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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：IMpower-133研究的來(lái)龍去脈及首次分析時(shí)的研究結(jié)果是當(dāng)年廣泛期小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域的重磅進(jìn)展，打破了廣泛期小細(xì)胞肺癌一線治療近30年無(wú)進(jìn)展的窘境，因此，首次分析結(jié)果也得以在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布，有兩點(diǎn)覺(jué)得非常有趣： 首先，PD-L1表達(dá)水平未能預(yù)測(cè)患者獲益。在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域，PD-L1表達(dá)水平和患者接受免疫治療的療效存在直接的相關(guān)性，但是，在小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域，至少在IMpower-133研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。甚至如果以1%為截?cái)嘀?，PD-L1＜1%的患者其HR值更低。可能有讀者會(huì)認(rèn)為，PD-L1≥5%的患者，兩組中位OS分別為21.6個(gè)月和9.2個(gè)月，差異顯著。但是我們?cè)谧屑?xì)觀察生存曲線，免疫治療組其實(shí)對(duì)應(yīng)了很長(zhǎng)的“平臺(tái)期”，這種情況下估算出來(lái)的中位OS往往并不夠穩(wěn)健，且在這部分患者中，HR僅為0.6，和其他截?cái)嘀档玫降臄?shù)據(jù)相似； 其次，兩組患者的DOR分別為4.2個(gè)月和3.9個(gè)月。在非小細(xì)胞肺癌中，緩解深度與患者預(yù)后有關(guān)，療效評(píng)估為CR和PR的患者，其DOR往往是中位PFS的2-3倍，但是在這項(xiàng)研究中，中位DOR與患者的中位PFS幾乎相似，這就提示較好的緩解深度未能給患者帶來(lái)更加持久的獲益。 這也提示我們，在非小細(xì)胞肺癌中得到的規(guī)律，未必符合小細(xì)胞肺癌的患者。2021年05月20日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位肺癌患者的家屬給我留言，咨詢我術(shù)后復(fù)查的問(wèn)題?；颊呓衲?6歲了，4年前的時(shí)候，他的家屬在網(wǎng)上聯(lián)系到我，當(dāng)時(shí)他們正在北京的醫(yī)院里面住院治療，是在網(wǎng)上看了我治療肺癌評(píng)價(jià)很好，于是就來(lái)到了天津找到了我。根據(jù)這位老先生的資料，我覺(jué)得首先考慮是小細(xì)胞肺癌，最終的病理結(jié)果也驗(yàn)證了我的判斷。在經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)的治療安排之后，最終在我這里做的手術(shù)，一晃已經(jīng)4年了，時(shí)間過(guò)得真快。 看到家屬說(shuō)現(xiàn)在老先生身體狀態(tài)很好，每年還可以自駕出去旅游，我內(nèi)心由衷的高興，當(dāng)時(shí)在我這里住院治療的場(chǎng)景都?xì)v歷在目。小細(xì)胞肺癌惡性程度非常的高，進(jìn)展也比較快，容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以治療更講究策略。像這位老先生這樣的小細(xì)胞肺癌在我這里治療，長(zhǎng)期生存的有很多病例。感謝這些患者和家屬對(duì)我的信任，讓我們互相成就，雖然我們都是唯物主義者，但“緣分”這個(gè)詞是不可回避的。 針對(duì)這位老先生的情況，我也把自己的現(xiàn)階段復(fù)查的計(jì)劃告訴了家屬，不可因?yàn)楝F(xiàn)在病情平穩(wěn)就放松警惕，最后祝愿這位老先生永遠(yuǎn)病情穩(wěn)定。2021年04月05日1014
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前幾天我給大家講過(guò)肺腫瘤標(biāo)志物其中的一個(gè)，胃泌素釋放肽前體。這是一個(gè)小細(xì)胞肺癌的腫瘤標(biāo)志物，如果升高很多，要警惕是否存在小細(xì)胞肺癌。有些正常人有可能會(huì)稍微高一點(diǎn)，通過(guò)再次復(fù)查就變得正常了。 有位網(wǎng)友給我留言，說(shuō)他的胃泌素肽前體是20.3，問(wèn)有沒(méi)有問(wèn)題？每一個(gè)醫(yī)院，每一個(gè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的試劑盒是不一樣的，正常值的參考水平也不一樣，這位朋友只提供了胃泌素釋放肽前體的絕對(duì)值，但并沒(méi)有提供他的化驗(yàn)單的參考值。即便是正常人，也會(huì)在體內(nèi)檢測(cè)出胃泌素釋放肽前體，只要不超標(biāo)就沒(méi)有問(wèn)題。 在我們醫(yī)院，如果胃泌素釋放肽前體是20.3，是處于正常水平的，沒(méi)什么事。大家可以看一下自己化驗(yàn)單的每一項(xiàng)的最后都是有參考值，只要在這個(gè)參考值范圍之內(nèi)就屬于正常的。2021年03月22日2604
