腹股溝疝氣是什么呢？所謂的疝氣，并不是氣，而是腹腔器官或組織，通過缺口或者薄弱點凸入腹股溝陰囊，正常人的肚子和腹股溝之間，有一層完整的隔膜，但有些寶寶的隔膜在發(fā)育時，出現(xiàn)了缺口。所以哭鬧或用力的話，小腸、卵巢等器官或組織就會從這個缺口跑出來，進(jìn)入腹股溝管 或陰囊，形成腫塊。腫塊在寶寶哭鬧或活動時會出現(xiàn)，安靜或平躺時，又會消失。 疝氣帶著腹腔內(nèi)的器官來回穿梭，缺口的周圍瘢痕組織增生，疤痕多了之后手術(shù)治療更加困難 一旦出現(xiàn)嵌頓，就是卡住了！跑出去的器官或組織無法回到原位了。如果卡住的是小腸，時間過長，會出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔，容易發(fā)生腹膜炎、敗血癥，甚至危及寶寶的生命。還可能是卡住的內(nèi)容為卵巢或者睪丸，造成卵巢或睪丸壞死，影響生育。 治療：如果孩子1歲以內(nèi)，發(fā)作不太頻繁的話，可以觀察，看是否能自愈。但1周歲以上，建議盡早手術(shù)，家長擔(dān)心的麻醉影響，大可不必，醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)布的研究成果表示：無論全麻還是局麻，短時間內(nèi)對孩子不會有太大影響。目前無論腹腔鏡手術(shù)還是傳統(tǒng)開放手術(shù)，手術(shù)時間都是很短的，家長千萬不要急病亂投醫(yī)，信任所謂的“神貼”，疝氣帶，延誤病情，小問題變大麻煩。

在工作中我經(jīng)常會碰到很多病人來咨詢我“劉醫(yī)生，我這個腹股溝區(qū)包塊是不是疝氣，非要手術(shù)嗎，手術(shù)選擇哪種方式”。 很多病人或無意識或在運動工作中發(fā)現(xiàn)自己腹股溝區(qū)腫物后，都會驚慌失措，問我是不是腫瘤，或者尋求干預(yù)方式。其實腹股溝區(qū)包塊最常見的情況還是疝氣，當(dāng)然也有可能是鞘膜積液，隱睪等等，通過質(zhì)感和一些檢查，有經(jīng)驗的醫(yī)生是可以很快辨別的。 體內(nèi)的某個臟器或組織離開正常解剖部位，通過先天或后天的薄弱點，缺損或空隙進(jìn)入另一部位，稱為疝，疝多發(fā)生在腹部，腹壁張力降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)生的兩個主要原因，比如外傷，感染，老年，肥胖，妊娠，便秘，咳嗽等等。腹股溝疝發(fā)生男性占多數(shù)，而臨床上女性以及年輕病人并不少見。 目前為止，能有效治療疝氣的只有手術(shù)干預(yù)，而1歲以內(nèi)的嬰幼兒以及伴有手術(shù)禁忌癥的患者可以暫時使用疝氣帶處理，手術(shù)之前如果合并有慢性咳嗽，排尿困難，便秘以及腹水等腹內(nèi)壓增高情況，需要提前處理。 關(guān)于手術(shù)治療疝氣，傳統(tǒng)的手術(shù)有直接開腹做高扎，疝修補(bǔ)，無張力修補(bǔ)等，而目前微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為很多病人的首要選擇。很多病人甚至在門診都會主動問我能不能給他做微創(chuàng)手術(shù)。其實我想和很多病人說技術(shù)上不成問題，實際在我們科室95%的病人都是微創(chuàng)手術(shù)完成疝氣修補(bǔ)的，并且這種手術(shù)對于我們團(tuán)隊來說是屬于日間手術(shù)的范疇，成人微創(chuàng)術(shù)后1天即可出院，小兒疝氣術(shù)后當(dāng)天下午即可出院。但是在病人手術(shù)選擇上臨床醫(yī)生除了關(guān)注于技術(shù)回復(fù)舒適度外還需要全局把控，從病人的身體狀況分析，看病人能否耐受麻醉。 對于手術(shù)，只有適合的方式，沒有最好的方式，有些高齡，合并心衰等等很多慢性疾病，我們更需要考慮的是患者手術(shù)以及麻醉的安全性，這種情況下可能椎管內(nèi)麻醉（老百姓長說的半麻），神經(jīng)阻滯或者局麻更適合患者，而且在很多情況下局麻是對病人身體干擾比較小的方式，這個時候傳統(tǒng)開刀手術(shù)就是相對安全甚至是病人唯一的選擇了。 下面就是一個心衰，高齡，長期合并疝氣的患者，經(jīng)過糾正調(diào)節(jié)后施行開刀手術(shù)，患者恢復(fù)很好。 而對于身體狀況沒有太大問題的病人（年齡不是禁忌），微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)然可以是安全性基礎(chǔ)上的首選，畢竟微創(chuàng)需要全麻，需要病人的心肺功能能夠耐受。 對于很多來咨詢我的病人，我都會在聽從病人意愿基礎(chǔ)上選擇一個更合適的手術(shù)方式。

