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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津56歲的女士在線上問診平臺聯(lián)系到我，把她的病歷資料發(fā)給我看，想聽聽我對她疾病的分析，她兩年前在天津的另一家三甲醫(yī)院做的肺癌手術(shù)，病理顯示是一個肺腺癌，術(shù)后進(jìn)行了輔助化療，之后便進(jìn)入了觀察期。去年復(fù)查的時候，她發(fā)現(xiàn)NSE比正常值要高，NSE也就是神經(jīng)稀醇化酶，她上網(wǎng)一查，發(fā)現(xiàn)這是一個小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物，這可把她嚇得夠嗆，懷疑自己是不是又得了小細(xì)胞肺癌？她問我確診肺腺癌后，會不會再得小細(xì)胞肺癌？這種情況，臨床中工作中也可以看到，但比較少。她的NSE稍微高一點，不代表就已經(jīng)得了小細(xì)胞肺癌，我勸她放松心態(tài)，繼續(xù)復(fù)查就可以了。肺腫瘤標(biāo)志物對于肺癌的診斷只是一個參考，如果哪一個值稍微高一點，就代表得了某一種癌癥，那醫(yī)生也太好當(dāng)了，抽個血，看一下指標(biāo)高低，幾分鐘就學(xué)會當(dāng)醫(yī)生了，您覺得這可能嗎？2023年08月08日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位網(wǎng)友在昨天半夜給我留言，他說自己的右肺上葉長了一個17毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)，里邊密度不均勻增高，葉間胸膜有牽拉，是惡性腫瘤么？是小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌？最好是讓我看到具體的片子，如果僅從這位朋友這幾句話描述來看，確實有惡性腫瘤的可能。從積極角度出發(fā)，可以考慮手術(shù)切除。這種磨玻璃結(jié)節(jié)如果真的是肺癌，絕大多數(shù)都是非小細(xì)胞肺癌中的肺腺癌，是小細(xì)胞肺癌的概率很低。這位朋友如果在天津，可以帶著片子過來找我當(dāng)面看一下，如果在其他城市，可以請當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的外科醫(yī)生看看片子，決定需不需要手術(shù)。2023年07月03日155
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陳克秀主治醫(yī)師 高安市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 眾所周知，惡性腫瘤是威脅我們生命健康的重大疾病。而肺癌，在所有惡性腫瘤中，死亡率位居首位。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)顯示，我國肺癌發(fā)病率和死亡率處于全球高位。肺癌發(fā)病人數(shù)占全球肺癌發(fā)病人數(shù)的37.0%，肺癌死亡人數(shù)占全球肺癌死亡人數(shù)的39.8%。發(fā)現(xiàn)肺部病變，一般是采用胸部X線檢查或CT等傳統(tǒng)影像學(xué)的方法，通過影像學(xué)，我們可以根據(jù)肺癌的發(fā)生部位，或者專業(yè)點說，解剖學(xué)部位，來進(jìn)行分類?？梢苑譃椋褐醒胄?、周圍型以及特定部位的肺癌。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見。發(fā)生在段支氣管以下的肺癌為周圍型肺癌，多見于腺癌。特定部位的肺癌如肺上溝瘤。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2021年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)，可以分為腺癌、鱗癌、腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌和其它類型的肺癌。腺癌、鱗癌是肺癌主要的組織類型，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。鱗癌約占肺癌的30%~40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周圍型。