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孫成君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 內(nèi)分泌遺傳代謝科 如果感覺自己無法控制孩子的血糖，任何時候都應(yīng)首先選擇就醫(yī)。本文只講整體原則和大概劑量，由于每個兒童的體質(zhì)千差萬別，胰島素的具體數(shù)值均應(yīng)以實際血糖情況為準(zhǔn)。以兒童最常見的1型糖尿病為例，孩子在確診后會經(jīng)歷以下幾個階段：剛發(fā)現(xiàn)生病時確診時，為了糾正代謝紊亂，胰島素用量很大。使用胰島素3-4周后開始進(jìn)入“蜜月期”，是殘存的胰島仍在發(fā)揮功能的階段，胰島素可能用量很少，甚至有的會停藥，但這并不代表痊愈，仍然需要堅持測血糖。隨著“蜜月期”逐漸結(jié)束、體重逐漸增加、青春期的到來，胰島素用量一般會快速增多，從蜜月期的每天總共幾個單位，增加到青春期中后期的每天幾十個單位。上述過程是正?，F(xiàn)象，胰島素的多少和病情嚴(yán)重程度無關(guān)，真正和病情嚴(yán)重程度有關(guān)的是血糖控制的好壞。如何判斷胰島素用量是否合理？“每日總量”指的是每天打的胰島素單位的總和，如果一個孩子早、中、晚、睡前分別打5單位，4單位、4單位，10單位，那么他/她的每日總量就是5+4+4+10=23單位/天?！懊咳湛偭俊焙蛢和捏w重有關(guān)，還和兒童所處的年齡段有關(guān)。一般小年齡兒童每天每公斤體重大約需要0.5單位胰島素，到青春期兒童每天每公斤體重需要1.2單位胰島素，再到成年人每天每公斤體重0.65單位胰島素?？偟膩碚f，兒童1型糖尿病的胰島素用量存在隨年齡體重的增加而逐漸增加，而到了成人期再逐漸減少的現(xiàn)象。這一現(xiàn)像是自然規(guī)律，是人體自身胰島素需求的自然變化，不代表病情逐漸加重。例如：一個4歲16公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約0.6單位，他/她的每日總量大約就是16×0.6=10單位一個12歲40公斤的兒童，每天每公斤體重需要胰島素假如大約1.1單位，他/她的每日總量大約就是40×1.1=44單位除年齡和體重外，胰島素的用量還和蜜月期（即初診后的半年至一年）以及患者是否生病有關(guān)，以及患者的飲食和運動有關(guān)。需要根據(jù)每天血糖的測值再作調(diào)整。注：“短效”胰島素指常規(guī)胰島素[透明的餐前胰島素]；“中效”胰島素指精蛋白鋅胰島素[渾濁需搖勻的夜間胰島素]每日胰島素分配比例：3:3:3:1。即：早上30%，中午30%，晚上30%，睡前10%例如：每天總量10單位，早30%≈3單位，中30%≈3單位，晚30%≈3單位，睡前10%≈1單位。每天總量44單位，早30%≈14單位，中30%≈12單位，晚30%≈13單位，睡前10%≈5單位實際使用中早上一般會稍多，睡前胰島素可能也稍多，實際比例可能為早30~40%，中25~30%，晚30%左右，睡前10~20%，按實際血糖控制情況調(diào)整注：“速效”胰島素指門冬胰島素或賴脯胰島素；“長效”胰島素指甘精胰島素或地特胰島素每日胰島素分配比例：2:2:2:4。即：早上20%，中午20%，晚上20%，睡前40%例如：每天總量10單位，早20%≈2單位，中20%≈2單位，晚20%≈2單位，睡前40%≈4單位。每天總量44單位，早20%≈9單位，中20%≈8單位，晚20%≈9單位，睡前40%≈18單位實際使用中一般早上會稍多，實際比例可能為早20~30%，中20%，晚20%左右，睡前40~50%，按實際血糖控制情況調(diào)整。餐前胰島素（“短效”或“速效”胰島素）控制進(jìn)餐后食物的消化（即餐前和餐后2小時血糖的變化情況），如果餐前和餐后2小時血糖相差不多，說明餐前胰島素和當(dāng)餐配比良好。如果餐后2小時血糖比餐前要高，一般說明進(jìn)食過多或胰島素過少，觀察2~3天如果一直有同樣的現(xiàn)象，應(yīng)該考慮減少飲食或增加胰島素。睡前“中效”胰島素控制夜間睡眠時血糖和次日晨起血糖。如果次日早晨血糖過低應(yīng)當(dāng)減少胰島素或睡前少量進(jìn)食。如果次日早晨血糖過高，則應(yīng)該加測凌晨2-3點的血糖，根據(jù)凌晨的血糖高或者低來判斷次日早晨高是單純高還是半夜低血糖反跳，再決定是增加胰島素或減少胰島素?！伴L效”胰島素控制一整天的血糖，如果餐前血糖都偏高，可以增加長效胰島素，反之亦然。以上所說的都是大致規(guī)律，不能決定對錯。我們也經(jīng)常會看到不按上述規(guī)律但是血糖也控制很好的孩子。比如說早上需要的胰島素達(dá)到每天的40%到50%，或者中餐、晚餐需要較多的胰島素，或者睡前需要較多的胰島素。只要血糖穩(wěn)定，沒有特別高或特別低的血糖，這些胰島素比例不按規(guī)律一般還是可以接受的。