最近有一個網(wǎng)絡(luò)咨詢，家長說女孩子腹股溝區(qū)鼓起來一個大包，寶寶睡著了鼓包可以消失，哭鬧或者排大便時鼓包會變得很大，有時候會伴有疼痛感。根據(jù)家長對病史描述和經(jīng)過面診，超聲檢查考慮為女孩的腹股溝斜疝，發(fā)病原因多為寶寶經(jīng)常的劇烈哭鬧，脾氣大，咳嗽以及便秘等腹壓增加因素有關(guān)的。女孩的疝氣與男童不同，雖然少見，但是更應(yīng)該重視的，因為男孩的疝氣一般是腸管或者網(wǎng)膜，女孩的疝氣有可能疝出卵巢或者子宮的滑疝的，卵巢和子宮是女性重要器官的，女孩的卵巢和子宮位置前傾，靠近腹膜，極易進(jìn)入腹膜鞘狀突，切子宮附件的過度度比腸管小，又無蠕動功能，因此易發(fā)生子宮附件嵌頓，因沒有腸梗阻的癥狀，患兒無劇烈哭鬧、嘔吐、腹脹等。僅有腹股溝處一觸痛或輕度觸痛的腫塊，往往易誤診為腹股溝淋巴結(jié)炎等而延誤治療導(dǎo)致卵巢子宮壞死切除的。（專注兒童泌尿系疾病，各位寶媽有什么不懂可以在線咨詢我?。?/p>

各位寶爸、寶媽、寶寶們好！我是小兒外科醫(yī)生 賈晉榮：今天跟大家說說我們小兒外科最“廣為人知”的疾病——“疝氣”。為什么說它最“廣為人知”呢？因為“疝氣”這個名詞實在是普及率夠高——上自七、八十歲的老人家，下至七、八歲的小朋友，大家經(jīng)常掛嘴邊的一個疾病名稱；動不動還會來個“破圈”行動——前幾年汽車圈的“氙氣大燈”，隔三差五就變成“疝氣大燈”了；托拼音輸入法的福，很多文章中“搭訕”一詞有時也能以“搭疝”的面目出現(xiàn)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院兒外科賈晉榮我們平日里接待的病人家長，見面第一句話也常常是“大夫，我家孩子得了疝氣要手術(shù)，醫(yī)院有床位嗎？……”您瞧，這“疝氣”一詞的接受度還真是廣泛不是？不過熟歸熟，“疝氣”這一說法其實還是有點不夠準(zhǔn)確，充其量算是個小名兒、別號什么的，嚴(yán)格來講，人家的尊號大名應(yīng)該是“腹股溝斜疝”——這五個字一出，是不是瞬間感覺高大上了不少？當(dāng)然，對于成人來說，“疝氣”除了腹股溝斜疝之外，還有腹股溝直疝、股疝等，但對于兒童來說，疝氣一般就可以與腹股溝斜疝劃等號了，臨床上患有腹股溝直疝的孩子……我反正這么多年是沒見過。Ok，閑言少敘，咱們這就來講講這個“腹股溝斜疝”到底是何方神圣——小兒腹股溝斜疝，是先天性發(fā)育異常，是最常見的小兒外科疾病，出生后即可發(fā)病。其特點有“四多”：嬰幼兒多見、男性多于女性（男女發(fā)病患兒比例可達(dá)15:1）、右側(cè)多于左側(cè)、單側(cè)多于雙側(cè)（雙側(cè)發(fā)病者約占15%）。注意了啊，劃重點了啊，女孩也是可能患“疝氣”的哦，經(jīng)常有家長問我：“大夫，女孩也有疝氣嗎？”，當(dāng)然有了，不過相對少見罷了，臨床上所有收治的患兒中，女孩只占6%多一些。那為啥右側(cè)多于左側(cè)？這里筆者留個扣子，咱們后面再說。那為啥單側(cè)多于雙側(cè)咧？我說大哥！單側(cè)發(fā)病已經(jīng)夠衰了吧，還非得雙側(cè)？！雙側(cè)都發(fā)生疝氣的情況，從概率上來講也肯定比單側(cè)要少見的啊~~~實在想不通的，可以參考小時候單元測試考1門滿分和考2門滿分的難易度對比……哦，哦，您是學(xué)霸啊，小時候每次考試都是雙百，那當(dāng)我沒說。腹股溝斜疝的發(fā)病原因是啥呢？是因為患兒在生后腹膜鞘狀突未閉合，在腹壓增高的情況下，腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入其中導(dǎo)致斜疝發(fā)病。如果鞘狀突的開口比較小，臟器無法進(jìn)入，只有腹腔內(nèi)液體進(jìn)入，那就是鞘膜積液（女孩的鞘狀突稱為“Nuck管”，所以女孩的“鞘膜積液”叫做“Nuck囊腫”）。專業(yè)名詞太多，什么“鞘狀突”、腹壓、Nuck管，說人話！好吧，您就把肚子想象成一間大瓦房，房子墻角一左一右各有一條下水管道，男孩的下水道叫做“鞘狀突”，女孩的下水道叫做“Nuck管”。