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李曉春主任醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 兒內(nèi)科 肥胖的主要特征是脂肪組織的過度增生，脂肪在人體內(nèi)堆積。小兒肥胖是根據(jù)身高與體重測(cè)量來決定的，如果他的體重顯著超過他的身高就認(rèn)為是肥胖。還有一種情況，就是身體肌肉組織比正常顯著增多而體內(nèi)脂肪并不過多也可認(rèn)為是超重。脂肪組織不僅是能量?jī)?chǔ)存器官，還是一個(gè)內(nèi)分泌器官，能通過分泌多種脂肪因子如脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、腫瘤壞死因子α和白介素-6等參與代謝綜合征及肥胖所致慢性疾病的病理生理過程。水鈉潴留被認(rèn)為是引起肥胖高血壓的關(guān)鍵原因。內(nèi)皮功能障礙、腎臟結(jié)構(gòu)破壞、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（激活）及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活等發(fā)揮重要作用.中國(guó)超重肥胖兒童少年已經(jīng)達(dá)到1200萬人，占到世界“胖孩兒”總數(shù)的十三分之一。兒童肥胖正在發(fā)展成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。據(jù)了解，肥胖正在成為北京兒童最重要的流行病。北京兒童肥胖率10年來上升了5至7倍，上世紀(jì)末區(qū)域性調(diào)查資料顯示，0至6歲、6至8歲和11至12歲肥胖率分別是3.4%、15.4%和20.8%。孩子為什么超重呢？引起孩子超重可能有以下幾種因素：食物中的能量容易被身體吸收和利用，特別是高熱量的零食；父母的飲食習(xí)慣影響孩子；快餐食品吃的過多；父母利用食物作為鼓勵(lì)孩子的獎(jiǎng)賞或者企圖通過食物來改變孩子的行為；缺乏鍛煉；喜歡看電視和吃零食；不知道如何合理膳食；遺傳因素的影響。祖輩帶大的孩子更易胖．研究發(fā)現(xiàn),被調(diào)查的500個(gè)孩子中，將近一半（47.9%）主要由祖父母照顧。由祖父母照顧的孩子，家務(wù)做得更少，垃圾食品吃得更多，每周吃下的垃圾食品是父母照看的孩子的3倍，肥胖的風(fēng)險(xiǎn)是僅由父母照顧的孩子的2倍。如何控制兒童體重增長(zhǎng)過快？治療兒童肥胖的基本方法是節(jié)制飲食和運(yùn)動(dòng)鍛煉.對(duì)于父母和肥胖的孩子來說，最重要的是要有減肥的愿望和決心。不同年齡段超重肥胖的兒童，治療目標(biāo)有所不同，現(xiàn)分述如下：2歲以下的孩子:目標(biāo)是控制體重增長(zhǎng)速度，而不是減輕體重。減少果汁飲料，每天不超過120毫升。限制高熱量食物，如甜食、糕點(diǎn)、冰淇淋等。再2次喂養(yǎng)中間給嬰兒吸吮橡皮奶頭，滿足孩子的吸允需求。有規(guī)律地監(jiān)測(cè)體重。2-7歲的孩子：目標(biāo)是維持體重在基線上，不要減輕體重。隨著孩子的身高增長(zhǎng)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)孩子的體重會(huì)慢慢下降。孩子到2歲以后，飲食中的脂肪含量可以減少。孩子飲食中增加谷物、蔬菜、水果的攝入量。7歲以上的孩子：目標(biāo)是開始維持原有的體重基線，然后慢慢改變飲食，加強(qiáng)鍛煉，使體重逐漸減輕。在這一年齡段的兒童和青少年，應(yīng)該遵照成年人控制體重的方法，限制脂肪的攝入量。治療孩子肥胖父母該做什么？（孩子需要足夠的食物熱卡來維持生長(zhǎng)發(fā)育所需要的能量，但不要超過孩子身體代謝燃燒的能力，這就叫做能量平衡。如果孩子攝入的食物熱卡超過了他身體代謝燃燒的能力，孩子的體重就會(huì)增長(zhǎng)過快；反之，如果孩子攝入的食物熱卡低于他身體代謝燃燒能力，孩子的體重就會(huì)減輕。要想使孩子獲得能量平衡，父母還需要安排好家庭日常用餐時(shí)間和孩子吃零食的時(shí)間；允許孩子選擇對(duì)健康有利的食物，例如：貯存在冰箱內(nèi)的蘋果、酸奶，不要吃街上路邊攤販油炸餡餅，烤羊肉串或魷魚串等食物。然而，即使是在節(jié)食的情況下，孩子的食物熱卡也不能減少過多，否則，能量就不能滿足孩子生長(zhǎng)發(fā)育的需要。每個(gè)孩子的熱卡需要量主要決定于年齡、性別和運(yùn)動(dòng)量．為了控制孩子的體重，全家人的飲食也要做妥善安排，有利于孩子飲食計(jì)劃的實(shí)施。研究證明，通過行為治療減輕嚴(yán)重肥胖兒童體重很有效果，然而，改變飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣減肥必須及時(shí)實(shí)施，如果兒童肥胖拖延到青少年或成年期再開始治療效果就不顯著了，因?yàn)樗麄儚男○B(yǎng)成的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣很難改變。因此，超重的兒童從6-7歲開始治療效果最好。遺憾的是，很多肥胖兒童往往拖到10歲左右才開始治療。本文系李曉春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月14日
