今天門診看了一個4歲孩子，持續(xù)空腹高血糖。另一個為已基因確診為MODY5孩子。第一個孩子我臨床考慮MODY2可能，為了進(jìn)一步明確孩子高血糖的轉(zhuǎn)歸和未來治療方案，減少家長精神壓力和負(fù)擔(dān)，需要明確診斷（基因檢測）。第二個孩子確診為MODY5，我需要讓家長熟悉MODY5的特征，這類型的孩子會合并腎功能不全，需要重點(diǎn)關(guān)注孩子腎功能變化和加強(qiáng)血糖管理?；诖耍易隽诉@一期知識科普，認(rèn)識MODY。MODY的概念????MODY是“青少年發(fā)病的成人型糖尿病”（Maturity-OnsetDiabetesoftheYoung）的縮寫，是一種特殊類型糖尿病。為一種常染色體顯性遺傳的單基因遺傳性糖尿病，主要是由于單基因突變導(dǎo)致胰島β細(xì)胞（分泌胰島素的細(xì)胞）功能缺陷，導(dǎo)致孩子體內(nèi)胰島素分泌減少或作用減弱。通常有家族糖尿病史。MODY的發(fā)病年齡???MODY通常在25歲之前發(fā)病而被診斷。MODY的臨床表現(xiàn)??類似于2型糖尿病，起病隱匿，往往孩子是因?yàn)轶w檢或偶然查血糖而被發(fā)現(xiàn)和診斷，通常不會發(fā)生酮癥酸中毒，發(fā)病初期往往不需要使用胰島素治療。需要注意的是2型糖尿病通常在40歲后診斷，伴有肥胖體型。所以對于發(fā)病早的2型糖尿病，極有可能為MODY。不同類型的MODY???MODY有14個亞型，每種亞型由不同的基因突變引起。以下是MODY亞型及其對應(yīng)的基因突變：MODY的診斷????由于MODY起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為1型或2型糖尿病，需要?？漆t(yī)生根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)和家族史等信息綜合評估，進(jìn)行基因檢測來明確診斷。MODY的治療???MODY的治療可能包括飲食運(yùn)動控制、口服降糖藥物或胰島素治療，具體治療方案取決于MODY的具體類型。后面我將通過科普形式說下每一個MODY類型的具體特征和治療方案。?周巧利醫(yī)生，兒童單基因糖尿病門診、遺傳代謝門診，?周一下午，廣州路院區(qū)1號樓5樓

對于2型糖尿病兒童和青少年，不同運(yùn)動類型、持續(xù)時間或強(qiáng)度一般并不會引起血糖劇烈波動，但1型糖尿病兒童和青少年本身血糖調(diào)節(jié)能力較差，加上身體活動的不可預(yù)測性使此類患兒的血糖管理更具挑戰(zhàn)性。2022年?ISPAD指南提出以下幾點(diǎn)建議。1.1有氧運(yùn)動的血糖波動有氧運(yùn)動包括慢跑、騎自行車、游泳、健身操等。有氧運(yùn)動期間肌肉對血糖的攝取和利用增加，肝臟肝糖原生成速率加快，因而T1DM患者有氧運(yùn)動常導(dǎo)致血糖水平降低。因此建議T1DM兒童和青少年患兒有氧運(yùn)動時外源性胰島素劑量應(yīng)減少，以預(yù)防低血糖。這方面我國兒童和青少年患兒應(yīng)特別注意，我國大多數(shù)中小學(xué)每?天上午有約30min的大課間活動，一般為廣播體操等有氧運(yùn)動，而部分中學(xué)有早操（即慢跑），對于T1DM患兒應(yīng)注意預(yù)防此類運(yùn)動可能帶來的低血糖。?1.2無氧運(yùn)動的血糖波動無氧運(yùn)動可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，刺激腎上腺分泌兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素，升高血糖，因此短跑和舉重等高強(qiáng)度無氧運(yùn)動可能導(dǎo)致血糖水平明顯升高，尤其是在當(dāng)天較早時、血液循環(huán)中幾乎無胰島素時。因此，2022年ISPAD指南不建議此類運(yùn)動前減少餐時胰島素劑量。?1.3混合運(yùn)動的血糖波動混合運(yùn)動通常是兒童和青少年的主要運(yùn)動形式，特征是反復(fù)進(jìn)行相對激烈的身體活動，中間穿插低至中等強(qiáng)度的間歇性混合運(yùn)動?；旌线\(yùn)動時血糖輕度降低或升高，一般較平穩(wěn)，波動幅度不大［。與持續(xù)中等或高強(qiáng)度運(yùn)動相比，T1DM患者進(jìn)行此種類型的間歇性混合運(yùn)動導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率較低。因此，2022年ISPAD指南建議混合運(yùn)動時可能無需調(diào)整胰島素劑量。多數(shù)兒童和?青少年以課間嬉戲形式進(jìn)行的身體活動通常僅持續(xù)數(shù)分鐘，對血糖波動影響較小，但如果這些活動持續(xù)超過15min，可能需補(bǔ)充碳水化合物。??2022年ISPAD指南認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看與久坐不動的T1DM患兒相比，積極的身體活動仍利大于弊。2運(yùn)動前、后胰島素劑量調(diào)整不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素的調(diào)整也是2022年ISPAD指南的重點(diǎn)討論內(nèi)容，首次提出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動時機(jī)下胰島素劑量和營養(yǎng)的起始方案，為制訂個性化運(yùn)動方案提供了基礎(chǔ)，目標(biāo)是保證患兒運(yùn)動期間血糖水平控制在5.0~15.0mmol/L，并預(yù)防運(yùn)動引起的低血糖。醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)協(xié)助患兒監(jiān)護(hù)人通過對患兒進(jìn)行反復(fù)測試和觀察，不斷調(diào)整運(yùn)動計劃，制訂個體化方案。?2.1運(yùn)動前胰島素調(diào)整策略上文提到不同運(yùn)動類型可能導(dǎo)致血糖升高或降低，如果運(yùn)動前未調(diào)整餐時胰島素注射劑量，即使在運(yùn)動期間補(bǔ)充15g碳水化合物也極有可能導(dǎo)致T1DM兒童和青少年患兒低血糖。參考成人數(shù)據(jù)，2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動前餐時胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議（詳見PDF表2）。此外，指南認(rèn)為T1DM兒童和青少年患兒確定進(jìn)餐和活動的時間間隔更重要，并建議運(yùn)動前90min內(nèi)減少餐時胰島素注射較為合適。在不注射餐時胰島素的情況下，運(yùn)動前90min胰島素泵基礎(chǔ)速率降低50%~80%可降低有氧運(yùn)動時發(fā)生低血糖的風(fēng)險。運(yùn)動計劃在餐后2h以上開始時，應(yīng)注射常規(guī)劑量餐時胰島素，以防止血糖過度升高。最好在進(jìn)餐和運(yùn)動之間留出至少3h的間隔，以最大限度減少循環(huán)胰島素，并為碳水化合物的消化和同化提供充足時間，便于在運(yùn)動?中消耗。?2.2運(yùn)動后胰島素調(diào)整策略鑒于不同運(yùn)動類型血糖波動情況有差異2022年ISPAD指南給出了T1DM兒童和青少年不同運(yùn)動類型和運(yùn)動時血糖的運(yùn)動后?餐時及夜間基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的指導(dǎo)建議。尤其注意，若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，將極大增加夜間低血糖風(fēng)險，須根據(jù)運(yùn)動時血糖水平調(diào)整夜間基礎(chǔ)胰島素劑量，或睡前攝入適量的低升糖指數(shù)碳水化合物，以預(yù)防夜間低血糖。?3運(yùn)動前、中、后營養(yǎng)補(bǔ)充?運(yùn)動時補(bǔ)充營養(yǎng)既要保證能量攝入滿足運(yùn)動所需，不發(fā)生運(yùn)動期間低血糖事件，還要盡可能使血糖穩(wěn)定，減少過度高血糖。2022年ISPAD指南認(rèn)為，?每日碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入量因年齡、性別和身體活動水平而異，強(qiáng)調(diào)個體化方案，在遵循一般原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)個人飲食習(xí)慣及營養(yǎng)師建議進(jìn)行個體化調(diào)整。3.1運(yùn)動前營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動前5~10min應(yīng)限制攝入碳水化合物，在運(yùn)動前30min則可少量補(bǔ)充零食以預(yù)防運(yùn)動期間低血糖。為減少循環(huán)胰島素并最大限度儲存糖原，降低運(yùn)動時低血糖風(fēng)險，應(yīng)盡量在運(yùn)動前至少180min進(jìn)餐。如果未能在運(yùn)動前180min內(nèi)進(jìn)餐，應(yīng)盡可能在運(yùn)動前60~90min進(jìn)餐，以降低運(yùn)動前高血糖風(fēng)險。建議運(yùn)動前一餐攝入含1.0~1.5g/kg碳水化合物、低蛋白質(zhì)、低脂膳食。?3.2運(yùn)動中營養(yǎng)補(bǔ)充運(yùn)動過程中攝入少量的碳水化合物可降低運(yùn)動后反跳性高血糖的風(fēng)險，建議根據(jù)測血糖的頻率選擇不同升糖指數(shù)的碳水化合物零食。碳水化合物攝入量應(yīng)根據(jù)運(yùn)動前設(shè)定的血糖目標(biāo)、運(yùn)動前和運(yùn)動中指尖血糖、體質(zhì)量計算。此外，運(yùn)動時要注意補(bǔ)充水分，充足的液體攝入可降低運(yùn)動時的脫水風(fēng)險，一般建議白開水或無糖液體［16］。?3.3運(yùn)動后營養(yǎng)補(bǔ)充2022年ISPAD指南建議運(yùn)動后90min內(nèi)進(jìn)食，優(yōu)先攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。若16：00后運(yùn)動且持續(xù)時間>30min，應(yīng)根據(jù)血糖水平補(bǔ)充相應(yīng)的碳水化合物和/或蛋白質(zhì)零食。?3.4營養(yǎng)補(bǔ)充注意事項(xiàng)對于進(jìn)行日常身體活動的兒童和青少年糖尿病患兒（每日60min中等至高強(qiáng)度身體活動），每日食物攝入總量應(yīng)滿足身體活動需求，前提是全天定時規(guī)律進(jìn)餐。補(bǔ)充碳水化合物預(yù)防低血糖時，應(yīng)注意總能量攝入的增加不應(yīng)超過消耗量，且攝入零食時不應(yīng)降低三餐質(zhì)量。我國大多數(shù)小學(xué)實(shí)行課間加餐制度，一般在上午大課間，有些食物屬于高升糖指數(shù)碳水化合物，運(yùn)動前及運(yùn)動時應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4運(yùn)動時混合閉環(huán)胰島素泵系統(tǒng)使用策略?HCL胰島素泵系統(tǒng)可自主完成“血糖持續(xù)監(jiān)測-胰島素自動輸出”過程，全球首款HCL胰島素泵MiniMed670G于2016年獲得美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)，用于14歲及以上T1DM患者治療，標(biāo)志著“人工胰腺”技術(shù)的重大突破。鑒于HCL系?