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劉甜主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心兒科 許多家長帶自己孩子，去醫(yī)院做常規(guī)體檢的時候，會發(fā)現(xiàn)自己的孩子出現(xiàn)心律不齊的現(xiàn)象。并由此十分擔心。他們誤以為心律不齊是一種心臟上的不良疾病，簡單的把它們歸結(jié)為心臟病。 其實這是不正確的。 心律不齊是發(fā)生于心臟，表現(xiàn)為心跳過快，或者是過慢。這是一種潛伏期很長的疾病。一旦發(fā)作對人影響很大。 心律不齊可以見于正常人群，也可以見于心臟病的患者，出現(xiàn)心律不齊并不代表一定有心臟病。考慮與心臟病有關(guān)的可能性大，建議到正規(guī)三甲級醫(yī)院心內(nèi)科就診，檢查看看。 孩子體檢查出心律失常要緊嗎？ 有家長詢問伈伈，孩子在入園體檢或入學體檢時查出心律失常，要不要緊？ 值得注意的是，常規(guī)的心電圖檢查往往只有幾秒鐘時間，因此對心律失常的檢出率很低，如果有必要，可以通過兒童24小時動態(tài)心電圖檢測，檢出率可達10%～15%。 對于心律失常，首先要排查是否發(fā)生過感染，以及心肌酶譜值是否升高。如果沒有，證明是單純的小兒心律失常，那么就需要進一步查明病因，再評估心律失常對孩子的心臟會帶來多大的危害，從而判斷需不需要治療或制定怎樣的治療方案。 確診為心律失常的孩子能不能運動？ 如果24小時早搏在10000次以上，或運動后心律失常癥狀明顯加重，醫(yī)生不推薦長時間的劇烈運動（尤其是跳繩、長跑等），因為可能會造成致命性心律失常。 面對這樣的情況，爸爸媽媽該怎么辦呢？ 1 心律不齊的高發(fā)人群是青少年。兒童也有，但是不多。一般來說，兒童患有此病之后，不必過分緊張。早期的時候通過生理的調(diào)節(jié)就可以治好。 不吃炸雞薯條等油炸食物 不喝可樂雪碧等碳酸飲料 每天保持充足的睡眠 2 家長不要給孩子太大的壓力。因為精神上的緊張也是會引發(fā)心律不齊這種疾病的。還有就是多給兒童吃點空心菜，小青菜等，增強孩子的免疫系統(tǒng)。也可以吃點補血益氣的食物、營養(yǎng)品，來促進血液循環(huán)，從而糾正心律不齊這種疾病。 3 如果確定兒童沒有心臟疾病而只是單純的心律不齊之后，家長就不必過于擔心，因為這是一種正常的現(xiàn)象。隨著年紀的增長，這種現(xiàn)象就會逐漸的消失。不要隨便給孩子用藥，以免使得免疫力下降，以及一系列其他的后遺癥。 心臟就像一個泵，舒張時接受來自人體的回流血液，收縮時將血液灌注人體組織，一個過程就是一次心跳。胸悶氣短、呼吸困難、心律失?！难芗膊∫恢币詠肀徽J為是中老年人的“專利”。然而事實上，孩子因頑皮好動，或因不會清楚表達癥狀和感受，一定程度上使得小兒心血管疾病往往不易被及時發(fā)現(xiàn)并治療。 暴發(fā)性心肌炎有多可怕？ 大部分心肌炎患兒的預后良好，但心肌炎中有一種叫暴發(fā)性心肌炎的，可以說“來勢兇，起病急，癥狀重”。 暴發(fā)性心肌炎因為臨床癥狀不典型，容易被漏診，它可以消化系統(tǒng)癥狀起病，可以呼吸系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等起病。對于這個“猛獸”，ECMO是目前最有效的治療手段，代替人工心肺幫助患者度過急性期，提高生存率。 事實上，暴發(fā)性心肌炎發(fā)病率并不高，專家醫(yī)生說，以自己所在醫(yī)院每年260萬的門診量為例，大約會接診4～10例的暴發(fā)性心肌炎患兒，因此家長們沒有必要過分恐慌。 只是在出現(xiàn)感染的前提下，若孩子精神狀態(tài)很差（或者不同與以往感染時的狀態(tài)），最好及時就醫(yī)，讓醫(yī)生做專業(yè)的診斷。早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，對于治療暴發(fā)性心肌炎至關(guān)重要。 一般來講發(fā)生在異常部位的起搏點的心律不齊多為器質(zhì)性心臟病，發(fā)生在竇房結(jié)（即竇性心律不齊）多為健康人群，尤其是年輕人群，在興奮、激動、緊張、壓力大、勞累等情況下發(fā)生者，多屬于生理現(xiàn)象，對身體沒有很大影響。 注意休息，保證睡眠，加強鍛煉以增強體質(zhì)，調(diào)整心態(tài)。清淡溫軟富有營養(yǎng)的飲食，避免辛辣刺激油膩食物。可以帶孩子去醫(yī)院做個心電圖，以明確心律不齊的性質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果，考慮下一步措施。2019年08月16日
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李小梅主任醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 心臟小兒科 第一部分：小兒心跳快，有可能是病主持人：各位網(wǎng)友大家好，歡迎收看專家訪談節(jié)目。今天我們有幸請到了清華大學第一附屬醫(yī)院（華信醫(yī)院）心臟中心小兒科主任李小梅教授，為大家講解小兒心動過速的相關(guān)知識，歡迎李教授。北京華信醫(yī)院心臟小兒科李小梅李小梅：主持人，你好。小兒心跳快，不一定是病主持人：首先我們談一下小兒心動過速的概念問題，其中最重要的是，小兒心跳快一定是心動過速嗎？心動過速都是病嗎？李小梅：這個問題回答起來比較復雜。成人心跳超過100次可定義為竇性心動過速，然而，在小孩，卻沒有一個特定的頻率。因為，小孩隨著年齡的增長，心率是逐漸減慢的，所以，在不同年齡組的孩子的心率范圍是不一樣的。所以，如果家長說，一個小朋友的心率是120次/分，這一定正常，或一定異常嗎？很難判斷。我們要根據(jù)24小時動態(tài)心電圖的心率，以及心電圖的表現(xiàn)，看是否起源于正常竇房結(jié)，然后來綜合評價是否正常。主持人：也就是說，小孩不同的年齡，評價標準是不一樣的？李小梅：對，新生兒的正常心率一般是120-160，但成人大概是50-90，相差很多。