正常情況下，孩子出生時，這兩條“下水管道”就應(yīng)該用磚頭封死了，如果種種原因?qū)е乱粭l或者二條下水管道沒有封死，那就發(fā)病了：如果下水管道開口比較大，房子里的“大物件”——腸管什么的能從“下水道”鉆出去，那就是斜疝；如果下水道開口小，大物件鉆不出去，只能漏出點水去，那就是鞘膜積液（對于女孩子，這叫做Nuck囊腫）——哎呀，瞧瞧，原本說好的是講“疝氣”，沒想到咱一口氣講了三種病——腹股溝斜疝、鞘膜積液、Nuck囊腫！驚不驚喜？意不意外？？成就感滿滿啊~~~~換句話，對于兒童來說，腹股溝斜疝、鞘膜積液，可以說是同一種疾病的不同表現(xiàn)！鞘膜積液和Nuck囊腫就更好說了，是同一種疾病在男孩子和女孩子身上的不同名稱而已。什么什么？為啥要起不同名稱？……呃……讓我們從茴香豆的“茴”字的四種不同寫法為出發(fā)點，來好好掰扯掰扯……列位又說了，這房子設(shè)計的，既然怕里面的物件啊、水啊什么的漏出去，當(dāng)時你就不應(yīng)該設(shè)計那兩條下水道啊，你壓根就不建造這個東西，以后就不會得什么斜疝、鞘膜積液、Nuck囊腫了唄！說得好，但問題這下水道挖不挖它不由咱呀！男孩子胚胎時期的睪丸“兄弟”（一左一右，所以是“兄弟”）、，要從腹腔附近穿過腹股溝管到陰囊去，在這過程中修了兩條“下水道”陪著這哥倆兒一塊行動；女孩呢？女孩子胚胎時期的子宮圓韌帶“姐妹”（也是一左一右，所以是“姐妹”）也要穿過腹股溝管，所以也要修兩條“下水道”陪著。等這倆小祖宗們忙完了，到達(dá)地點了，再把“下水道”堵住完事兒——都是領(lǐng)導(dǎo)啊，反正不用他們/她們操心，萬一沒堵瓷實——那就發(fā)病了。還得強(qiáng)調(diào)一下啊，睪丸和子宮圓韌帶通過腹股溝管的時候，可不是穿過那個“下水道”啊，人家身份高，不干這紆尊降貴的事，這“下水道”只是沿途擺的排場而已，撐撐門面，人家走的地方是“下水道”的后外側(cè)——跟皇帝出巡時后面跟兩排人，舉著金瓜鉞斧朝天蹬的意思差不多。大家看到這兒什么感覺？撓頭了沒？郁悶了沒？想不通了沒？嘿嘿，這就叫性格，叫個性，叫另類，叫……按我們太原話，這叫“閣僚”！其中，男孩右側(cè)睪丸更加個性，下降的時候比左面的要晚，所以右側(cè)的“下水道”（鞘狀突）閉合較遲，導(dǎo)致右側(cè)斜疝/鞘膜積液更容易發(fā)生，這就是前面所說，右側(cè)比左側(cè)多見的根源了。如果您耐著性子看到這兒了，同時說書人……啊不，筆者我講的東西您也大概齊地理解了個七七八八，那么恭喜您，腹股溝斜疝、鞘膜積液、Nuck囊腫的發(fā)病機(jī)理您基本上是明白啦！一個字，牛！（灑家自己到現(xiàn)在都還沒領(lǐng)悟呢，不知道你是咋理解的……）咳咳，列位睡著的可以醒醒了，鄙人現(xiàn)在準(zhǔn)備說點有意思的了：嗯，前面嘰里咕嚕講了這么多，估計您十成里面一成也沒弄懂，這就好辦了……啊不，那我就說點好理解的唄，說說斜疝、鞘膜積液的臨床表現(xiàn)，這個是眼睛能看到的，一上圖片大家就明白了……各位看官理解一下哈，我發(fā)的圖片一個個都奔著下三路去的，這個這個……發(fā)了也要被河蟹不是。嗯，發(fā)個教科書上的圖解意思意思，理解萬歲！腹股溝斜疝的典型表現(xiàn)是：腹股溝區(qū)光滑、稍高起的局限性柔軟包塊，有時可以延伸至陰囊。且慢，請不要跟我說你不知道腹股溝在哪里。腹股溝，顧名思義，就是腹部和大腿之間的“溝”，俗話所說的“大腿根”，約莫就是那個地方了。（備注：大腿，古人稱之為“股”，對嘍，就是劉備說的“髀肉復(fù)生”里的股……怎么總覺得哪里有些別扭……）腹股溝斜疝發(fā)作時，在腹股溝稍上方的位置會出現(xiàn)一個包塊，大小不等，一般包塊直徑在2~3cm，當(dāng)然也有比較大的。男孩子斜疝發(fā)作時腫塊常會延伸至陰囊內(nèi)。各位請注意我的用詞，是“延伸”，也就是說陰囊內(nèi)的包塊是從別的地方過來的，而不是陰囊里本身出現(xiàn)的。包塊從哪里來的呢？當(dāng)然是從我們上面說的“大瓦房”里面了——也就是腹腔內(nèi)。包塊的本體（為什么說本體？？搞得好像在看JOJO漫畫一樣，莫非還有替身？）一般是腹腔內(nèi)的腸管、網(wǎng)膜，對于女孩子來說，還有可能是輸卵管和卵巢……總之都是重要的東東啦。斜疝、鞘膜積液大多在嬰幼兒的時期就會第一次出現(xiàn)，一般在小兒哭鬧、排便用力時，包塊就突出來了，或者說原來的包塊變大了；在安靜或入睡后腫塊變小或者自行還納消失。這里請再注意一下我的用詞——“還納”，還納到哪里去了？當(dāng)然是回腹腔里面去了啊Sometimes有經(jīng)驗的家長——往往是上點年紀(jì)的爺爺、奶奶們（人家吃過的鹽比咱吃過的米都多，當(dāng)然經(jīng)驗也多了?。