2023年09月20日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）2023年6月2日，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》于《中華內(nèi)科雜志》重磅發(fā)布?！抖纂p胍臨床應(yīng)用專家共識》于2014年首次發(fā)布，經(jīng)歷了2016年、2018年兩次更新，已成為我國臨床醫(yī)生合理應(yīng)用二甲雙胍的重要學(xué)術(shù)參考。時隔5年，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識（2023年版）》有哪些推薦意見更新？本文整理匯總，以饗讀者。注：推薦級別：I為推薦使用，IIa為應(yīng)當(dāng)考慮，IIb為可以考慮，III為不推薦使用；證據(jù)水平：A為高質(zhì)量證據(jù)，B為中等質(zhì)量證據(jù)，C為有限數(shù)據(jù)或?qū)＜乙庖姟！豆沧R》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「臨床地位與使用時機」1.二甲雙胍是控制高血糖的基礎(chǔ)治療藥物。在無胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）心腎保護(hù)強適應(yīng)證的情況下，建議二甲雙胍作為2型糖尿病的首選一線降糖藥物并一直保留在治療方案中。（推薦級別I，證據(jù)水平A）2.因改善心腎臨床結(jié)局需要優(yōu)先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治療時，二甲雙胍可作為聯(lián)合治療方案首選的降糖藥物。（推薦級別I，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍適用于體重正常、超重或肥胖的2型糖尿病患者，其療效和不良反應(yīng)與體重指數(shù)無關(guān)。（推薦級別I，證據(jù)水平A）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「劑量與療效」1.二甲雙胍起效最小劑量為500mg/d，最佳有效劑量2000mg/d，成人最大推薦劑量2550mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應(yīng)。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量。（推薦級別I，證據(jù)水平A）2.二甲雙胍單藥治療可使HbA1c下降1.0%~1.5%，并可與其他任何降糖藥物聯(lián)合治療，以進(jìn)一步改善血糖控制。（推薦級別I，證據(jù)水平A）3.在二甲雙胍最大耐受劑量基礎(chǔ)上早期聯(lián)合二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i）治療，可更有效地改善長期血糖控制。（推薦級別I，證據(jù)水平A）4.二甲雙胍與胰島素聯(lián)合可以減少胰島素用量并降低胰島素治療帶來的體重增加和低血糖風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「特殊人群用藥」1.二甲雙胍可用于10歲及以上的兒童和青少年2型糖尿病患者。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.老年和腎功能不全的2型糖尿病患者應(yīng)在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能，并根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍的劑量。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍在eGFR＜45ml?min-1?1.73m-2的患者中慎用或減量使用，在eGFR＜30ml?min-1?1.73m-2的患者中禁用。（推薦級別IIb，證據(jù)水平B）4.二甲雙胍在患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍以上時應(yīng)避免使用。（推薦級別III，證據(jù)水平B）5.二甲雙胍在急性及失代償性心力衰竭患者中應(yīng)避免使用。（推薦級別III，證據(jù)水平B）6.我國尚未批準(zhǔn)二甲雙胍用于1型糖尿病治療，但對于10歲以上的超重或肥胖1型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。（推薦級別IIb，證據(jù)水平B）7.患者在接受造影檢查前和檢查時、麻醉/手術(shù)時建議停用二甲雙胍，檢查后和術(shù)后至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后再重新開始治療。（推薦級別III，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍的「安全性」1.