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陳玨主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 心理咨詢科 本文發(fā)表于《心理與健康》2014年NO.5 p14-15如果你來自于這樣的家庭——將肥胖視為禁忌，把減肥作為生活方式，把體重作為談?wù)摰脑掝}，那么，與對(duì)食物持積極態(tài)度的家庭相比，你更容易在進(jìn)食方面出現(xiàn)問題。家庭是如何傳遞有關(guān)食物的信息給孩子的？張女士的女兒莉莉15歲，最近，莉莉忽如其來的對(duì)減肥的興趣讓張女士很困惑。在交談中。張女士提到了她的丈夫正在減肥，丈夫采用的是時(shí)下流行的高蛋白飲食減肥，他期望把自己去年增加的20斤體重減掉。我問了一些問題，看看莉莉?qū)Ω赣H減肥行為的反應(yīng)，從中找到了問題的答案。在過去一年里，丈夫曾大聲抱怨自己討厭的腰間贅肉，盡管是以自嘲的幽默方式，之后他節(jié)食了一段時(shí)間，就在丈夫要保持自己的減肥成果時(shí)，莉莉竟然魔法般地對(duì)食物失去了興趣。作為父母，大部分人都能意識(shí)到自己在孩子身上的巨大影響，可一到具體問題，往往會(huì)犯糊涂。有時(shí)我們的行為和態(tài)度是如此的根深蒂固，就好像它是自己的一部分，以致于很難看到這些對(duì)孩子的危害。對(duì)許多父母而言，節(jié)食和對(duì)食物的態(tài)度就好像是這些“盲點(diǎn)”。關(guān)于食物、節(jié)食、體重的錯(cuò)誤觀念有哪些？ 1．節(jié)食是最有效的減肥的方法； 2．你做的運(yùn)動(dòng)越多，你就越健康，健身再多也沒有害處； 3．甜食和零食都是不好的； 4．不用吃早餐； 5．所有人都專注于減肥以及保持苗條； 6．每一餐就是在吃飯的時(shí)間往嘴巴里隨便放些什么東西； 7．無油的飲食總是最健康的； 8．肉和奶制品是脂類食物，應(yīng)該杜絕； 9．如果只是玩玩，青少年用一些興奮劑之類的物質(zhì)也很正常。生活中，父母有哪些危險(xiǎn)行為？如果你認(rèn)識(shí)到傳遞給孩子的信息是消極有害的，我們?nèi)绾胃淖儯?1．父母的飲食態(tài)度和行為 “我觀察到我母親常年照鏡子，并且問我和父親覺不覺得她胖，覺不覺得她的裙子太緊，手臂太粗？”大多數(shù)女性對(duì)自己的自然體形很難滿意，這些不滿意卻會(huì)對(duì)孩子產(chǎn)生消極的影響。不少孩子因?yàn)橹毕涤H屬的影響強(qiáng)化了節(jié)食行為。 2．父母親對(duì)孩子體重、體形和尺寸的批評(píng) 因?yàn)榍啻浩诘牡絹?，體形的改變會(huì)讓孩子感到不自在，他們會(huì)對(duì)父母的評(píng)論變得更加敏感。 3．監(jiān)控或批評(píng)你的孩子進(jìn)食 你的孩子在此階段想要發(fā)展更多的獨(dú)立性，希望能有自己的選擇，包括對(duì)食物和飲食的選擇，如果你批評(píng)、監(jiān)控或限制孩子選擇食物，那么在進(jìn)食這個(gè)問題上就會(huì)起沖突。 4．鼓勵(lì)你的孩子節(jié)食 給孩子制定一份特殊的食譜，讓孩子運(yùn)動(dòng)或要求保持苗條，或利用買衣服、獎(jiǎng)勵(lì)金錢、運(yùn)動(dòng)等方式來督促孩子減肥都是危險(xiǎn)的行為。 一位名叫文文的女孩，她的父母對(duì)她抱有很高的期望，在文文12歲這一年，她的體重增加了10斤。母親建議女兒減肥，并且告訴女兒“學(xué)會(huì)如何管理自己的體重會(huì)對(duì)你的將來有很大的幫助，我很擔(dān)心你的臀部遺傳得像我，這樣你穿游泳衣的時(shí)候就會(huì)很難看”。文文很受打擊，她知道母親眼中受大家歡迎的人都是苗條的，而且對(duì)于明星的體重增加，母親的第一反應(yīng)就是嘲笑。母親對(duì)自己體形的評(píng)論很難再讓文文對(duì)自己的身體變化滿意，而且她極其盼望她的體重可以停止增長(zhǎng)。 最近有研究顯示，對(duì)身體不滿意和節(jié)食行為不僅僅發(fā)生在青少年，甚至在年齡更小的兒童中也發(fā)生。幼兒園的孩子就已經(jīng)對(duì)自身和他人的肥胖有負(fù)性態(tài)度，小學(xué)三年級(jí)的孩子就熟諳節(jié)食。在一項(xiàng)調(diào)查中，3年級(jí)到6年級(jí)的孩子中有一半想減肥，超過1/3的人想保持苗條的身材。幫助他們培養(yǎng)一個(gè)強(qiáng)有力的、正性的身體意象，你可以做的有以下幾點(diǎn)： 1．告訴孩子尊重各種身體尺寸和體形，并讓他們知道身體尺寸和體形主要由遺傳預(yù)先決定了。 2．為孩子講解生理知識(shí)，可幫助他們消除在這一階段新增的尷尬感、不安全感和喜怒無常感。 3．幫助你的孩子建立一種并不主要基于外表的自我價(jià)值感。 有一些父母做得很好，他們幫助孩子發(fā)展基于個(gè)人品質(zhì)（如耐心、友善）和成就的自我概念，而不是基于外表，這樣可以保護(hù)他們的孩子以防發(fā)展成進(jìn)食問題。不把苗條作為評(píng)價(jià)美的標(biāo)準(zhǔn)，同樣具有保護(hù)性。2014年05月17日5638
