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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 1.小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn)小細(xì)胞肺癌侵襲性強(qiáng)，增殖快，約占肺癌的10%～20%，具有倍增時(shí)間短、惡性程度高、治療敏感但易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。2.小細(xì)胞肺癌的檢查準(zhǔn)確分期是精準(zhǔn)治療的前提，在治療之前一定要完善分期檢查：強(qiáng)烈推薦進(jìn)行頸部、胸部及上腹部強(qiáng)化CT(經(jīng)濟(jì)條件允許也可更多部位）、顱腦MRI（相較而言，MRI確定是否腦轉(zhuǎn)移更精準(zhǔn)）、骨掃描（如果經(jīng)濟(jì)允許也可PET-CT檢查）。腫瘤標(biāo)志物以查癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)為主。同時(shí)注意部分小細(xì)胞肺癌患者患有低鈉血癥，所以血常規(guī)、肝生化、腎功、糖脂、電解質(zhì)要進(jìn)行常規(guī)檢查，其他檢查根據(jù)癥狀和主管醫(yī)師判斷。3.小細(xì)胞肺癌的分期SCLC分期與其他腫瘤略有不同，一般采用美國退伍軍人醫(yī)院的兩分期方法（VALSG），分為局限期（Limited-stageSCLC）及廣泛期（Extensive-stageSCLC）。VALSG定義局限期為病灶局限于一個放療野內(nèi)，包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)受侵。1989年IASLC重新定義SCLC分期，局限期小細(xì)胞肺癌定義為病變局限于一個放療野，包括同側(cè)縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)，以及對側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)，和同側(cè)胸腔積液。隨著CT、核磁共振及PET/CT的臨床應(yīng)用，TNM分期的價(jià)值在小細(xì)胞肺癌中也得到證實(shí)。結(jié)合AJCC分期，局限期小細(xì)胞肺癌定義為TxNxM0（即排除腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移等），放療技術(shù)的發(fā)展，推動了小細(xì)胞肺癌分期的變革。4.小細(xì)胞肺癌的基本治療原則如果病變不超過5cm，且沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵及重要組織器官，可行手術(shù)治療，如果不考慮手術(shù)，也可進(jìn)行放化療。小細(xì)胞肺癌手術(shù)幾率小，但如果做了手術(shù)，術(shù)后沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)后化療；若術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行術(shù)后放化療。小細(xì)胞肺癌一旦CT或PETCT評估有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦手術(shù)治療。局限期小細(xì)胞肺癌以根治性放化療為主。廣泛期小細(xì)胞肺癌以免疫聯(lián)合化療為主，目前已經(jīng)有斯魯利單抗（復(fù)宏漢霖，基于ASTRUM-005研究）、阿得貝利單抗（恒瑞醫(yī)藥、基于CAPSTONE-1研究）、阿替利珠單抗（羅氏、基于IMpower133研究）、度法利尤單抗（阿斯利康、基于CASPIAN研究）免疫藥物在廣泛期小細(xì)胞肺癌證實(shí)免疫聯(lián)合化療較單用化療延長總生存。5.局限期小細(xì)胞肺癌的放化療1992年新英格蘭雜志Meta分析顯示，放化療聯(lián)合治療相比單純化療可使局限期小細(xì)胞肺癌總生存提高，由此奠定放化療聯(lián)合在局限期SCLC治療中的地位。小細(xì)胞肺癌雖然惡性度高，但放療及化療高度敏感，即使不手術(shù)治療，中位生存期也能達(dá)到30月，因此不要輕易放棄治療，我診治的部分患者放化療后腫瘤完全消失，一直未復(fù)發(fā)。胸部放療同步聯(lián)合化療已成為LS-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，且有研究顯示放療加入越早，獲益越大，多項(xiàng)指南推薦胸部放療應(yīng)在在化療第1周期或第2周期時(shí)加入。