诎l(fā)現(xiàn)孩子腹股溝區(qū)出現(xiàn)腫物的時候，會及時將腫物按壓還納，也就是說吧突出來的腫物推壓回腹腔內(nèi)了，推壓的時候可聽到“咕咕”的氣過水聲，所以民間俗稱“疝氣”。這里說一下，把突出來的腫物及時復(fù)位是必要的。大家還記得腫物是通過什么途徑突出來的嗎？3,2,1，Bingo! 說得對，是從那個“下水道”出來的，學(xué)名叫做鞘狀突，而在它里面有東西的時候，鞘狀突就又有了一個新的名字——疝囊（你有完沒完，綽號諢名一個接一個來啊?。┤绻[物長時間不能還納入腹，那么疝囊的開口處可能水腫，或者在周圍組織的擠壓下導(dǎo)致突出來的腫物不能還納了。這個問題就嚴(yán)重了——上面我們提到了，這個腫物的本體不是腸管就是卵巢什么的，都是身體不可或缺的重要部件，一旦受到擠壓后很有可能影響血液循環(huán)，嚴(yán)重的時候還能導(dǎo)致腸管、卵巢等組織的壞死——如果大家也不好理解的話，回想一下網(wǎng)上經(jīng)常提到的某位小朋友在手指頭上纏了一根線，最后導(dǎo)致指頭發(fā)黑、甚至截肢的慘痛事例，情況是一樣一樣的啊，而且后果比這個還要嚴(yán)重，是有可能要命滴?。ㄇ煤诎澹。┧詫τ诨加行别薜暮⒆觼碚f，如果腫塊突出后很容易還納或者短時間內(nèi)就自己還納了，那么沒事；如果腫物長時間不能自己還納，小嬰兒（還不會說話）出現(xiàn)煩躁、哭鬧，大一些的孩子說腫物局部越來越痛了，那么家長需要引起警惕了。腫物突出后不能還納，這一現(xiàn)象稱為“斜疝嵌頓”，又稱為“鉗閉性腹股溝疝”。對于成人，疝鉗閉4小時就有可能發(fā)生腸管壞死等嚴(yán)重后果。在兒童，進(jìn)展慢得多，但一般也不要超過12小時，建議家長一旦發(fā)現(xiàn)有“斜疝嵌頓”，突出腫物不易還納就及時去醫(yī)院就診，讓醫(yī)生來做病情的評估與進(jìn)一步處置。遇到這種情況，嵌頓12小時以內(nèi)的，醫(yī)生多會嘗試手法復(fù)位，如果能復(fù)位成功，一般就不要緊了，一段時間之后擇期手術(shù)；如果手法復(fù)位失敗，就需要急診手術(shù)了。剛才說得血里胡擦的，大家估計都心情沉重了，咱們停一下，換個輕松的主題說一下哈：鞘膜積液/Nuck囊腫如果是這個問題，那就不要緊了。因為“下水道”里面都是“大瓦房”里面的水——腹腔的內(nèi)液體，要不怎么要“積液”、“囊腫”呢？“液”啊“囊”啊的，一聽就知道是跟水有關(guān)系的嘛，既然是液體，那就不可能“嵌頓”，所以一般也不會有什么緊急情況的啦。具體表現(xiàn)就是：腹股溝區(qū)或者陰囊內(nèi)可見包塊，包塊大小可以有變化，一般沒有疼痛感，特征是“透光試驗陽性”——就是說用手電照射囊腫的時候，囊腫會呈現(xiàn)紅彤彤的顏色——大家可以想象一下暗室里用手電照氣球的場景……算了，豁出去了，上個真實圖片吧~~~打好馬賽克，不要被和諧，太上老君保佑，阿門！反之，如果是斜疝的話，因為腫塊內(nèi)有突出的腸管等，用手電照射腫塊時，可能看到陰影或者發(fā)現(xiàn)透光明顯減低，就是“透光試驗陰性”了最后，說一下這幾種病的治療……什么什么？您已經(jīng)忘了是哪幾種病了？唉，孺子不可教也，朽木不可雕也~~~再說一遍啊，我們說的是小兒腹股溝斜疝、小兒鞘膜積液、小兒Nuck囊腫這三種病啊。一般來說，雖然這三種病大多在孩子很小時（生后幾個月，甚至生后幾天）就會發(fā)病，但是臨床上，我們一般都建議觀察一段時間。具體來說，就是1歲之內(nèi)，可以先觀察，不需特殊處置。因為1歲之內(nèi)的孩子，還是有可能自愈的——也就是說那個“下水道”還是有可能自己封閉起來的；如果1歲以后不再發(fā)作了，腫物不再突出了，囊腫也消失了，那就不用管它了。如果1歲之后，腹股溝區(qū)或者陰囊內(nèi)還是有腫物突出或者液體積聚，那就得手術(shù)了，手術(shù)是根治斜疝/鞘膜積液/Nuck囊腫的唯一方法至于手術(shù)的方法，也比較簡單——治療斜疝——疝囊高位結(jié)扎術(shù)；治療鞘膜積液/Nuck囊腫——鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)；名字不同，其實就是同一種術(shù)式啦；也可以通過腹腔鏡進(jìn)行疝囊/鞘狀突的結(jié)扎，下面放一個腹腔鏡下未閉合鞘狀突的圖片（估計你們也看不懂……）Ok，以上就是對小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液（Nuck囊腫）的簡單介紹，為了寫這四千余字，俺可是博覽群書、廣征博引、引經(jīng)據(jù)典、典章文物、物是人非、胡言亂語……絞盡了最后一點腦汁，陣亡了最后一個腦細(xì)胞，唯望諸位客官滿意為盼！