人類在新生兒時期心跳最快，之后下降，不同的年齡組，心跳也不同；另外，當一個人處于不同的活動狀態(tài)，如急躁、興奮、安靜、入睡等時，都有不同的心率。所以，我們要通過24小時動態(tài)心電圖來綜合評價。警惕：突發(fā)突止、持續(xù)過快主持人：雖然不能僅僅通過心跳數(shù)目來辨別孩子是否生病，但出現(xiàn)哪些情況時，爸爸媽媽需要警惕了，可能會是疾??？李小梅：一個是我們家長經(jīng)常問到的陣發(fā)性室上性心動過速，為什么說陣發(fā)呢？就是突發(fā)突止。突發(fā)，是指在沒有任何誘因的情況下，心跳突然特別快，一般來說每分鐘可以達到180，或者200，甚至300，以至于數(shù)不清了。這個肯定是異常的。另外，持續(xù)的心跳快，比方說年長兒、學齡兒全天的心率都在110、120，甚至更快140、150，包括睡覺時也快，這個就有問題了。主持人：除了心跳快，還有其他癥狀嗎？李小梅：年齡小的孩子往往沒有癥狀，心跳200持續(xù)一兩個小時，甚至更長，家長是完全看不出來的。如果那時候，聽心跳是很可怕的，快的可能數(shù)不清了。但是，長時間持續(xù)快，以致孩子不能耐受了，導致心功能不全了，表現(xiàn)出心功能不全的癥狀時，就已經(jīng)很危險了。主持人：如果媽媽沒有刻意去聽，小孩子又不會說，是不是很難發(fā)現(xiàn)？李小梅：有些孩子，心跳快持續(xù)一兩小時，自己就轉(zhuǎn)復了；如果不能轉(zhuǎn)復，有的家長偶然會看到孩子頸動脈搏動特別快，或者正好摸到心跳，或孩子臉色不好去醫(yī)院，偶然發(fā)現(xiàn)。稍微大一點的孩子，比如五六歲以上的，會描述心慌難受。所以，在小兒，室上性心動過速沒有一個準確的發(fā)病率，國內(nèi)外都沒有，為什么呢？因為孩子發(fā)病你不能發(fā)現(xiàn)，因為小孩子都不會說。主持人：那是不是爸爸媽媽偶爾去摸摸小嬰兒的心跳，也是件有意義的事情？李小梅：對，可以這么說。但畢竟這個病的發(fā)病率還是低的，大概是千分之幾，所以家長也不能太過恐慌，以至于老是摸孩子的心跳。一些已經(jīng)知道孩子患病的家長，經(jīng)常問，出院后需要觀察什么？我會告訴他們主要觀察有無心動過速。怎么發(fā)現(xiàn)呢？這個就要靠父母自己去摸索，因為每個孩子表現(xiàn)的癥狀不一樣，有的孩子發(fā)病時可能臉色不好，有的可能是精神不好。第二部分：小兒心動過速能自愈嗎小兒心動過速：心臟里的“小異?！敝鞒秩耍簽槭裁磿l(fā)生心動過速呢？小朋友的心臟里發(fā)生了什么？李小梅：這個就是涉及到心動過速的類型。首先，心動過速分為正常的和異常的。正常的有竇性心動過速，可以通過動態(tài)心電圖來綜合評價。而疾病狀態(tài)下的，主要分為室上性心動過速和室性心動過速，其中最常見的是室上性心動過速。但是，室上性心動過速或陣發(fā)性室上性心動過速，也是個大的診斷，是個大帽子，還要看具體的類型。其中，預激綜合征最常見，可以占到小孩陣發(fā)性室上性心動過速的百分之六七十；此外，房室結(jié)折返性心動過速是第二位的，可以占到16%-20%。這些具體的分型，很難通過心電圖明確判斷，需要做進一步的電生理檢查。所以，醫(yī)生給出的診斷多數(shù)就是陣發(fā)性室上性心動過速。自愈：三歲以內(nèi)有可能主持人：很多家長在網(wǎng)上咨詢里提問，隨著年齡的增長，孩子的心動過速可以自愈嗎？又或者會不會加重？李小梅：這要分不同的類型，因為不同類型的心動過速預后是不一樣的。剛才談到的預激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，是心臟里先天多了一條或多條異常傳導途徑。如果不把這個打斷，就會面臨終身犯病。極少數(shù)的人會隨著年齡的增長逐漸退化，但多數(shù)在三歲以內(nèi)。如果，三歲以后仍在犯病，退化的幾率就非常低了。 病情加重與否，就要看他犯病是否頻繁。實際上，我們最關(guān)注的是孩子心跳快慢和持續(xù)時間長短。心跳越快，持續(xù)時間越長，對心臟的損傷就越厲害。主持人：是不是一定要治療？不治療會怎樣？李小梅：治不治也是分情況。例如，持續(xù)性的房速不治肯定不行，每年從全國各地來的接待幾十例，雖然心跳不是特別快，每分鐘140、150左右，但是他持續(xù)好幾年了。結(jié)果，一檢查心功能已經(jīng)很差了。因為，這種情況不是一天兩天，二十幾個月幾年，最終肯定要治療的。但是，剛談到陣發(fā)性室上性心動過速，就要分不同的情況而定了：如果犯病不厲害，每年兩三次，每次半個小時左右，自己能夠恢復，就可以不用管；但如果犯病頻繁，持續(xù)時間長，并難以轉(zhuǎn)復，就需要及時治療了。類型不同，機制不同，治療方案也不同主持人：也就說，不同的類型的心動過速發(fā)生機制不同？所選擇的治療方案也不一樣？李小梅：不同類型對于治療方案的選擇，以及預后肯定是不一樣的。例如預激綜合征，是我們心臟一條特定的傳導途徑旁邊，多長了一條或者多條異常的傳導途徑；而房室結(jié)折返性心動過速，是因為正常的傳導途徑房室結(jié)本身先天長成了兩條道。它們的機制是相似的，先天多長了一條道。正常的心臟跳動，是最上頭的竇房結(jié)興奮后，通過特定的傳導路徑傳到心房、心室，是不會逆?zhèn)鞯?。但是，它們先天多了一條道，就會形成一個傳導的環(huán)路。當各個方面條件匹配的時候，這個興奮就不是單向傳導了，會在環(huán)路里以每分鐘180、200，甚至250、300的繞，興奮繞一圈，心臟就會跳一次，這樣繞200圈，心跳就是200次。但是，興奮不一定總是在這個環(huán)路里繞，所以，發(fā)病也是陣發(fā)性的。但這條異常通路是先天存在的，而心動過速卻不一定先天就有，可能生下來、幼兒期就發(fā)病，也可能年長后，甚至老年才發(fā)病。有少數(shù)孩子，三歲之內(nèi)，這條異常的旁路可能會退化，但絕大多數(shù)孩子退化不了，隨時都有可能會犯病。藥物不可能把這條路徹底阻斷，只是暫時壓著它不讓它傳，而射頻消融就是徹底打斷這條通路，要不然一輩子會犯病。房性心動過速是后天導致的，可以通過抗心律失常藥物把興奮點壓下去，經(jīng)過一個療程的藥物治療后，可以完全治愈，將來不再發(fā)病。當藥物控制不好的時候，可以選擇射頻消融。