對(duì)兒童和青少年1型糖尿病患兒來(lái)說(shuō)，什么是最好的血糖水平呢？一般從三方面去衡量：餐前血糖、睡前或夜間血糖、糖化血紅蛋白。對(duì)不同年齡的孩子，由于其生理特點(diǎn)有所不同，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)推薦血糖應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)利益－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血糖應(yīng)該在合理的低值，頻發(fā)低血糖或無(wú)意識(shí)低血糖的兒童的目標(biāo)血糖應(yīng)該稍高，不同年齡組的血糖控制目標(biāo)如下表：年齡 餐前血糖 睡前/夜間血糖 糖化血紅蛋白HbA1c 理由幼兒<6歲 5.5-10mmol/l 6-11mmol/l <8.5% 但>7.5% 容易低血糖，不易預(yù)測(cè)飲食運(yùn)動(dòng)量學(xué)齡兒童6-12歲 5-10mmol/l 6-10mmol/l <8% 青少年13-19歲 5-7mmol/l 5-8mmol/l <7.5%青少年及兒童糖尿病中取得接近正常的血糖控制比成人困難得多，其最大的障礙是嚴(yán)重的低血糖，尤其是6或7歲以下的患者多數(shù)對(duì)低血糖不能感知。因此年齡越小，血糖控制目標(biāo)越不能太低。當(dāng)然在安全的前提下，兒童能達(dá)到血糖控制目標(biāo)，受益更好。

兒童糖尿病發(fā)病特殊，以1型糖尿病較多。隨著目前肥胖兒童的比例增加，2型糖尿病也常發(fā)病于兒童。而兒童及青少年的糖尿病問(wèn)題需要區(qū)別于成人糖尿病。兒童及青少年糖尿病在診斷過(guò)程中有何不同于成人？有何注意事項(xiàng)？ 兒童青少年糖尿病如何診斷？ 兒童及青少年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于血糖測(cè)量以及臨床癥狀，若有糖尿病特征性癥狀并且靜脈空腹血糖≥7.0mmol/L或進(jìn)餐至少2小時(shí)后的隨機(jī)靜脈血糖≥11.1mmol/L，提示兒童及青少年代謝葡萄糖的能力明顯降低，已達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 癥狀明顯時(shí)兒童及青少年糖尿病往往有明顯癥狀，血糖與尿糖顯著增高，任意時(shí)間血糖＞11.1mmol/L，并常有尿酮體陽(yáng)性甚至酮癥酸中毒。大多數(shù)兒童及青少年糖尿病可通過(guò)血糖測(cè)定及時(shí)診斷并立即開(kāi)始治療，此時(shí)不必要也不適宜做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。 無(wú)癥狀時(shí)沒(méi)有糖尿病癥狀時(shí)，前面提到的2個(gè)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)必須滿(mǎn)足（靜脈空腹血糖≥7.0mmol/L或進(jìn)餐至少2小時(shí)后的隨機(jī)靜脈血糖≥11.1mmol/L），并在第二天重復(fù)檢測(cè)確診。 癥狀輕微時(shí)存在較輕微癥狀時(shí)，對(duì)糖尿病診斷絕不應(yīng)該只基于一個(gè)不正常的血糖值，診斷需要持續(xù)觀察空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖水平和/或進(jìn)行OGTT。如可以通過(guò)空腹、隨機(jī)或餐后的高血糖值診斷為糖尿病那就不應(yīng)該進(jìn)行OGTT。 如果仍有疑問(wèn)，可以定期重復(fù)測(cè)試直到診斷成立。 兒童糖尿病較少采用OGTT 很少用于兒童 OGTT很少用在診斷兒童和青少年的1型糖尿病。如果懷疑患有糖尿病，通過(guò)尿糖測(cè)試和進(jìn)行空腹血糖或餐后血糖測(cè)試很容易監(jiān)測(cè)兒童或青少年高血糖。 OGTT經(jīng)常用于有代謝綜合征或2型糖尿病的兒童或青少年。