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任獻(xiàn)國(guó)主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 兒科 這個(gè)孩子是幾月份得的指癜呢？三月，你看這個(gè)孩子呢，是三月份得的指癜，這個(gè)幾月份做的活檢，3月9號(hào)，3月7號(hào)，3月9號(hào)做的活檢，孩子?jì)寢屪⒁膺@上面啊，活檢呢，大家都覺(jué)得聽(tīng)好多醫(yī)生講，說(shuō)指癜呢，這個(gè)只有做活檢才能治療，事實(shí)上活檢啊，光鏡所見(jiàn)，第一系膜增生，細(xì)膜區(qū)增寬程度與輕中度多見(jiàn)，我們看一看這個(gè)孩子多的多見(jiàn)。 你這個(gè)太簡(jiǎn)略了，他這個(gè)寫(xiě)的你看這兒啊。 棉熒光，六個(gè)球。 這個(gè)腎小管有低度，他這個(gè)寫(xiě)的你這個(gè)病理怎么會(huì)丟呢？孩子受那么大的罪，為啥這個(gè)難，這個(gè)活簡(jiǎn)單很簡(jiǎn)單，你看這個(gè)細(xì)膜區(qū)，你看有團(tuán)塊狀沉積，你把這個(gè)再打開(kāi)，就說(shuō)明有這個(gè)細(xì)膜增生，是不是??？再一個(gè)呢，就是第二個(gè)呢，就是大量蛋白尿的，見(jiàn)新月體，這個(gè)孩子有心月體的。 第三個(gè)呢，肉眼血尿的見(jiàn)內(nèi)皮增生，你這個(gè)寫(xiě)的太簡(jiǎn)單了，內(nèi)皮增生當(dāng)時(shí)有沒(méi)有血尿，要不要有血尿，那就肯定有內(nèi)皮增生有血，它這上面呢，寫(xiě)的很很簡(jiǎn)略，第四個(gè)腎小管損傷，你看這腎小管損傷是不是，所以呢，你這個(gè)病理做和不做是不是和我評(píng)估的一樣，我這上面評(píng)估的比你寫(xiě)的還詳細(xì)多了，你就照著這個(gè)看，絕對(duì)不會(huì)差的。 免疫熒光，你看RG跟沉積，你看這RG跟沉積三個(gè)加是不是啊，這個(gè)2020年10月17日
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 紫癜性腎炎是一種常見(jiàn)于小兒的腎臟疾病，孩子出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜后不久，常常就會(huì)發(fā)生。孩子出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的血色尿，或者尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白，就應(yīng)考慮是不是發(fā)生紫癜性腎炎了。那么，小兒紫癜性腎炎應(yīng)當(dāng)如何診斷，必須要做腎穿刺嗎？紫癜性腎炎會(huì)變成尿毒癥嗎？近日，好大夫在線(xiàn)記者就紫癜性腎炎患兒家長(zhǎng)最關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題采訪(fǎng)了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心腎內(nèi)科的楊華彬教授，現(xiàn)將訪(fǎng)談內(nèi)容整理于下。過(guò)敏性紫癜后出現(xiàn)血尿，就是紫癜性腎炎嗎？紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜產(chǎn)生的多種損傷因子累及腎臟所導(dǎo)致的疾病。楊教授指出，如果孩子得了過(guò)敏性紫癜，6個(gè)月以?xún)?nèi)又出現(xiàn)了腎損害，即可診斷紫癜性腎炎。有些孩子可能出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛等過(guò)敏性紫癜癥狀后，很快就出現(xiàn)血尿、蛋白尿；也可能在3~6個(gè)月后才出現(xiàn)，這兩種情況都屬于紫癜性腎炎。也有部分患兒因體檢發(fā)現(xiàn)血尿及（或）蛋白尿就診，追問(wèn)病史可發(fā)現(xiàn)孩子在幾個(gè)月前患過(guò)過(guò)敏性紫癜，也可以認(rèn)為是紫癜性腎炎。但是，患過(guò)敏性紫癜的孩子就算沒(méi)有出現(xiàn)蛋白尿、血尿，也不能完全排除紫癜性腎炎的可能。