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李亮副主任醫(yī)師 天津市兒童醫(yī)院 耳鼻喉科 小兒急性感染性喉炎是由病毒或細(xì)菌感染引起的喉部黏膜彌漫性炎癥，好發(fā)于聲門下部，以春冬兩季發(fā)病居多，常見于1～3歲幼兒。該病起病急、病情進(jìn)展快，易并發(fā)喉梗阻引起窒息，處理不當(dāng)可危及生命。本文就小兒急性感染性喉炎的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷和治療作一簡單介紹。（湛月娥，新醫(yī)學(xué).2007,38(3):201-202）1.病因 小兒急性感染性喉炎最常見的病因是上呼吸道病毒感染，在病毒感染的基礎(chǔ)上常繼發(fā)細(xì)菌感染。常見的病毒有副流感病毒、流行性感冒病毒和腺病毒，常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌和肺炎鏈球菌。小兒的喉部的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)也是其易發(fā)急性感染性喉炎的重要因素之一：小兒的喉腔較成人狹長，最狹窄的部位在聲帶處，橫斷面僅為l4—15 mm ；其喉軟骨發(fā)育未完善，較軟弱，喉和聲帶黏膜內(nèi)血管及淋巴結(jié)豐富，黏膜下組織松弛，易引起充血、水腫，即便輕度的腫脹也可使氣道面積減少60％ 以上，甚至引起窒息、呼吸困難。由于小兒的免疫器官尚未發(fā)育成熟，對感染的抵抗力及免疫力較成人低，喉部感染后炎癥反應(yīng)嚴(yán)重。小兒咳嗽功能不強(qiáng)，致分泌物不易排出，易堵塞呼吸道。2.臨床表現(xiàn)2.1癥狀 患兒于急性上呼吸道感染或急性傳染病后出現(xiàn)發(fā)熱、聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽及吸氣性喉鳴。部分患兒突然發(fā)病，失音或嘶啞嚴(yán)重。重癥會(huì)出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。由于患兒入睡后喉部肌肉松弛，分泌物易潴留在咽喉部，并刺激喉部發(fā)生喉痙攣，故呼吸困難常于夜間加重。少數(shù)患兒有嗆食現(xiàn)象，哺乳或飲水即嗆咳，吃固體食物嗆咳相對較輕。2.2體征 患兒常表現(xiàn)煩躁不安，嚴(yán)重者有呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、吸氣三凹征(胸骨上下、鎖骨上窩、肋間隙軟組織凹陷)、紫紺等。肺部聽診可聞吸氣性喉鳴及干羅音，如伴下呼吸道炎癥，可以聞及濕羅音，嚴(yán)重喉炎發(fā)生喉梗阻時(shí)雙肺呼吸音減弱甚至消失。直接或間接喉鏡下可見喉黏膜急性充血，聲門下黏膜明顯紅腫，聲門裂隙變窄，并可見黏稠的分泌物。2.3實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查 外周血白細(xì)胞多明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增多，可有核左移。Ⅱ度以上的喉梗阻患兒多伴有低氧血癥，Ⅲ度以上可有二氧化碳潴留。x線胸片檢查可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可見到支氣管周圍炎癥及肺紋理增粗。對于小兒急性喉炎，喉鏡檢查不作為常規(guī)診斷手段，只在氣管插管或切開時(shí)應(yīng)用，因手術(shù)操作及局部刺激可加重缺氧或誘發(fā)喉痙攣。3.診斷及鑒別診斷 小兒急性感染性喉炎發(fā)病突然，有其特殊癥狀：聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽和吸氣性呼吸困難，一般診斷無困難。按吸氣性呼吸困難的輕重將喉梗阻分為4度，① I度喉梗阻：患兒在安靜時(shí)正常，只有在活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉嗚和呼吸困難，肺部聽診呼吸音清晰，如合并下呼吸道感染，可聞噦音及痰鳴音，心率可無改變。② Ⅱ度喉梗阻：患兒于安靜時(shí)也可出現(xiàn)喉嗚及吸氣性呼吸困難，胸部聽診可聞喉傳導(dǎo)音及管狀呼吸音，支氣管遠(yuǎn)端呼吸音降低，可聽不清噦音，心率可輕度加快。③m度喉梗阻：除有Ⅱ度喉梗阻的癥狀外，患兒因缺氧而出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口唇及指、趾發(fā)紺，口周發(fā)白，或蒼白、恐懼、出汗，胸部聽診呼吸音明顯降低或聽不見，也聽不到噦音，心音較低鈍，心率在14o～16o次／分以上。④ Ⅳ度喉梗阻：患兒呼吸困難嚴(yán)重，漸呈衰竭，半昏睡或昏睡狀態(tài)；由于患兒無力呼吸，表現(xiàn)暫時(shí)安靜，三凹征也不明顯，但面色蒼白或發(fā)灰，此時(shí)呼吸音幾乎全消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心率或快或慢，不規(guī)律，心音微弱、極鈍，若貽誤診斷可致死亡。