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袁麗娟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 根據(jù)流行學(xué)研究，學(xué)齡前兒童單純性肥胖癥的發(fā)生特征是：其中的近半數(shù)早在生后3個(gè)月內(nèi)就發(fā)生肥胖，另外相當(dāng)一部分則由生后3~4歲發(fā)生肥胖延續(xù)而來。因此生后第一年是控制學(xué)齡前期肥胖的第一個(gè)重要時(shí)期，也是青少年乃至成人期早期控制的第一道防線；生后5歲則是第二道防線。影響我國(guó)兒童期單純肥胖癥的危險(xiǎn)因素有：（1）環(huán)境因素和遺傳因素的共同作用，但環(huán)境因素的作用大于遺傳因素。（2）家長(zhǎng)的動(dòng)機(jī)因素，尤其是溺愛對(duì)兒童生活方式的形成和改變產(chǎn)生巨大影響。（3）超重肥胖兒童室內(nèi)活動(dòng)量明顯降低。（4）主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，進(jìn)食過快是肥胖兒童的一個(gè)攝食特征。（5）人工喂養(yǎng)、過早添加固體食物和斷奶過早是促成單純性肥胖癥發(fā)生的一種喂養(yǎng)模式。（6）重男輕女的社會(huì)習(xí)俗和某些傳統(tǒng)的文化觀念也不可低估。 兒童單純性肥胖癥的內(nèi)涵和防治理念（一）內(nèi)涵 內(nèi)涵是生活方式疾病，與不健康的生活方式密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)過度或體力活動(dòng)少僅僅是其中的協(xié)同因素，心理-行為偏差起著重要作用。研究?jī)和逝值闹麑＜叶∽谝唤淌谥恼f：目前的研究尚未證明兒童期單純肥胖癥是由內(nèi)分泌紊亂造成的，迄今為止也沒有發(fā)現(xiàn)任何用治療內(nèi)分泌的手段可以干預(yù)肥胖。因此即使對(duì)于許多在臨床工作中接觸肥胖兒最多的內(nèi)分泌醫(yī)師來說，兒童期單純肥胖癥也是一個(gè)完全陌生的領(lǐng)域。（二）防治理念 正因?yàn)樵斐扇巳悍逝至餍械母驹蚴巧罘绞降牟豢茖W(xué)、不正確，所以這種生活方式對(duì)于傳統(tǒng)的、正確的生活方式具有極大的破壞作用，因此人群肥胖的控制是一個(gè)社會(huì)-文化保護(hù)的重大課題。我國(guó)國(guó)情特點(diǎn)，城市學(xué)齡前兒童大多數(shù)生活在集體托幼機(jī)構(gòu)，因此如何管理這些兒童，養(yǎng)成科學(xué)、正確的生活方式是兒童保健工作的一大重要內(nèi)容，而這些肥胖兒童中的較為嚴(yán)重者，也在托幼機(jī)構(gòu)的管理中嘗試給予“治療”。生長(zhǎng)發(fā)育是兒童期的主要生命現(xiàn)象，任何一種治療措施都不能干擾生長(zhǎng)發(fā)育，也不能留下?lián)p害生長(zhǎng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素。基于這個(gè)原則，兒童期不能使用“減肥”或“減重”的觀念，只使用“控制增重”作為指導(dǎo)思想。兒童期肥胖癥治療的四禁忌：①禁止采用禁食、饑餓/半饑餓、變相饑餓療法；②禁止短期、快速“減肥”或“減重”；③禁止使用“減肥藥物”或“減肥食品”；④禁止使用手術(shù)治療或所謂的“物理治療”，如振蕩法。 兒童單純性肥胖癥的管理和控制學(xué)齡前兒童單純性肥胖癥的管理原則應(yīng)當(dāng)采取以運(yùn)動(dòng)處方為基礎(chǔ)，以行為矯正為關(guān)鍵技術(shù)，以日常生活為基本場(chǎng)合，家庭、教師及肥胖兒共同參加，飲食調(diào)整、健康教育貫徹始終、持之以恒的綜合方案。從早期預(yù)防的觀念出發(fā)，其他超重和有肥胖傾向的兒童都應(yīng)該設(shè)立一個(gè)有利健康的目標(biāo)，即近期目標(biāo)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、增強(qiáng)有氧能力，提高體質(zhì)健康水平，控制體脂增長(zhǎng)在正常速率范圍內(nèi)；遠(yuǎn)期目標(biāo)是養(yǎng)成科學(xué)、正確和良好的生活習(xí)慣，保持身心的健康發(fā)育，培養(yǎng)沒有心血管疾病危險(xiǎn)因素的一代新人。