二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。小劑量起始，逐漸加量，非緩釋制劑分次隨餐服用或改成緩釋制劑，可減少胃腸道不良反應(yīng)。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.二甲雙胍本身幾乎不增加肝、腎功能損害的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）3.二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險間的關(guān)系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）4.長期使用二甲雙胍與維生素B12水平的下降有關(guān)。維生素B12攝入或吸收不足的患者每年監(jiān)測1次血清維生素B12水平是有益的。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對心血管系統(tǒng)的影響」1.二甲雙胍具有心血管保護(hù)作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷2型糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險，也可減少已存在心血管疾病的2型糖尿病患者心血管疾病再次發(fā)作的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平B）2.2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i聯(lián)合治療，有助于血糖控制達(dá)標(biāo)和降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險。（推薦級別IIa，證據(jù)水平C）《共識》推薦：有關(guān)二甲雙胍「對糖尿病的預(yù)防作用」1.二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險。（推薦級別IIb，證據(jù)水平A）來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2023年06月04日415
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2022年11月17日48
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 目前被批準(zhǔn)用于兒童糖尿病患者的藥物有二甲雙胍和胰島素，其他類型口服降糖藥一般不用于兒童糖尿病患者。 二甲雙胍用于2型糖尿病患兒可降低血糖和體重，改善異常血脂及胰島素抵抗，主要副作用為胃腸道反應(yīng)，目前尚無文獻(xiàn)報道致患兒乳酸酸中毒等嚴(yán)重后果，一般認(rèn)為是比較安全的。 胰島素是治療兒童糖尿病的主要藥物，短效胰島素類似物門冬胰島素、賴脯胰島素及長效胰島素類似物地特胰島素與人胰島素一樣安全有效。采用胰島素泵注射胰島素可更穩(wěn)定地控制血糖，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)于甘精胰島素的潛在致腫瘤危險性尚無實驗證明，但有部分研究者認(rèn)為兒童患者應(yīng)慎用甘精胰島素。 1型糖尿病患兒須采用胰島素強化治療，即三餐前速效或短效加睡前中效或長效胰島素注射。2型糖尿病患兒可在足量口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用睡前中效或長效胰島素注射，若不理想，可采用常規(guī)胰島素治療，即早晚餐前注射預(yù)混胰島素，必要時則需要使用類似于1型糖尿病的強化治療方案。部分2型糖尿病患兒行短期胰島素強化治療可明顯改善B細(xì)胞功能和對口服降糖藥的反應(yīng)。2020年11月22日2081
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陳重副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小孩子也會得糖尿?。?小寧是廣州某小學(xué)5年級學(xué)生，平時跟很多同齡小朋友也一樣，愛笑愛玩，身材瘦小的他卻是學(xué)校里出了名的“小淘氣”，今年上課的某一天，小寧突然暈倒在教室里，嚇到老師和同學(xué)，送到醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)小寧得了糖尿病，父母趕到醫(yī)院都不敢相信年紀(jì)還這么小的小寧會得糖尿病，老師們也是摸不著頭腦，后來了解，小寧得的是“青少年型糖尿病”，也就是我們平常聽到1型糖尿病，那具體什么是1型糖尿?。克牟∫蚴鞘裁?？目前治療的方法有哪些？