炎癥，控制癥狀，還能降低惡化和肺功能下降的風(fēng)險。隨意停藥可能會導(dǎo)致哮喘癥狀加重，不僅影響生活質(zhì)量，重癥發(fā)作時還可能危及生命。2、為什么吸入以后感覺不到藥物？都保裝置中所含藥物的顆粒較小、無味，患者感覺不到藥物。只要正確操作，即可有效將藥物吸入肺中。如果患者仍擔(dān)心是否有吸入藥物，可以通過黑布實驗證明：在都保裝置的吸嘴口蒙上一塊深色薄布，按照規(guī)范的使用步驟吸入藥物后，再打開薄布，如果有白色藥粉粘在深色薄布上即可證明確有吸到藥物，操作正確。2023年02月28日1101
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鮑時華主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 說到阿司匹林，在保胎路上的姐妹們應(yīng)該并不陌生。在婦產(chǎn)科，阿司匹林常用于孕期合并自身免疫性疾病、血栓前狀態(tài)、子宮動脈灌注不良等情況。但是，出現(xiàn)這些情況的姐妹，都可以用阿司匹林嗎？我們通過雅茹（化名）的故事尋找答案吧！38歲的雅茹，雖然愛人50歲了，自己也屬于高齡，但還是很想要個孩子。雅茹的外婆、舅舅、姨媽均有高血壓，她雖然既往沒有自然流產(chǎn)的經(jīng)歷，但考慮到自己和愛人的年齡因素，希望能順利懷孕并生產(chǎn)，因此希望進(jìn)行相關(guān)免疫、凝血等方面的檢查。通過檢查，還真是發(fā)現(xiàn)了一些異常：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM37.20AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體8.40IU/L抗核抗體7.13AU/mL纖溶酶原激活劑抑制物4.35U/ml↑?25-OHD38.4nmol/L↓胰島素釋放試驗（0-0.5-1-2-3h）8.71-70.96-74.58-70.0-9.98uIU/mL檢查結(jié)果提示：1、胰島素抵抗2、高齡3、可疑抗磷脂綜合征由于高齡備孕，雅茹非常希望能盡快懷孕，她也很幸運，很快就順利受孕了?？紤]到孕前檢查的異常指標(biāo)，她要求保胎，在懷孕后又進(jìn)行了復(fù)查，發(fā)現(xiàn)：檢查結(jié)果抗β2糖蛋白1抗體IgM41.60AU/mL↑抗雙鏈DNA抗體11.80IU/L抗核抗體7.30AU/mL?值得慶幸的是，雅茹的β-HCG增長趨勢尚可。考慮高齡，再加上她的抗β2糖蛋白1抗體持續(xù)陽性，胰島素輕微抵抗，又有家族高血壓病史，當(dāng)時給雅茹看診的醫(yī)生告知她并不能排除胚胎異常的可能，復(fù)診時醫(yī)生給予了小劑量阿司匹林75mg+含VD鈣片+葉酸，進(jìn)行預(yù)防性保胎治療。沒想到，她竟然在服用阿司匹林一周后出現(xiàn)了哮喘，因此來到鮑主任門診看診求治。第一次在門診見到雅茹的時候，鮑主任詳細(xì)地了解了她的情況，囑立即停用阿司匹林，給予糖皮質(zhì)激素潑尼松，同時配合羥氯喹治療?，F(xiàn)在，雅茹已順利過了NT篩查，身體里正孕育著的新生命在健康成長。鮑主任囑咐她，一定謹(jǐn)記以后不能用阿司匹林！為什么用阿司匹林后會出現(xiàn)哮喘？為何雅茹在用了阿司匹林一周后會出現(xiàn)哮喘呢？原來，在鮑主任仔細(xì)追問病史之后，發(fā)現(xiàn)雅茹幼時曾有哮喘病史，從幼兒園到小學(xué)一直都間斷發(fā)作，直到青春期后才明顯好轉(zhuǎn)，2019年發(fā)作過一次。而在雅茹懷孕后，第一次用藥的時候，開阿司匹林處方的醫(yī)生沒有注意詢問她有無哮喘病史。阿司匹林的禁忌癥有哪些？①對阿司匹林或其他水楊酸鹽，或藥品的任何其他成分過敏；②有水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史；③急性胃腸道潰瘍；④既往曾復(fù)發(fā)潰瘍/出血的重度心力衰竭患者；⑤冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）圍手術(shù)期疼痛的治療；⑥出血體質(zhì)；⑦嚴(yán)重的心力衰竭；⑧與甲氨蝶呤（劑量為每周15mg或更多）合用時，會增加甲氨蝶呤對腎臟的毒性。要當(dāng)心“阿司匹林哮喘”阿司匹林過敏癥狀中，最常見的是蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，其次為哮喘，也可見過敏性鼻炎和濕疹。其中，哮喘特別需要引起大家重視。因為現(xiàn)在很多孩子或大人容易出現(xiàn)哮喘，一定要在就診時明確告知醫(yī)生自己的病史。此類人群服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，嚴(yán)重者癥狀多在用藥后2小時內(nèi)出現(xiàn)，稱為“阿司匹林哮喘”。慶幸的是，雅茹服用阿司匹林后出現(xiàn)哮喘比較輕緩。這不是以抗原-抗體反應(yīng)為基礎(chǔ)的過敏反應(yīng)，而是與阿司匹林抑制了前列腺素的生物合成有關(guān)。因為前列腺素合成受阻，由花生四烯酸生成的白三烯及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物（內(nèi)源性收縮支氣管的物質(zhì)）增多，導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)劇烈哮喘，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)呼吸困難，會影響生命安全。因此，醫(yī)生在給藥時千萬記得詢問哮喘史，哮喘史患者禁用阿司匹林。2023年02月22日1135
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