它們的機制不同，選擇的治療方案也就不同了。第三部分：診斷心動過速，需要哪些檢查心電圖：發(fā)作時的才有意義主持人：診斷清楚那種類型的心動過速，必須要通過精確的檢查？李小梅：對，經(jīng)常有家長會說，或打電話給我說，孩子心跳快，是不是又犯病了。但僅憑這一句話，我是無法判斷的，比如每分鐘130，可以是正常，也可以是犯病。所以，必須要根據(jù)心電圖來判斷。主持人：您的網(wǎng)上咨詢里還經(jīng)常回答患者，必須要是發(fā)作時的心電圖？李小梅：是的。只有少數(shù)孩子在不發(fā)病的時候，心電圖檢查可以看到異常傳導。絕大多數(shù)孩子在不發(fā)病時，心電圖是完全正常的，而明確的診斷一定要有心動過速發(fā)作時的心電圖，否則無法診斷。 但有一些大點的孩子，犯病時會說突然心慌了，自己很明確，可能持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘不等，但是嘎嘣一下就好了。這樣，即使到醫(yī)院也查不出來。然而，孩子反復發(fā)作很難受，卻沒有心電圖。這時，我們會根據(jù)典型癥狀考慮去做電生理檢查，來評價問題出在哪。 但絕大多數(shù)孩子，一定要看到心動過速時的心電圖，明確診斷了才可以進一步治療。主持人：那么24小時動態(tài)心電圖，是不是可以抓到發(fā)作時的情況？李小梅：動態(tài)心電圖只是24小時，但是，孩子卻不一定每天都在發(fā)病，有的人可能兩周才發(fā)一次，有的可能三個月，或者一年才犯一次。但那種每天都在犯病，甚至一天犯十幾二十幾次的，動態(tài)心電圖就可以進一步記錄到。但是絕大多數(shù)動態(tài)心電圖也無法記錄到。主持人：還有家長問超聲心動圖，這是一個什么檢查呢？李小梅：超聲心動圖是心臟彩超，可以看心臟的結(jié)構(gòu)、大小，評價心功能，比如先天性心臟病多了一個缺損，或者瓣膜不好，血管不好等。它對于心動過速的診斷本身沒有價值。但是，心動過速時間長了，我們要看心臟是否擴大，心功能是否下降等，通過超聲心動圖，診斷是否發(fā)生了心動過速性心肌病。電生理檢查：與手術(shù)同時做，不單獨檢查主持人：您剛才提到電生理檢查，這又是什么檢查呢？李小梅：心動過速是心臟電傳導的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常，但所有的心肌組織長在一起，肉眼是看不到的。有家長說，拍個片子，做個超聲心動圖，是不是可以看到這個位置？我只能告訴他，沒有任何辦法是可以看到這個異常的，只能通過發(fā)病時的心電圖來判斷。真正要明確診斷心動過速的類型，就需要通過靜脈，把標測電極送到心臟里的不同部位，然后標測心臟不同部位的電傳導。之后，再以不同的電流頻率刺激它，然后根據(jù)心臟傳導的順序、心內(nèi)電圖的圖形等，尋找精確的位置。這個過程非常復雜。在明確了精確位置之后，我們會同時送上一根消融導管把異常通路打掉。主持人：也就是說這個電生理檢查和消融手術(shù)同時進行的，不單獨檢查？李小梅：做消融之前，必須做電生理檢查，不管心電圖的診斷如何。因為心電圖是有變異的，一定要有明確的電生理檢查確定異常的類型和位置后，才能去消融。另外，電生理檢查和消融手術(shù)都需要麻醉，雖然微創(chuàng)但還是有創(chuàng)。所以，電生理檢查后適合消融，就一步打掉異常通路。分兩步進行的話，等于要孩子受二茬罪。不同醫(yī)院之間，檢查有差別嗎主持人：患者多是全國各地的，有家長就希望通過網(wǎng)絡或傳真將檢查結(jié)果傳送給您。那么，這些檢查在不同的醫(yī)院之間，會有區(qū)別嗎？李小梅：一定有區(qū)別。我這有一些外院轉(zhuǎn)來二次手術(shù)的病人，有些診斷就錯了，如果診斷錯誤沒有標到準確的位置上，肯定是打不掉的。因為這個過程太復雜了，特別需要醫(yī)生的經(jīng)驗豐富。主持人：那么，心電圖的區(qū)別大嗎？李小梅：心電圖的改變同樣非常復雜，但是就單純那張圖而言，不同醫(yī)院的差距并不大。所以，孩子發(fā)病的時候，可以就近做心電圖，將心電圖拿給我看。但是我不需要心電圖報告，因為報告同樣受人為經(jīng)驗影響很大。此外，超聲心動圖需要人為操作，也會涉及到操作者的經(jīng)驗問題，就必然會有差距。第四部分：藥物治療：可用藥少 副作用多1、用藥原則：安全是首位主持人：現(xiàn)在我們詳細介紹一下藥物治療吧。首先，治療小兒心律失常的藥物大概有多少種？李小梅：這個問題提的特別好，成人能夠應用的抗心律失常的藥很多，但小孩的卻非常少，就幾種，這讓我們小兒心律失常的?？漆t(yī)生非常棘手。這個源于小孩的所有臟器發(fā)育不成熟，一些藥物因為毒副作用而不可以選用，甚至有的藥物說明書上就寫了一歲內(nèi)的孩子禁用，或12歲之內(nèi)的孩子慎用。我們可選擇的藥物非常非常少。主持人：具體都有哪幾種藥物呢？大致的使用原則如何？李小梅：同樣一個病，不同的孩子對藥物的反應是不一樣的。大家經(jīng)?？吹轿业暮么蠓蚓W(wǎng)站的回答，希望患者最好能到我這兒來監(jiān)測調(diào)藥。我們首選對孩子安全而且有效的藥來試，最好是一個藥；如果一個藥不行，我再換另一個；如果還不行，可能就要聯(lián)合一兩種藥來用，但肯定首選對孩子安全的。這個選藥的過程非常復雜，需要醫(yī)生豐富的經(jīng)驗。例如，大家最常用的一個藥普羅帕酮，也叫心律平，最常用也相對安全，但卻不是絕對安全。如果孩子犯心動過速幾個小時了，到我這來，我不敢直接就用普羅帕酮，一定要先做心臟彩超評價心功能。如果孩子心功能不好了，再用普羅帕酮，可能會引起心臟突然停跳，導致孩子猝死。此外，很多家長知道胺碘酮，這個藥效果非常好，但毒副作用非常大，尤其對小孩。當各種藥都不能控制了，可能面臨心功能不全的危險，才會選擇胺碘酮。但，不到萬不得已不會去選擇它。到我這兒來的孩子，如果犯病一兩個小時，我敢直接用藥，如果超過三四個小時，首先要超聲心動圖評價心功能才去選擇用藥。因為可用的藥物一共就四五種，幾乎都對心功能有影響，這就需要一個綜合評價。所以，家長一定不要自己給孩子亂服藥，一定要在醫(yī)生的指導下用藥。主持人：除了普羅帕酮、胺碘酮，另外幾個藥是什么呢？李小梅：另外像β受體阻斷劑、地高辛，還有異搏定、ATP等，像我這里常用的索他洛爾。