近日遇到1例非常有趣的病例。診斷和治療均由我完成。術(shù)中和術(shù)后的思考讓我對該病也有了一些認(rèn)識。記述如下：病例介紹：患女，6歲，以發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇包塊為主訴來我院看診?；純?歲時左側(cè)曾接受鞘膜積液手術(shù)（單孔腹腔鏡下完成）。5年后（1個月前）突然發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰唇出現(xiàn)包塊。查體：患兒左側(cè)大陰唇外上方可捫及質(zhì)韌包塊，大小約4.0cm X 3.5cm X 3.5cm，邊界清楚，上方沿及左側(cè)腹股溝管內(nèi)，表面無紅腫和破潰，促之無痛感（圖1）。我院超聲：顯示腫塊大小為4.0cm X 4.0cm X 3.5cm，位于腹股溝管內(nèi)，邊界清晰，上方未與腹腔相同，囊腔內(nèi)為液體，提示為腹股溝囊腫。結(jié)合病史、手術(shù)史和超聲，入院初步診斷為：左側(cè)子宮圓韌帶囊腫。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬行腹腔探查并根據(jù)術(shù)中情況行手術(shù)治療。圖1術(shù)中所見：腹會陰消毒鋪敷后，經(jīng)臍正中置入5mm Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡后，可見右側(cè)內(nèi)環(huán)口完全閉合，結(jié)構(gòu)正常。鏡頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，可隱約見到鞘突膜內(nèi)口的腹膜外打結(jié)絲線（圖1），未間明顯鞘突膜開放。體外向內(nèi)上按壓左大陰唇和腹股溝管處的包塊，可見囊腫凸向腹腔內(nèi)，囊腫為紫褐色，突入點為鞘突膜內(nèi)口（圖3），肉眼依舊未見鞘突膜薄弱或開放；繼續(xù)向外下牽拉包塊，見鞘突膜內(nèi)口出現(xiàn)管狀內(nèi)口（圖4），內(nèi)口遠(yuǎn)端可見針孔管狀結(jié)構(gòu)（NUCK管殘跡）與遠(yuǎn)端囊腫相通。處理：腹腔鏡監(jiān)視下，避免損傷髂血管和圓韌帶周圍血管，采用10ml注射器外接軟套管針經(jīng)皮穿刺到囊腫內(nèi)行腫囊穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色囊液體5-6ml，囊腫萎癟。而后行SPLPEC。操作時進(jìn)針點在“開放鞘突孔上方0.5cm處”，以閉合松弛的鞘突膜，注意帶針絲線橫穿子宮圓韌帶，牢固結(jié)扎和閉合。術(shù)畢。術(shù)后診斷：同術(shù)前。手術(shù)方式：左側(cè)SPLPEC+左側(cè)鞘膜囊穿刺抽液術(shù)。圖2圖3圖4思考：1 Nuck囊腫又稱子宮圓韌帶囊腫。因此本例也可診斷為左側(cè)NUCK囊腫，或左側(cè)鞘膜積液。不同處在于，本例此前已經(jīng)接受過一次手術(shù)，術(shù)后思考，也可以診斷為復(fù)發(fā)性NUCK囊腫。我們在寫子宮圓韌帶囊腫源于我們考慮：我們也考慮到，但沒有充足的證據(jù)排除它就是復(fù)發(fā)，而不是原發(fā)于左側(cè)腹股溝管內(nèi)的孤立發(fā)病的單純囊腫。NUCK囊腫在查體和超聲下特別容易與女孩疝相鑒別。查體時NUCK囊腫質(zhì)地堅韌，多數(shù)因為近端NUCK管已經(jīng)閉合，用力咳嗽和跺腳時大小沒有改變，而女孩疝則不具備這一特征。此外，超聲下顯示腫塊內(nèi)容物明顯不同。2不同于男孩（男孩是睪丸從腎臟下緣沿腹后壁向下經(jīng)腹股溝管降入陰囊過程中形成鞘狀突，持續(xù)不閉合或剪斷部分閉合，形成睪丸疝，或精索疝，或睪丸鞘膜積液，或精索鞘膜積液，或精索睪丸交通性鞘膜積液），通過本例的治療和術(shù)中所見，清晰體會到：Nuck囊腫是由于子宮圓韌帶進(jìn)入腹股溝時，部分腹膜隨之延伸入腹股溝內(nèi)而形成，因此，發(fā)育生物學(xué)上“Nuck管也叫作子宮圓韌帶腹膜鞘狀突”，也就是說，男孩子只有腹膜形成鞘狀突，而女孩，子宮圓韌帶和腹膜均參與形成了鞘狀突。