為了避免可能出現(xiàn)的腎損害，醫(yī)生建議檢測(cè)孩子的尿微量白蛋白，這項(xiàng)檢測(cè)比尿常規(guī)尿蛋白檢測(cè)更敏感，比24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)更方便。臨床上也常通過(guò)β2微球蛋白、尿視黃醇結(jié)合蛋白、NAG酶等“尿腎功”指標(biāo)來(lái)檢測(cè)腎小管-腎間質(zhì)是否受到傷害，還可以應(yīng)用腎臟B超來(lái)檢測(cè)腎形態(tài)學(xué)的改變，綜合判斷過(guò)敏性紫癜是否造成孩子的腎臟損傷。確診紫癜性腎炎，一定要做腎穿刺嗎？腎穿刺（腎病理檢查）可以判斷紫癜性腎炎的嚴(yán)重程度，是指導(dǎo)治療以及判斷疾病預(yù)后最有效的方法。如果孩子尿蛋白較高（每公斤體重24小時(shí)尿蛋白在50mg以上），腎功能損傷較重，或是用藥效果一直不好，那么，在無(wú)禁忌證的情況下，建議讓孩子做腎穿刺、取得腎組織標(biāo)本送腎病理檢查。腎病理檢查是診斷和判斷紫癜性腎炎病情嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，由于腎穿刺是一種有創(chuàng)檢查，家長(zhǎng)常心存顧慮，或是考慮到經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，如果孩子的癥狀不是很?chē)?yán)重，也可以先不做，醫(yī)生先按經(jīng)驗(yàn)及一般通用方案治療。如果近期（如1～2個(gè)月內(nèi)）在其他醫(yī)院做過(guò)腎穿刺，而穿刺后制定的治療方案仍未見(jiàn)效，在轉(zhuǎn)院就診時(shí)，一定要帶上原醫(yī)院的腎病理檢查報(bào)告給接診醫(yī)生參考，以便調(diào)整治療方案，不必再做一次腎穿刺。但如果孩子在就診時(shí)處于腎炎急劇進(jìn)展加重期，有高血壓、大量蛋白尿及腎功能迅速損害等癥狀，提示病情較原來(lái)腎穿刺時(shí)已有新的較大變化，此時(shí)，家長(zhǎng)要接受醫(yī)生的建議、考慮再做一次，以明確腎損傷是否進(jìn)一步惡化。如果孩子需要做腎穿刺，可以在就診當(dāng)天登記預(yù)約床位（一般需要等待1～3天），入院后醫(yī)生會(huì)詳細(xì)告知家長(zhǎng)腎穿刺的目的、風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)教孩子學(xué)習(xí)俯臥呼吸、屏氣等，以保證穿刺的成功率。穿刺完畢后，需要留院觀察24小時(shí)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一般在入院后第二、三天就可以進(jìn)行腎穿刺了。紫癜性腎炎會(huì)導(dǎo)致尿毒癥嗎？小兒紫癜性腎炎大多數(shù)預(yù)后良好，一般在起病后6個(gè)月到2年內(nèi)康復(fù)，其余患兒僅留下輕微尿檢異常，需要長(zhǎng)期追蹤觀察。部分孩子在腎炎急性期可能會(huì)出現(xiàn)高血壓、腎功能損害，但只是暫時(shí)性的，病情好轉(zhuǎn)后血壓及腎功能就會(huì)恢復(fù)正常。少數(shù)孩子起病時(shí)癥狀就很?chē)?yán)重，腎穿刺腎病理檢查顯示腎小球新月體在75%以上，說(shuō)明腎臟已遭到嚴(yán)重破壞，這樣的患兒很快就會(huì)出現(xiàn)急性腎衰及慢性尿毒癥。紫癜性腎炎若已經(jīng)治愈，就不會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育及日后結(jié)婚生子，更不會(huì)出現(xiàn)尿毒癥。但有少部分患兒可遷延不愈，發(fā)展成腎功能不全及尿毒癥的也為數(shù)不少(約占小兒尿毒癥的14 %)。據(jù)長(zhǎng)期預(yù)后的統(tǒng)計(jì)研究，約1%～3%的紫癜性腎炎患兒可進(jìn)展至尿毒癥，約20%～35%出現(xiàn)慢性腎臟病。持續(xù)腎損害危險(xiǎn)因素與嚴(yán)重蛋白尿及腎炎腎病的癥狀相關(guān)。嚴(yán)重腎臟病或尿毒癥的預(yù)測(cè)因素包括以下方面：血便；持續(xù)皮疹；腎炎加腎病綜合征表現(xiàn)（50%的患者10年內(nèi)進(jìn)展至尿毒癥）；腎組織病理提示腎小球廣泛新月體形成；表現(xiàn)為腎病綜合征、高血壓、腎功能迅速惡化者，腎組織見(jiàn)到大部分腎小球周緣新月體者。2015年04月11日39410
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