我們今天就來聊聊關(guān)于1型糖尿病的相關(guān)知識。 1、什么是1型糖尿?。?型糖尿病是由于身體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的胰島β細(xì)胞被破壞、無法產(chǎn)生胰島素而引起血糖升高，導(dǎo)致的一種糖尿病，一般青少年期起病，發(fā)病時多食、多飲、多尿和消瘦的“三多一少”癥狀明顯。 2、1型糖尿病的病因1型糖尿病的病因尚未完全確定，多種因素包括遺傳、病毒感染、生活環(huán)境等都可能導(dǎo)致胰島β細(xì)胞被破壞，誘發(fā)1型糖尿病。 3、1型糖尿病的治療飲食治療 ①1型糖尿病患者的飲食不可太咸，應(yīng)少吃膽固醇含量高的食物，如內(nèi)臟(腦、肝、腰子等)、蟹黃、蝦卵、魚卵等。 ②當(dāng)血糖尚未控制好時暫時不要吃水果，當(dāng)血糖控制達(dá)到醫(yī)生要求后，再試著在兩頓飯之間吃水果，吃什么水果，吃多少量，以血糖不超醫(yī)生要求為準(zhǔn)。 ③平衡膳食。實際上，糖尿病患者什么都可以吃，關(guān)鍵是吃什么，吃多少量。單一食品不能滿足人體的多種營養(yǎng)素的需要，所以必須通過多樣的飲食，達(dá)到飲食均衡。遵循的原則：粗糧細(xì)糧搭配，葷素搭配，不挑食、不偏食。 ④多選用富含纖維質(zhì)的食物，如谷類等，未加工的豆類、蔬菜及水果，可改善血糖的升高，是1型糖尿病患者飲食不可缺少的食物。含淀粉質(zhì)高的食物，如甘薯、馬鈴薯、芋頭、玉米、菱角、栗米、毛豆、干豆類(黃豆、紅豆、蠶豆等)，及咸的中西式點心(如蟹殼黃、燒賣、壽司、蘿卜糕、咖喱餃、雞卷等)，1型糖尿病患者不可任意食用。 運動治療運動治療適用于病情穩(wěn)定的1型糖尿病患者，可參加多種形式的有氧運動，如：快走、慢跑、健身操、游泳等。運動時以輕微出汗為宜，不宜大汗。血糖控制不穩(wěn)定、頻發(fā)低血糖、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者不宜劇烈運動。最好在餐后1個半小時后開始運動，每天至少一次，每次30-60分鐘。運動時隨身攜帶含有糖的食物或水，以防發(fā)生低血糖。 藥物治療所有1型糖尿病患者都應(yīng)該盡早使用胰島素治療，且需終身使用以維持正常生命。胰島素治療是所有1型糖尿病患者的推薦治療方案。同時要做日常血糖的自我監(jiān)測，每天收集各時間段的血糖情況，有問題及時就醫(yī)，同時還要關(guān)注胰島素副作用，如低血糖、水腫等，按照醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)進(jìn)行胰島素治療。 手術(shù)治療全胰腺或胰腺節(jié)段移植若成功，可以使糖尿病獲得“治愈”，但胰腺供體稀少，移植成功率較低，患者術(shù)后需要長期服用藥物抑制排異反應(yīng)，目前技術(shù)尚未成熟。 4、1型糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防1型糖尿病目前的醫(yī)學(xué)手段還無法治愈，但只要規(guī)律治療，控制良好，患者的生長發(fā)育、生育、壽命都可以不受影響；若控制不佳，隨時間推移會發(fā)生一系列慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；前面我們也講過相關(guān)相關(guān)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和治療，大家可以翻看往期內(nèi)容，另外，樂觀積極向上的心態(tài)，也有助我們的疾病控制； 綜上所述，1型糖尿病患者的治療和自我管理顯得尤為重要，嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的生活管理可以有效地預(yù)防或延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量，我們也希望小寧經(jīng)過治療加上父母、自己的管理，能夠重新回歸正常的學(xué)習(xí)生活，快樂的成長。 今天內(nèi)容就到這里，希望今天的內(nèi)容能給廣大糖尿病患者帶來幫助，謝謝大家！2020年10月29日2267
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 兒童1型糖尿病較常見，晨起空腹血糖升高了，到底怎么回事??？怎么鑒別黎明現(xiàn)象和蘇木杰現(xiàn)象？ 糖尿病患者發(fā)生黎明現(xiàn)象或者是蘇木杰現(xiàn)象，它有其共同的特點，也就是晚餐后血糖或者是睡前血糖基本正常，但空腹血糖偏高。雖然這兩種現(xiàn)象它的表現(xiàn)是一樣，但是它發(fā)生的本質(zhì)是不一樣，黎明現(xiàn)象患者晚餐后或睡前血糖正常，但夜間沒有低血糖的發(fā)生，其空腹血糖升高主要是因為凌晨升糖激素分泌過多導(dǎo)致。而蘇木杰現(xiàn)象是因為夜間出現(xiàn)了低血糖，然后反跳性的導(dǎo)致空腹血糖升高。 這兩種現(xiàn)象處理的措施也是不同，對于黎明現(xiàn)象患者來說，我們通常情況下，如果沒有其他藥物，這時候可以加用長效胰島素來治療。而對于蘇木杰現(xiàn)象，我們在應(yīng)用胰島素或者是降糖藥物的情況下，我們需要減少晚餐前的胰島素劑量，或者是降糖藥物的劑量來調(diào)整血糖。2020年08月29日2114