統(tǒng)相關(guān)臨床研究的廣泛開展，2022年ISPAD指南針對使用HCL胰島素泵系統(tǒng)的兒童和青少年糖尿病患兒提出了相應(yīng)的運(yùn)動指導(dǎo)建議。不同品牌HCL胰島素泵系統(tǒng)均可在運(yùn)動前設(shè)定血糖閾值，目的是通過調(diào)整胰島素輸送算法使患者在運(yùn)動期間維持較高的?血糖水平。?5關(guān)于幾類高風(fēng)險運(yùn)動的建議?2022年ISPAD指南特別提到了幾類兒童和青少年糖尿病患兒需警惕的運(yùn)動：（1）開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目：此類運(yùn)動項(xiàng)目使身體暴露在低溫和水中，需斷開胰島素泵，可能增加患者高血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生風(fēng)險［20］。（2）冬季冰雪運(yùn)動與夏季運(yùn)動：高溫環(huán)境可能增加胰島素吸收率，而低溫環(huán)境則有相反效果。高溫環(huán)境運(yùn)動需更多能量消耗，使血糖水平迅速下降。而低溫可能降低血糖測量精度導(dǎo)致血糖測定不準(zhǔn)確，因此，這兩類環(huán)境下運(yùn)動時需特別注意。（3）高海拔運(yùn)動（如高山滑雪、攀巖、登山）：高海拔引起的厭食癥和能量消耗增加可能血糖異常，同時運(yùn)動和壓力也會影響激素負(fù)反饋?反應(yīng)。（4）潛水運(yùn)動：關(guān)于糖尿病患者潛水。指南已于2005年發(fā)布，本指南仍提醒兒童和青少年糖尿病患兒務(wù)必在潛水前60、30min和10min及潛水后立即測定血糖，同時身邊備好胰島素與碳水化合物便于及時注射或補(bǔ)充。由于我國幅員遼闊，各省市地域及氣候差異明顯，開展的運(yùn)動項(xiàng)目與歐美國家有所不同，如冰雪運(yùn)動可能僅在東北寒冷地區(qū)開展較多，中西部及南方地區(qū)難以普及，而開放水域游泳、沖浪、帆船類項(xiàng)目等運(yùn)動僅在沿海城市開展。因此，對于我國兒童和青少年，需要根據(jù)實(shí)際情況對血糖進(jìn)行監(jiān)測和個體化、精細(xì)化管理。?6結(jié)語?2022年ISPAD指南重點(diǎn)關(guān)注血糖波動更大、病情變化更復(fù)雜的兒童和青少年1型糖尿病群體，針對不同運(yùn)動類型、運(yùn)動時機(jī)下血糖波動、胰島素劑量調(diào)整及營養(yǎng)補(bǔ)充等提出了新的指導(dǎo)意見；同時更新了關(guān)于運(yùn)動期間HCL胰島素泵系統(tǒng)的使用策略指導(dǎo)，有助于更精準(zhǔn)地控制血糖。我國兒童和青少年糖尿病群體龐大，而國內(nèi)尚無關(guān)于此類人群的運(yùn)動指南。2022年ISPAD指南解讀為制訂兒童和青少年糖尿病科學(xué)、有效的運(yùn)動方案提供了理論指導(dǎo)，值得應(yīng)用與推廣。參考文獻(xiàn)：程經(jīng)緯等."《2022ISPAD臨床實(shí)踐共識指南:兒童和青少年糖尿病患兒運(yùn)動》解讀."?中國全科醫(yī)學(xué)?26.30(2023):3719-3724,3752.

如果感覺自己無法控制孩子的血糖，任何時候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個兒童的體質(zhì)千差萬別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實(shí)際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會經(jīng)歷以下幾個階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時確診時，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅持測血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來，胰島素用量一般會快速增多，從蜜月期的每天總共幾個單位，增加到青春期中后期的每天幾十個單位。上述過程是正常現(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天。“每日總量”和兒童的體重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩碚f，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運(yùn)動有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實(shí)際使用中早上一般會稍多，睡前胰島素可能也稍多，實(shí)際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實(shí)際使用中一般早上會稍多，實(shí)際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實(shí)際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時血糖相差不多，說明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時血糖比餐前要高，一般說明進(jìn)食過多或胰島素過少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過高，則應(yīng)該加測凌晨2-3點(diǎn)的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再決定是增加胰島素或減少胰島素?！伴L效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長效胰島素，反之亦然。以上所說的都是大致規(guī)律，不能決定對錯。我們也經(jīng)常會看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。