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在上一期里，我給大家介紹了轉(zhuǎn)化性小細(xì)胞肺癌的概念。我想大家通過(guò)閱讀我的患教短文，知道了有一部分非小細(xì)胞肺癌，在整個(gè)疾病過(guò)程中，會(huì)轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌。 這時(shí)候的治療就不應(yīng)該再按照之前非小細(xì)胞肺癌的方案進(jìn)行，應(yīng)該按照小細(xì)胞肺癌進(jìn)行治療。那接下來(lái)的問(wèn)題就是，我怎么知道現(xiàn)在是不是已經(jīng)轉(zhuǎn)化成小細(xì)胞肺癌了？ 會(huì)有一些醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)考慮到會(huì)有轉(zhuǎn)化性小細(xì)胞肺癌診斷的可能。比如從肺腫瘤標(biāo)志物中，當(dāng)一例非小細(xì)胞肺癌患者，血檢肺腫瘤標(biāo)志物，表示小細(xì)胞肺癌的數(shù)值明顯上升，就需要往這方面考慮。當(dāng)然肺腫瘤標(biāo)志物只是一個(gè)參考，最終明確診斷必須依靠腫瘤組織再次活檢，也就是說(shuō)病理學(xué)診斷是最準(zhǔn)的，我們業(yè)內(nèi)的話來(lái)說(shuō)就叫做金標(biāo)準(zhǔn)。您說(shuō)能不能做個(gè)基因檢測(cè)或者抽血來(lái)判斷是否發(fā)生了小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化，我覺(jué)得都不能100%肯定，可能會(huì)有些提示作用，最終診斷必須依靠再次取病理。2020年09月16日2295
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王振波主任醫(yī)師 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 腫瘤科 小細(xì)胞肺癌是高度惡性腫瘤。容易發(fā)生淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。就診時(shí)往往較晚，適合手術(shù)的患者不到5%。同時(shí)放化療是局限期的標(biāo)準(zhǔn)治療，化療聯(lián)合免疫，輔助放療時(shí)廣泛期的標(biāo)準(zhǔn)治療。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科王振波一、纖支鏡或穿刺獲得病理學(xué)診斷；二、完善相關(guān)檢查（胸腹部強(qiáng)化CT，顱腦強(qiáng)化MR，骨ECT等），明確分期；三、根據(jù)指南確定治療方案；四、治療中重視全身治療強(qiáng)度，局部放療錦上添花；五、嚴(yán)密隨訪，及時(shí)跟進(jìn)。2020年06月12日1803
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鄭曉彬副主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 揭開(kāi)癌胚抗原的神秘面紗癌胚抗原（CEA）一開(kāi)始是從結(jié)腸癌和胚胎組織中提取出來(lái)的一種腫瘤相關(guān)抗原，所以最早CEA是作為早期診斷結(jié)腸癌和直腸癌的特異性標(biāo)志物。福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科鄭曉彬但后來(lái)在大量臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，除了結(jié)腸癌和直腸癌患者的CEA值有升高，大腸癌、小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者血清中CEA值同樣有升高。于是CEA變成了一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，用于輔助惡性腫瘤的診斷、監(jiān)測(cè)療效和腫瘤復(fù)發(fā)。一、CEA與腫瘤1）輔助惡性腫瘤的診斷人的血清CEA正常濃度參考值為0-5ng/ml，97%的健康成人血清CEA濃度在2.5ng/ml以下。除了文章開(kāi)頭提到的癌癥中可導(dǎo)致CEA升高，吸煙、妊娠、心血管疾病、糖尿病和非特異性結(jié)腸炎等也有可能導(dǎo)致血清CEA輕度升高，這也說(shuō)明了CEA并不是惡性腫瘤的特異性標(biāo)志，只能起到輔助診斷的作用。所以如果CEA輕度升高，先不用著急，首先可以在三個(gè)月后復(fù)查CEA數(shù)值，復(fù)查結(jié)果如果正常，則證明是一過(guò)性升高，不用在意。但如果復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)CEA還在升高，就需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，看是否是惡性腫瘤導(dǎo)致的CEA升高，因?yàn)閻盒阅[瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致CEA水平不斷上升。