我們需要發(fā)展有效地防止成人肥胖的方案，這個(gè)方案強(qiáng)調(diào)，所有兒童，不論肥胖與否，都應(yīng)有良好的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉習(xí)慣。 關(guān)于肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中報(bào)道的各種不同兒童單純性肥胖癥的檢出率可能因年齡、種族、性別、調(diào)查年代、測(cè)量方法、選用指標(biāo)、超重/肥胖的界值點(diǎn)，特別是篩查標(biāo)準(zhǔn)所選用的參照人群不同，使各地區(qū)之間的比較很難進(jìn)行。但只要方法學(xué)得當(dāng)，仍能得出一些有益的結(jié)論。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)表要求，目前我們使用的篩查標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)WHO建議身高別體重法進(jìn)行體脂含量的診斷與分度。脂肪含量超過標(biāo)準(zhǔn)的15%即為肥胖。這個(gè)數(shù)值若以體重來計(jì)算約為身高別體重超過參照人群20%時(shí)的全身脂肪含量（即超過正常脂肪含量的15%）。因此目前定為身高別體重超過參照人群值20%作為診斷或篩查肥胖的界值點(diǎn)。超重≥10-19%；輕度肥胖≥20-29%；中度肥胖≥30-49%；重度肥胖≥50%。目前在兒童保健門診多用此方法評(píng)判。 BMI指數(shù)（體重/身高2）已廣泛使用成人肥胖的篩查和診斷，因兒童中變數(shù)多且參照人群值及界值點(diǎn)需要進(jìn)一步確認(rèn)，因此在門診中未常規(guī)使用。在常規(guī)的監(jiān)測(cè)中強(qiáng)調(diào)“篩查”一詞的意義是有別于臨床工作中對(duì)單純性肥胖癥的“診斷”。單純性肥胖癥作為一種疾病，一定要達(dá)到或符合“肥胖”所指的一種具有脂肪堆積的異常狀態(tài)。但具有或達(dá)到這個(gè)相同數(shù)值的兒童不一定都是單純肥胖癥。他們有可能在現(xiàn)在或日后發(fā)展為單純肥胖癥，也有可能不發(fā)展為單純肥胖癥。所以篩查標(biāo)準(zhǔn)主要用于人群的初篩，有簡(jiǎn)單、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)不同人群超重或肥胖的檢出率進(jìn)行粗略的比較；在門診用于個(gè)體的指導(dǎo)要謹(jǐn)慎，因?yàn)槠淙秉c(diǎn)是不能區(qū)分骨骼、肌肉和脂肪組織，不能代表體脂含量。對(duì)特殊人群如兒童、運(yùn)動(dòng)員的指示性較差，肌肉發(fā)達(dá)的兒童容易被誤認(rèn)為肥胖。有的醫(yī)院已經(jīng)有設(shè)備開展身體成分測(cè)定，根據(jù)體脂肪的比例就比較更客觀地估計(jì)肥胖程度。 干預(yù)措施成功實(shí)施的關(guān)鍵及要點(diǎn) 在具體實(shí)施“體重控制方案”過程中，要使該方案能否長(zhǎng)期持續(xù)，達(dá)到正常體型兒童不發(fā)生肥胖，肥胖兒童控制體重，減少反跳；是否富有成效的關(guān)鍵，是必須使計(jì)劃或各種措施、方法結(jié)合本地區(qū)、本園所的實(shí)際情況，結(jié)合家庭、個(gè)人的生活習(xí)慣和具體情況，結(jié)合習(xí)俗和文化背景來制定。（1）運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)安排的科學(xué)性 處方的設(shè)計(jì)要注意以下的原則：一是安全性，不損傷兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程，保證每日所需熱量的攝入；兒童體重不應(yīng)負(fù)增長(zhǎng)，嚴(yán)重肥胖也不得在短期內(nèi)（1個(gè)月）快速減重，以免損傷兒童心血管功能。二是可接受性，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)，運(yùn)動(dòng)方式要適合不同年齡兒童的日常生活方式和趣味性，以使兒童樂于接受并能長(zhǎng)期堅(jiān)持。三是預(yù)期的效果，心肺功能和體質(zhì)健康參數(shù)有所改善，肥胖兒童線性生長(zhǎng)與正常非肥胖兒童一樣，至少不能低于正常非肥胖兒童生長(zhǎng)數(shù)值。運(yùn)動(dòng)安排要有科學(xué)性，應(yīng)根據(jù)個(gè)體制定訓(xùn)練方案。每天訓(xùn)練1-2小時(shí)，每周訓(xùn)練5天，一個(gè)療程12周。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的目的在于使體育活動(dòng)成為日常生活的習(xí)慣，掌握科學(xué)訓(xùn)練的方法，自我保護(hù)的知識(shí)等等。