糖尿病并沒有嚴(yán)格意義上的忌口，沒有任何一種食物是不能吃的。和正常兒童一樣，糖尿病孩子也是可以吃各種食物的。但是，糖尿病孩子的進(jìn)食量、進(jìn)食時間、各個食物種類之間的比例，要和胰島素配合起來，才能將血糖控制好。所以，相對于正常人的隨意飲食來說，糖尿病孩子要注意避免的是單一的糖分為主的飲食。比如說很渴的時候喝一大瓶可樂，放學(xué)買個大的烤地瓜做零食，過生日一頓吃一大塊奶油蛋糕，這些在正常人中很平常的吃喝放到糖尿病孩子身上，就會讓血糖出現(xiàn)明顯的波動，應(yīng)該盡量去避免。目前還沒有發(fā)現(xiàn)對糖尿病有特殊療效的食物。一般我們認(rèn)為的食物會產(chǎn)生的特殊功效多是精神層面上的美好的愿望，目前從科學(xué)上還沒有確定某一種食物能對糖尿病有顯著的改善。糖尿病兒童病不需要特地增加某一種飲食或者禁忌某一種飲食，反而需要的是飲食的多樣化，執(zhí)著于某一種食物對糖尿病孩子的健康反而是不利的。有的孩子個人本身存在明顯的個人喜好、挑食、平時特別喜歡吃某一種東西，或者有不健康的飲食習(xí)慣，例如只吃葷菜、只吃素菜、不喝水只喝飲料，這些情況也會導(dǎo)致單一的飲食，對糖尿病孩子的健康是沒有好處的。家長應(yīng)該格外注意糾正這些飲食習(xí)慣。人體日常所需的營養(yǎng)主要都由三大營養(yǎng)素構(gòu)成，分別是“碳水化合物”（糖類）、“蛋白質(zhì)”、“脂肪”。糖尿病孩子的飲食應(yīng)該盡量去追求三大營養(yǎng)素的均衡?？偟膩碚f，對糖尿病孩子有益的飲食方式是：“吃飯規(guī)律、營養(yǎng)均衡、計算糖分”。碳水化合物就是所有糖分、糖類食物的總稱。除了吃上去有甜味的糖之外，在食物中最豐富的碳水化合物成分是淀粉類物質(zhì)，主要就是指谷薯類食物。谷類主要指米、面，薯類主要是紅薯、土豆，除此之外，還有玉米、綠豆、蠶豆、山藥、芋艿、南瓜、板栗、藕等這些凡是能磨成粉的植物里，均含有大量的淀粉。淀粉進(jìn)入胃腸道后會逐漸被分解，最后形成大量葡萄糖進(jìn)入血液，是每頓飯中升高血糖的主要力量。蛋白質(zhì)主要來自于魚蛋肉禽奶制品、水產(chǎn)海鮮豆制品。蛋白質(zhì)的基本組成部分是氨基酸，所有的蛋白質(zhì)經(jīng)過胃腸道消化最終都被打碎、分解，形成氨基酸之后才被吸收，吸收進(jìn)人體后的氨基酸再重新組合、建立成人體自身的蛋白質(zhì)而發(fā)揮活性。從這個消化吸收的角度上講，昂貴精致的蛋白粉和超市冷凍的雞胸肉在蛋白質(zhì)這一營養(yǎng)成分上并沒有太大的區(qū)別。脂肪的主要來源是油、肥肉、花生、瓜子、松子、堅果等都是油脂含量較大的食物。脂肪吸收后也是會被分解打碎成脂肪酸，再由人體儲存到脂肪細(xì)胞內(nèi)的。脂肪儲存能量的能力比碳水化合物要高一倍，碳水化合物只能釋放出同樣重量脂肪的能量的一半。雖然糖尿病的好壞不會受任何一種特殊食物的影響，但是在糖尿病的治療中，由于需要人為去控制血糖，所以，學(xué)習(xí)吃飯怎么吃仍然是非常重要的。熱卡是能量的單位，代表的一定單位的某種食物完全消化能給身體帶來的能量。它的單位是“千卡”（也叫“大卡”），一般成年人即使是躺著休息一整天也需要1800-2200千卡（男）或者1400-1800千卡（女）的食物能量來維持。如果當(dāng)天有運(yùn)動量，那么所需要的能量也會相應(yīng)的增加。例如在成年人中，一般有出汗、半小時口渴1次的中等強(qiáng)度運(yùn)動，每小時會額外消耗300-500千卡能量；如果持續(xù)進(jìn)行大量出汗，10分鐘左右就需要休息喝水的劇烈運(yùn)動，大約持續(xù)1小時就需要消耗掉成年人600-1000千卡的能量。因此，人體對食物能量的需求是隨著性別和活動強(qiáng)度有關(guān)的。成年人已經(jīng)發(fā)育完成，體重和身高相對比較固定，但是在兒童中這些數(shù)字是隨著年齡在不斷變化的。兒童處在一直生長發(fā)育的階段，每天對食物的需要也會像他/她們的衣服鞋子一樣越來越大。隨著兒童的年齡、性別和體重的不同，每天需要的熱卡也不同。除此之外，兒童每天的活動量也難以捉摸，常常會隨其心情而變化，有時候兒童較大的活動量相比在家休息有時候會額外需要1/3-1/2的熱卡，基本上就是額外一頓飯的飯量了。日常生活中要根據(jù)兒童的年齡、性別、體重、活動量來綜合估計熱卡需要量。先計算熱卡，再根據(jù)一餐的熱卡計算三大營養(yǎng)素的量，再查食物類型表合理挑選飲食組合。純的三大營養(yǎng)素各自所攜帶的能量是可以計算的：1克碳水化合物=4千卡，1克蛋白質(zhì)=4千卡，1克脂肪=9千卡。在日常生活中，接近純凈的三大營養(yǎng)素分別是葡萄糖（碳水化合物）、蛋白粉（蛋白質(zhì)）和食用油（脂肪），除此之外，各種日常飲食的瓜果蔬菜、肉蛋奶禽、香甜鮮辣、小吃零食等等，都含有不同比例的三大營養(yǎng)素，以及水分、纖維素等其他成分，所以對飲食的規(guī)劃過程是存在一定的復(fù)雜性，需要通過對食物類型，營養(yǎng)成分含量的多少進(jìn)行一定的計算。根據(jù)成分來直接計算各種食物較為復(fù)雜，較簡單的方法是根據(jù)主要營養(yǎng)素的含量對食物進(jìn)行分類、同類食物等量交換的方式來規(guī)劃飲食。由于每個家庭的飲食習(xí)慣都大不相同，每個孩子對食物的喜好也千差萬別，每個孩子對營養(yǎng)成分消化吸收的能力也有區(qū)別，加上中餐飲食中很多葷素混搭，加上平時還需要對孩子的不良飲食習(xí)慣進(jìn)行糾正，因此，要計算出良好的飲食方案并加以實(shí)施是需要花非常大的精力的。各位家長應(yīng)一鼓作氣，盡快今早掌握日常飲食規(guī)劃的基本原則，對糖尿病孩子的健康是極為有益的。有條件的家長還可該在書籍、網(wǎng)絡(luò)、營養(yǎng)專業(yè)人士等處尋找更加細(xì)致專業(yè)的飲食營養(yǎng)規(guī)劃方法。