一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生。腺癌占肺癌的40%~55%，是最為常見的肺癌，臨床上以周圍型多見。腺鱗癌占所有肺癌的0.6%~2.3%，含有腺癌和鱗癌2種成分，各占10%以上。小細(xì)胞肺癌是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，約占15%。此外，還有大細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、其它上皮性腫瘤等其它類型的肺癌。這些不同的組織學(xué)類型之間，臨床表現(xiàn)各有差異。腺癌、鱗癌、小細(xì)胞肺癌作為原發(fā)性肺癌的最主要的三種亞型，在影像學(xué)上又有啥特征和差異呢？讓我們來一一了解。肺癌-腺癌的影像表現(xiàn)肺癌-腺癌（Lungcancer-Adenocarcinoma）惡性上皮腫瘤并腺體分化或粘蛋白生成。2021最新肺腫瘤分類中，原位癌不再屬于腺癌范疇，而是歸為“腺體前驅(qū)病變”非典型腺瘤樣增生Atypicaladenomatoushyperplasia(AAH)原位腺癌Adenocarcinomainsitu(AIS)微浸潤性腺癌Minimallyinvasiveadenocarcinoma(MIA)AAH：磨玻璃結(jié)節(jié)，<5mm(但可大至12mm)AIS：磨玻璃/部分實性/實性結(jié)節(jié)，密度略高于AAH，大小≤3cm(典型的<2cm)MIA：部分實性結(jié)節(jié)，其中實性部分<5mm(左)侵襲性右肺上葉腺癌，胸片顯示右肺上葉一個界限不清的周圍性肺結(jié)節(jié)。CT上結(jié)節(jié)密度不均，可見毛刺征、胸膜凹陷征和空氣支氣管征。(右)右圖顯示了侵襲性腺癌的典型形態(tài)學(xué)特征，常表現(xiàn)為周圍性肺病變，伴有邊緣毛刺和胸膜凹陷征。(左)一例呼吸困難患者，軸位CT顯示偶然發(fā)現(xiàn)的純磨玻璃結(jié)節(jié)，組織學(xué)證實為非典型腺瘤樣增生（AAH）。雖然結(jié)節(jié)清晰可見，但可明確存在潛在的血管結(jié)構(gòu)。(右)晚期腺癌患者，CT顯示左肺下葉空洞性腫塊，邊緣有分葉，伴左肺癌性淋巴管炎所致的小葉間隔增厚。(左)軸位CT顯示腺癌表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)(非實性)。對于CT隨訪3~6個月時大于10mm的非實性結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮切除活檢。(右)侵襲性右肺上葉腺癌，表現(xiàn)為不均質(zhì)肺腫塊，呈“泡狀”外觀，這與其內(nèi)氣道扭曲相關(guān)。(左)浸潤性腺癌，左肺上葉大腫塊，有分葉，周圍多發(fā)小葉中心型氣腫。(右)PA胸片和軸位CECT圖像顯示左肺上葉浸潤性腺癌，表現(xiàn)為一個大的中央型腫塊，導(dǎo)致左上葉肺不張，并表現(xiàn)出Luftsichel征（空氣鐮刀征或主動脈弓旁透亮征），即通氣的左肺下葉插入了肺不張的左肺上葉和主動脈之間。鱗癌的影像表現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌（SquamousCellCarcinoma）(左)鱗狀細(xì)胞癌SCC。PA胸片顯示左肺上葉肺不張，表現(xiàn)為左心緣模糊和Luftsichel征（箭頭）。(右)?同一患者，側(cè)位胸片證實左肺上葉肺不張，勾勒出邊緣的左肺斜裂。鱗狀細(xì)胞癌是典型的中心性病變，可表現(xiàn)為阻塞性肺不張。(左)PA胸片顯示左肺下葉肺不張，表現(xiàn)為左心后密度增高，左半膈和主動脈左旁界面模糊。(右)同一患者，肺窗和軟組織窗冠狀CT證實左肺下葉肺不張繼發(fā)于肺門區(qū)低密度腫塊阻塞支氣管伴腔內(nèi)腫瘤。SCC可表現(xiàn)為阻塞性肺不張或?qū)嵶儭?左)62歲吸煙者，咯血，胸片顯示左肺門區(qū)腫塊。胸部CT適用于40歲以上有咯血的吸煙者。(右)軟組織窗和肺窗CT顯示左肺門腫塊，左肺上葉尖后葉支氣管幾乎閉塞，鄰近一分葉狀空洞性肺結(jié)節(jié)，在平片上看不到。支氣管鏡活檢診斷為鱗狀細(xì)胞癌。(左)一例鱗癌患者，PA胸片和冠狀CT顯示右肺下葉分葉狀結(jié)節(jié)伴彌漫性鈣化。大約13%的肺癌可見鈣化。(右)冠狀CT和冠狀位PET/CT成像顯示一例鱗狀細(xì)胞癌患者表現(xiàn)為左肺上葉巨大的空洞性腫塊，不規(guī)則厚壁，F(xiàn)DG攝取強烈，最大SUV為16.8，中心壞死區(qū)無攝取。