托幼機(jī)構(gòu)群體預(yù)防和家庭預(yù)防均應(yīng)針對(duì)兒童心理特點(diǎn)探索多種形式活動(dòng)，以趣味性的自由活動(dòng)為主。注意事項(xiàng)包括：①運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇如：步行、小步快走、球類、跳繩、踢毽子、登樓梯、游泳等。運(yùn)動(dòng)要多樣化，包括慢跑步、柔軟操、太極拳、音樂體育等。②循序漸進(jìn)，逐步提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，每周不少于3-4次，每次至少30分鐘，每日2次。初次開始運(yùn)動(dòng)應(yīng)低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間短（如10分鐘），運(yùn)動(dòng)量逐漸增加。③每次運(yùn)動(dòng)過程包括運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備、運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、最后放松活動(dòng)三個(gè)部分。經(jīng)常性運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以皮膚潮濕微出汗為限，心率不超過160/分鐘。④一般至少需要鍛煉6周以上才能收效，訓(xùn)練效果可維持6—8周。據(jù)研究，同樣的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目和強(qiáng)度，下午或晚上鍛煉比上午多消耗20%的能量。⑤評(píng)估運(yùn)動(dòng)效果不應(yīng)使兒童的有氧能力及生長(zhǎng)發(fā)育受到損傷。如長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可使心臟疲勞，影響心肺功能，所以應(yīng)根據(jù)個(gè)體的情況設(shè)定靶心率（運(yùn)動(dòng)中應(yīng)達(dá)到的適宜心率。也即能獲得最佳效果，并確保安全性的運(yùn)動(dòng)心率）。靶心率=最高心率（220—年齡）×（65-85%）。有的定為60-80%，兒童及老人可更低（50%）。 在集體托幼機(jī)構(gòu)對(duì)肥胖兒童安排訓(xùn)練必須有專人負(fù)責(zé)，該人員也必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，包括要有臨床、運(yùn)動(dòng)生理、體育教練、運(yùn)動(dòng)傷害、現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與救助等內(nèi)容。不能以為一般的醫(yī)師、老師或一般的體育人員就可以勝任。因?yàn)檫@與一般的體育鍛煉不同，是進(jìn)行疾病治療的一個(gè)組成部分。托幼機(jī)構(gòu)對(duì)全體兒童安排體育活動(dòng)以預(yù)防超重肥胖過程中，如沒有經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)，也不可能達(dá)到預(yù)期的效果。(2)行為矯正方案20世紀(jì)60年代Ferster等首先提出采用行為矯正方法治療肥胖癥主要是控制飲食，之后不斷完善以初級(jí)保健單位為基礎(chǔ)的肥胖控制方案，已在肥胖兒童人群中初步應(yīng)用。行為矯正方案是一項(xiàng)專門的技術(shù)，不等同于健康教育，更不能流于“說教”、“斥責(zé)”、“不許……”等“禁令式”的管教。行為矯正技術(shù)包括基線行為、目標(biāo)行為和中介行為?；€行為主要有飲食行為、運(yùn)動(dòng)行為和日常生活行為；在此基礎(chǔ)上制定行為矯正后的目標(biāo)行為，即靶行為。然后確定中介行為。同時(shí)要與兒童協(xié)商獎(jiǎng)懲制度。必要的懲罰可強(qiáng)化矯正不良行為，但在體重控制中，懲罰必須不損害身體、不侮辱人格、且有益于兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和健康。適宜集體兒童機(jī)構(gòu)兒童行為矯正方案如：①通過個(gè)別訪談、家長(zhǎng)訪問/家長(zhǎng)會(huì)進(jìn)行行為分析。首先讓家長(zhǎng)和孩子都了解肥胖的危害性和控制飲食的必要性，使控制飲食變?yōu)樽杂X的行為。然后制定行為矯正方案。制定鼓勵(lì)/懲罰規(guī)則、選定相關(guān)指標(biāo)。如：定期監(jiān)測(cè)體重，記錄每日攝入多雜渣或非精細(xì)加工食物的名稱及數(shù)量，記錄靜坐或運(yùn)動(dòng)時(shí)間（學(xué)齡前孩子需父母幫助）。