具體的用藥各家醫(yī)院不一樣，這個跟醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)。國際、國內(nèi)都如此，醫(yī)生的用藥習慣可能稍稍不同，但藥物品種有限。主持人：也就是說，可用于小兒的藥非常少，同時選擇起來也很復雜。李小梅 ：成人抗心律失常的藥又很多種，但我們小兒大部分都不能用，遇到惡性不能控制的，簡直就沒有辦法了。昨天，從山西來了個四個月的孩子，已經(jīng)持續(xù)四天心動過速了，始終終止不下來。來了之后，首先做了個超聲心動圖評價心功能，發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)20%。射血分數(shù)指心臟的收縮能力，正常是60%，20%就是心臟幾乎不跳了，非常危險。這種情況，直接就用普羅帕酮的話，孩子就可能面臨生命危險。但這時胺碘酮對于這種孩子卻相對安全了，它有毒副作用，但可以先把心動過速終止下來。心功能恢復了，才有條件換安全的藥物。這個孩子，到晚上的時候，已經(jīng)控制下來了。這是一個非常非常復雜的過程，家長自己千萬不要隨便用藥。2、院內(nèi)調(diào)藥：醫(yī)生監(jiān)測下調(diào)主持人：關(guān)于具體調(diào)藥，這是您網(wǎng)上咨詢里的一個問題。家長寫道：不知道這個藥物不夠還是對藥不敏感，效果不太好，還有犯病。李小梅：這個有可能是藥量的問題，例如體重增加了，沒有加量，但也不一定，這個要相對綜合的去評價。另外，不是所有的心動過速都能通過藥物來控制，不同的類型也不一樣。例如，房性心動過，有50%多的孩子可以通過藥物完全控制或治愈，但畢竟還有40%多的孩子經(jīng)過藥物治療只能保護他的心功能，不能完全終止。如果確實什么藥都不行，希望家長不要執(zhí)意追求。醫(yī)生畢竟不是萬能的，只能盡力。前不久，我給一個全國最小的三個半月的孩子做射頻消融，因為她輾轉(zhuǎn)四家醫(yī)院，最后到我這兒來，我用了四種藥54天，仍然控制不住無休止的心動過速。這個沒有辦法，如果不做手術(shù)，孩子就隨時面臨死亡了。但一般來說，無論怎么難，通過藥物治療可以勉強控制下來，可能吃藥還會犯病，但至少不至于有生命危險，但不一定能完全控制做到不犯病。主持人：這是您當時的回復，可能只有少數(shù)孩子能有效控制。李小梅：我記得這個咨詢，孩子前面吃了普羅帕酮，但這個藥長期防止犯病的效果差，只有少數(shù)孩子效果可以，但多數(shù)控制不了，那么就需要換藥。但如果調(diào)藥的話，肯定需要在監(jiān)測下才敢調(diào)藥，要不然會出問題的。主持人：監(jiān)測的話，需要監(jiān)測哪些數(shù)據(jù)呢？李小梅：這個不同的藥，監(jiān)測的也不同。比如索他洛爾，這個藥我們用的特別多，對于小嬰幼兒效果很好，也很安全，這是國際上公認的。1991-1993年，我在德國的時候，歐洲剛剛上市就開始大量使用了。但進入我們國家之后，并沒有引起重視，因為成人可用的藥物太多了。之后，我把它應用于小孩，發(fā)現(xiàn)效果很好。但是，索他洛爾在用藥前一到兩周可能有副作用。我們要監(jiān)測心電圖、Q-T間期，看有沒有異常心電圖。如果經(jīng)過一到兩周的觀察很好，就可以安全的帶藥出院了。主持人：也就是說調(diào)藥的話，一定要在醫(yī)生的監(jiān)測下進行？李小梅：對，否則可能會出問題的。3、院后服藥：體重增長怎么辦主持人：除了院內(nèi)調(diào)藥，還有院后服藥的問題。從醫(yī)生那調(diào)好了藥，出院了，但是小孩在不斷的長大，身高、體重在不斷的變化。那這個時候，是否需要調(diào)整藥量？李小梅：這也是個挺復雜的問題。成人用藥往往就一個量，但小孩所有的用藥，都要根據(jù)公斤體重來算量，孩子體重增長了，藥量肯定是相對減少了，如果沒有調(diào)上去的話，可能就會發(fā)病。但用藥量是：對于一個體重有藥量范圍，是每公斤體重多少到多少；此外，不同的人對藥物的耐受性、有效量也是不一樣的。我們醫(yī)生是無法估測這個孩子的有效量是多少，我們肯定希望低的量又有效，但這個就需要醫(yī)生和家長一起去摸索。如果藥物控制得好、不犯病，OK，體重長了，也可以先不調(diào)量，但這就面臨著一個發(fā)病的風險；但如果調(diào)了量，可能低的量已經(jīng)不發(fā)病了，這就是個相對大的用量了。有時候要根據(jù)孩子的醫(yī)療環(huán)境的好壞來決定。如果孩子犯病了，能馬上去醫(yī)院終止，可以不調(diào)藥，小劑量地吃，隨著體重的增長相當于在減量，只要不犯病就不調(diào)。但如果孩子在山區(qū)，或當?shù)蒯t(yī)院根本就不接收，這種情況下，我建議根據(jù)體重去調(diào)量，因為一旦犯病，沒有辦法去終止它。此外，這也要根據(jù)不同的心動過速類型，例如，我們用這個藥來徹底根治房性心動過速，那么就要根據(jù)體重來調(diào)藥。這些都是相對的問題。主持人：此外，停藥也是相對的？李小梅：有家長說，三個月沒犯病了，我們停藥吧。我告訴他，你可以停藥，但會面臨隨時犯病的危險。另外，我說三歲手術(shù)，是不是這個藥一定要吃到三歲，也是件很糾結(jié)的事情。除非我把管子送到心臟里面去了才知道，否則很難判斷。要不要吃到三歲，也是相對的。4、藥物能否根治主持人：那么藥物能否根治小兒心動過速呢？李小梅：藥物能不能根治也是分類型的，比如說房性心動過速，在我這兒調(diào)藥的話，50%多到60%是可以根治的，最后停藥。但40%多的孩子不行，最后還需要射頻消融。但對于預激綜合征，以及房室結(jié)折返性心動過速，藥物肯定不能根治，只是暫時控制。這兩種病是心臟先天性存在異常傳導路徑，藥物不可能消除異常路徑，最后還需射頻消融根治。5、副作用：導致心律失常、肝腎損傷主持人：您多次提到藥物的毒性以及副作用，那么這些藥物都有哪些副作用？有多危險？李小梅：這些藥可以引起心律失常。比如說室性早搏，發(fā)病率非常非常高，有的孩子每天二三萬的早搏，吃著普羅帕酮，過來找我做射頻消融。做射頻前，我讓他把藥停了，結(jié)果一停藥，有一個孩子早搏沒有了；還有一個早搏只剩四五百。這種情況肯定是不需要射頻消融了，也不需要再吃藥。