(左)老年女性，右肩疼痛。PA胸片和冠狀CT顯示右胸頂一個周圍性肺腫塊，直接侵犯胸壁，相鄰肋骨破壞。提示Pancoast瘤（肺上溝癌）。(右)一例Pancoast瘤患者的冠狀T2WIMR顯示腫瘤直接侵犯左側(cè)頂胸壁。鱗狀細(xì)胞癌是常見的肺癌類型，可表現(xiàn)為Pancoast瘤，MR有助于評估腫瘤浸潤程度。小細(xì)胞肺癌的影像表現(xiàn)小細(xì)胞肺癌（Smallcelllungcancer(SCLC)）是一種高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌肺癌，被認(rèn)為起源于Kulchitsky細(xì)胞。(左)小細(xì)胞肺癌。PA胸片顯示典型的影像表現(xiàn)，包括巨大的縱隔和右肺門淋巴結(jié)腫大。(右)同一患者，軸位CT顯示巨大的縱隔和右肺門淋巴結(jié)腫大，導(dǎo)致上腔靜脈完全阻塞（箭頭）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是小細(xì)胞肺癌的典型表現(xiàn)，是引起上腔靜脈綜合征的常見原因。(左)小細(xì)胞肺癌。PA胸片顯示右肺門周圍分葉狀腫塊，伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的氣管右旁凸起。小細(xì)胞肺癌通常表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大。(右)同一患者，冠狀CECTMIP圖像證實右側(cè)中央型腫塊伴右肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。這些是小細(xì)胞肺癌的典型影像表現(xiàn)。(左)小細(xì)胞肺癌。胸片顯示左肺門腫塊，導(dǎo)致左肺下葉支氣管和左肺下葉肺不張。(右)同一患者，軸位CT和PET/CT圖像顯示左肺門區(qū)一個巨大的中央型軟組織腫塊，包裹并阻塞左肺下葉支氣管，導(dǎo)致左肺下葉肺不張。腫塊表現(xiàn)出強烈攝取(最大SUV=11)。(左)小細(xì)胞肺癌患者，呼吸困難。PA胸片顯示一個巨大的右肺門區(qū)腫塊，分葉狀，邊界不清。(右)同一患者，冠狀CT顯示右肺門腫塊，右肺上葉支氣管閉塞（黑箭），氣管隆突下淋巴結(jié)腫大（白彎箭）。小細(xì)胞肺癌典型表現(xiàn)為中央型腫塊，其代表原發(fā)腫瘤和/或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大。(左)小細(xì)胞肺癌。軸位CT顯示左肺上葉不規(guī)則實性結(jié)節(jié)，邊緣有分葉，周圍小葉中心型肺氣腫。孤立性肺結(jié)節(jié)是小細(xì)胞肺癌的一種罕見表現(xiàn)。如果沒有轉(zhuǎn)移，可以考慮手術(shù)切除。(右)1例小細(xì)胞肺癌患者的矢狀CT顯示多個椎體發(fā)生硬化性骨轉(zhuǎn)移。(左)軸位CT和融合PET/CT圖像顯示左肺上葉結(jié)節(jié)，可見分葉和毛刺征，F(xiàn)DG高代謝。PET/CT對肺實性結(jié)節(jié)的評估和分期是有價值的。(右)一例腺癌患者，CT顯示一個以磨玻璃密度為主的結(jié)節(jié)，其內(nèi)見空氣支氣管征。6年后，結(jié)節(jié)為實性成分，說明需要對這種病變進(jìn)行密切隨診。2023年02月23日779
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 小細(xì)胞肺癌放化療三年后。 18微泌素70非小細(xì)胞抗原5.1要維持治療嗎？ 首先第一個啊，小細(xì)胞肺癌放化療已經(jīng)三年，這一類的患者的話，其實三年的存活率已經(jīng)非常非常低了，所以說這個患者能夠在三年的時候啊發(fā)現(xiàn)。 嗯，腫瘤指標(biāo)偏高啊，在考慮需不需要維持治療，所以我是本身的話，這是一個非常成功的一個案例了啊，那第二個呢，就是說，如果說在CT等相關(guān)的檢查評價下來，并沒有發(fā)現(xiàn)一些新的腫瘤或者是存在啊，那僅僅的這種指標(biāo)稍微偏高一點點，它不是一個立刻要治療的一個指針啊，因為首先剛才我說到很多的腫瘤的患者，呃，在隨訪的過程當(dāng)中，都會出現(xiàn)一些腫瘤指標(biāo)的忽高忽低這種波動，如果說一有波動進(jìn)行治療的話，那這個患者的話是不停的在治療下去，那里面的話就非常亂。 而對患者來說是沒有好處的，所以我是覺得呢，目前來講，腫瘤指標(biāo)它不是一個呃金標(biāo)準(zhǔn)啊，除非腫瘤的話發(fā)生了變化，或者說新出現(xiàn)的一些腫瘤啊，提示腫瘤進(jìn)展，那這個時候該當(dāng)治療或者該進(jìn)行啊強力的治療，那這是都是可以理解，那如果說腫瘤非常穩(wěn)定，僅僅指標(biāo)偏高一些，我們不建議啊立刻進(jìn)進(jìn)行抗腫瘤的治療，還是建議隨訪觀察啊，定期的復(fù)查。 啊，如果是有證據(jù)，我們再2022年12月30日46