除此之外，還有一些情況需要患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查：比如CEA明顯的升高（超過(guò)10ng/ml），或者身體有了明顯的不適癥狀，或者有家族腫瘤史，再或者還有其他腫瘤標(biāo)志物同時(shí)升高......這些情況都需要重視。另外，如果患癌之后確認(rèn)癌胚抗原陽(yáng)性，那么它的血清濃度水平還可以提示以下信息：1）可以提示癌癥期別，通常越到晚期癌胚抗原值越高；2）可以提示腫瘤轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤轉(zhuǎn)移后，癌胚抗原的濃度也會(huì)升高。CEA升高不一定代表患癌，CEA沒(méi)有升高也并不代表沒(méi)有患癌，因?yàn)橛泻艽笠徊糠忠呀?jīng)確診的腫瘤患者CEA沒(méi)有升高。所以總的來(lái)說(shuō)CEA并不太適合用于癌癥篩查，因?yàn)镃EA的“假陽(yáng)性率”和“假陰性率”都比較高，還是使用其他確診手段更好。2）檢測(cè)療效和腫瘤復(fù)發(fā)那些腫瘤中，大約有45%的肺癌、40%的乳腺癌、70%的直腸癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌以及膽管細(xì)胞癌/甲狀腺癌患者，會(huì)出現(xiàn)CEA升高。假若當(dāng)CEA升高之后，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查后，發(fā)現(xiàn)它的升高是某種腫瘤引起的，那么當(dāng)該腫瘤切除后6周，CEA水平就會(huì)恢復(fù)正常，否則提示有殘存腫瘤，若CEA持續(xù)不斷升高，或其數(shù)值超過(guò)正常5至6倍者均提示預(yù)后不良。另外，觀察CEA水平可判斷該腫瘤是否復(fù)發(fā)。如果CEA值恢復(fù)正常后短時(shí)間內(nèi)再次急劇升高，則提示患者癌癥有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能。小結(jié)總的來(lái)說(shuō)，如果CEA升高了，首先要考慮是否是良性疾病引起的暫時(shí)性升高，復(fù)查CEA后如果還高，就要考慮惡性腫瘤的可能。如果確認(rèn)患了癌癥且CEA敏感，治療后復(fù)查時(shí)，就需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清CEA的水平，出現(xiàn)升高就需要考慮復(fù)發(fā)的可能，然后進(jìn)行下一步的檢查或治療。2020年05月31日3173
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近一位外地患者的家屬通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢我關(guān)于肺癌檢查的問(wèn)題，患者今年七十歲了，是個(gè)老先生，長(zhǎng)期抽煙，最近因?yàn)榭人园楸锎疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了右下肺門(mén)一個(gè)占位，當(dāng)?shù)赜纸o做了支氣管鏡，病理剛回來(lái)，是一個(gè)小細(xì)胞肺癌，現(xiàn)在已經(jīng)住院了，醫(yī)生又給安排的顱腦和腹部的檢查，家屬咨詢我說(shuō)因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)院做不了骨掃描，現(xiàn)在疫情期間也不方便去上級(jí)醫(yī)院住院，現(xiàn)在很擔(dān)心有沒(méi)有骨轉(zhuǎn)移，這種情況還需要做骨掃描么？ 我仔細(xì)問(wèn)了一下病情，家屬說(shuō)自己老父親現(xiàn)在除了剛說(shuō)的咳嗽喘氣費(fèi)勁外，身體肯定沒(méi)有疼的地方，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說(shuō)檢查都齊了就該化療了，可以不做骨掃描直接治療么？我看了他提供的片子，這個(gè)占位不小，并且右側(cè)多組淋巴結(jié)腫大，融合成團(tuán)，這樣的病情不論是否有沒(méi)有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，將來(lái)都不考慮手術(shù)。如果從正規(guī)診治的角度，肯定需要在初診時(shí)做一個(gè)骨掃描，因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移概率還是比較高的，據(jù)統(tǒng)計(jì)大概有將近40%的小細(xì)胞肺癌患者存在骨骼轉(zhuǎn)移，這些發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移的患者不一定都有癥狀，有些是沒(méi)有癥狀的，骨掃描是檢查肺癌骨轉(zhuǎn)移最基本的項(xiàng)目，但這個(gè)檢查不是所有大型醫(yī)院都有，即使在天津，很多三甲醫(yī)院做不了骨掃描，在其他醫(yī)院住院了，還得跑過(guò)來(lái)到有骨掃描檢查的醫(yī)院來(lái)做這項(xiàng)檢查。 這位患者的小細(xì)胞肺癌是不能手術(shù)的那種類(lèi)型，采取內(nèi)科也就是保守治療的方案來(lái)治療，如果當(dāng)?shù)卮_實(shí)沒(méi)有做骨掃描的條件，疫情期間又不方便外出，身體又沒(méi)有明顯疼痛，這次骨掃描可以不做，可以得基本檢查出來(lái)后，就抓緊治療，小細(xì)胞肺癌惡性程度比較高，生長(zhǎng)比較迅速，一旦確診后，盡快把治療給上，不要耽誤太久。等以后疫情解除了，將來(lái)有條件了再做骨掃描也行，目前看，沒(méi)有做骨掃描也不會(huì)影響上治療。2020年03月18日1778
