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寧鉑濤主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 兒內(nèi)科 心肌炎是指感染、物理和化學(xué)等因素引起的心肌的炎癥性病變，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。其中最常見的是病毒性心肌炎，占了60%～70%以上，而病毒性感冒、腹瀉與病毒性心肌炎的關(guān)系可以說是密不可分。引起感冒腹瀉的許多病毒，如流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、Echo病毒等同樣會引起心肌炎。這些病毒本身會攻擊人體的上呼吸道和消化道，也同樣會攻擊心臟。而且人體免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對我們的心肌細(xì)胞也有損害。其臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可沒有癥狀，而危重患者往往因心功能衰竭或者惡性心律失常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡，這種臨床上稱為急性爆發(fā)性心肌炎。典型急性爆發(fā)性心肌炎臨床上表現(xiàn)為疲乏無力、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白等，大孩子常訴胸悶、心慌、頭暈、腹痛等癥狀。普通感冒及腹瀉后是否發(fā)生心肌炎，一方面跟病毒感染的類型和程度及患兒免疫功能的個體差異有關(guān)，另一方面病毒感染后再繼發(fā)細(xì)菌感染，及疲勞、劇烈運(yùn)動、缺氧、營養(yǎng)不良、手術(shù)等不利條件下，患兒也相對容易出現(xiàn)心肌損害。因此對于普通感冒及腹瀉的小朋友，我們雖然不用在毫無征兆的情況下去擔(dān)心是否會得心肌炎，但是同時也需要做好讓小朋友充分休息、避免體力運(yùn)動、避免交叉感染。上海兒童醫(yī)學(xué)中心寧鉑濤本文系寧鉑濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月25日
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胡思源主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 小兒病毒性心肌炎患者比較特殊，尤其是新生兒、幼童、不會訴說癥狀或訴說不確切，這給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來了一定的麻煩。家長雖非醫(yī)生可借助檢查手段確診疾病，但卻能從小兒的各種身體變化，盡早發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號。 急性病毒性心肌炎根據(jù)病情輕重，大致可分輕、中、重三型。多數(shù)患兒屬輕型，少數(shù)屬中、重型。一般來說，患兒開始時先出現(xiàn)感冒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適，有的患兒還可見皮疹，甚至跛行，打針、吃藥也不濟(jì)事。慢慢地這些癥狀逐漸消失，大約過了1～3周后，患兒才出現(xiàn)心臟功能異常的癥狀。輕型心肌炎患兒大多無明顯癥狀，少數(shù)有疲勞乏力、食欲不振、精神萎靡、不愿走路，或有輕微的心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、咽部充血等。中型心肌炎除有上述輕型癥狀外，多數(shù)患兒有接不上氣的感覺而長嘆氣，個別患兒呼吸困難，又明顯乏力、頭暈、心悸、多汗、臉色蒼白等。新生兒可有體溫不升、乏力、氣急、煩躁、多汗、拒奶、嘔吐，其母親或家庭成員中有上呼吸道感染患者應(yīng)引起高度警惕。年長兒可訴心前區(qū)痛，有的有明顯肌痛，也可表現(xiàn)為煩躁不安、手足涼。父母摸孩子的脈搏比平時要快：1歲以下的患兒脈搏可超過每分鐘120次，3～4歲的患兒脈搏每分鐘超過100次。有的患兒的脈搏跳得不整齊，時快時慢，跳著跳著就少一次。重型心肌炎起病急，數(shù)小時至1～2天即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，患兒極度疲乏、頭暈、嘔吐、氣喘、煩躁不安、四肢皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏摸不到、血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭、休克而死亡。 總之，家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院，讓醫(yī)生給孩子做心電圖、心肌酶、X線、心臟超生等檢查，以確定孩子是否患了病毒性心肌炎。2012年10月19日23497
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王振先主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 我們常常見到有的家長為孩子心肌損傷而焦急，其實完全沒有必要。所謂心肌損傷是指心肌酶有不同程度的升高而心電圖正常，臨床上夠不到診斷心肌炎的標(biāo)準(zhǔn)而做出的臨時性診斷，并非一單獨(dú)的疾病，往往伴隨著其他疾病，如各種上、下呼吸道感染（感冒、肺炎、支氣管炎）、中毒等都可致心肌損傷，多屬于暫時的現(xiàn)象，隨著原來疾病的痊愈，多數(shù)會在10天左右痊愈，不像心肌炎需要兩三個月甚至半年以上的治療。所以家長也不必為此過分擔(dān)心。我們臨床上經(jīng)常見到有家長把心肌損傷當(dāng)成心肌炎緊張得要命，部分基層醫(yī)生也往往分不清心肌損傷和心肌炎的差別。其實把兩者分開并不難，心肌損傷往往僅有心肌酶增高而心電圖正常，有些醫(yī)生不做心電圖檢查就輕易的下心肌炎的診斷是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，心肌損傷往往沒有臨床癥狀，僅是因為其他疾病查心肌酶被發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)短期的營養(yǎng)心肌治療而治好；心肌炎則除心肌酶增高外往往有心電圖的異常如早搏等，還會有心臟擴(kuò)大甚至心功能不全，往往有乏力、胸悶、胸痛等不適，心肌酶很難在短期內(nèi)恢復(fù)正常，常常反反復(fù)復(fù)，需要較長時間的營養(yǎng)心肌等治療才能治愈。弄清了心肌損傷和心肌炎的差別，就不必為心肌損傷而過分擔(dān)憂了，應(yīng)該注意的是復(fù)查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后進(jìn)行，否則可能影響結(jié)果。2011年07月19日279399