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2020年06月28日1594
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喬荊主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌遺傳代謝科 兒童糖尿病 多源于胰島素缺乏 兒童糖尿病以1型為主，絕大部分病因為自身免疫性胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素缺乏。臨床表現(xiàn)出高血糖高尿糖后的滲透性利尿而致的多尿煩渴，由于缺乏胰島素，血糖不能被機體利用而致的饑餓多食，蛋白質(zhì)脂肪的代償性分解導(dǎo)致的消瘦。這就是通常所說的糖尿病“三多一少”（ 多尿、多飲、多食及體重減輕）癥狀及原因。病情再進(jìn)一步發(fā)展，脂肪酸分解形成大量的酮體在體內(nèi)堆積引起酮癥酸中毒，此時會出現(xiàn)深大呼吸，呼氣中有爛蘋果的味道、腹痛嘔吐、嚴(yán)重時意識障礙，甚至昏迷。 兒童糖尿病起病急，15-70%起病時伴酮癥酸中毒，后者在診治前后容易合并腦水腫，而腦水腫是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒死亡的主要原因。腦水腫的發(fā)生主要跟糖尿病酮癥酸中毒的程度、發(fā)病持續(xù)時間及治療過程中補液速度過快等有關(guān)。家長和基層醫(yī)院的醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足是導(dǎo)致延誤診治影響預(yù)后的關(guān)鍵。 出現(xiàn)這些癥狀 測測尿常規(guī)、測血糖 臨床工作中見到各種主訴就診的患兒。有單純多飲多尿的，有體重下降一年的，有尿液粘稠（尿糖高導(dǎo)致）的，有月經(jīng)紊亂的，這些情況下一般會檢查血生化，但簡單的尿常規(guī)及指血糖的檢查結(jié)果就可以明確診斷。有些急癥如心慌胸悶、腹痛嘔吐、呼吸困難、意識障礙甚至昏迷者，容易被誤診為心肌炎、胃腸炎、哮喘、腦炎而忽視血糖的指標(biāo)，錯誤的輸含糖液會導(dǎo)致病情加重。 “胰島素”并非洪水猛獸 劑量隨孩子生長調(diào)整 ，糖尿病并不可怕，正確認(rèn)識糖尿病，堅持用藥，監(jiān)測血糖，孩子是可以保持正常孩子一樣的生長發(fā)育。有些家長視“胰島素”為洪水猛獸，認(rèn)為胰島素一旦用了就不能停下來了，殊不知絕大部分孩子的糖尿病本身就是胰島素缺乏導(dǎo)致，只有胰島素的替代治療才能挽救孩子的生命。胰島素的應(yīng)用劑量隨時要根據(jù)孩子的飲食運動及生長發(fā)育生活環(huán)境而調(diào)整，這也是兒童糖尿病治療比成人要更加用心，更加密切監(jiān)測糖化血紅蛋白等指標(biāo)的理由。如果在兒童期放松對血糖的管理，那么糖尿病導(dǎo)致的尿毒癥、視力下降、末梢神經(jīng)炎甚至截肢可能早早就會出現(xiàn)，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會給家庭帶來更大的困擾。 臨床病例：一個12歲女孩腹痛，為排除子宮卵巢疾病先憋尿超聲。為了憋尿，喝了兩瓶含糖飲料，超聲結(jié)果證實沒事就回家了。回去后孩子就昏睡不醒，家長感覺孩子情況異常及時回醫(yī)院就診，當(dāng)時查血糖52mmol/l ，檢查提示重度酮癥酸中毒合并高血糖高滲昏迷，經(jīng)過勻速補液降糖治療，孩子足足昏迷了3天才醒過來。這個孩子后來沒有留下任何后遺癥，主要跟家長就診及時，醫(yī)院嚴(yán)格按照酮癥酸中毒診治指南的48小時勻速補液，穩(wěn)步降糖，避免腦水腫密切相關(guān)。 對二型糖尿病患者的治療，一般要通過生活方式的干預(yù)，使體重指數(shù)控制在醫(yī)生所要求的范圍之內(nèi)。如果是通過生活方式無法使血糖降到正常，還需要聯(lián)合口服藥物或者是胰島素來控制血糖?！逼綍r禁食含糖量高的食品，含脂肪和淀粉的食品少吃，以吃蔬菜雜糧類為主，適當(dāng)增加運動量，聽從糖尿病教育、管理好飲食、監(jiān)測血糖、適當(dāng)運動、配合藥物治療。2020年06月20日2824