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楊美玲副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 有個病人問了，就是腫瘤標(biāo)注，嗯，神經(jīng)細(xì)化酶素值是升高的啊，其他是正常的，要問是不是小細(xì)胞肺癌，就是單純看這種啊，神經(jīng)細(xì)化酶單純看這個腫瘤標(biāo)注的話啊，不能100%確定啊，是不是腫瘤還要結(jié)合影像的一個特點啊，如果影像血有增相，有腫塊，有結(jié)節(jié)或腫塊的話，可能要注意一下啊，因為有些一些炎癥啊，或者一些其他的一些情況下，也可以導(dǎo)致數(shù)值的增高，這個最好還是做進(jìn)步，做CT篩查跟水訪啊一些。 嗯。 好了，今天時間也差不多了啊，已經(jīng)有。2022年11月29日126
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 抽一管血能看到身體里面有沒有癌癥，大家覺得很神奇，但現(xiàn)在來說，這樣的診斷手段還并不成熟，在臨床工作中還沒有使用。抽血和癌癥有關(guān)的就是腫瘤標(biāo)志物，肺癌有幾項腫瘤標(biāo)志物，抽血就可以看出高低來，現(xiàn)在有些體檢套餐里是包括腫瘤標(biāo)志物的。胃泌素釋放肽前體，英文叫做proGRP，有些朋友體檢的時候會包括這一項。有一位72歲的女士在一個多月前做檢查，就發(fā)現(xiàn)這個數(shù)值比正常值高，她還做了一個胸部CT，CT上到?jīng)]有發(fā)現(xiàn)問題。胃泌素釋放肽前體，大家上網(wǎng)一查就越查越害怕，因為它是一個小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物。小細(xì)胞肺癌大家也知道，是惡性程度非常高的一種肺癌。這位女士在一個月之后又復(fù)查了一個胃泌素釋放肽前體，比之前降了一些，但還是比正常值高，她問我這種有沒有可能是癌癥？從她的胸部CT來看，不考慮肺癌，因為肺里沒長東西，這個數(shù)值升高一些，也不一定都是有癌癥，并且也不一定都是肺癌高，有一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也有可能會高。另外一些良性的疾病也有可能會讓它比正常人高一點，如果特別緊張，就可以考慮做一個PET-CT，看一看全身的情況。2022年08月31日1319
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張鵬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 一直以來科普介紹的大多都是肺癌里占比最大的一個類別——非小細(xì)胞肺癌，但卻忽略了那一部分相對“小眾”的小細(xì)胞肺癌，這可是肺癌里的“大魔頭”。一、小細(xì)胞肺癌的“壞”在肺癌里，小細(xì)胞肺癌(SCLC)約占14%，幾乎全部的小細(xì)胞肺癌病例均由吸煙導(dǎo)致。盡管近年來小細(xì)胞肺癌的發(fā)病率一直在下降，但其女性發(fā)病率卻在上升，男女發(fā)病率之比目前為1:1。小細(xì)胞肺癌發(fā)病率雖不算特別高，但為什么我們會如此關(guān)注他，說他是大魔頭呢？這是因為小細(xì)胞肺癌極易轉(zhuǎn)移，癥狀也比較復(fù)雜特殊，目前治療手段也有限，一旦患上很少有手術(shù)切除機會，肺癌的首要治療手段都對付不了它，因此預(yù)后也較差，少有長期生存的。二、如何篩查小細(xì)胞肺癌？早期非小細(xì)胞肺癌可通過低劑量的胸部CT篩查出來，但胸部CT似乎無法有效檢出早期小細(xì)胞肺癌。一般小于6mm沒有特殊形態(tài)的肺結(jié)節(jié)我們都可以半年到一年隨訪，但因為小細(xì)胞肺癌的侵襲性太強，可能這次胸部CT沒有發(fā)現(xiàn)異常，在篩查的一年間隔期里，往往就已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，進(jìn)展為晚期了，所以這也是小細(xì)胞肺癌讓我們頭疼的地方。