因此，Nuck囊腫在構(gòu)造上由遠(yuǎn)端未閉腹膜和子宮圓韌帶共同構(gòu)成，它可能單純發(fā)生在遠(yuǎn)端未閉的腹膜鞘突管內(nèi)，可能單純發(fā)生在腹股溝管內(nèi)的子宮圓韌帶上，也可二者同時并發(fā)囊腫（這就是罕見的、讓人困惑的“雙NUCK囊腫”，且中間存在或似乎存在隔膜或間隔組織）。3再去回顧可總結(jié)為：NUCK管正常情況下在出生后第1年完全閉合，如未閉合形成持續(xù)性子宮圓韌帶腹膜鞘狀突。導(dǎo)致腹股溝斜疝（單存腹腔內(nèi)容物疝入）或Nuck管囊腫（單純積液）。和男孩一樣，若細(xì)長的NUCK管近端開口寬，中段閉合，遠(yuǎn)端內(nèi)有殘留的積液時，此時的診斷為NUCK囊腫合并斜疝。此時，疝若發(fā)生嵌頓，手法復(fù)位成功后，腹股溝管內(nèi)仍有一個包塊。小兒外科醫(yī)生遇到此種情況時，手法復(fù)位成功后需注意讓患兒行超聲檢查，而不是反復(fù)而努力地將一個“密閉的鞘膜積”繼續(xù)向腹腔內(nèi)推入。4總結(jié)：在胚胎發(fā)育18周時卵巢已經(jīng)下降到骨盆上口邊緣，卵巢引帶的近端成為卵巢系膜，遠(yuǎn)端則成為子宮圓韌帶，并止于大陰唇結(jié)締組織內(nèi)。子宮圓韌帶在下降時，腹腔鞘狀突也隨圓韌帶下降至大陰唇，叫Nuck氏管，正常情況下，出生時已大部分閉合。如未閉合，鞘狀突遺留較小，腹腔內(nèi)的臟器不能突出，腹腔內(nèi)的液體經(jīng)過狹細(xì)的鞘狀突管到達(dá)腹股溝區(qū)或大陰唇處，形成圓韌帶囊腫。未閉合的鞘狀突在腹腔鏡下表現(xiàn)為此處腹腔呈喇叭口狀凹陷，直徑約為0．2～0．4 cm并有一隧道向腹股溝區(qū)延伸，易辨認(rèn)。Nuck囊腫可通過子宮圓韌帶牽拉作用引起卵巢和輸卵管突出腹腔，并發(fā)腹股溝斜疝，容易引起卵巢系膜扭轉(zhuǎn)壞死。因此，圓韌帶囊腫應(yīng)及時治療，手術(shù)關(guān)鍵在于鞘狀突高位結(jié)扎，術(shù)中對囊液進(jìn)行抽吸。5為了防止女孩疝或NUCK囊腫的術(shù)后復(fù)位，術(shù)中建議結(jié)扎部分或全部子宮圓韌帶。若貼子宮圓韌帶和腹膜之間穿行而只結(jié)扎腹膜，術(shù)后閉合的內(nèi)環(huán)口可能因圓韌帶的滑動、牽拉，收縮等，讓已經(jīng)閉合的鞘突膜變得松弛，成為復(fù)發(fā)的隱患。2019年4月5日，隨筆于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房

1.??手術(shù)后需要保持平躺嗎？活動會造成復(fù)發(fā)嗎？由于目前微創(chuàng)手術(shù)成熟，大多數(shù)家長也會選擇傷口更小、疼痛更少的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后孩子康復(fù)速度也比傳統(tǒng)手術(shù)更快。因此，許多孩子手術(shù)當(dāng)天就能下地活動，這并不會直接導(dǎo)致復(fù)發(fā)，不必?fù)?dān)心，而且孩子本身就好動，如果強(qiáng)行限制活動，反而會造成哭吵，腹壓增大，引起不良影響。對于預(yù)防復(fù)發(fā)方面，家長可以做的就是盡量避免孩子哭吵；吃富含纖維素的飲食預(yù)防便秘；加強(qiáng)手衛(wèi)生、少去人群擁擠的地方預(yù)防感冒咳嗽就可以了。2.孩子手術(shù)后肚子疼是怎么回事呢？手術(shù)后早期可能是傷口的疼痛，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及，以及麻醉技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后的傷口疼痛已經(jīng)得到很大程度的改善。臨床上我們會遇到一些大年齡的孩子，對疼痛更為敏感，這樣的情況下可以應(yīng)用一些止疼藥如布洛芬緩解。還有少部分病人是腹腔鏡氣腹所造成的不適，一般在次日會自行緩解。同時我們建議早下地活動，增加腸蠕動速度，開塞露輔助排便，改善其他原因造成的不適感。3.手術(shù)后傷口如何護(hù)理？目前大部分傷口我們都采用組織膠水進(jìn)行傷口粘合，本身可以不用敷貼，阻擋細(xì)菌侵入，也免去拆線的痛苦。