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 思考病案間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天徐靈敏 王棣華(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南鄭州450052）1病例簡介患兒，男，10個月，住院號148674，于2008年7月14日以“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”為主訴入院，入院診斷為“肺炎”?；純合档谝惶?、第一產(chǎn)，足月、足體重、正常娩出。孕5個月時胎兒宮內(nèi)彩超檢查顯示“心臟偏大，但在正常范圍內(nèi)?！背錾笾链舜位疾∏?，患兒生長發(fā)育正常，未再行心臟超聲檢查，無特殊疾病史和傳染病接觸史。父母雙親兩系家族均無遺傳病史。入院前2個月內(nèi)，經(jīng)多家醫(yī)院診治，均診斷為“肺炎”予以靜脈應(yīng)用抗感染藥物及對癥支持治療；患兒病情時輕時重，入院前10天內(nèi)有加重趨勢?；疾?個月以來，患兒飲食稍有減少，大小便正常。入院時查體：體溫正常，呼吸30次/分，心率120次/分，體重12公斤。一般情況可，營養(yǎng)狀況良好；神智清，精神稍差，時有煩躁不安。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、哮鳴音及固定的細(xì)濕羅音；心音低鈍，節(jié)律稍不齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音；肝脾均明顯腫大，邊鈍質(zhì)韌。入院后輔助檢查：①7月14日胸部X片顯示雙肺中外帶均可見斑片狀高密度滲出影，心影增大。②7月15日抽血化驗檢查顯示肝功能異常，心肌酶升高。③7月17日彩色超聲心動圖檢查顯示左心室增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，心功能低下（左室射血分?jǐn)?shù)EF為43%，左室長柱收縮率FS為20.5%）。④7月17日心電圖檢查顯示左心室增大，心肌缺血。⑤7月15日抽血化驗檢查顯示血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)均正常。入院后處理措施：①下書面病危通知書，向家屬講明病情及預(yù)后。告知家長患兒心肌有病變，心功能不全，隨時有生命危險。②針對肺炎進(jìn)行抗感染和對癥支持治療。③靜脈給予營養(yǎng)心肌和保肝的藥物。④給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，改善心功能；由于患兒為慢性心功能不全，強(qiáng)心劑地高辛給予慢飽和法，每天口服飽和量的1/4。⑤治療5～7天地高辛達(dá)飽和量后，再復(fù)查彩色超聲心動圖和心電圖，評價療效。2思考題（1）該病案的特點(diǎn)是什么？（2）根據(jù)現(xiàn)有資料，如何對該患兒進(jìn)行診斷和鑒別診斷？（3）該患兒的最后診斷是什么？（4）如何評估該患兒的預(yù)后？*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(12).專家專論.病案討論小兒急性病毒性心肌炎——間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天的病案討論徐靈敏王棣華(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南鄭州450052）1病案特點(diǎn)本病案為10個月大之男嬰，以“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”為主訴入院，臨床表現(xiàn)、體格檢查及胸部X片檢查均支持肺炎診斷，因此，該患兒的肺炎診斷可明確，要討論解決的問題是心臟增大、心功能不全的病因。2診斷和鑒別診斷綜合患兒的病史和臨床資料，應(yīng)考慮以下幾種影響心功能的疾病：1.1先天性心臟?。–HD）CHD是小兒最常見的心臟病，主要的臨床表現(xiàn)為心功能差、心臟增大、嬰兒期即開始出現(xiàn)喂養(yǎng)困難及生長發(fā)育落后；小于3歲的嬰幼兒出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，首先要考慮CHD。CHD是由于胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常，或者胎兒時期血液循環(huán)特有的孔道在生后未閉而形成的先天性畸形。CHD具有明確的心臟解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常和特征性的體征，心臟彩色超聲心動圖可明確診斷。本例患兒雖為嬰兒期發(fā)病，但其體格檢查和心臟彩色超聲心動圖檢查均不支持CHD的診斷。1.2原發(fā)性擴(kuò)張型心肌?。―CM）DCM是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，起病緩慢，可表現(xiàn)各種類型的心律失常和心力衰竭?？上扔凶笮乃ソ?，心慌、氣短、不能平臥。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。心臟內(nèi)可出現(xiàn)附壁血栓，致肺、腦、腎、四肢動脈栓塞。心律失常較常見，以異位心律，尤其室性期前收縮多見，可因心律失常或動脈栓塞而突然死亡。以左心室或雙心室擴(kuò)張伴收縮功能障礙為特征。