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王旭艷主任醫(yī)師 咸陽彩虹醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌遺傳代謝科 在糖尿病護(hù)理和綜合教育中，營養(yǎng)飲食管理非常重要，這是糖尿病管理的基石之一，不同的國家和地域，以及不同的文化和社會經(jīng)濟(jì)地位，都影響和支配著人們的飲食習(xí)慣。對于年輕糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)飲食管理很有必要，個體化的營養(yǎng)干預(yù)和膳食計劃很重要。今天小編把ISPAD關(guān)于兒童青少年營養(yǎng)管理的臨床實踐共識指南的內(nèi)容分享給大家，這里面的證據(jù)來源于成年糖尿病相關(guān)數(shù)據(jù)，對于兒童糖尿病領(lǐng)域的營養(yǎng)干預(yù)以及管理和教育需要進(jìn)一步的研究。針對兒童糖尿病的飲食建議適合所有兒童以及成人，因此患兒全家都可以遵照這個建議去安排日常飲食。營養(yǎng)建議必須考慮到文化、種族和傳統(tǒng)以及每一個孩子的心理需求。同樣，他們的胰島素治療方案也需要考慮到飲食習(xí)慣和患兒的生活方式。營養(yǎng)管理的目標(biāo)（1）鼓勵恰當(dāng)?shù)娘嬍承袨楹徒】档娘嬍沉?xí)慣，這樣有助于保持良好的社會、文化和心理狀態(tài)。（2）每日三餐飲食均衡，保證不同種類的食物攝入，必要情況下提供適量健康零食，保證必需營養(yǎng)素的攝入，維持健康體重，防止暴飲暴食，監(jiān)測血糖將其控制在適宜范圍，必要時監(jiān)測胰島素使用劑量。（3）提供充足和適當(dāng)?shù)哪芰亢蜖I養(yǎng)攝入，以維持患兒適宜的生長、發(fā)育和健康。不要限制飲食，否則可能導(dǎo)致生長發(fā)育不良，營養(yǎng)素缺乏，從而增加患兒的社會心理負(fù)擔(dān)。（4）保持適宜的體重和腰圍，尤其強調(diào)兒童和青少年進(jìn)行一定量的體育鍛煉。（5）實現(xiàn)食物攝入、代謝需要、能量消耗和胰島素使用之間的平衡，從而達(dá)到最佳的血糖控制。（6）降低患者微血管和大血管并發(fā)癥的風(fēng)險，尤其是心血管疾病。（7）幫助患者以促進(jìn)其行為改變和積極的飲食調(diào)整。（8）制訂個性化的目標(biāo)值，包括減重和較高的運動目標(biāo)。（9）運用糖尿病技術(shù)，比如持續(xù)血糖監(jiān)測來幫助飲食調(diào)整期間的胰島素調(diào)整，同時進(jìn)行飲食教育。能量攝入1.能量平衡在患者剛被診斷時，食欲旺盛，能量攝入通常很高，以此來恢復(fù)之前因為分解代謝造成的體重減輕。因此當(dāng)體重恢復(fù)時減少能量攝入非常重要。糖尿病發(fā)病后的第一年是確保體重不過多增加，維持健康體重的關(guān)鍵時期。由于年齡、生長速度、身體活動和重要的環(huán)境因素（可獲得的食物種類）等因素影響，不同個人每天的能量攝入差異很大。能量攝入應(yīng)足以實現(xiàn)最佳生長并保持理想體重。有必要靈活地提供食物數(shù)量，來滿足不同的能源需求。應(yīng)定期修訂膳食建議/膳食計劃，以滿足食欲和胰島素治療方案的變化并確保最佳增長。胰島素（種類和用量）應(yīng)盡可能適應(yīng)孩子的食欲和飲食習(xí)慣。盡量不要為了控制血糖而過分阻止孩子進(jìn)食，因為這樣可能影響其生長發(fā)育。在青春期，能量攝入和營養(yǎng)需求會增加，隨之胰島素的用量也明顯增加，這個階段需要重點關(guān)注飲食紊亂和/或體重過度增加。2. 保持健康的體重能量攝入可能受食欲調(diào)節(jié)，但如果吃得太多，過多的能量攝入會導(dǎo)致肥胖。全世界兒童肥胖的患病率正在上升。在美國、澳大利亞、德國和奧地利等進(jìn)行的多國大型多中心研究評估得出1型糖尿病兒童和青少年超重的患病率已經(jīng)和一般人群一樣高。預(yù)防和管理超重/肥胖非常關(guān)鍵。指導(dǎo)家庭食物的選擇、食物份量、能量密度、餐次安排和身體活動都是必不可少的。多學(xué)科團(tuán)隊需要定期審查調(diào)整胰島素用量，因為體重減輕以及身體活動量改變都需要及時調(diào)整藥物，這是預(yù)防低血糖所必需的。預(yù)防超重管理的重要方面為：1）繪制生長曲線，計算BMI，每三個月測量一次腰圍（但是目前還沒有16歲及以下兒童腰圍的國際參考范圍）。本指南給出的年齡在16歲及以上人群腰圍范圍為，女性＜80厘米、男性＜94厘米。2）由營養(yǎng)師定期評估膳食營養(yǎng)。3）保證每天至少60分鐘的適度體力活動。4）調(diào)整胰島素用量，而不是攝入額外的碳水化合物，一方面控制體重，同時也防止在體力活動中出現(xiàn)低血糖。5）團(tuán)隊成員應(yīng)該就預(yù)防和適當(dāng)治療低血糖（防止過度治療）提出一致的建議。6）審查胰島素治療方案，以盡量減少低血糖的發(fā)生，并避免攝入大量零食。宏量營養(yǎng)素攝入根據(jù)每日總能量攝入量分配常量營養(yǎng)素的構(gòu)成比，這個針對健康兒童的推薦同樣適用于兒童糖尿病患者，限制某一種常量營養(yǎng)素的攝入可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良并影響其生長發(fā)育。