在家長(zhǎng)參與方面特別強(qiáng)調(diào)（外）祖父母參與。教會(huì)家長(zhǎng)及孩子如何正確選擇適宜的食物，包括把食物按鼓勵(lì)多吃和不鼓勵(lì)多吃兩種，如“燈”食品指南。②進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，減慢進(jìn)食速度，延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，增加食物的飽腹感；為避免狼吞虎咽，可在餐前先喝湯或水果或先吃根莖類蔬菜或帶骨帶殼的食物，咀嚼15分鐘后再吃正餐（咀嚼療法）。③雙休日兒童在家要改變睡前進(jìn)食，亂吃零食、甜點(diǎn)、飲料的習(xí)慣?？缮倭慷嗖投灰I極了大吃一頓。④父母應(yīng)積極參與改變固有的觀念，要按飲食管理的原則制定每日的菜單，安排合理的餐次。家中不過多采購(gòu)食物，不儲(chǔ)存高熱量零食、飲料，不勸食，不以食品作獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰。（3）飲食調(diào)整①在保證兒童身高發(fā)育的前提下，逐步調(diào)整食物結(jié)構(gòu)，控制高脂肪及高糖食品的攝入，使熱能的攝入量低于實(shí)際消耗量。同時(shí)配合行為矯正，使家庭及兒童有選擇地進(jìn)食或避免進(jìn)食某些食物，并建立起正確的飲食習(xí)慣。對(duì)于年齡小或剛剛發(fā)生的輕中度肥胖者，可采用不太嚴(yán)格的飲食調(diào)整方案。②對(duì)于上述干預(yù)效果不明顯的中重度肥胖者，應(yīng)進(jìn)一步限制進(jìn)食食物的種類（主要指高熱量食物或加工很精細(xì)的碳水化合物如精白面粉、土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等），減少過多的主食，從小量開始，代之于體積大熱能低、含膳食纖維較多的蔬菜，并限制任何甜飲料。③保證攝入足夠量的動(dòng)植物蛋白質(zhì)，使豆類蛋白質(zhì)食品占有一定的比例。④熱量的控制要充分考慮到兒童生長(zhǎng)發(fā)育的需要，一般建議在控制期對(duì)5歲以下肥胖兒熱量攝入應(yīng)為600-800卡，5歲以上則為800-1200卡，蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和微量元素應(yīng)維持在高于低限的每日攝入量，在體重控制滿意后按維持期熱量（約為推薦量的85%）供應(yīng)。鼓勵(lì)增加粗糧、豆類及蔬菜的比例。特別注意事項(xiàng)：解除精神負(fù)擔(dān) 。有些家長(zhǎng)為肥胖兒過分憂慮，到處求醫(yī)，有些對(duì)患兒進(jìn)食習(xí)慣多方指責(zé)，過分干預(yù)，都可引起患兒精神緊張或?qū)剐睦恚瑧?yīng)注意避免。 定期監(jiān)測(cè)與評(píng)估 每2-3個(gè)月測(cè)體重、身高、腹圍和臀圍，重度肥胖兒初診一個(gè)月后復(fù)診了解控制方案是否可行，以便修正方案。如能控制體重不再增加，第2個(gè)月開始應(yīng)減重0.5~1公斤為目標(biāo)。 最后強(qiáng)調(diào)：l .肥胖兒童應(yīng)少吃或不吃哪些食物？豬油、牛油、肥肉、豆油、花生油、芝麻油等植物油、香腸、紅腸、肉松、糖果、蜂蜜、甜點(diǎn)心、果醬、甜飲料、紅、白糖等。l .哪些食物要提倡多吃？ 體積大，纖維素多而熱量少的蔬菜及瓜果，如：冬瓜、黃瓜、苦瓜、芹菜、韭菜、菠菜、白菜、毛竹筍、蘿卜、四季豆、豆芽等。l 注意五色食物的搭配和選擇低血糖生成指數(shù)食物不同碳水化合物對(duì)血糖的影響不同,碳水化合物消化成血糖的過程受胰島素調(diào)節(jié),保持血糖穩(wěn)定避免波動(dòng)是理想狀態(tài),應(yīng)選擇較長(zhǎng)時(shí)間消化，慢釋放熱能的食物. 附：五色食物（白、黃、紅、綠、黑） 白指大米，是主食，還包括各種雜糧和蔬果如白薯、山藥、白扁豆、白菜、白蘿卜、白瓜子、白木耳等； 黃指黃豆，包括各類豆制品，還有黃色的水果及蛋類，如黃豆芽、金針菜、南瓜、柿子、柑桔、生姜等； 紅指肉類（白肉指魚、雞），紅肉中脂肪含量高于魚和雞，故不宜多吃； 綠指綠葉蔬菜和水果，各種綠葉菜以色深為佳，此外綠豆、茶葉也不可少； 黑指有保健功效的動(dòng)植物，如烏骨雞、甲魚、黑魚、黑芝麻、黑豆、黑糯米、香菇、黑木耳等。 什么是血糖生成指數(shù)（GI）？GI是衡量食物引起餐后升高血糖效應(yīng)的一項(xiàng)定量指標(biāo)。某種食物的GI是通過與標(biāo)準(zhǔn)參考食物葡萄糖比較來測(cè)定的，反映升高血糖的速度和能力。一般GI>70為高GI食物，GI55~70為中GI食物，GI <55為低GI食物。