本病應(yīng)與急性喉支氣管炎、支氣管炎、喉白喉、急性膜性喉炎、喉水腫、喉痙攣、急性會(huì)厭炎、喉或氣管異物等嬰幼兒喉梗阻相鑒別。4.治療 小兒急性感染性喉炎的病情發(fā)展快，易并發(fā)喉梗阻，因此，須及時(shí)使用抗菌藥物和腎上腺皮質(zhì)激素(激素)治療，可迅速緩解癥狀。4.1一般治療 密切觀察患兒的病情，監(jiān)測生命體征、有否發(fā)紺、呼吸困難及呼吸困難的程度，必要時(shí)使用生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電圖、呼吸、末梢SaO 2等指標(biāo)的監(jiān)測；保持呼吸道通暢，保持室內(nèi)環(huán)境溫度和濕度，切勿在干燥的環(huán)境下治療。體溫較高者，予物理或藥物降溫。進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物，多飲水，必要時(shí)輸液，保證足夠的液量和熱量供應(yīng)。有發(fā)紺、呼吸困難者給予吸氧。4.2抗菌藥物治療 抗菌藥物治療是小兒急性感染性喉炎不可忽視的一種對癥治療方法。因?yàn)槊撍畷?huì)使患兒的呼吸道分泌物黏稠，痰液更難于排出，從而加重氣道梗阻。對于痰液黏稠干燥者可用霧化吸入．若在農(nóng)村的基層醫(yī)院，可采用吸入蒸汽的方法代替霧化吸入，同樣可緩解癥狀，需要注意的是溫度的控制，要嚴(yán)防燙傷。常用的經(jīng)驗(yàn)性用藥藥物有青霉素、紅霉素或頭孢類抗生素，一般單用一種藥物即可，只有病情嚴(yán)重者才考慮2種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。其后可根據(jù)咽拭子培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。4.3腎上腺皮質(zhì)激素療法 激素有抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)的作用，治療喉炎效果良好，但是用量要足夠大，否則不易起效。主要有全身用藥和吸入用藥兩種方法。4.3.1全身用藥 凡有Ⅱ度以上喉梗阻的呼吸困難患兒，均予激素治療，常用潑尼松、地塞米松或氫化可的松。Ⅱ度喉梗阻的呼吸困難患兒，可每次口服潑尼松1 mg,／kg，每4—6小時(shí)口服1次。一般服藥6—8次后，喉鳴及呼吸困難等癥狀多可緩解或消失，呼吸困難緩解后即可停藥。Ⅱ度喉梗阻的患兒，可先予肌內(nèi)注射地塞米松2—5 mg，再口服潑尼松。對梗阻更嚴(yán)重的患兒，每次靜脈滴注地塞米松2—5 mg(視年齡大小酌情增減)或氫化可的松5一l0mg,／kg，于4—6小時(shí)滴完。4.3.2吸入治療 常用布地奈德，其具有收縮微血管、減輕炎癥的滲出，減輕水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張，抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位移動(dòng)，阻止過敏介質(zhì)釋放和降低各種過敏介質(zhì)的活性等作用，能有效清除呼吸道炎癥，其非特異性抗炎及抑制變態(tài)反應(yīng)的強(qiáng)度是地塞米松的20—30倍，是氫化可的松的600倍，小劑量即可達(dá)到顯著的療效。它是當(dāng)前治療哮喘較有效的藥物，也可用于治療喉炎，主要是局部治療，具有局部藥物濃度高、作用迅速、避免了激素的全身不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。已有研究表明吸入布地奈德治療小兒急性感染性喉炎見效快、療效佳，可減少氣管切開的幾率。4.4鎮(zhèn)靜藥物 急性感染性喉炎患兒因呼吸困難、缺氧，多煩躁不安，宜用鎮(zhèn)靜藥。異丙嗪口服或注射，除有鎮(zhèn)靜作用外，還可減輕喉水腫及喉痙攣，多數(shù)患兒用后效果良好。氯丙嗪及嗎啡有抑制呼吸的作用，影響觀察呼吸困難的程度，故急性感染性喉炎患兒最好不用。4.5直接喉鏡吸痰 Ⅲ度喉梗阻呼吸困難患兒，由于咳嗽反射差，喉部或氣管內(nèi)常有分泌物潴留，可在直接喉鏡下吸出，解除機(jī)械性梗阻，減輕因分泌物刺激所引起的喉痙攣，多可立即緩解呼吸困難。在直接喉鏡檢查吸痰的同時(shí)，還可噴霧吸入1％麻黃素，以減輕喉部腫脹，緩解呼吸困難。吸痰后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。4.6其他治療 有報(bào)道認(rèn)為急性感染性喉炎患兒血清鈣明顯低于健康兒童，是喉軟骨軟化的主要原因，因此低鈣血癥的患兒應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，必要時(shí)予維生素D治療；有酸中毒者應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒。病情嚴(yán)重的患兒可予輸注鮮血或血漿、丙種球蛋白等加強(qiáng)支持治療。急性感染性喉炎在中醫(yī)屬于喉喑的范疇，中藥、針灸等治療也有一定的療效。2008年05月12日
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