如果腫瘤負(fù)荷較大，放療肺受量高，也可進(jìn)行誘導(dǎo)化療后再進(jìn)行放療?；煼桨敢话悴捎靡劳胁窜章?lián)合順鉑或依托泊苷聯(lián)合卡鉑。如果患者體質(zhì)差，也可以采用序貫放化療的方式?？紤]到SCLC倍增時(shí)間短的生物學(xué)特性，采用加速超分割放療可能是治療SCLC的有效方式。INT0096研究對比DT45Gy/30次一天兩次1.5Gy/次與DT45Gy/28次在LS-SCLC中應(yīng)用，一天兩次的放療使5年生存率從16%提高至26%（p=0.04），奠定了DT45Gy，一日兩次模式在LS-SCLC中20年的應(yīng)用地位。CONVERT評估DT66Gy/33次，2Gy/次vs.DT45Gy/30次，1.5Gy一日兩次，結(jié)果顯示5-年總生存66Gy組為34%，與45Gy組31%相似（p=0.14）；兩組≥3級放射性食管炎及放射性肺炎發(fā)生率相似。CALGB30610進(jìn)一步提高放療總劑量至70Gy每日1次治療，相比45Gy每日兩次模式，并未顯著提高生存（mOS：30.5vs.28.7個月，HR0.94，p=0.9）。通過幾項(xiàng)臨床研究可以看出，一日兩次和一日一次方案方生存相似，但治療時(shí)間更短。當(dāng)腫瘤負(fù)荷大或靠近食管時(shí)可考慮一日一次方案。一項(xiàng)開放標(biāo)簽、隨機(jī)II期臨床研究進(jìn)一步提高一日兩次的總劑量至60Gy/40次，發(fā)現(xiàn)高劑量組mOS顯著高于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（37.2vs.22.6個月，HR0.61，p=0.012）。但在這個研究中低劑量組的中位生存期低于既往臨床研究，目前尚未納入指南推薦。隨著免疫治療在廣泛期小細(xì)胞肺癌取得成功，局限期小細(xì)胞肺癌多項(xiàng)研究正在探索，放化療基礎(chǔ)上加入免疫治療。6.腦預(yù)防照射目前指南里推薦放化療后若療效達(dá)部分緩解或完全緩解，可進(jìn)行腦預(yù)防照射。但該項(xiàng)推薦依據(jù)的是1999年的薈萃分析，當(dāng)時(shí)患者均未行MRI檢查，根據(jù)癥狀判斷，因此當(dāng)時(shí)的研究納入了部分無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，另外隨著腫瘤治療的進(jìn)步，即使發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)過規(guī)范治療也能獲得較好的治療效果。于金明院士團(tuán)隊(duì)正在開展臨床研究，探索MRI時(shí)代，腦預(yù)防照射和MRI密切隨訪對總生存的影響，旨在找到做或不做腦預(yù)防照射的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。如果有小細(xì)胞肺癌診治問題，可通過好大夫向我提問，或于周一下午、周三上午、周五上午到門診樓二樓218房間就診，其他時(shí)間至七號樓四樓胸放四主任辦公室。2022年07月03日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌手術(shù)后或者放化療之后需要定期的復(fù)查，復(fù)查不一定都會出現(xiàn)疾病的進(jìn)展，有些復(fù)查中出現(xiàn)的問題，也許未必就是腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，要進(jìn)行具體的分析。前天有一位來自山東省煙臺市的小細(xì)胞肺癌的家屬，在線上問診平臺聯(lián)系到我，之前他曾經(jīng)咨詢過，將近兩年前，這位患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為小細(xì)胞肺癌，通過系統(tǒng)的治療，病情穩(wěn)定，進(jìn)入觀察期。這兩天復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎竇內(nèi)有低回聲的包塊，還有腎積水，家屬很擔(dān)心是不是小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移引起的，我看到他遞交過來的資料，給我的感覺，不像是小細(xì)胞肺癌的轉(zhuǎn)移。剛才他給我留言，說通過進(jìn)一步的做檢查，腎臟的問題排除了小細(xì)胞肺癌的轉(zhuǎn)移，考慮是腹主動脈瘤壓迫輸尿管引起的腎積水和腎竇內(nèi)表現(xiàn)。聽到這個消息，我也由衷的為他高興。小細(xì)胞肺癌惡性程度雖然比較高，但通過正規(guī)的治療，仍然有很很多小細(xì)胞肺癌患者能夠達(dá)到相對長期的生存。2022年06月08日176