在食品的外包裝上都會印上食物所含的主要營養(yǎng)素的成分表（一般以100毫升或100克為單位）。根據(jù)每次吃的多少就可以計算出相應(yīng)的主要營養(yǎng)素的成分。升糖指數(shù)是指一種食物升高血糖的能力（餐后2小時血糖），以純的葡萄糖的能力為100分。把各種食物從0到100分成升糖能力強(qiáng)的（70以上）、中等的（55-70）和低的（55以下）。一般來說生糖能力越強(qiáng)的食物碳水化合物含量越多，比如谷薯類食物和含糖較多的水果類食物，而生糖指數(shù)低的多是魚蛋肉奶類蛋白質(zhì)和脂肪含量豐富，而碳水化合物含量少的食物。升糖指數(shù)的概念從根本上說僅是將碳水化合物加重強(qiáng)調(diào)。目前有少量研究顯示低升糖指數(shù)的食物對兒童糖尿病的血糖控制是有一點(diǎn)點(diǎn)效果的。但是，低生糖指數(shù)也意味著低碳水化合物飲食，近期也有較多研也究證實(shí)長期低碳水化合物飲食對健康是有一定害處的。在糖尿病的孩子身上，如果能保證多樣化的飲食，那樣每頓飯就會是混合的成分，是不會出現(xiàn)某一頓飯的生糖指數(shù)特別大這樣的現(xiàn)象的。因此，日常生活中切忌一味追求降低升糖指，而去限制了糖尿病孩子正常的碳水化合物攝入。

兒童糖尿病一共有三個種類：1型、2型、特殊類型。兒童糖尿病中的70%以上都是1型糖尿病，2型糖尿病約有25%，特殊類型糖尿病僅有5%左右。這3種糖尿病的發(fā)病原因和遺傳方式都不一樣，導(dǎo)致它們的治療方法也有一些區(qū)別，所以需要盡可能在生病早期將糖尿病的類型區(qū)分出來。糖尿病的主要問題是血糖升高，人體內(nèi)負(fù)責(zé)降低血糖的物質(zhì)只有胰島分泌的胰島素，正常人的胰島素負(fù)責(zé)指揮機(jī)體將過高的血糖降低。所以各種糖尿病都是因?yàn)橐葝u素出了問題所導(dǎo)致的。（可以參閱“《血糖、測血糖》”以及“《胰島素》”）1型糖尿病是體內(nèi)的胰島受到了破壞，身體不能產(chǎn)生胰島素，過高的血糖無人指揮、無法降低所導(dǎo)致的。因此1型糖尿病的孩子都需要人工來注射胰島素。1型糖尿病占到兒童糖尿病的70%，在青春期以前發(fā)病的兒童中，1型糖尿病占90%以上。2型糖尿病中99.9%的病因是因?yàn)轶w重超重、過胖。過多的體重會導(dǎo)致胰島素指揮血糖的指揮力不足，血糖就比正常人要下降得慢。因此2型糖尿病是可以通過控制飲食、減輕體重來“治療”的。其次，2型糖尿病可以口服一些藥物來輔助胰島素指揮降血糖，有少部分特別嚴(yán)重的也需要注射胰島素。2型糖尿病在兒童糖尿病中約占10%，自青春期以后2型糖尿病的發(fā)生率開始明顯上升，在體型偏胖、有糖尿病家族史的孩子中尤其常見。特殊類型的糖尿病就是以上兩種類型以外的糖尿病，主要病因是先天性的基因缺陷，導(dǎo)致胰島不能制造胰島素、不能分泌胰島素、或者分泌的胰島素沒有功能。不是所有的先天性的基因缺陷都是遺傳的，大多數(shù)沒有家族史的先天性基因缺陷是因?yàn)榛蛲蛔円鸬?。但是已?jīng)突變了的基因是會遺傳給下一代的，有些患者做基因檢測可以查的出具體基因突變的位置，因?yàn)楝F(xiàn)在對人體的基因還不是完全了解，也有一部分患者查不出原因。胰島一旦被破壞是不會自行修復(fù)的，目前的科技水平也還不能修復(fù)1型糖尿病患者的胰島，因此現(xiàn)在還只能通過人為注射胰島素來補(bǔ)充患者體內(nèi)消失的胰島素。胰島素是一種微型的蛋白質(zhì)分子，口服之后會被胃酸分解，不能被人體吸收。目前仍然是只能注射，歷史上曾經(jīng)研發(fā)過吸入式的胰島素，因?yàn)閯┝侩y以掌握而且副作用較大所以沒有推廣。目前有改良的吸入式胰島素、特殊膠囊封裝的口服胰島素正在研發(fā)，但目前還沒有形成成熟的產(chǎn)品。目前還沒有成熟的技術(shù)來治愈或者預(yù)防1型糖尿病，近20年來有很多相關(guān)的研究，但是效果都不是非常好，沒有得到推廣。目前這一領(lǐng)域的研究的熱潮還在持續(xù)，希望不久的將來能出現(xiàn)有效的治療和預(yù)防的手段。1型糖尿病的遺傳性非常弱。普通人得1型糖尿病的概率是千分之2左右，1型糖尿病患者的最近親屬（父母、子女）得1型糖尿病的概率大約是百分之3。換言之1型糖尿病患者大約每30個子女后代里會有1個也同樣患病，在正常狀態(tài)下1-2個子女幾乎不會發(fā)病。2型糖尿病是目前糖尿病中唯一的可以預(yù)防、治愈的糖尿病。只是它的預(yù)防和治愈的前提是要早期發(fā)現(xiàn)，并且要下狠心去管理飲食、運(yùn)動、以及體重，只要飲食合理、加強(qiáng)運(yùn)動、合理控制體重，生活方式健康，2型糖尿病是可以消失的。2型糖尿病的遺傳性非常強(qiáng)，父母一方為2型糖尿病的，子女有30%的概率也同樣患病，父母雙方均為2型糖尿病的，子女有70%的概率會同樣患病。因此如果有家族史的家庭，更加要培養(yǎng)孩子健康的生活方式，提前預(yù)防2型糖尿病。由于基因突變發(fā)生的都是隨機(jī)的，目前人為無法控制，所以特殊類型的糖尿病是無法預(yù)防的。但是，因?yàn)橥蛔兊幕蚴强梢詡鹘o下一代的，多數(shù)特殊類型糖尿病的遺傳概率是50%，因此，如果做基因檢查能明確發(fā)現(xiàn)基因突變的位置，有條件的情況下是可以做產(chǎn)前診斷來避免下一代發(fā)生同樣問題的。