為什么吃著藥反而好幾萬，停了藥反倒沒有了呢？抗心律失常藥的副作用，致心律失常作用，反而引起了心律失常。主持人：除了導致心律失常外，還有其他副作用嗎？李小梅：它還可以引起致命性的心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速，這個非?？膳?，心臟幾乎不射血了。除此之外，它還對全身的臟器有毒性。曾經(jīng)，有一個四川的女孩非常非常可惜，是我見過的最嚴重的胺碘酮不良反應。那個孩子，用胺碘酮用了三年而且劑量很大。并且，來到我這的時候，已經(jīng)在其他醫(yī)院做過三次射頻消融了，但都沒成功。然后，就長期用大劑量的胺碘酮。當時，我說這個量太大了。但家長說，“沒辦法啊，因為心動過速不能控制?！蔽艺f再沒有辦法，這個藥也絕對不能這樣用。最后一檢查，孩子的腎臟功能、肝臟功能、肺功能都是嚴重的損傷，而且是不可逆的，同時還有肺動脈高壓。這是我見過的藥物導致的最嚴重的副作用，但是沒有辦法了，這個孩子只能面臨死亡。主持人：因此，用藥要非常慎重？李小梅：有不少家長跟我咨詢，說在當?shù)赜冒返馔荒苡行Э刂?。我告訴他們，胺碘酮有一個負荷量，之后要逐漸減量，減到一個相對安全的藥量。然后，還要定期檢測甲狀腺功能、肝功能。有的病人在相對安全用量下，三個月查甲狀腺功能就低下了，所以，即使安全藥量也不是絕對安全的。不能因為無法控制心律失常，就大劑量長期使用，可以想辦法聯(lián)合用藥，可以換藥，特別不能用超劑量去生生控制心律失常，這肯定是錯誤的。6、用藥時，能不能打疫苗主持人：還有很多家長問，在藥物治療的過程中，是否可以正常打疫苗？李小梅：這個也要分不同的類型。最多見的預激綜合征和房室結(jié)折返性心動過速的小嬰兒，在我這調(diào)藥，家長經(jīng)常會問這個問題。我會告訴他，可以打。因為，這是心臟里先天多了一條旁路，疫苗對這條結(jié)構(gòu)一定沒有影響。但是，打疫苗可能會引起發(fā)燒，是一個炎癥反應，可能會誘發(fā)心動過速，那我們用藥終止就好了。但是，不打疫苗的結(jié)局可能會導致傳染病，這個更嚴重，沒必要以這個為代價而不去打疫苗。然而，對于房性心動過速，這種后天原因?qū)е碌募膊?，我是希望小嬰兒先不打。因為在調(diào)藥的過程中，希望藥物穩(wěn)定了，比如復查兩三個月，甚至四個月沒有再犯病，同時吃著抗心律失常的藥，就可以去打疫苗了。主持人：其他類型的呢？李小梅：早搏的孩子家長也會問，究竟能不能打疫苗，但這個也是沒有定論的。你打了疫苗，早搏會不會增加或嚴重，影響因素太多了，很難講。我經(jīng)常跟家長說，沒有人能知道，而且對于每個孩子也是不一樣的。有可能打完以后早搏增多了，也有可能打完沒影響，誰也不知道。怎么辦呢？我個人認為，只要不是活動性心肌炎，只是單純的早搏，打完疫苗，早搏可能增多，但是對于本質(zhì)是沒有影響的。所以，這就需要家長自己斟酌，沒有醫(yī)生可以給你保證的，這是個不定因素。第五部分：射頻消融術(shù)：可根治，成功率達96.2%主持人：這兩張截圖，是患者咨詢您的問題，也是家長問的最多的問題：“長期用藥能否根治，如果不能根治，能不能手術(shù)？”您的回答是，射頻消融術(shù)是根治室上性心動過速唯一的方法，藥物暫時減緩。李小梅：對，前面也反復說到這個。在年齡允許的情況下，如果犯病頻繁，我們肯定首選射頻消融。所謂唯一的根治方法，藥物只是暫時控制，我們不能拿一個有毒藥物來長期治療。有的家長找我，孩子六七歲了還在吃藥。我說，在我這兒不再建議吃藥，這個藥是有毒的，并且不能根治。年齡允許了，肯定要選擇根治的方法。1、“開心一刻”主持人：射頻消融術(shù)經(jīng)常被稱作“開心一刻”，為什么會這樣說呢？李小梅：1991年，美國將射頻消融大量用于臨床，同時，我國也開始開展成人射頻消融術(shù)。1993年底，我從德國回來，94年開始開展小兒射頻消融手術(shù)。然而，在之前的七八十年代，小兒心律失常主要通過藥物來控制。當時的心外科大夫，希望通過開胸手術(shù)來根治，把胸打開，做心外膜標測，然后局部注射無水酒精導致局部心肌壞死。但這種方法成功率很低。1990年的時候，我還在北大醫(yī)院，管了一個13歲的北京女孩，患有預激綜合征。孩子犯病很頻繁，幾乎無法正常生活，家長非常痛苦。雖然開胸手術(shù)創(chuàng)傷很大，家長還是同意了。當時，我就在手術(shù)臺邊看，以為手術(shù)成功了，不能誘發(fā)心動過速了，結(jié)果術(shù)后到監(jiān)護室又犯病了。當時，正好美國的手術(shù)代表團來中國，我建議家長可以考慮讓美國的醫(yī)生做，他們的經(jīng)驗更多。結(jié)果，做了第二次手術(shù)。然而，下臺回監(jiān)護室后又復發(fā)了。想想這個痛苦得有多大，兩次都沒有成功。后來，射頻消融術(shù)廣泛開展，外科幾乎沒有這個領(lǐng)域了。誰還選擇開胸手術(shù)呢，成功率又低，準確度又差。射頻消融術(shù)通過血管腔把導管送到心臟的不同部位，標測心內(nèi)電圖不同的導聯(lián)，然后判斷異常位置。之后，再將射頻電流轉(zhuǎn)化成熱能，50度左右，把異常肌纖維燙壞死，這個折返環(huán)就不存在了，也就不會形成心動過速了。這個過程非常快，有時一兩秒就能看到異常傳導沒有了。所以，我們把它叫作“開心一刻”，是真真正正的把他治好了。主持人：正是這種原因，才被稱作“開心一刻”。李小梅：當然，我們也非常開心，跟家長一樣，成功了很開心。打斷異常通路的過程也就是1秒到7秒之間，我們所監(jiān)測的心動過速突然終止了，心內(nèi)電圖的傳導正常了。成功之后，再局部鞏固放電60-90秒徹底燙壞死。2、適應癥、年齡主持人：家長很關(guān)心的是手術(shù)適應癥，以及患兒的年齡問題？李小梅：適應癥和年齡，在我們科室常規(guī)3歲以上可選擇射頻消融。主持人：那成功率有多少呢？李小梅：我們總成功率是96.2%。當然，不同類型的也不一樣：預激綜合征成功率高一些，到97%；房室結(jié)折返性心動過速幾乎達到100%；心房撲動也能達到近乎100%；房性心動過速比較復雜，成功率在我這兒是90%以上。這個成功率是相對的，跟醫(yī)生的經(jīng)驗密切相關(guān)，室性早搏基于不同起源位置成功率80-90%。