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王永忠主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 ?2022年5月11日，《CancerDiscovery》（IF=39.397）在線發(fā)表了廣東省肺癌研究所MRD檢測定義潛在治愈早期非小細(xì)胞肺癌的研究。?眾里尋她千百度，驀然回首，那人卻在，燈火闌珊處。?數(shù)據(jù)說話：中國早期肺癌術(shù)后的8年生存率大約在57.5%（ICAN研究，2021），越是早期，生存率越高。國際數(shù)據(jù)顯示：1期肺癌，5年生存率68-92%，2期53-60%，3期13-36%（IASLC2016）。?問：這些能夠長期生存的人，是誰？答：不清楚，可能跟這個有關(guān)，可能跟那個有關(guān)，可能，是命吧？科學(xué)講命，還是科學(xué)嗎？實(shí)際上，科學(xué)和醫(yī)學(xué)，特別是醫(yī)學(xué)，更多的是混沌狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，就是不斷將混沌醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向清晰醫(yī)學(xué)的過程。?廣東省肺癌研究所的青年才俊張嘉濤博士、劉思旸醫(yī)生和劉思陽博士后，在吳一龍教授、楊學(xué)寧主任、鐘文昭所長、周清院長的指導(dǎo)下，在肺研所全體人員的通力支持下，和吉因加一起，建立了一套精準(zhǔn)、有效、可重復(fù)的血液分子殘留病灶（MRD）檢測方法，然后前瞻性地觀察了261位1-3期的手術(shù)后肺癌患者：?1、72.8%（190/261）為MRD陰性肺癌病人，觀察近兩年，不管分期如何，這些病人96.8%不復(fù)發(fā)！即使我們一直認(rèn)為是高復(fù)發(fā)的3期肺癌也是如此。?2、術(shù)后MRD陰性轉(zhuǎn)陽的高峰期在術(shù)后12個月到18個月，因此，要判別那些是可治愈的肺癌病人，兩年的動態(tài)檢查特別重要！?3、MRD陰性的患者，輔助治療沒意義。即使是2-3期這些被認(rèn)為是需要標(biāo)準(zhǔn)輔助治療的病人，同樣沒意義。這和目前大部分發(fā)表的研究結(jié)果一致。?4、腦轉(zhuǎn)移是一個影響預(yù)測結(jié)果的因素，5個腦轉(zhuǎn)移患者，基線都是MRD陽性的；MRD陰性的患者，腦轉(zhuǎn)移幾乎沒有。?提示：如果患者術(shù)后一直保持MRD陰性，則其復(fù)發(fā)率僅為3.2%！其生存曲線是緊貼著天花板，也就是幾乎達(dá)到100%！?我這里用的是“可能”一詞，之所以還不夠肯定，因?yàn)檫@組患者隨訪的時(shí)間還偏短，期待5年隨訪是同樣的結(jié)果，那就可以把“可能”一詞去掉。同樣的，還需要有更多的前瞻性研究來確認(rèn)這樣的結(jié)果---廣東省肺癌研究所已開展更多的研究了！?上述的結(jié)果說明什么？MRD持續(xù)陰性的術(shù)后肺癌患者，可能就是被治愈的患者，不需要做輔助治療！這里用的是“可能”一詞，之所以還不夠肯定，因?yàn)檫@組患者隨訪的時(shí)間還偏短，期待5年隨訪是同樣的結(jié)果，那就可以把“可能”一詞去掉。同樣的，還需要有更多的前瞻性研究來確認(rèn)這樣的結(jié)果---廣東省肺癌研究所已開展更多的研究了！從2019年3月啟動這項(xiàng)前瞻性研究，到2021年1月最后一例患者入組，再到2021年12月數(shù)據(jù)清洗，261位患者收集了261份術(shù)前后的血液配對和256個腫瘤組織標(biāo)本，再加上術(shù)后的652份血液標(biāo)本，兩年半時(shí)間分析了1430份數(shù)據(jù)，可見工作量的巨大和持續(xù)恒久的堅(jiān)持。沒有團(tuán)隊(duì)的力量，不可能完成這樣的工作！?一、什么是MRD？?分子殘留病灶（molecularresidualdisease,MRD）是指經(jīng)過治療后，傳統(tǒng)影像學(xué)（包括PET/CT）或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)，但通過液體活檢發(fā)現(xiàn)的癌來源分子異常，代表著肺癌的持續(xù)存在和臨床進(jìn)展可能。肺癌分子異常,指在外周血可穩(wěn)定檢測出豐度≥0.02%的ctDNA，包括肺癌驅(qū)動基因或其他的Ⅰ/Ⅱ類基因變異。?