其中碳水化合物攝入占總能量的45%-50%（蔗糖的攝入量要適當(dāng)，不應(yīng)超過總能量的10%），脂肪攝入占總能量的30%-35%，其中飽和脂肪酸和反式脂肪酸總量小于總能量的10%，蛋白質(zhì)攝入占總能量的15%-20%。碳水化合物：如果按照45%供能比計算，10歲的患兒大約需要攝入170克碳水化合物，14歲患兒大約需要213克碳水化合物。除了關(guān)注其攝入量之外，還需要關(guān)注碳水化合物的質(zhì)量。有益的碳水化合物來源有全谷面包和谷物、豆類、水果、蔬菜和低脂乳類（2歲以下兒童給予全脂乳）。國際上一致認(rèn)為1型糖尿病兒童和青少年不應(yīng)過度限制碳水化合物，也就是不推薦低碳水化合物飲食，因為這種飲食可能對生長發(fā)育有害，同時增加心血管疾病風(fēng)險。碳水化合物攝入受限，還可能增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險。因碳水化合物引起的餐后長期效應(yīng)，可以采取下列措施應(yīng)對：餐前15-20分鐘進(jìn)行胰島素注射，當(dāng)餐適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量來緩解碳水化合物對血糖的影響，同時采用低GI食物替代高GI食物，或者增加富含膳食纖維的食物攝入。另外，控制零食的攝入有助于改善餐后高血糖持續(xù)時間。蔗糖：天然食物以及水果等自身含的蔗糖屬于健康飲食的范疇（不超過總能量的10%），相比同等數(shù)量的淀粉，蔗糖對血糖的升高作用是相當(dāng)?shù)?。但是?yīng)該避免添加了蔗糖的高能量密度的食物，這樣會降低膳食質(zhì)量。飲用含糖飲料和體重超標(biāo)關(guān)系密切，另外，攝入大量含糖飲料會讓餐后血糖明顯升高，不利于血糖控制。在特殊場合，應(yīng)該用飲食或清淡飲料（低糖的）來替代含糖飲料，對于每一個人來說，水是替代含糖飲食最好的選擇。當(dāng)然，蔗糖在處理低血糖時有用武之地。膳食纖維：1歲以內(nèi)的嬰兒不建議給予膳食纖維，1歲以上的孩子每1000千卡能量可給予14克膳食纖維，另外一個公式如下：2歲以上的孩子每日所需膳食纖維量相當(dāng)于（年齡+5）克。脂肪：具體的供能比前文已經(jīng)提到了?？傊緮z入量已經(jīng)被證明和超重與肥胖的風(fēng)險相關(guān)，飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入量也與心血管疾病風(fēng)險增加相關(guān)。推薦地中海飲食模式，選擇全麥?zhǔn)澄?，減少紅肉和加工肉制品的攝入，這將有助于健康，并降低心血管疾病風(fēng)險。飽和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中，反式脂肪酸是植物油經(jīng)過加氫固化形成的，存在于人造黃油、有些油炸食品以及餅干、蛋糕等加工食品中，應(yīng)盡量避免這些食物。選擇瘦肉類、魚肉和低脂乳制品，用富含多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的烹調(diào)油替代人造黃油等。橄欖油、芝麻油和菜籽油中富含單不飽和脂肪酸，有益于控制血脂，并預(yù)防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、紅花油和大豆油等富含多不飽和脂肪酸，有助于取代飽和脂肪酸，降低血脂。適當(dāng)選擇富含n-3系列脂肪酸的深海魚，推薦兒童每周攝入1-2次富含油脂的魚類，總量大約為80-120克，當(dāng)甘油三酯水平增加時，考慮給予n-3補充劑或者增加上述魚類攝入量。蛋白質(zhì)：兒童每天蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該從嬰兒早期的約2g / kg體重降至10歲的1g / kg體重，然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg體重。蛋白質(zhì)攝入與生長發(fā)育密切相關(guān)，所以要保證兒童和青少年的蛋白攝入量，但他們通常不需要高蛋白飲料和食品補充劑?？梢栽黾又参锏鞍踪|(zhì)（如豆類）的攝入量，動物蛋白的來源推薦瘦肉、魚類和低脂乳制品。如果患兒存在持續(xù)微量白蛋白尿或確診為腎病時，需要限制蛋白質(zhì)的攝入量（不超過總能量的25%），攝入量維持在該年齡推薦范圍的低限比較明智，但不應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入。2019年08月07日2300