部分食物的血糖生成指數(shù)（葡萄糖=100）食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69大米72米66玉米粥80胡蘿卜92土豆（新）70土豆80果糖20麥芽糖108乳糖90蜂蜜75蔗糖60蘋果39香蕉62牛奶36黃豆15扁豆29豌豆33血糖生成負(fù)荷（GL） GL是這個(gè)食物的GI乘以攝入該食物的碳水化合物（CHO）的實(shí)際含量。血糖生成負(fù)荷的判斷： GL>20為高，GL11~19為中，GI <10為低。如西瓜GI=72%，吃120克，查表CHO含量為6.6克。計(jì)算西瓜GL=72%×6.6=4.75，可認(rèn)為對(duì)血糖影響不大。這說明西瓜雖是屬于高血糖生成指數(shù)，但由于體積大實(shí)則含碳水化合物不多，計(jì)算血糖生成負(fù)荷（GL）不高，因此可以適當(dāng)吃一點(diǎn)。食物血糖生成指數(shù)（GI）是一個(gè)暫新的概念食物的合理選擇和搭配不同顏色食物的搭配（白、黃、紅、綠、黑、紫、藍(lán)）高中低不同血糖指數(shù)食物的搭配用正確的方法制備低食物血糖生成指數(shù)（GI）食品 “粗”糧不要細(xì)作 簡(jiǎn)單就好（如食物的大塊、整粒） 多吃膳食纖維豐富的食品（蔬菜、竹筍、木耳、菇類） 增加主食中的蛋白質(zhì) 旺火急炒少加水（加工時(shí)間長(zhǎng)易糊化） 加點(diǎn)醋 高低GI食物搭配低食物血糖生成指數(shù)（GI ） 食物 谷類 極少加工的粗糧如整粒小麥、通心面條、黑米、蕎麥、玉米面粥 干豆及制品 如綠豆掛面、蠶豆、豌豆、紅小豆、四季豆、黑豆湯 乳類及制品 如牛奶、酸奶（加糖）、酸乳酪 薯類 生的薯類或經(jīng)過冷處理的薯類制品如馬鈴薯粉條、藕粉、魔芋、芋頭附：燈食品指南紅燈食品(不吃或少吃)黃燈食品(適量吃)綠燈食品(可以多吃)豬油、牛油、奶油、肥肉午餐肉、羊肉、豆油、香腸花生油、芝麻油、鴨、紅腸福建肉松、豬排、冰淇淋蔗糖、蜂蜜、果醬、葵花子甜飲料、甜點(diǎn)心、巧克力核桃肉、花生米、小籠饅頭芝麻醬、腰果、杏仁、油條油豆腐、油面筋、生煎牛肉、肉松、豬肝、豬心豬里脊肉、方腿、叉燒肉雞腿、黃鱔、雞蛋、蛋糕素雞、腐竹、百葉、土豆大米、面粉、方便面、燒餅吐司面包、奶油餅干、香蕉葡萄、西瓜、牛奶冬瓜、黃瓜、芹菜、韭菜菠菜、青菜、萵筍、番茄白菜、卷心菜、竹筍、蘿卜刀豆（四季豆）毛豆、豆芽豆?jié){、豆腐、草魚、鯧魚帶魚、豬血、蝦皮、燕麥片海帶、木耳、蘑菇、香菇新鮮水果、脫脂奶、海參2012年04月07日6112
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徐金亮主任醫(yī)師 紹興市婦幼保健院 兒科 【概念】肥胖癥是指能量的攝入大于消耗，造成體內(nèi)脂肪過度積聚而形成的疾病。臨床上可分為單純性肥胖及繼發(fā)性肥胖兩類。兒童單純性肥胖（obesity）是指單純由于飲食過量而活動(dòng)過少所引起者，占小兒時(shí)期肥胖癥的絕大多數(shù)。其與生活方式密切相關(guān)，以過度營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)不足、行為偏差為特征，全身脂肪組織普遍過度增生、堆積的慢性病。繼發(fā)性肥胖是指由于腦部疾病、內(nèi)分泌紊亂及一些少見的遺傳性綜合征引起者。 無論是單純性肥胖還是繼發(fā)性肥胖，對(duì)患兒青春期的體格發(fā)育及性發(fā)育均可產(chǎn)生不良的影響。此外，兒童時(shí)期的肥胖癥如不及時(shí)控制，將來可發(fā)展為糖尿病、冠心病、高血壓病及肝膽疾病等，故應(yīng)引起足夠的重視?！静∫颉?．長(zhǎng)期熱卡攝入過多而活動(dòng)過少 患兒大多食欲亢進(jìn)而過食，但活動(dòng)量過少，攝取的能量長(zhǎng)期超過消耗量，多余者以甘油三酯形式儲(chǔ)存體內(nèi)而導(dǎo)致肥胖。目前認(rèn)為患兒的食欲旺盛而活動(dòng)過少可能系下丘腦攝食及體重調(diào)節(jié)中樞的功能異常所致。2．肥胖基因、瘦素及其相關(guān)環(huán)節(jié)異常 肥胖癥屬于多基因病，其發(fā)病可能涉及多個(gè)相關(guān)基因的異常以及環(huán)境因素（包括飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等）的綜合作用?！九R床表現(xiàn)】單純性肥胖癥可見于小兒的任何年齡，以嬰兒期、學(xué)齡前期及青春期為發(fā)病高峰?；純菏秤麡O佳，進(jìn)食量大，喜食甘肥，懶于活動(dòng)。外表顯肥胖高大，不僅體重超過同年齡小兒，而且身高及骨齡皆在同齡兒的高限，少數(shù)可超過。患兒皮下脂肪甚厚、分布均勻，面頰、肩部、胸乳部及腹壁脂肪積聚顯著，四肢以大腿、上臂粗壯而肢端較細(xì)。男孩因會(huì)陰部脂肪堆積，陰莖被埋入，可被誤認(rèn)為外生殖器發(fā)育不良?；純旱闹悄芰己?。 嚴(yán)重肥胖者可由于胸廓及膈肌的活動(dòng)受限，使肺泡的換氣量減低，造成低氧血癥，出現(xiàn)氣促、發(fā)紺，甚至導(dǎo)致紅細(xì)胞增多、心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭，即所謂肥胖肺心綜合怔（pickwickian綜合征）。