“血糖”是“血液中的葡萄糖含量”的簡稱，正常的人體具有強(qiáng)大的調(diào)整血糖的能力，使得血糖始終維持在4-6mmol/L之間（mmol/L讀作“毫摩爾每升”），相當(dāng)于1公升的血液中含有葡萄糖約0.7-1.1克。糖尿病簡單的說就是血糖過高、機(jī)體無法自行降低血糖。少部分糖尿病病友的血糖有時候可以達(dá)到40-60mmol/L的極限狀態(tài)，是正常血糖的10倍左右，是一種非常危險的狀態(tài)?！疤悄虿　边@一稱謂的由來是因?yàn)楣艜r候先發(fā)現(xiàn)病人尿里的糖很多，那個時候還無法測量血糖、只能觀察到尿里有糖。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，后來發(fā)現(xiàn)尿里的糖實(shí)際上是因?yàn)檠巧呗┏鏊鶎?dǎo)致的，只是“糖尿病”的名稱一直沿襲到了現(xiàn)在。人體通過進(jìn)食糖類物質(zhì)來補(bǔ)充體內(nèi)的葡萄糖（糖類物質(zhì)的科學(xué)名稱叫“碳水化合物”，具體請參閱“糖尿病飲食”）。正常人體會將飲食中獲得的糖類物質(zhì)吸收進(jìn)血液循環(huán)，通過血液將多余的糖分運(yùn)送到肝臟、肌肉中儲存起來，以便在兩餐之間的時候釋放出來使用。正常人體無論在葡萄糖的儲存還是葡萄糖的釋放過程中都會保證血糖穩(wěn)定。正常的人體儲存葡萄糖和使用葡萄糖都是靠胰島素來指揮的。糖尿病的病人的體內(nèi)都存在胰島素不足，所以無法很好地儲存或使用血液里的葡萄糖，使得葡萄糖堆積在血液里，血糖就升高了。由于葡萄糖是人體細(xì)胞最直接的能量來源，雖然糖尿病患者血液里的葡萄糖很多，但這樣的現(xiàn)象是由于葡萄糖不能被儲存、使用所導(dǎo)致的，所以糖尿病高血糖狀態(tài)下，人體的細(xì)胞反而是不會去燃燒葡萄糖來供應(yīng)能量的，這樣就會使人感到比較乏力，容易疲勞。但是人體的調(diào)節(jié)能力又是非常強(qiáng)大的，在不能使用葡萄糖的時候，人體會燃燒脂肪和蛋白質(zhì)來產(chǎn)生能量，這也是為什么糖尿病人會出現(xiàn)體重減輕的原因。燃燒脂肪和蛋白質(zhì)供應(yīng)能量的時候會產(chǎn)生酸性的代謝廢物，學(xué)名叫“酮體”（“酮”讀作“同”）。糖尿病不治療的話，身體就會反復(fù)燃燒脂肪和蛋白質(zhì)，會出現(xiàn)酮體太多無法從尿中及時排出、堆積在血液中，進(jìn)一步就會出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、乏力、腹痛、嘔吐等不適的表現(xiàn)，這樣的情況醫(yī)學(xué)上稱為“酮癥酸中毒”，是一種會危及生命、必須盡快就醫(yī)的情況。如果糖尿病控制不好，血糖長時間偏高，長此以往會形成糖尿病慢性并發(fā)癥，比如視力下降（視網(wǎng)膜病變），腎功能不全（腎病），手腳麻木感覺異常（神經(jīng)病變），冠心病（心血管病變）等，這些并發(fā)癥在血糖控制好的孩子中都不會出現(xiàn)。糖尿病兒童的壽命和正常孩子的壽命一樣非常的長，在生活中如何控制好血糖，避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，就是糖尿病治療的目標(biāo)。測血糖有5個基本步驟：準(zhǔn)備物品（血糖儀和試紙、采血針、干棉球、消毒用酒精棉）；在采血部位、擦酒精消毒，一般選擇毛細(xì)血管比較豐富的手指/腳趾尖的側(cè)面；使用采血針刺破皮膚；從針眼兩側(cè)向針眼處擠壓，擠出少量血液；將血液滴入/吸入在血糖儀上已安裝好的試紙采血處。（醫(yī)生的專業(yè)時間多數(shù)花在了對疾病的了解上，而對儀器的了解程度也不多，難以對血糖儀作特別好的介紹）原則上測量準(zhǔn)確、采血痛感小的血糖儀均可。建議常備至少兩個功能良好的血糖儀，以備不時之需。以下常見血糖儀的介紹僅僅是為了便于初次接觸兒童糖尿病的家長了解血糖儀，對各儀器并無推薦之意，敬請各位家長謹(jǐn)慎選擇?？梢钥紤]上網(wǎng)搜索、加入糖友群交流、尋找試用機(jī)會、和糖友交換血糖儀試用等方式了解各種血糖儀的優(yōu)缺點(diǎn)。血糖儀目前較為普及，各大電商平臺、零售藥店、醫(yī)療器械零售店中均可購得。目前市面上常見的血糖儀有：羅氏（Roche）的ACCU-CHEK，雅培（Abbott）的輔理善FreeStyle，泰爾茂（Terumo），強(qiáng)生（Johnson＆Johnson）的穩(wěn)捷OneTouch，三諾（Sinocare），歐姆龍（Omron），拜耳（Bayer）Contour原則上應(yīng)每天測量至少8次（三餐前，三餐后2小時，睡前，凌晨2點(diǎn)），但是考慮到測血糖的疼痛和生活的便捷度，在飲食、運(yùn)動、胰島素用量固定、病情穩(wěn)定的孩子中，血糖的測量的次數(shù)可以減少，可以把不同時間段的血糖測量交錯開，但一般還是建議每周至少測量30次血糖（即每天平均4次以上）。如果出現(xiàn)血糖過高或過低、或者發(fā)熱、嘔吐腹瀉、食欲不佳等生病的狀態(tài)時候，血糖出現(xiàn)異常的可能性會大大增加，測量血糖的次數(shù)也應(yīng)該增加。糖化血紅蛋白就是和血中的葡萄糖結(jié)合了之后的血紅蛋白。因?yàn)檠t蛋白的壽命大約是80天，糖化血紅蛋白大約能反映三個月左右血糖的平均控制水平。在檢驗(yàn)上用糖化血紅蛋白的量在整體血紅蛋白量所占的百分比表示。正常人的糖化血紅蛋白含量是不超過5.5%，不治療的糖尿病兒童通常都在10%以上，目前兒童的控糖要求建議是把糖化血紅蛋白控制在7.5%以下。每測一次血糖就意味著需要扎手指一次，有的孩子的血糖上升和下降都很快，在每兩次測血糖之間的時間內(nèi)孩子的血糖變化就比較難檢測，日常生活里也不可能做到一直檢測手指血糖。除了手指血糖檢測的方法，監(jiān)測血糖還可以用動態(tài)血糖（連續(xù)皮下血糖監(jiān)測）。動態(tài)血糖的原理是把一個纖細(xì)的血糖探頭通過打針的方式送到皮下并且短期留在皮下組織內(nèi)，通過測量皮下組織里的葡萄糖濃度來間接推測血糖的變化。一旦探頭和皮下組織接觸成功，它會每隔5分鐘左右自動檢測血糖，頻率比正常測血糖要高得多。無數(shù)個血糖檢測結(jié)果連接起來就形成了一天的血糖波動曲線。動態(tài)血糖的缺點(diǎn)就是價格相對比較貴，除此之外由于它是用組織液體來推測血糖的數(shù)值，因此有的時候每天還需要少量測量手指血糖來矯正動態(tài)血糖的數(shù)值，在血糖偏離正常很多的時候還是需要測血糖來確認(rèn)。糖尿病的血糖控制需要管好“五駕馬車”：飲食，（詳見《糖尿病飲食》）運(yùn)動，（詳見《糖尿病運(yùn)動》）藥物，（詳見《胰島素》）測血糖，學(xué)習(xí)糖尿病知識。