體格檢查多見心臟擴(kuò)大，心尖部第一心音減弱，由于相對性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖常有收縮期雜音。DCM起病緩慢、預(yù)后不良，5年生存率僅40%。針對DCM的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進(jìn)展，少數(shù)病人病情惡化需要進(jìn)行心臟移植。本例患兒入院時的病史、臨床表現(xiàn)、體征以及心臟彩色超聲心動圖檢查均提示DCM的診斷，但患兒的發(fā)病年齡偏小，若經(jīng)過積極的去除誘因、維持心功能治療，患兒病情能很快好轉(zhuǎn)，即可排除DCM的診斷。1.3心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（EFE）EFE的特征性病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主，多數(shù)于1歲以內(nèi)發(fā)病。病因尚未完全明確，部分病例可能由病毒性心肌炎發(fā)展而來，心內(nèi)膜供血不足及缺氧亦很可能為發(fā)病的原因。EFE的主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心臟超聲心動圖表現(xiàn)為左室擴(kuò)大，心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，收縮功能下降。EFE預(yù)后不良，大多于2歲前死亡；部分患兒對洋地黃反應(yīng)良好，若能堅持長期治療，心功能可逐漸改善直至臨床痊愈。本例患兒的發(fā)病年齡、入院時的病史、臨床表現(xiàn)以及體征均支持EFE的診斷，但患兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；若經(jīng)過積極治療，患兒病情能很快好轉(zhuǎn)，亦可排除EFE的診斷。1.4感染中毒性心肌炎是指在嚴(yán)重感染性疾病的基礎(chǔ)上，由病原體及其毒素和內(nèi)環(huán)境紊亂所導(dǎo)致的心肌損害，本病的預(yù)后決定于原發(fā)感染性疾病的輕重。本例患兒雖有“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月”的肺炎病史，但病程中沒有持續(xù)高熱、缺氧、呼吸困難等嚴(yán)重的感染中毒癥狀，因此，不考慮本病。1.5病毒性心肌炎(VMC)VMC是由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥，為小兒時期較常見的心臟病。VM的臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可無癥狀，極重者可暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死?？砂l(fā)生在病毒感染的急性期或恢復(fù)期，如發(fā)生在急性期，則VMC的癥狀常為全身癥狀掩蓋。在臨床工作中，可把VMC分為以下3期：①急性期，新發(fā)病，癥狀及體征發(fā)現(xiàn)較多，且多變，一般病程在半年以內(nèi)。②遷延期，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。③慢性期:進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時輕時重,病程在1年以上。本例患兒“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”，若經(jīng)過積極治療，病情能很快好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮急性病毒性心肌炎的診斷。3最后診斷本例患兒最后診斷為：①遷延性喘息性肺炎。②急性病毒性心肌炎，慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ級。4討論由于小兒VMC臨床表現(xiàn)輕重不一，具有多樣性、多變性和易變性的特點(diǎn)，目前在臨床上,各級醫(yī)院的兒科醫(yī)生在工作中都感到本病的診斷和治療尚存在一些較難抉擇的問題。VMC的難題除了在于其本身屬急性疾病外，還在于其急性期后的潛在活動性，以及引起猝死與演變?yōu)樾募〔〉目赡苄?。本例患兒病程早期的發(fā)熱、咳嗽，可能是病毒感染的早期表現(xiàn)；隨著病程的進(jìn)展，患兒又發(fā)生了心肌炎癥損害，由于沒有得到及時診斷、治療，患兒心功能逐漸惡化，肺炎亦遷延不愈。許多病毒均可引起VMC，現(xiàn)已得到實驗確認(rèn)的有20余種，其中柯薩奇病毒最為常見，其次為?？刹《荆渌《居屑顾杌屹|(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、輪狀病毒等。小兒患上述病毒感染的機(jī)會很多,但多數(shù)不發(fā)生VMC,當(dāng)機(jī)體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運(yùn)動、細(xì)菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時,可使機(jī)體抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使發(fā)病。診斷VMC前需要進(jìn)行必要的輔助檢查，以尋找心肌損害的客觀證據(jù)。由于VMC缺乏特異性強(qiáng)的實驗室檢查，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史，正確分析認(rèn)識各項輔助檢查。VMC的超聲心動圖表現(xiàn)，與臨床表現(xiàn)一樣，是多種多樣的，而且是非特異性的。部分病例可見心室擴(kuò)大，室間隔及左室后壁運(yùn)動幅度減低，心功能下降。如臨床上以心力衰竭為主要表現(xiàn)，則超聲心動圖常呈現(xiàn)左心室室壁收縮功能減弱，而左心室腔常不擴(kuò)大或無明顯擴(kuò)大。目前教科書使用的是1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的“小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”。