二、如何檢測MRD？?2021年《非小細(xì)胞肺癌分子殘留病灶專家共識》對非小細(xì)胞肺癌MRD檢測的基本技術(shù)要求：?1、MRD檢測的基本技術(shù),包括腫瘤先驗(yàn)分析（tumor-informedassays,個體化定制或NGSpanel）和腫瘤未知分析（tumor-agnosticassays,NGSpanel和多組學(xué)技術(shù)）,目前均處在探索階段,需要前瞻性研究確定其敏感性、特異性和預(yù)測價(jià)值;?2、基于NGS的突變檢測技術(shù),所選用的多基因panel中必須覆蓋患者Ⅰ/Ⅱ類基因變異,基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是可穩(wěn)定檢測出豐度≥0.02%的ctDNA;?3、驅(qū)動基因陽性的非小細(xì)胞肺癌,MRD的分子檢測panel應(yīng)包括其驅(qū)動基因;?4、MRD評估報(bào)告中必須包括cfDNA濃度、ctDNA濃度及所檢測基因VAF值;?5、需要建立針對免疫治療的MRD標(biāo)準(zhǔn)；2022年05月30日1608
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隋承軍副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 體檢的時(shí)候我們都會查一下腫瘤指標(biāo)，項(xiàng)目有多有少，但是幾個重要的腫瘤指標(biāo)基本都會查到，尤其是對于40歲以上人群，定期檢查腫瘤指標(biāo)還是有意義的。那么如果腫瘤指標(biāo)出現(xiàn)升高就一定是有腫瘤嗎，或者不同的腫瘤指標(biāo)高了該進(jìn)一步做哪些方面的檢查？下面我們就來簡單聊聊。對于非專業(yè)的患者，我們不去講一些復(fù)雜的機(jī)制、原理，就以最簡單的語言，最通俗易懂的方式總結(jié)一下大家關(guān)心的問題。1.關(guān)于正常范圍：不同醫(yī)院不同機(jī)構(gòu)采用的儀器和試劑不同，因此參考范圍會有些不同，化驗(yàn)單上都會注明每個指標(biāo)的參考范圍，只要參考這個即可。2.超過正常范圍多少有意義：對于正常體檢的人群，稍微高出正常范圍一點(diǎn)往往意義不大，比如AFP的正常值標(biāo)的是＜7，結(jié)果是顯示是13，幾乎沒什么意義；只有當(dāng)腫瘤指標(biāo)明顯升高時(shí)可能提示有腫瘤的存在，明顯升高一般認(rèn)為是正常值的5-10倍。但是對于不同的腫瘤指標(biāo)也不一樣，要靈活判斷。對于曾經(jīng)有腫瘤的患者，經(jīng)過治療腫瘤指標(biāo)降到正常以后，再出現(xiàn)升高，就要密切隨訪，動態(tài)觀察變化，如果一直處于上升的狀態(tài)，就要警惕腫瘤復(fù)發(fā)的可能。3.升高了一定是得了腫瘤嗎：有些腫瘤指標(biāo)在良性疾?。ㄈ缪装Y等）的時(shí)候也會出現(xiàn)升高，也就是說發(fā)生腫瘤的時(shí)候腫瘤指標(biāo)可以出現(xiàn)升高，但是腫瘤指標(biāo)升高不一定就是有腫瘤，因此出現(xiàn)明顯升高的時(shí)候先不必過于緊張，一定要到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查。4.評估治療效果：對于有腫瘤指標(biāo)升高的腫瘤，治療隨訪期間定期檢查腫瘤指標(biāo)的變化情況可以判斷評估腫瘤的治療效果。5.某一個腫瘤指標(biāo)升高，不一定就是特定的一個器官發(fā)生了腫瘤，比如AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是胃癌，因此要全面檢查，綜合判斷；同樣一個器官發(fā)生了腫瘤，有時(shí)也會出現(xiàn)好幾種腫瘤指標(biāo)同時(shí)升高，因此檢查的時(shí)候相關(guān)的腫瘤指標(biāo)都要一起查。下面具體說一下化驗(yàn)單上常見的腫瘤指標(biāo)1.甲胎蛋白（AFP）最常見腫瘤：肝細(xì)胞癌；其他腫瘤：胃癌、睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤、內(nèi)胚層癌等；非腫瘤的情況：肝硬化、病毒性肝炎活躍期、妊娠、嬰兒等；2.異常凝血酶原（DCP）最常見腫瘤：肝細(xì)胞癌；非腫瘤的情況：慢性肝炎、感染、維生素K缺乏、使用華法林治療等；3.癌胚抗原（CEA）最常見腫瘤：結(jié)、直腸癌；胰腺癌；其他腫瘤：胃癌、乳腺癌、肺癌等；4.糖類抗原19-9（CA19-9）最常見腫瘤：肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌；其他腫瘤：腸癌、胃癌、肺癌、囊腺癌等；非腫瘤的情況：膽道梗阻、慢性胰腺炎、膽囊結(jié)石、膽汁淤積性膽管炎等；5.糖類抗原72-4（CA72-4）最常見腫瘤：胃癌；其他腫瘤：卵巢癌等；非腫瘤的情況：慢性胃炎、胃潰瘍等；6.