上述五個方面缺一不可，學(xué)習(xí)糖尿病知識、理解糖尿病是其中最重要的部分。正常人的血糖一般在4-6mmol/L左右，比較容易記住的糖尿病孩子的血糖控制目標(biāo)是5-10mmol/L（空腹會低一些、餐后會高一些）。在日常生活中，血糖波動是一個常見現(xiàn)象，偶然出現(xiàn)一兩次血糖偏高對孩子的健康并沒有太大影響。調(diào)整血糖也應(yīng)該是一個緩慢的過程。血糖的高低和飲食、運(yùn)動、胰島素的多少，還有孩子本身的身體狀況，比如是不是有感冒發(fā)燒等因素都有關(guān)系，出現(xiàn)血糖波動時切勿急切地對多個因素進(jìn)行重大調(diào)整，而應(yīng)該仔細(xì)分析原因，緩慢地一次一個因素少量調(diào)整為宜。首先，把糖尿病孩子的血糖控制到正常比較困難，需要長期測量、摸索。其次，兒童期的人體對藥物的反應(yīng)會隨著年齡變化，需要經(jīng)常重新摸索規(guī)律。此外，有的時候?qū)ρ强刂埔髧?yán)格會產(chǎn)生明顯的焦慮，要求過于嚴(yán)格有時候甚至?xí)?dǎo)致低血糖（這種情況在血糖本身就難控的嬰兒中更加常見）。雖然血糖控制得越接近正常對健康也越有好處，但是也會相應(yīng)出現(xiàn)上述的問題，各位家長需要量力而行。!!!注意：無論何時感覺無法控制孩子的病情時，應(yīng)首選去醫(yī)院就醫(yī)一般來說，在日常飲食、運(yùn)動、用藥固定、病情穩(wěn)定的兒童中，偶爾出現(xiàn)幾次血糖在25mmol/L以下的高血糖并不會出現(xiàn)生命危險。此時應(yīng)該進(jìn)行以下操作：1.檢查血糖儀是否有問題：重新再測一次血糖、或者測量健康人的血糖，排除血糖儀的測量誤差。如果是血糖儀有問題，更換血糖儀。2.檢查胰島素筆是否有問題：如果血糖儀正常，查看一下胰島素的儲存狀態(tài)、保質(zhì)期，以及胰島素筆或胰島素泵是否存在損壞、劑量注射不準(zhǔn)等問題。如有問題，更換胰島素/胰島素筆/胰島素泵管路。3.如果血糖儀、胰島素、胰島素筆/胰島素泵都沒有問題。那么：血糖小于15mmol/L可以臨時進(jìn)行輕中度運(yùn)動，血糖15-20mmol/L可以輕度運(yùn)動+注射每日所有胰島素總量的5%，血糖20-25mmol/L可以輕度運(yùn)動+注射每日所有胰島素總量的10%，（即如果每天所有的胰島素全加起來是20單位，血糖15-20mmol/L可臨時再注射1個單位，血糖20-25mmol/L可臨時注射2個單位）4.了解孩子是不是有額外加餐、吃飯不規(guī)律或者缺乏運(yùn)動等情況，如果有，需要調(diào)整飲食、運(yùn)動以及胰島素用量。5.查看孩子是否有發(fā)熱、生病等情況。如果有，首先應(yīng)該增加測血糖的次數(shù)，其次如果覺得自己對病情無法掌控，要及時前往醫(yī)院就診。6.如果孩子的身體狀況良好，沒有上述任何問題仍然經(jīng)常出現(xiàn)血糖偏高的情況，應(yīng)把每天的血糖和胰島素的數(shù)值記錄好，前往醫(yī)院就診。▍早晨空腹高血糖如果反復(fù)出現(xiàn)早上起來第一個空腹血糖就明顯升高的情況，應(yīng)該增加半夜測血糖。因?yàn)樵绯靠崭垢哐堑脑蛴袃煞N：第一種是睡前胰島素過多，導(dǎo)致半夜低血糖反彈導(dǎo)致晨起高血糖，另一種是睡前胰島素過少，導(dǎo)致晚上血糖一直偏高。因此，出現(xiàn)早晨空腹血糖高的時候應(yīng)該測量幾天半夜的血糖，分清是何種情況后再作相應(yīng)調(diào)整。!!!注意：無論何時感覺無法控制孩子的病情時，應(yīng)首選去醫(yī)院就醫(yī)低血糖會出現(xiàn)乏力、犯困、感覺餓、出冷汗等表現(xiàn)，嚴(yán)重的會出現(xiàn)眼前發(fā)黑、昏倒等等（糖尿病孩子出現(xiàn)低血糖絕大多數(shù)是因?yàn)橐葝u素注射過量）。如果出現(xiàn)上述低血糖癥狀，可采取如下措施：1.以下5種攝入糖分的方式，任選其一：(1)喝10%的葡萄糖水，孩子的體重乘以5毫升，如果20公斤體重可喝100毫升，(2)喝50%的葡萄糖水，孩子的體重乘以1毫升，如果20公斤體重可喝20毫升，(3)吃葡萄糖片/葡萄糖粉，孩子的體重乘以0.5克，如果20公斤體重可吃10克，(4)吃餅干，孩子的體重乘以1克，如果20公斤體重可吃餅干20克（大約2-3塊），(5)吃糖果，孩子的體重乘以1克，如果20公斤體重可吃糖果20克（大約3-4顆）。2.有條件的情況下應(yīng)立刻測一次血糖，進(jìn)食后半小時再測一次血糖。3.進(jìn)食后反而昏倒、或者癥狀不能緩解、或者已經(jīng)知道注射了過量的胰島素，應(yīng)及時前往醫(yī)院就醫(yī)。如果平時沒有癥狀，僅僅是測血糖時候發(fā)現(xiàn)血糖低于4mmol/L，也應(yīng)該少量進(jìn)食糖分，可以將上述的糖分量減半。（葡萄糖水、葡萄糖片或者葡萄糖粉在藥店、醫(yī)院、電商平臺上都可買到。選擇單獨(dú)小份包裝、非玻璃包裝、易于打開、易于隨身攜帶的均可。除了葡萄糖之外，方糖、果糖、蔗糖等糖類產(chǎn)品也可在低血糖時使用，使用時劑量應(yīng)為葡萄糖的兩倍）

二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）2023年6月2日，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》于《中華內(nèi)科雜志》重磅發(fā)布?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識》于2014年首次發(fā)布，經(jīng)歷了2016年、2018年兩次更新，已成為我國臨床醫(yī)生合理應(yīng)用二甲雙胍的重要學(xué)術(shù)參考。時隔5年，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》有哪些推薦意見更新？本文整理匯總，以饗讀者。