典型臨床情況包括黑棘皮病的肥胖兒童、多囊卵巢綜合征的女孩、有2型糖尿病家族史的肥胖兒童或2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)遺傳背景的肥胖青少年。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童糖尿病發(fā)病總數(shù)約占我國(guó)糖尿病發(fā)病人群總?cè)藬?shù)的5%左右，而且每年以10%的幅度在上升。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟預(yù)計(jì)未來(lái)15年內(nèi)，全球兒童2型糖尿病發(fā)病率將增長(zhǎng)超過(guò)50%。防治糖尿病應(yīng)該從兒童和青少年做起。以往14歲以下的兒童糖尿病患者基本上是1型糖尿病。而今，兒童2型糖尿病患者，特別是有遺傳傾向的肥胖兒童中2型糖尿病患者的增加尤為明顯。這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題。其原因是隨著我國(guó)改革開(kāi)放后的經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，給人們生活方式帶來(lái)巨大變化?，F(xiàn)在兒童生活方式較以前有很大改變。大部分都是獨(dú)生子女，家庭過(guò)于溺愛(ài)，因此兒童攝取的食物不僅量多，而且熱量高；填鴨式學(xué)習(xí)使兒童精神過(guò)于緊張，小孩在校上課多、回家作業(yè)多，沒(méi)有或減少了體育運(yùn)動(dòng)時(shí)間；總之，過(guò)多熱量，缺乏體力活動(dòng)，精神緊張。這三條是兒童糖尿病增長(zhǎng)的重要因素。 兒童糖尿病有1型和2型及青年成熟期發(fā)病型等幾種類(lèi)型，其中98%屬1型糖尿病，1型糖尿病是由于胰島素B細(xì)胞遭受破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足所致，必須用胰島素治療，又稱(chēng)胰島素依賴(lài)型糖尿病，以學(xué)齡前期和青春期發(fā)病率較高。兒童糖尿病如果不能很好控制，高血糖帶來(lái)的微血管和大血管并發(fā)癥，將使孩子面臨失明、卒中及腎功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。兒童和青少年年齡小，未來(lái)的人生道路漫長(zhǎng)，故糖尿病的預(yù)防和良好的血糖控制較其他年齡組的人群顯得更為重要。糖尿病有許多并發(fā)癥，眼、心、腦、腎、肝、神經(jīng)、血管、足等都可發(fā)生病變。糖尿病基本病理變化是以高血糖損害全身的小血管及大血管。腎臟是很容易受損傷的一個(gè)器官，糖尿病腎病是糖尿病的一個(gè)常見(jiàn)的合并癥。在美國(guó)，糖尿病腎病是致終末期腎功能衰竭的首要原因，在歐洲居第二位。我國(guó)糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭患者中所占的比例也已上升至15%。糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病后其進(jìn)展至終末期腎功能衰竭的速度比一般腎臟疾病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。臨床上糖尿病腎病分5期，第1期主要為腎小球?yàn)V過(guò)增加、腎血流量增加、臨床檢查無(wú)尿蛋白。2期在勞累過(guò)后可出現(xiàn)尿中蛋白陽(yáng)性，休息后可消失。3期可出現(xiàn)尿微量白蛋白30-300 mg/24h之間，但臨床上無(wú)明顯癥狀。4期表現(xiàn)為大量蛋白尿、浮腫、血漿蛋白低下等腎病綜合征的表現(xiàn)。5期糖尿病腎病比較嚴(yán)重，也稱(chēng)尿毒癥期。病程長(zhǎng)，起病早的兒童，可伴有糖尿病腎病，發(fā)生率與病程有關(guān)，5-9年者，約為8.0%，10-14年為25.2%，大于15年者為33.8%，病變以腎小球輕度增生為主，引起彌漫性及結(jié)節(jié)性腎小球硬化。測(cè)定尿白蛋白（30-300mg/24h，或20-200ug/min）可早期診斷糖尿病腎病。