糖類抗原125（CA125）最常見腫瘤：卵巢癌；其他腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等；非腫瘤的情況：卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等；7.CYFRA21-1最常見腫瘤：肺癌；8.神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）最常見腫瘤：小細(xì)胞肺癌；其他腫瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等；9.總前列腺特異性抗原（TPSA）最常見腫瘤：前列腺癌；10.糖類抗原242（CA242）最常見腫瘤：消化系統(tǒng)腫瘤，特異性不強(qiáng)，胰腺癌、結(jié)、直腸癌等；其他腫瘤：肝癌、胃癌等；11.糖類抗原50（CA50）最常見腫瘤：非特異性，胰腺癌、結(jié)腸、直腸癌、胃癌等；12.鐵蛋白最常見腫瘤：非特異性，肝癌，肺癌、胰腺癌、白血病等；非腫瘤的情況：急性肝炎、急性感染、慢性腎病、血色素沉著癥、慢性炎癥等；人體主要器官相對應(yīng)的腫瘤指標(biāo)2022年05月29日1430
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺部長了東西，有些生長速度不是很快，比如說磨玻璃結(jié)節(jié)，生長比較緩慢，但有些疾病生長是非常迅速的，比如說一些分化比較差的腫瘤，大家熟知的有小細(xì)胞肺癌。有一位78歲的女士，因?yàn)槁粤馨图?xì)胞白血病一直在血液科治療，最近找我看片子，就屬于這種長了生長比較迅速的腫瘤。她在2020年12月份做胸部CT，肺上還沒有看到明顯的腫物。最近這段時(shí)間有些咳嗽，做了胸部CT，發(fā)現(xiàn)了左下肺有一個不到4厘米的腫塊，同時(shí)還可以看到胸腔里淋巴結(jié)增大，這種情況考慮肺癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，做腫瘤標(biāo)志物可以看到，她的proGRP數(shù)值特別的高，臨床考慮小細(xì)胞肺癌。小細(xì)胞肺癌就是生長比較迅速，分化比較差，惡性程度比較高的一種肺癌，經(jīng)常有這樣的病例，一年多就長出來幾厘米的腫塊，這種并不少見。2022年04月26日696
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 NS1是神經(jīng)元特異性吸血范圍的簡稱。各家醫(yī)院的正常值范圍可能有一點(diǎn)點(diǎn)的不同，但差別不會很大。昆腔大學(xué)腫瘤防治中心N1的正常值范圍是零到16.3萬克每毫升。N1是某些惡性腫瘤專利，是瘤的腫瘤標(biāo)記五之一。胎兒童腫瘤最常見于神經(jīng)瘤、細(xì)胞瘤，成年可見于小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤以及其他神經(jīng)病。分泌腫瘤病人的外出血中N的水平會升高，通過輸血化驗(yàn)可以檢測出來。肌瘤前ANA有助于腫瘤的診斷和鑒別診斷。肌療過程中通過觀察A1的變化的大致了解治療有沒有效果，治療結(jié)束后漫長的隨訪觀下期間反復(fù)復(fù)查有助于減測復(fù)發(fā)。對于原來有升高的病人，復(fù)發(fā)的時(shí)候大多數(shù)病人的又會上升。如果在定型復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)e間血性升高或者身高幅度比較大，腫類復(fù)發(fā)的可能性很大。 應(yīng)該盡快做進(jìn)一步的檢查，比如CT量化這些影像學(xué)檢查的明確診斷。2022年04月06日821
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徐清華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 放療科 小細(xì)胞肺癌是臨床中比較常見的一種肺癌類型，約占所有病理類型肺癌的15%～20％，惡性度高，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。小細(xì)胞肺癌患者的發(fā)病年齡較其他幾種類型略小，平均為40～50歲，與吸煙、職業(yè)致病等較為密切。???小細(xì)胞肺癌細(xì)胞的倍增時(shí)間約為30天，小細(xì)胞肺癌由于多生長于較大的支氣管，以中央型肺癌多見，咳嫩痰血及肺部感染等較為常見。發(fā)展迅速，侵襲能力較強(qiáng)，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較早，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、腎上腺、骨等部位，小細(xì)胞肺癌具有“生長快，轉(zhuǎn)移快”的特點(diǎn)。