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宋福英主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科 成年人患糖尿病大家都不陌生，可每次說起兒童糖尿病，總會有人一聲驚呼，孩子還會得糖尿病？驚訝的眼神就像在聽天方夜譚。 是的，沒錯，不僅兒童，新生兒也可以患糖尿病。糖尿病在兒童的發(fā)病率逐年增加，2017年我國20歲以下的兒童青少年1型糖尿病患者數(shù)量約47000人，僅低于美國、印度及巴西，位列第4。 國內(nèi)外對糖尿病的診斷及治療都是很成熟的。不過，當(dāng)兒童出現(xiàn)一些糖尿病癥狀時，很有可能被忽視和誤診。比如，曾經(jīng)有個孩子因腹痛就診，家長認(rèn)為孩子當(dāng)時的深大呼吸是太累了導(dǎo)致的；還有個孩子因為深大呼吸被當(dāng)做哮喘應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療而加重高血糖的。因此，提醒家長及基層醫(yī)院的醫(yī)生，加強對糖尿病的認(rèn)識，盡早識別出糖尿病的可能。避免糖尿病的延誤診治給患兒及家庭帶來毀滅性打擊。 兒童糖尿病 多源于胰島素缺乏 兒童糖尿病以1型為主，絕大部分病因為自身免疫性胰島細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素缺乏。臨床表現(xiàn)出高血糖高尿糖后的滲透性利尿而致的多尿煩渴，由于缺乏胰島素，血糖不能被機體利用而致的饑餓多食，蛋白質(zhì)脂肪的代償性分解導(dǎo)致的消瘦。這就是通常所說的糖尿病“三多一少”（ 多尿、多飲、多食及體重減輕）癥狀及原因。病情再進(jìn)一步發(fā)展，脂肪酸分解形成大量的酮體在體內(nèi)堆積引起酮癥酸中毒，此時會出現(xiàn)深大呼吸，呼氣中有爛蘋果的味道、腹痛嘔吐、嚴(yán)重時意識障礙，甚至昏迷。 兒童糖尿病起病急，15-70%起病時伴酮癥酸中毒，后者在診治前后容易合并腦水腫，而腦水腫是導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒死亡的主要原因。腦水腫的發(fā)生主要跟糖尿病酮癥酸中毒的程度、發(fā)病持續(xù)時間及治療過程中補液速度過快等有關(guān)。家長和基層醫(yī)院的醫(yī)生對本病的認(rèn)識不足是導(dǎo)致延誤診治影響預(yù)后的關(guān)鍵。 出現(xiàn)這些癥狀 測測尿常規(guī)、指血糖 臨床工作中見到各種主訴就診的患兒。有單純多飲多尿的，有體重下降一年的，有尿液粘稠（尿糖高導(dǎo)致）的，有月經(jīng)紊亂的，這些情況下一般會檢查血生化，但簡單的尿常規(guī)及指血糖的檢查結(jié)果就可以明確診斷。有些急癥如心慌胸悶、腹痛嘔吐、呼吸困難、意識障礙甚至昏迷者，容易被誤診為心肌炎、胃腸炎、哮喘、腦炎而忽視血糖的指標(biāo)，錯誤的輸含糖液會導(dǎo)致病情加重。 在這里給大家講講給我留下深刻印象的病例。那時我剛剛作為內(nèi)分泌科的主治醫(yī)師，一個12歲女孩腹痛，為排除子宮卵巢疾病行憋尿超聲。為了憋尿，喝了兩瓶含糖飲料，超聲結(jié)果證實沒事就回家了。回去后孩子就昏睡不醒，家長感覺孩子情況異常及時來到我院就診，當(dāng)時查血糖52mmol/l ，檢查提示重度酮癥酸中毒合并高血糖高滲昏迷，經(jīng)過勻速補液降糖治療，孩子足足昏迷了3天才醒過來。這個孩子后來沒有留下任何后遺癥，主要跟家長就診及時，而且我們嚴(yán)格按照酮癥酸中毒診治指南的48小時勻速補液，穩(wěn)步降糖，避免腦水腫密切相關(guān)。另一個男孩反復(fù)嘔吐就診，診斷胃腸炎，口服補液治療癥狀沒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)深大呼吸后昏迷休克，外院補液抗休克治療后，轉(zhuǎn)到我院時已經(jīng)休克昏迷了5小時。雖然穩(wěn)步降糖消酮治療，孩子卻再也沒有醒過來。這個教訓(xùn)太過于殘酷以至于讓人無法接受。 “胰島素”并非洪水猛獸 劑量隨孩子生長調(diào)整 糖尿病并不可怕，正確認(rèn)識糖尿病，堅持用藥，監(jiān)測血糖，孩子是可以保持正常孩子一樣的生長發(fā)育。有些家長視“胰島素”為洪水猛獸，認(rèn)為胰島素一旦用了就不能停下來了，殊不知絕大部分孩子的糖尿病本身就是胰島素缺乏導(dǎo)致，只有胰島素的替代治療才能挽救孩子的生命。胰島素的應(yīng)用劑量隨時要根據(jù)孩子的飲食運動及生長發(fā)育生活環(huán)境而調(diào)整，這也是兒童糖尿病治療比成人要更加用心，更加密切監(jiān)測糖化血紅蛋白等指標(biāo)的理由。如果在兒童期放松對血糖的管理，那么糖尿病導(dǎo)致的尿毒癥、視力下降、末梢神經(jīng)炎甚至截肢可能早早就會出現(xiàn)，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會給家庭帶來更大的困擾。 內(nèi)分泌 宋福英2019年08月03日2911
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