那么，小細(xì)胞肺癌就沒有其他特別好的篩查辦法嗎？目前來看，暫時還真沒有特別經(jīng)濟實用的好辦法。很多時候只能通過癥狀表象來輔助診斷。小細(xì)胞肺癌表現(xiàn)為非小細(xì)胞肺癌常有的咳嗽和呼吸困難等癥狀，影像學(xué)上可呈現(xiàn)出肺門部的大腫塊以及縱隔淋巴結(jié)腫塊。此外，這個大魔頭還擁有十八般武器——神經(jīng)內(nèi)分泌作用，產(chǎn)生許多神經(jīng)內(nèi)分泌綜合征，其中神經(jīng)綜合征包括肌無力綜合征和感覺性神經(jīng)病，內(nèi)分泌綜合征則包括抗利尿激素導(dǎo)致的惡性低鈉血癥和糖皮質(zhì)激素過多導(dǎo)致的庫欣綜合征。三、從病理上看小細(xì)胞肺癌的“壞”作為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是何如區(qū)分小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌的。一般而言，對于預(yù)后比較好的腫瘤，大多都能有一定的形態(tài)，長得比較像樣；但對于那些比較壞的，預(yù)后差的腫瘤，很多是不像樣堆積，細(xì)胞形態(tài)上也長得比較奇怪。四、小細(xì)胞肺癌的特殊分期大家都知道非細(xì)胞肺癌通過腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，用TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，那么小細(xì)胞肺癌是不是也這么分呢？其實，用TNM系統(tǒng)來給小細(xì)胞肺癌是可以，但更多的用于臨床研究中，目前臨床上更常用的是更簡約的雙期分期系統(tǒng)，分為局限期和廣泛期。局限期：局限于同側(cè)半胸的病變，可被安全地包含在一個放療野內(nèi),對應(yīng)TNM分期I-III期（任何T,任何N,M0）廣泛期：指超出同側(cè)半胸的病變，包括惡性胸腔或心包積液或血行轉(zhuǎn)移等,就是局限期之外的其他類型，對應(yīng)TNM分期IV期（任何T,任何N,M1a/b）。五、小細(xì)胞肺癌這么壞，還有得治嗎？在小細(xì)胞肺癌中，有一部分患者也是可以手術(shù)的，但現(xiàn)實是，I-IIA在所有小細(xì)胞肺癌患者中占比不及5%。目前最可能從手術(shù)中獲益的患者是經(jīng)過胸部和上腹部CT、腦成像和PET/CT成像等檢查后確定臨床分期為局限期中的I-IIA(T1-2，N0，M0)，也就是腫瘤大小在5cm以下，沒有淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的小細(xì)胞肺癌患者。但考慮到小細(xì)胞肺癌易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特性，這部分患者后續(xù)還是要接受輔助性治療的。而除I-IIA期外的其他分期的小細(xì)胞肺癌患者，更多的只能選擇全身治療，包括化療和放療以及新興的免疫治療，這是最后的希望。目前一線化療方案主要是順鉑+依托泊苷方案，伴隨著免疫治療的異軍突起，最新指南也推薦可考慮加入阿特麗珠等抗PD-1/PD-L1抑制劑的免疫治療藥物。六、小細(xì)胞肺癌該怎么隨訪？基于小細(xì)胞肺癌惡性程度較高、容易轉(zhuǎn)移的特性，小細(xì)胞肺癌的隨訪會相對頻繁些，小細(xì)胞肺癌的隨訪的策略是根據(jù)雙期分期進(jìn)行的。對于局限期：治療后第1-2年就需要每3個月隨訪一次，第3年每6個月隨訪一次，后面每年隨訪一次即可。對于廣泛期：治療后第1年就需要每2個月隨訪一次，第2-3年每3-4個月隨訪一次，第4-5年每半年隨訪一次，后面每一年隨訪一次。如果您有任何問題及想法，歡迎評論區(qū)留言，我們會定期選取優(yōu)質(zhì)問題進(jìn)行科普，希望對您有所幫助。欲持續(xù)獲取科普信息，歡迎關(guān)注與轉(zhuǎn)發(fā)，科普不易，感謝支持！2022年08月06日1855
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小細(xì)胞肺癌相關(guān)科普號
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首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
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