小細(xì)胞肺癌的病理特點(diǎn)肉眼特點(diǎn)有腫瘤軟，切面灰白，位于肺門旁的腫瘤質(zhì)脆易碎，有廣泛的壞死并常累及淋巴結(jié)。在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤多圍繞支氣管沿黏膜下層擴(kuò)展，常累及淋巴管。約5％的小細(xì)胞癌呈周圍型球形病灶。顯微鏡下特點(diǎn)有瘤細(xì)胞胞質(zhì)稀少，細(xì)胞境界不清，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不明顯或沒有核仁，核分裂多見，核之間的鑲嵌狀排列明顯，壞死廣泛。復(fù)合型小細(xì)胞癌是指小細(xì)胞癌伴有其他非小細(xì)胞癌的成分，常見有腺癌、鱗癌或大細(xì)胞癌，但很少有棱形細(xì)胞或巨細(xì)胞癌。免疫組化特點(diǎn)有2/3以上的小細(xì)胞癌通過光鏡能夠診斷，免疫組化表達(dá)CD56、嗜鉻粒(ChrA)和突觸素(Syn)，有不到10％的小細(xì)胞所有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物都陰性。除了I期的小細(xì)胞肺癌建議手術(shù)以外，II期及III期的小細(xì)胞肺癌均推薦誘導(dǎo)1-2周期后進(jìn)行同步放化療。小細(xì)胞肺癌對化療、放療的有效率高，但到一定時(shí)間以后，可能會對原來有效的化療藥物和方案耐藥。對于大多數(shù)小細(xì)胞肺癌患者，建議予以化療為基礎(chǔ)的綜合治療。???近30年來，針對小細(xì)胞肺癌化療方案的研究一直未能取得顯著的進(jìn)展。目前采用的針對小細(xì)胞肺癌的一線化療方案與30年前所采用的一線化療方案是基本一致的，小細(xì)胞肺癌的化療的療效也一直停滯不前。小細(xì)胞肺癌目前無相應(yīng)的靶向藥物推薦。化療與免疫藥物聯(lián)合使用在晚期小細(xì)胞肺癌中，總體生存期延長2-3個月。而且，目前取得陽性研究結(jié)果均為化療聯(lián)合PD-L1免疫藥物（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗），患者可以根據(jù)自己的整體情況酌情予以選擇。阿替利珠單抗+TIGIT（tiragolumab）+化療治療廣泛期小細(xì)胞肺癌（ES-SCLC）的SHYSCRAPER-02研究沒有達(dá)到無進(jìn)展生存期（PFS）的主要終點(diǎn)，度伐利尤單抗+CTLA4單抗（Tremelimumab）+化療方案的CASPIAN研究沒有達(dá)到在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著改善OS的主要終點(diǎn)。因此，不建議小細(xì)胞肺癌使用化療聯(lián)合雙免疫藥物治療。如有疑問，歡迎到上海市肺科醫(yī)院放療中心咨詢。每周二下午、周五上午專家門診（本部）。2022年03月31日940
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王攀副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 【寫在前面】為了實(shí)踐我開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診室的初衷，從現(xiàn)在開始，我將利用空余時(shí)間把患者們共性的問題寫一寫。作為患者，對自己的病情有疑問，非常正常，問題多了就容易焦慮，這個情緒是非常值得理解的。然而現(xiàn)在是信息爆炸的時(shí)代，各種信息層出不窮，查得越多，若沒有查到點(diǎn)子上，只會增加你內(nèi)心的恐懼。所以，有問題歡迎向我提出，也許你的問題也是別人的問題?！菊摹繉τ卩徑鲈旱幕颊?，最常見的問題之一就是如何隨訪。因?yàn)榛颊邅砭驮\不容易，一旦離開了醫(yī)院，再見到醫(yī)生就不那么方便，即便聯(lián)系到醫(yī)生，醫(yī)生也會有很多患者，未必能夠準(zhǔn)確記住你的情況，所以對術(shù)后如何隨訪的邏輯有一個基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科進(jìn)行手術(shù)并確診肺癌的患者為例進(jìn)行介紹。首先，隨訪就是術(shù)后的定期復(fù)查。由于惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，因此需要術(shù)后定期復(fù)查，復(fù)查的目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移并及時(shí)給與干預(yù)。