【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】 腹部B超（肝、膽、脾） MRI和CT（頭顱、腎上腺），排除腫瘤； 血皮質(zhì)醇（8AM，4PM）可有分泌節(jié)律紊亂； 血甲狀腺功能 血脂 空腹血糖、胰島素，可表現(xiàn)高胰島素血癥； 其他檢查：根據(jù)需要可選以下檢查：⑴血甲狀旁腺激素 ；⑵染色體檢查【單純性肥胖對(duì)青春期體格發(fā)育的影響】 青春期前，肥胖兒童的身高大多比正常兒童高，78％的肥胖兒身高在第50～97百分位，15％的身高在第97百分位以上。生長(zhǎng)突增的起始年齡及達(dá)到身高增長(zhǎng)速率峰值（PHV）的年齡均比正常兒童提前，PHV峰值較低，生長(zhǎng)突增的持續(xù)時(shí)間縮短，導(dǎo)致肥胖兒的最終身高與正常兒童無明顯差異，甚至偏矮。【單純性肥胖對(duì)青春期性發(fā)育的影響】 青春?jiǎn)?dòng)年齡比正常兒童提前，睪丸P2期的年齡，肥胖兒為10.62±0.83歲，而正常兒為11.62±0.69歲，（P<0.01）。但青春中、后期，性發(fā)育卻顯著延緩，導(dǎo)致肥胖兒從青春?jiǎn)?dòng)到成熟的時(shí)間較正常兒童明顯延長(zhǎng)。中～重度肥胖男孩往往伴有睪丸、陰莖發(fā)育不良，大多還出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，這是目前較常見的另一種類型的青春期延遲。【單純性肥胖癥的診斷】 凡小兒體重超過同年齡同性別的身高別體重值均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或20%以上的，即可診斷為肥胖癥。超過2~3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或20%~29%的為輕度肥胖，超過3~4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或30%~39%的為中度肥胖，超過4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或40%以上的為重度肥胖。此外，近年來也常以BMI為判斷指標(biāo)，凡BMI大于25者可診斷為肥胖癥。BMI 25~27者為輕度肥胖，27~30者為中度肥胖，大于30者為重度肥胖。其中單純因過食、少動(dòng)引起者或有肥胖家族史，體檢示均勻性肥胖、高大，實(shí)驗(yàn)室檢查除可有高瘦素、高胰島素、高脂血癥外，無其他異常者，可診斷為單純性肥胖癥?！局委煛繂渭冃苑逝职Y的治療應(yīng)遵循下列原則：（1）適當(dāng)限制熱卡攝入和增加運(yùn)動(dòng)消耗是最基本的治療措施。（2）患兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育的階段，在限制飲食時(shí)必須照顧到基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)需要，特別是保證足夠的蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入量。（3）飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以高蛋白、低碳水化合物、低脂肪及低熱量為宜。（4）適當(dāng)?shù)夭捎谜{(diào)整下丘腦攝食及體重調(diào)節(jié)中樞功能異常的藥物治療是有必要的。促進(jìn)脂肪和糖的分解，抑制脂肪合成及積聚的藥物對(duì)治療也是有幫助的。（5）應(yīng)向年長(zhǎng)患兒講解肥胖癥的危害及減肥治療的必要性，以取得患兒對(duì)治療的主動(dòng)配合并持之以恒?！绢A(yù)防】 兒童時(shí)期就開始的肥胖，一般都既有脂肪細(xì)胞數(shù)增加，又有脂肪細(xì)胞的肥大。減肥治療只能使脂肪細(xì)胞體積縮小，而數(shù)量不減少，故病情較難控制且易復(fù)發(fā)，因此防止肥胖應(yīng)在脂肪細(xì)胞的增殖高峰時(shí)期著手。胎兒期：脂肪細(xì)胞在妊娠最后3個(gè)月內(nèi)形成。能量攝入增加，可刺激脂肪細(xì)胞增殖，故孕母在妊娠后期應(yīng)避免營(yíng)養(yǎng)過度，以防止胎兒體重增加過速。生后脂肪細(xì)胞的增殖高峰分別為嬰兒期及青春期。必須糾正家長(zhǎng)認(rèn)為肥胖就是健康的錯(cuò)誤觀念，特別是在嬰幼兒時(shí)期應(yīng)合理喂養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)過剩。附表：兒童肥胖BMI篩查界值表（可點(diǎn)擊放大） BMI=體重kg/(身高m)2；2012年03月22日8520
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