注：推薦級別：I為推薦使用，IIa為應(yīng)當(dāng)考慮，IIb為可以考慮，III為不推薦使用；證據(jù)水平：A為高質(zhì)量證據(jù)，B為中等質(zhì)量證據(jù)，C為有限數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖??！豆沧R》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「臨床地位與使用時機(jī)」1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強(qiáng)適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。（推薦級別I，證據(jù)水平A）2.因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。（推薦級別I，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無關(guān)。（推薦級別I，證據(jù)水平A）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「劑量與療效」1.二甲雙胍起效最小劑量為500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。（推薦級別I，證據(jù)水平A）2.二甲雙胍單藥治療可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。（推薦級別I，證據(jù)水平A）3.在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長期血糖控制。（推薦級別I，證據(jù)水平A）4.二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「特殊人群用藥」1.二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍在eGFR＜45ml?min-1?1.73m-2的患者中慎用或減量使用，在eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2的患者中禁用。（推薦級別IIb，證據(jù)水平B）4.二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上時應(yīng)避免使用。（推薦級別III，證據(jù)水平B）5.二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。（推薦級別III，證據(jù)水平B）6.我國尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。（推薦級別IIb，證據(jù)水平B）7.患者在接受造影檢查前和檢查時、麻醉/手術(shù)時建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后再重新開始治療。（推薦級別III，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「安全性」1.二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）4.長期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測1次血清維生素B12水平是有益的。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對心血管系統(tǒng)的影響」1.二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平C）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對糖尿病的預(yù)防作用」1.二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險。（推薦級別IIb，證據(jù)水平A）來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科

問題3：患糖尿病的孩子常常有什么表現(xiàn)？答：1型糖尿病患兒典型的表現(xiàn)有多尿、夜尿、尿床或白天尿失禁，愛喝水、食欲增加。這些癥狀可以表現(xiàn)輕微，隨著病情發(fā)展，孩子的口渴感比饑餓感更明顯，并發(fā)酮癥可出現(xiàn)惡心和厭食，體重減輕。糖尿病酮癥酸中毒是1型糖尿病兒童常見的表現(xiàn)，此時除上述表現(xiàn)之外，患兒還有呼氣含爛蘋果氣味，以及可出現(xiàn)嘔吐、腹痛、嗜睡、昏睡，甚至抽搐等癥狀，合并脫水時孩子尿量減少。其他表現(xiàn)包括視力障礙、外陰陰道炎、尿路感染等。還有少數(shù)孩子在出現(xiàn)臨床癥狀之前就被診斷為1型糖尿病，而2型糖尿病約40%的患兒在診斷時并沒有出現(xiàn)臨床癥狀，2型糖尿病的患兒偶爾發(fā)生酮癥酸中毒。問題4：兒童糖尿病的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：根據(jù)2019年世界衛(wèi)生組織頒布的新分型標(biāo)準(zhǔn),符合下列4條中之一可診斷糖尿病:(1)空腹血糖≥7.0mmol/L;(2)口服糖耐量負(fù)荷后2小時血糖≥11.1mmol/L;(3)糖化血紅蛋白≥6.5%(測定方法需美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃認(rèn)證);(4)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴糖尿病癥狀體征。符合上述標(biāo)準(zhǔn)但對無癥狀者建議在隨后的1天復(fù)查以確診。血糖5.6~6.9mmol/L為空腹血糖受損,口服糖耐量試驗(yàn)2小時血糖7.8~11.0mmol/L為糖耐量受損；稱為糖尿病前期。