3、復發(fā)主持人：此外，還有一些孩子會復發(fā)？李小梅：一定有。每次手術(shù)談話，我都會告訴家長，第一做好心理準備，不是100%成功的。電生理同樣的圖，有的孩子長得深，有的孩子淺，淺的一打就掉，深的卻打不掉。第二，我們就要談到復發(fā)，在我這兒，總的復發(fā)率是5%左右。但這個復發(fā)是很復雜的。我們經(jīng)過統(tǒng)計，在5%的復發(fā)里，大概一半不是真正的復發(fā)。比如，這條道打掉了，復發(fā)了，再上臺看復發(fā)的不是這條道，而是另外一條道。我這有個最典型的孩子，有七條旁路，經(jīng)過三次才完全打掉。還有一些孩子復發(fā)了，上臺再做發(fā)現(xiàn)，是另外的心動過速類型。去年暑假，做了兩個孩子，一個山東的，一個北京的，都是三次做了三個類型。馬上就有家長會問，為什么不把那條路同時打掉呢？假設說，這個孩子同時有異常通路，那么，在這兩條道中，一定是只通過一條興奮性強的道來傳導的。這就像我們工作，一個人能力強，一個能力弱，你能力強的多干，我就懶惰了。但是，懶惰的程度不一樣，有的懶惰到罷工了，根本不干了，廢用了。手術(shù)時，我們需要標測電傳導，如果打掉了一條道，另外一條立刻就傳了，我們可以繼續(xù)打掉它；但如果沒有電傳導，我們就根本不知道它的存在。但是，第一條打掉了，第二條畢竟存在，它就會逐漸恢復功能，從而導致再次犯病。這些機制很復雜。主持人：還有一些是同一條道復發(fā)了？李小梅：因為，我們看不見組織變化，只能標測電傳導。我打掉以后，它不傳了，不傳了就是成功了。無論多忙，我每臺都會觀察15分鐘，有時候，它又回來了，我就會繼續(xù)標，繼續(xù)打；但如果不回來了，就是成功了，沒有傳導性了。 但是，這個地方可能伴隨著熱能水腫不傳了，但這個水腫可能逐漸壞死，也可能逐漸再生。再生的話，傳導性就又恢復了，心律失常就復發(fā)了。4、放棄手術(shù)主持人：還有一個問題，家長說上了臺，但是沒有做，這種情況也是有的嗎？李小梅：有。這條異常的傳導旁路，可以長在心臟不同的位置，有些小孩的多余旁路會跟正常的路長到一起，挨上了，但肉眼卻看不見。這樣，在打斷多余旁路的時候，正常的路就斷了，如果正常的通路斷了，心跳倒是不會快了，但是會發(fā)生心動過緩，那就需要安裝起搏器。那樣的話，對孩子來說，會痛苦一輩子。我們碰到這種危險旁路，如希氏束旁，我們一般會放棄消融，而不去冒險。不會以嚴重的并發(fā)癥為代價去盲目追求成功，安全才是第一位的。近年來我們在國內(nèi)首先采用先進的冷凍消融技術(shù)消融這種兒童危險位置的旁路，相對安全而有效。主持人：這種情況的比例多嗎？李小梅：隔上兩三個禮拜就會碰到一個吧，我也很郁悶，但是真的沒有辦法。5、X線影響主持人：因為射頻消融術(shù)是要暴露在X線之下的，家長們會擔心X線對孩子的影響大不大。李小梅：醫(yī)生的經(jīng)驗越豐富，實際上用X線的時間就會越短。有的家長問，這臺手術(shù)多長時間？這個我不能定，但從進導管室到出導管室，大概要兩個小時左右。但這兩個多小時，有麻醉、穿刺、檢查等準備工作。實際上，真正輻射的時間很短 我們現(xiàn)在應用先進的三維影像結(jié)合的Carto-Univu標測系統(tǒng)，實現(xiàn)了術(shù)中近乎零射線，同時增加了手術(shù)的安全性及有效性。6、術(shù)后吃藥、復查、運動主持人：那么手術(shù)之后，還需要吃藥嗎？還需要定期復查嗎？李小梅：如果成功了，抗心律失常的藥肯定是不需要了，因為孩子已經(jīng)好了。但術(shù)后要吃阿司匹林，這個不是針對心律失常的。射頻消融所打掉的心臟范圍區(qū)域非常小，也很淺，不會引起其他的心律失常，也不會引起不太好的并發(fā)癥。但畢竟心臟局部被燙了，有一點不平，怕心臟形成血栓，因此要吃阿司匹林來保護。比如，右心的要吃一個月，左心的要吃三個月，這個會告訴家長，到期停藥就行了，不必長期吃。主持人：之后，還要定期復查嗎？李小梅：這也要看什么類型。像預激綜合征、房室結(jié)折返性心動過速，就不必復查，主要看是不是復發(fā)了，復發(fā)了就是心動過速，就是犯病了，很快就能發(fā)現(xiàn)，只要不犯病就不用復查。但如果是早搏、房性心動過速，術(shù)后我會讓他過一個月再查動態(tài)心電圖，看還有沒有早搏，有沒有房速。因為房性心動過速，如果犯病是持續(xù)的，如果沒有發(fā)現(xiàn)的話，就可能會耽誤，引起心功能降低，所以，必須隨訪復查看是否復發(fā)。主持人：手術(shù)之前，需要限制孩子的運動，那么，術(shù)后，孩子可以正常運動了嗎？李小梅：一般來說，我會囑咐他們術(shù)后半年不要劇烈運動。但這不是絕對的，只是因為運動以后，血流循環(huán)會加快，心臟射血也增加，容易促進局部的再生。但是，真正的是否復發(fā)，不完全是因為這個，這只是一個因素。我希望把復發(fā)的因素盡量降到最低。但是，也可能孩子劇烈運動了沒有復發(fā)；而沒有劇烈運動卻復發(fā)了。然而，對于四歲以下的孩子，家長無法控制他，他也沒有特別劇烈的運動。所以，不用去管他。這不是一個絕對的因素。主持人：半年后，就不用再注意了？李小梅：半年后，局部要長也長上了，要壞死也壞死了，再控制就沒有意義了。只要他好了就可以隨便運動了，因為他不會再犯病了。主持人：術(shù)后，是否可以正常打疫苗了呢？李小梅：沒有一個定論，術(shù)后多長時間，疫苗對孩子有什么影響，誰也不知道。但是，我自己掌握，最好是術(shù)后兩三個月，要是治好了，就可以接種了。第六部分：就診指南：手術(shù)費用及時長主持人：家長如何找您看病，還有手術(shù)費用、住院時長的問題，能否跟大家講一下呢？李小梅：手術(shù)費用中，大部分是材料，我們用的各種管子。每個孩子心動過速的類型不一樣，年齡不一樣，我們選的管子不一樣，費用也是不一樣的。但就我們這兒來說，住院押金是五萬五，基本上全包括了。每個孩子出院的時候，可能不一樣，有的不到五萬，有的可能五萬出頭。房性心動過速，根據(jù)異位起源的部位而不同，如左房房速需要穿刺房間隔，押金五萬五到六萬五。主持人：住院大概要多久呢？李小梅：一般提前預約常規(guī)無特殊情況下，住院5-6天。主持人：您剛才說網(wǎng)上預約時非常方便的？李小梅：我一般讓家長在網(wǎng)上跟我定好哪天想來手術(shù)，然后，約好住院時間，直接去病房辦理手續(xù)就可以了。主持人：非常感謝李教授的精彩講解。2019年08月13日6211