該標(biāo)準(zhǔn)簡單明了易掌握，只有4個主要指標(biāo)作為臨床診斷依據(jù)：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。③心電圖明顯改變。④CK-MB升高或cTnI或cTnT陽性。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)2項,可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染證據(jù)可支持診斷。①具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診VM，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為VM。②凡不具備確診依據(jù),應(yīng)予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外VM。VMC為自限性疾病,目前尚無特異有效的治療手段,主要靠綜合性治療措施。①休息:急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負(fù)荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3～4周，有心力衰竭、心臟擴(kuò)大者,休息應(yīng)不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后，再逐漸增加活動量，在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月。②防治誘因，積極治療合并癥。③營養(yǎng)心肌和清除氧自由基治療：給予維生素C、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖。④免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療：應(yīng)用病毒唑、干擾素、胸腺素以及人血丙種球蛋白等治療。⑤控制心力衰竭和心律失常的治療，以維持良好的心功能。VMC患兒多數(shù)預(yù)后良好，病死率不高，半數(shù)經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后痊愈；少數(shù)重癥暴發(fā)病例在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死于心力衰竭或心源性休克,個別可因嚴(yán)重心律失常引起猝死。少數(shù)患兒轉(zhuǎn)為遷延性和慢性,出現(xiàn)頑固性心力衰竭，有充血性心肌病的臨床表現(xiàn)。經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān):①本病無特效治療。②發(fā)病初期未充分休息或診斷、治療不及時。③病情好轉(zhuǎn)后未堅持休息和輔助治療。④反復(fù)病毒感染。⑤病程中有心臟明顯擴(kuò)大或出現(xiàn)心功能衰竭者。⑥年齡愈小,預(yù)后愈差。觀察治療反應(yīng)是臨床醫(yī)生診斷疾病的很重要的措施，并有助于對患者做出預(yù)后評估。本例患兒經(jīng)積極的去除誘因、維持心功能治療，病情能很快好轉(zhuǎn)。2008年7月24日復(fù)查彩色超聲心動圖顯示：心臟大小正常，EF73%，F(xiàn)S40%。肝功能恢復(fù)正常。2008年7月30日臨床治愈出院,出院后定期隨訪復(fù)查。出院后2個月停用地高辛，3個月停用利尿藥，4個月停用擴(kuò)血管藥，5個月停用營養(yǎng)心肌藥藥?，F(xiàn)患兒已停藥5個月，近期復(fù)診，生長發(fā)育正常，血液化驗檢查心肝腎功能、彩色超聲心動圖、心電圖和胸片等輔助檢查均正常。因此，本例患兒心臟增大、心功能不全的病因應(yīng)考慮急性病毒性心肌炎。*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(12).【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】2010年03月03日10632
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陳永紅主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 小兒感冒屬于常見病，多數(shù)是由于病毒感染所致。病毒感染后有些孩子可以導(dǎo)致心肌損傷，嚴(yán)重者造成病毒性心肌炎。 孩子感冒后如果出現(xiàn)心慌氣短、疲乏無力、出虛汗等表現(xiàn)應(yīng)注意心肌炎的可能。家長可以給孩子數(shù)數(shù)心率，必要時到醫(yī)院做心電圖和心肌酶譜檢查。如果孩子出現(xiàn)以下異常即可診斷病毒性心肌炎。1、心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2、心臟擴(kuò)大。3、心電圖改變（ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、早搏等）。4、CKMB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI）陽性。具備以上指標(biāo)2項，可臨床診斷心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病1-3周前有病毒感染的證據(jù)更支持診斷。臨床分期： 急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年之內(nèi)。 遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈。病程多在半年以上。 慢性期：進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。本文系陳永紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年07月05日14991
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