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)臨床蛋白尿（大于0.5克/24小時(shí)）甚至是腎功能衰竭。鑒于部分兒童糖尿病起病隱匿，以及其嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)有糖尿病家族史的肥胖兒童，家長(zhǎng)要格外注意，最好定期（每半年）帶孩子去醫(yī)院化驗(yàn)血糖。不僅要查空腹血糖，還要查餐后2小時(shí)血糖，因?yàn)楹笳邔?duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病較前者意義更大。已確診的兒童糖尿病患者要定期到醫(yī)院查微量尿蛋白，它有助于診斷早期糖尿病腎病。 治療兒童糖尿病腎病在飲食方面，除糖尿病本身要求的控制糖攝入外，尚需控制蛋白質(zhì)的攝入量，因?yàn)楦叩鞍罪嬍晨稍黾幽I臟負(fù)擔(dān)，而低蛋白飲食可延緩糖尿病患者腎損傷的速度，但不可忽視兒童生長(zhǎng)發(fā)育所必須的營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)已有大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患兒，還應(yīng)限制鈉和液體的攝入。其次藥物療法包括胰島素治療和口服降糖藥等治療。90%的兒童糖尿病是1型，也就是胰島素依賴(lài)型糖尿病，必須終身注射外源性胰島素治療。另外10%左右的患兒為2型也就是非胰島素依賴(lài)型糖尿病。其發(fā)病機(jī)理和成人糖尿病相同，主要是由于胰島素分泌相對(duì)不足（也就是病人胰島能分泌胰島素但不能滿(mǎn)足病人的需要）而引起的，可以服用降糖藥，但由于已經(jīng)合并腎臟損害，也應(yīng)給予胰島素治療。另外還應(yīng)控制血壓、糾正腎性貧血、預(yù)防感染、避免使用腎毒性藥物和在接受一些影像學(xué)檢查時(shí)應(yīng)用造影劑。若病程進(jìn)展至糖尿病腎病尿毒癥期，則需要進(jìn)行腎臟替代治療。 由于兒童糖尿病的治療是終身性的，注射胰島素，控制飲食以及生活規(guī)律的改變等都會(huì)給患兒帶來(lái)許多痛苦和不便，并給患兒造成極大的精神負(fù)擔(dān)，因此精神心理治療對(duì)于控制兒童糖尿病也是必不可少的。 今年聯(lián)合國(guó)糖尿病日的主題是“糖尿病和兒童青少年”，家長(zhǎng)要和全社會(huì)共同努力，預(yù)防兒童青少年糖尿病，預(yù)防其進(jìn)展至糖尿病腎病。

兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育的階段，所以在飲食上即要符合一般糖尿病治療的原則，又要滿(mǎn)足孩子對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求。對(duì)1型糖尿病患兒來(lái)講，飲食要和胰島素的應(yīng)用相配合，要計(jì)劃飲食，每日總熱量控制在1000＋(年齡－1)×（80～100）卡路里為宜，同時(shí)要保證各種營(yíng)養(yǎng)的均衡，其中碳水化合物占總熱量的45％～50％，脂肪占30％～35％，蛋白質(zhì)在20%左右。用餐的時(shí)候要定時(shí)定量，少食多餐，一般每天安排三餐，同時(shí)在三餐之間適量加餐。每次正餐占總熱量的2/8，點(diǎn)心占1/8，早點(diǎn)心在早晨胰島素注射后3小時(shí)，午餐在早晨注射胰島素后5小時(shí)，下午點(diǎn)心在早晨胰島素注射后7－8小時(shí)，如果加夜點(diǎn)心應(yīng)該在晚餐前打胰島素后3小時(shí)。而對(duì)于2型糖尿病患兒來(lái)講，飲食中有個(gè)重要任務(wù)就是對(duì)肥胖兒適當(dāng)減少飲食，幫助他們恢復(fù)正常體重。肥胖兒每日飲食攝入熱量要減少500－1000卡路里，脂肪攝入要少于總熱量的30％。平時(shí)吃飯鼓勵(lì)他們多吃蔬菜、粗糧，少吃高脂高糖食品。家里做飯也要以煮、燉、涼拌等清淡的燒法為主。本文系孫琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。