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孫善權(quán)主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 心臟中心 心率是指每分鐘心跳的次數(shù)，一半隨著年量的增長而逐漸減慢。出生后1個月內(nèi)的新生兒心率平均每分鐘120-140次，1歲以內(nèi)平均每分鐘110-130次，2-3歲平均100-120次，4-7歲為80-100次，8-14歲為70-90次。但小兒心率次數(shù)極不穩(wěn)定，容易受到各種因素的影響，如發(fā)熱、哭鬧、活動和進食等。因此判斷心率是否異常，應該首先考慮到這些因素。發(fā)熱可使心率明顯增快，體溫每增高1攝氏度，心率每分鐘可增加15-20次。如果小兒體溫正常，但心率明顯增快，而且在睡眠時仍然比正常增快者，應懷疑有心臟病變。此外，心率明顯減慢時也屬于異常，需進一步尋找原因。 心律是指心臟跳動的節(jié)律，一般應是規(guī)則的，但有些正常的小孩又可以出現(xiàn)心律不齊，但這種不齊的節(jié)奏與呼吸的周期有關(guān)，吸氣時時心率增快，呼氣時心率減慢，稱之為”竇性心律不齊“。竇性心律不齊多出現(xiàn)于正常兒童，在嬰兒期則少見，可于哭鬧或屏氣時出現(xiàn)，但必須注意，在有些先天性心臟病和風濕性心臟病患兒中，有時也可以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，因此發(fā)現(xiàn)竇性心律不齊是，雖然不必過于緊張，但也應當小心對待?？傊犜\時對心律不齊者，除了確定為正常的竇性心律不齊外，應做進一步檢查，以明確診斷。本文系孫善權(quán)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月14日11929
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謝利劍主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 心臟內(nèi)科 正常心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序及時間依次下傳至心房，房室結(jié)，房室束，雙側(cè)束支及心室，引起房室的激動。當激動的產(chǎn)生或傳導異常，或兩者同時發(fā)生異常改變，就引起心律紊亂（心律失常）。心律失?？梢娪谛焊髂挲g組。 心律失常多發(fā)于心臟本身的疾患。如某些先天性心臟病，風濕性心臟瓣膜病，病毒性心肌炎等。心臟外原因引起的心律失常，常見于電介質(zhì)紊亂，藥物反應及中毒。年長兒常因情緒激動或在青春前期由于植物神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定引起心律紊亂。小兒心律失常還往往找不到原因，新生兒及嬰兒的過早搏動及陣發(fā)性室上性心動過速，可隨年齡的成長而自愈。 一． 竇性心律失常 凡心臟激動起源于竇房結(jié)的心律，統(tǒng)稱為竇性心律。一般健康人的心律應該是竇性心率。竇性心律失常指激動雖起源于竇房結(jié)，但其速率或節(jié)律有變異者。 正常竇性心律的頻率范圍： 新生兒 110-150次/分 2歲左右 85-125次/分 4歲左右 75-115次/分 6歲左右 65-105次/分 8歲左右 60-100次/分 １. 竇性心動過速 竇性心律頻率超過正常范圍上限，稱竇性心動過速。 病因: 運動，興奮，哭叫，發(fā)燒，精神緊張，貧血等。年齡越小心率越快。 治療：主要是去除原因，對癥處理。 ２. 竇性心動過緩 竇性心律的頻率低于正常范圍的下限。 病因:（1）功能性：見于新生兒生后數(shù)日內(nèi)，長期鍛煉的運動員等。(2) 病理性：顱內(nèi)高壓，急性腎炎高血壓等。持續(xù)性心動過緩可能有先天性疾病，如先天性病竇綜合癥。 治療：首先是去除病因。長期持續(xù)性心動過緩要定期隨訪。 ３.竇性心律不齊 指竇房結(jié)發(fā)出沖動不勻齊，以致節(jié)律快慢不等。為小兒心律失常中最常見的一種。 病因：竇性心律不齊大部分為呼吸性竇性心律不齊，即吸氣末心率增快，呼氣末心率減慢。是小兒時期常見的生理現(xiàn)象。 治療：本癥不需治療。 二． 過早搏動（早搏） 【疾病定義】 又稱早跳，早搏或期外收縮。依靠心電圖可將其分為房性，結(jié)性，室性過早搏動三種。以室性過早搏動最多見，其次是房性，結(jié)性最少。 【病 因】 過早搏動可在健康小兒或無器質(zhì)性心臟病的小兒發(fā)生。也可見于植物神經(jīng)功能紊亂，胃腸道疾病，情緒激動，疲勞，緊張，藥物中毒等可引起。 有的找不出病因。有先天性心臟病，風濕性心臟病，心肌炎的患兒更易出現(xiàn)。 【主要表現(xiàn)】 多數(shù)小兒無癥狀，少數(shù)可有心悸，心前區(qū)不適，心臟突然下沉或停搏感。 動動后早搏消失或減少常為功能性早搏。 【治療】 （1） 功能性早搏無需治療，常連續(xù)多年消失，可定期隨訪。 （2） 器質(zhì)性早搏可去除病因，癥狀明顯者可給予鎮(zhèn)靜劑。 （3） 頻繁早搏可考慮使用抗心律失常藥，如心律平，心得安，乙胺碘呋酮等（必須在醫(yī)生指導下方可用藥）。 三． 陣發(fā)性室上性心動過速 【疾病定義】 是小兒心臟急癥之一。是一種速率較快的異位心律。由連續(xù)三次以上的過早搏動所組成，并表現(xiàn)為驟起驟停的陣發(fā)性發(fā)作的特點。 【病 因】 本病多見于無器質(zhì)性心臟病的小兒。予激綜合征易發(fā)生本病。也可見于先天性心臟病如三光瓣下移畸型。某些小兒因上感，肺炎，腹瀉，疲勞，精神緊張而誘發(fā)。 【主要表現(xiàn)】 陣發(fā)性發(fā)作，突然終止是本病的臨床特點。嬰兒較多見，發(fā)作時心率加快，嬰兒大于230次/分，兒童大于180次/分。