因此術(shù)后隨訪，對于腫瘤患者非常重要。制定隨訪計(jì)劃的起點(diǎn)是拿到手術(shù)病理報(bào)告的時(shí)候。這是因?yàn)槭中g(shù)病理是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，患者究竟得的是什么病，處于疾病的什么時(shí)期，都是由手術(shù)病理報(bào)告決定的。以我院為例，手術(shù)病理報(bào)告一般在術(shù)后7-10個工作日內(nèi)可以出結(jié)果。這個時(shí)間點(diǎn)很重要，患者要有意識地去獲取自己的大病理結(jié)果，這可以通過聯(lián)系自己的管床醫(yī)師，主刀醫(yī)師或通過門診就診詢問。我院會常規(guī)給手術(shù)出院的患者開一張1個月后的復(fù)診單，以便患者門診復(fù)診。這次復(fù)診的主要目的有三個，①看一下手術(shù)病理的結(jié)果，②評估一下術(shù)后恢復(fù)的情況，③明確是否需要術(shù)后治療。如果您提前知道了自己的手術(shù)病理結(jié)果以及術(shù)后的治療方案，同時(shí)在術(shù)后恢復(fù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的不適，那么這次復(fù)診是可以跳過的。真正對病情開始隨訪其實(shí)是術(shù)后3個月的時(shí)候。下面劃重點(diǎn)，一般而言，肺癌術(shù)后的患者遵循以下的隨訪安排：術(shù)后前2年內(nèi)，每3個月復(fù)診一次；2年后，每6個月復(fù)診一次；5年后，每12個月復(fù)診一次。對于早期肺癌，特別是原位腺癌、微小浸潤性腺癌、分化好的浸潤性腺癌、典型類癌等相對“溫和”的肺癌患者（這里也包括分化好的早期胸腺瘤），隨訪的時(shí)間間隔可酌情適當(dāng)延長，例如術(shù)后1年內(nèi)，每3個月復(fù)診一次，第2年開始每6個月復(fù)診一次，2年后每6-12個月復(fù)診一次。值得一提的是，每個患者的情況不同，因此術(shù)后隨訪計(jì)劃可能出現(xiàn)差異，不可簡單對比。若您對自己的隨訪方案有疑問，可咨詢自己的主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師，也可以門診咨詢相關(guān)科室的醫(yī)師。還有一個問題，在哪里復(fù)診？我們建議術(shù)后復(fù)診都盡量在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，這是因?yàn)獒t(yī)生在判斷肺癌患者術(shù)后病情變化的時(shí)候，可能需要參考手術(shù)治療、術(shù)前評估、術(shù)后病理的相關(guān)資料，而這些資料，在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院是最全的，相關(guān)科室的醫(yī)生之間也比較熟悉，必要時(shí)有助于開展多學(xué)科會診。如果您實(shí)在不便每次都返院復(fù)診，那么至少術(shù)后第一次復(fù)診要盡量在手術(shù)治療的醫(yī)院完成。好了，關(guān)于肺癌術(shù)后復(fù)診的計(jì)劃您都了解了嗎？2022年01月17日2696
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 很小的肺結(jié)節(jié)一般變化是比較慢的，但有些病理類型還是變化比較快的，因此對于小的肺結(jié)節(jié)，不要掉以輕心。 長得比較快的這種小的肺結(jié)節(jié)一般都是小細(xì)胞肺癌，今天給大家分享一個病例。 這位患者家住在天津市濱海新區(qū)，去年54歲，今年55歲，是位女士，在去年的12月份，在天津的一家?？漆t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了雙肺有多發(fā)結(jié)節(jié)影，一部分為磨玻璃性質(zhì)的，一部分為實(shí)性的，直徑?jīng)]有超過6毫米的。到了今年10月底，又在這家醫(yī)院復(fù)查了一個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了右上肺有一個5厘米的腫塊，支氣管鏡取病理考慮是小細(xì)胞肺癌。 通過這個病例給大家一個提示，如果剛開始發(fā)現(xiàn)肺部有些結(jié)節(jié)，尤其有實(shí)性的結(jié)節(jié)，開始復(fù)查間隔時(shí)間不要太長，可以在3~6個月之間復(fù)查一次看一看。如果結(jié)節(jié)變化不明顯，長的速度不快，可以再拉長間距。這位患者間隔了10個月再復(fù)查，覺得間隔的時(shí)間有點(diǎn)長，沒能及時(shí)的觀察到結(jié)節(jié)的變化。2021年11月13日734