但對于孩子而言，我們還是會用外敷貼保護(hù)傷口，主要是避免孩子用手抓撓傷口，造成膠水提前脫落。術(shù)后3天，建議來門診進(jìn)行傷口檢查，同時更換敷貼。與傳統(tǒng)縫合傷口不同的是，應(yīng)用膠水的傷口不需要消毒，也不能外涂藥膏，在3天內(nèi)嚴(yán)格避水，1周內(nèi)禁止泡澡、游泳，禁止用手剝脫膠水或牽拉傷口。如果家長發(fā)現(xiàn)傷口局部有明顯紅腫滲出或者開裂，一定要及時到醫(yī)院處理。深部組織存在可吸收縫線，有些孩子的線結(jié)會因為排異反應(yīng)外露，也不需要特殊處理，大多可自行吸收。一般術(shù)后7天傷口就愈合了，可以到醫(yī)院再檢查一次，如果醫(yī)生確認(rèn)沒有問題就可以洗澡了。4.手術(shù)后需要忌口嗎？沒有絕對不能吃的東西，所以沒有所謂“忌口”。當(dāng)然我們也不主張過度的營養(yǎng)補(bǔ)充，特別是食用大量含脂肪量高的食物如煲湯類、油炸食品，可能會影響傷口的愈合。5.什么時候可以重返幼兒園或者學(xué)校上課？在我們醫(yī)院，斜疝/鞘膜積液通常手術(shù)次日辦理出院，微創(chuàng)手術(shù)大大加快了身體恢復(fù)的速度，所以這個時候孩子們完全可以回到小伙伴中去啦。6.手術(shù)后多久能參加體育活動？術(shù)后2周兒童通?？苫謴?fù)全部活動。如果在恢復(fù)活動時出現(xiàn)任何疼痛，就適當(dāng)延長限量活動的恢復(fù)時間。對于一些可能加大腹壓的無氧運動，建議稍延遲進(jìn)行，術(shù)后3個月是安全的。7.手術(shù)后孩子兩邊陰囊怎么還是有大小？由于斜疝或鞘膜積液的長期存在，陰囊被撐大了，手術(shù)后不對稱的情況還要持續(xù)一段時間按才能慢慢恢復(fù)，有些孩子可能存在少量積氣積液，也會在幾周內(nèi)逐漸吸收，家長不必?fù)?dān)心。8.什么情況下需要到醫(yī)院復(fù)診？出院后除來門診隨訪傷口外，如果術(shù)后3-4天出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，傷口愈合出現(xiàn)問題，或者腹股溝陰囊區(qū)再次出現(xiàn)較明顯的腫物，建議及時回到醫(yī)院就診，查明原因。???手術(shù)對于疾病治療只是其中的一個環(huán)節(jié)，術(shù)后的護(hù)理和隨訪也是很重要的部分，并且家長的配合在其中占很大比例，希望在醫(yī)生和患者家庭的共同協(xié)作努力下，能讓孩子得到更好的照顧，早日恢復(fù)健康。也希望這篇術(shù)后答疑對你有所幫助。

本文部分文字摘自《小兒腹腔鏡單部位腹內(nèi)縫扎與單孔腹膜外結(jié)扎關(guān)閉腹股溝內(nèi)環(huán)、對比研究》（中華普通外科雜志2017年4月刊登發(fā)表）。需要說明的是：本文僅代表個人學(xué)術(shù)觀點。歡迎爭論和指教。圖片說明：本文完整原文已經(jīng)發(fā)表在中華普通手外科雜志上。單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)是公認(rèn)的小兒腹股溝斜疝經(jīng)典術(shù)式，目前手術(shù)僅需結(jié)扎疝環(huán)，而無需切除疝囊和修復(fù)腹股溝管。隨著腹腔鏡時代的到來，腹腔鏡監(jiān)視下腹內(nèi)縫扎和腹膜外套扎手術(shù)已日臻完善，步入成熟。兩種術(shù)式的共同之處均是行疝內(nèi)環(huán)結(jié)扎，不同之處是：前者是經(jīng)腹腔內(nèi)通過縫合內(nèi)環(huán)口處的壁層腹膜而實現(xiàn)疝環(huán)結(jié)扎（不離斷疝囊），而后者是經(jīng)體外在內(nèi)環(huán)處腹膜外套扎疝環(huán)。因腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)不存在對腹股溝管結(jié)構(gòu)的破壞，微創(chuàng)、腹壁無疤痕和美觀，目前已有取代傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)的趨勢，成為治療小兒腹股溝斜疝的主流方法。小兒腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)的術(shù)式主要包括三孔法、單部位和單孔法。腹膜外套扎手術(shù)單孔法即可完成；而腹腔內(nèi)縫扎手術(shù)通常需要三孔法或單部位。