一次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘乃至數(shù)日，一般多持續(xù)數(shù)小時，很少超過 2天。發(fā)作時患兒可有拒食、嘔吐、氣促、不安、出汗、蒼白、肢冷、發(fā)紺等表現(xiàn)。較大兒童可訴心悸、頭暈、心前區(qū)不適等。突發(fā)突止，但可反復發(fā)作。 【治 療】 對較大小兒可采用刺激迷走神經(jīng)興奮的方法來終止發(fā)作，如屏氣，刺激咽部引起惡心等。使用藥物來終止發(fā)作需在醫(yī)院內(nèi)進行，如用心律平，異博定或三磷酸腺苷靜脈注射，效果均較好。反復多次發(fā)作的兒童也可考慮"射頻消融術(shù)"治療，求得徹底根治。 【預 后】 多數(shù)預后良好。但有少數(shù)予激綜合征發(fā)生者，有發(fā)作致死者。對有予激綜合征反覆發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速者，應服抗心律失常藥予防，如服用心律平。有條件宜做"射頻消融術(shù)"根治2010年08月18日7145
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【疾病概述】正常心臟的跳動是規(guī)則的，各次心跳間隔時間基本相等，如果出現(xiàn)突然提前的心跳，在醫(yī)學上稱為過早搏動，即早搏。早搏為小兒時期最常見的心律失常，是小兒心臟科門診常見的一種癥狀和主訴，可分為房性、交界性和室性早搏，臨床上多見于無器質(zhì)性心臟病的小兒。由于小兒植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，心臟的解剖結(jié)構(gòu)和傳導系統(tǒng)均未發(fā)育完善，疲勞、精神緊張、焦慮、恐懼、驚嚇，以及發(fā)熱，藥物使用不當均可引起早搏。但小兒心臟早搏不等于“心肌炎”，更不等于有器質(zhì)性“心臟病”，家長朋友們一定要在醫(yī)生的幫助下明辨是非，不要恐慌，不要亂給孩子使用抗心律失常藥，以免引起不必要的副作用；也不要讓孩子背上過多的精神負擔。一旦發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)早搏，應及時送醫(yī)院進行心肌酶、心電圖以及心臟超聲心動圖等全面的心臟檢查，以排除心臟器質(zhì)性疾病?！静∫颉砍Ｒ娪跓o器質(zhì)性心臟病的小兒。疲勞、緊張、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定等所引起，但也可發(fā)生于心肌炎、先天型心臟并或風濕性心臟病。另外，藥物如：擬交感胺類、洋地黃、奎尼丁中毒及缺氧、酸堿平衡失常、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、心導管檢查、心臟手術(shù)等均可引起過早搏動。健康學齡兒童約1％—2％有過早搏動。【癥狀】過早搏動是由心臟異位興奮灶發(fā)放的沖動所引起，為小兒時期最常見的心律失常。異位起波點可位于心房，房室交界或心室組織，分別引起房性、交界性及室性早搏，其中以室性早搏為多見。【診斷】1．房性早搏的心電圖特征：（1）P波提前，可與前一心動的T波重疊；（2）P—R間期在正常范圍；（3）早搏后代償間隙不完全；（4）如伴有變形的QRS波則為心室內(nèi)差異傳導所致。2．交界性早搏的心電圖特征：（1）QRS波提前，形態(tài)、時限與正常竇性基本相同；（2）早搏所產(chǎn)生的QRS波前或后有逆行P波，P—R＜0.10s，有時P波可與QRS波重疊，而辨認不清；（3）代償間歇往往不完全。3．室性早搏的心電圖特征：（1）QRS波提前，其前無異位P波；（2）QRS波寬大、畸形、T波與主波方向相反；（3）早搏后多伴有完全代償間歇?！局委煛勘仨氠槍静∫蛑委熢l(fā)病，一般認為若早搏次數(shù)不多，無自覺癥狀，或早搏雖頻發(fā)呈聯(lián)律性，但形態(tài)一致，活動后減少或消失則不需用抗心律失常藥物治療。有些患兒早搏可持續(xù)多年，但多數(shù)患兒最終自行消退。對在器質(zhì)性心臟病基礎上出現(xiàn)的早搏或有自覺癥狀、心電圖上呈多源性者，則應予以抗心律紊亂藥物治療。根據(jù)早搏的不同類型選用藥物，可服用心律平或心得安等β受體阻滯劑；房性早搏若用之無效可改用洋地黃類；室性早搏必要時可選用利多卡因、慢性心律和乙嗎噻嗪等。對于功能性早搏，有的家長能泰然自若，有的家長卻焦慮不安，驚慌失措，胡思亂想，千方百計地找醫(yī)生開一些抗心律失常的藥物。有些臨床醫(yī)生可能會把功能性早搏混同器質(zhì)性早搏，夸大其危害性，讓患兒住院，開一些控制早搏效果較好，但副作用也較大的二、三線藥物，盲目追求早搏消失而一味增大藥物劑量或聯(lián)合用藥。上述做法弊大于利，增加了家長及患兒的精神負擔，造成了抗心律失常藥物的濫用，使應用抗心律失常藥致心律失常的病例增加。明確為無器質(zhì)性心臟病的小兒良性早搏，治療原則是消除誘因，一般無須使用抗心律失常藥，并且應防止濫用抗心率失常藥物以防止醫(yī)源性心律失常的發(fā)生，造成病情的復雜化。只要注意觀察和隨訪，大多數(shù)早搏現(xiàn)象可隨誘因消除而自行消失，預后良好。小兒良性早搏，出現(xiàn)次數(shù)一般晚上多、早上少，可能有胸悶等現(xiàn)象，也可能沒有任何癥狀。還有的孩子發(fā)燒時可能有早搏現(xiàn)象，退燒后早搏就減少，因為這類良性早搏是小兒植物神經(jīng)系統(tǒng)沒有發(fā)育完善所致，所以不需要特別治療。若患兒順從性好，可口服點營養(yǎng)心肌藥促進心肌發(fā)育成熟，加強護理、提高抵抗力防感染，經(jīng)過一段時間之后可自然消失。不必太緊張，可定期到醫(yī)院隨訪，一般三到六個月去一次，先做心電圖等簡單檢查，若提示病理情況再做超聲心動圖等；一定要告訴孩子這是健康體檢，不要輕易讓孩子背上“心臟病”的心理負擔?！究偨Y(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2008年06月19日54333
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