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 2019年過了十一小長假之后，有一位53歲的患者。過來找我看片子，當(dāng)時(shí)他發(fā)現(xiàn)了右下肺有一個一個多厘米的很光滑的肺結(jié)節(jié)，這個肺結(jié)節(jié)看起來良性的可能性很大，周圍沒有一點(diǎn)毛刺，邊界特別清晰。我當(dāng)時(shí)告訴他，我建議這個病變做手術(shù)，理由是這樣，即使是良性的肺結(jié)節(jié)，也需要手術(shù)把它切除，更何況長得像良性的，不一定真的都是良性的，也會有惡性的可能性?；颊弋?dāng)我面的時(shí)候說的很堅(jiān)決，說是聽我的，過來做手術(shù)?；丶抑筮^了很久告訴我，想再觀察觀察。我說那一定要定期觀察，如果看見增大了就及時(shí)過來。 這期間患者在家附近的醫(yī)院做CT觀察，因?yàn)槊看慰吹綀?bào)告里邊和之前變化不大就沒有過來找我。直到今年的5月份再拍CT，發(fā)現(xiàn)這個結(jié)節(jié)比之前直徑大了1.3厘米，患者過來找我，我說增大了，就抓緊過來把手術(shù)切了吧，這個結(jié)節(jié)屬于肺里邊不應(yīng)該有的東西，留著也是個禍害，并且經(jīng)過了一年多的時(shí)間，這個結(jié)節(jié)出現(xiàn)了分葉，看起來首先考慮像是肺癌了。但是患者還是以工作比較忙為由，回家又沒了音信，可能他心里面還是存有僥幸。一個月之后又在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了復(fù)查，這結(jié)節(jié)比之前又大了一點(diǎn)，找我來看，我還是勸他做手術(shù)，因?yàn)榭闯鰜黹L了，不做的話還會持續(xù)的長。這次他聽從了我的意見，住了進(jìn)來全身系統(tǒng)的檢查，其他部位沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在抽血做肺腫瘤標(biāo)志物的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了proGRP比正常值高過了三倍，這是一個小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物，因此高度懷疑這是一個小細(xì)胞肺癌。如果考慮是小細(xì)胞肺癌，那要看他胸腔里邊淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移，如果有的話那直接手術(shù)效果就不好了，但好在這位患者胸腔里邊淋巴結(jié)都很小，不考慮轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)還是很堅(jiān)決的給他做了，最終的病理就是一個小細(xì)胞肺癌。 通過這個病例給大家提示，開始發(fā)現(xiàn)比較光滑的小結(jié)節(jié)未必真的都是良性結(jié)節(jié)，有可能在發(fā)展的過程中暴露出本來的面部，展現(xiàn)出惡性的一面，因此對于肺里邊的實(shí)性結(jié)節(jié)，如果沒有鈣化，到達(dá)了一定的大小，還是把它切掉比較安全，不要留著。再有，大多數(shù)小細(xì)胞肺癌生長的會比較快，但是也有少數(shù)患者生長的比較慢，大家會問，這個患者屬于生長快的還是生長慢的？這位患者屬于生長慢的小細(xì)胞肺癌，也算他命好，否則在觀察的過程中，出現(xiàn)肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就失去直接手術(shù)機(jī)會了，治療效果就不好了。2021年07月19日1633
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小細(xì)胞肺癌相關(guān)科普號
劉文揚(yáng)醫(yī)生的科普號
劉文揚(yáng) 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院
放射治療科
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李京華醫(yī)生的科普號
李京華 副主任醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
腫瘤血液科
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申龍海醫(yī)生的科普號
申龍海 副主任醫(yī)師
盤錦遼油寶石花醫(yī)院
腫瘤中心
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