最早的單孔腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)治療腹股溝疝的報道見于2005年，Oue等在腹腔鏡觀察下用一個蛇形牽開器帶線于腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。此后，陸續(xù)出現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡硬膜外針?biāo)蛛x經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù),以及經(jīng)典的在2014年報道的經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下雙鉤套扎針腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)的雜交術(shù)式。腔鏡單孔法治療腹股溝斜疝的技術(shù)進(jìn)步主要是結(jié)扎內(nèi)環(huán)口針具的工藝改良和革新。該術(shù)式的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：1腹膜外術(shù)式操作簡便，大大縮短手術(shù)時間。間接縮短患兒接受麻醉的時間，提高了手術(shù)效率，減輕術(shù)者的疲勞感。這與下列因素有關(guān)：第一，由于術(shù)式中腹腔鏡僅在臍部作觀察用，雙鉤套扎針的操作遠(yuǎn)離臍部，避免了器械與腹腔鏡碰撞的筷子效應(yīng)，操作方便和流暢；第二，術(shù)式在腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)，進(jìn)針位置直接在內(nèi)環(huán)體表，這極大縮短了操作力矩，手部感覺傳導(dǎo)距離也隨之縮短，操作中手部敏感度更高、更加靈活，腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式操作鉗的支點位置在臍部，遠(yuǎn)離內(nèi)環(huán)口，操作中不僅力矩大，而且手部感覺傳導(dǎo)距離遠(yuǎn)，單手持針縫合操作相對困難；第三，術(shù)式采用的是體外手動打結(jié)，而腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式是在腹腔內(nèi)單手或雙鉗操控器械打結(jié)，毫無疑問，前者結(jié)扎過程更加快捷。2兩種術(shù)式均能確保內(nèi)環(huán)腹膜完整結(jié)扎，效果可靠。但是，對于經(jīng)臍單部位腹腔內(nèi)縫扎術(shù)式單手操作中，如遇疝環(huán)較大、腹膜松弛和褶皺較多時，為避免縫針傷及精索血管或輸精管、以及深部的髂血管，單手持針完整縫合后腹膜會更加困難，不可避免遺漏腹膜間隙招致術(shù)后復(fù)發(fā)或形成鞘膜積液。會存在疝復(fù)發(fā)和鞘膜積液發(fā)生率，這時腹膜外套扎術(shù)式相對更加可靠有效。圖片說明：腹腔內(nèi)縫合內(nèi)環(huán)口和腹膜外結(jié)扎閉合內(nèi)環(huán)口的腹腔鏡鏡下圖片。3腹膜外套扎手術(shù)操作更加安全，減少術(shù)中意外發(fā)生。腹膜外套扎術(shù)式采用類似硬膜外勺狀鈍性針頭在術(shù)中鈍性剝離腹膜不易損傷周邊血管造成血腫，特別是借助水分離技術(shù)推開血管更加安全，而縫針較雙溝套扎針細(xì)小而尖銳，手腕旋轉(zhuǎn)控制持針器和縫針在腹膜下縫合過程中，若疝囊增厚或水腫難以辨認(rèn)輸精管或蔓狀的精索血管時，容易刺破損傷輸精管或精索血管招致出血；特別是縫針到達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁內(nèi)側(cè)腹壁下血管分支處，縫針方向不易控制，一旦過深會損傷腹壁血管造成內(nèi)環(huán)口血腫，這在初學(xué)者當(dāng)中更容易看到。4兩種術(shù)式的大宗病例遠(yuǎn)期隨訪可以顯示：二者均存在復(fù)發(fā)，但是腹膜外套扎術(shù)式復(fù)發(fā)率相對低。2019年3月13日草書于新西蘭PAPS年會期間，本文初稿完成于2017年3月9日星期四，2:15，隨筆于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科病房