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于立新副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 胸外科 一、肺癌概述 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮亦稱(chēng)支氣管肺癌。肺癌一般指的是肺實(shí)質(zhì)部的癌癥.肺癌目前是全世界癌癥死因的第一名，1995年全世界有60萬(wàn)人死于肺癌，而且每年人數(shù)都在上升。而女性得到肺癌的發(fā)生率尤其有上升的趨勢(shì)。 肺癌的分布情況右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管肺葉支氣管的肺癌位置靠近肺門(mén)者稱(chēng)為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌位置在肺的周?chē)糠终叻Q(chēng)為周?chē)苑伟?。肺癌有以下兩種基本類(lèi)型： 1）小細(xì)胞肺癌（SCLC）或燕麥細(xì)胞類(lèi)，三分之一的肺癌患者屬于這種類(lèi)型； 2）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）類(lèi)，三分之二的肺癌患者屬于這種類(lèi)型。這種區(qū)分是相當(dāng)重要的，因?yàn)閷?duì)這兩種類(lèi)型的肺癌的治療方案是截然不同的。小細(xì)胞肺癌患者主要用化學(xué)療法治療。外科治療對(duì)這種類(lèi)型肺癌患者并不起主要作用。另一方面，外科治療主要適用于非小細(xì)胞肺癌患者。還有一種癌癥類(lèi)型是嗜銀細(xì)胞瘤。二、肺癌病因 肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明肺癌的危險(xiǎn)因子包含吸煙（包括二手煙）、石綿、氡、砷、電離輻射、鹵素烯類(lèi)、多環(huán)性芳香化合物、鎳等。具體如下： (一)吸煙 長(zhǎng)期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生磷狀上皮生誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌無(wú)吸煙嗜好者雖然也可患肺癌但腺癌較為常見(jiàn) (二)大氣污染 (三)職業(yè)因素 長(zhǎng)期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物致癌性碳?xì)浠衔锷殂t鎳銅錫鐵煤焦油瀝青石油石棉芥子氣等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。 (四)肺部慢性疾病 如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變?cè)谟线^(guò)程中可能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)展成為癌腫。 (五)人體內(nèi)在因素 如家族遺傳以及免疫機(jī)能降低代謝活動(dòng)內(nèi)分泌功能失調(diào)等。三、肺癌癥狀 （一）、 早期癥狀 肺癌在早期并沒(méi)有什么特殊癥狀，僅為一般呼吸系統(tǒng)疾病所共有的癥狀，如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等，很容易忽略。 肺癌早期常見(jiàn)癥狀的具體表現(xiàn)： 1.咳嗽。肺癌因長(zhǎng)在支氣管肺組織上，通常會(huì)產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀而發(fā)生刺激性咳嗽。 2.低熱。腫瘤堵住支氣管后往往有阻塞性肺葉存在，程度不一，輕者僅有低熱，重者則有高熱，用藥后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但很快又會(huì)復(fù)發(fā)。 3.胸部脹痛。肺癌早期胸痛較輕，主要表現(xiàn)為悶痛、隱痛、部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定。如脹痛持續(xù)發(fā)生則說(shuō)明癌癥有累及胸膜的可能。 4.痰血。腫瘤炎癥致壞死、毛細(xì)血管破損時(shí)會(huì)有少量出血，往往與痰混合在一起，呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)。很多肺癌病人就是因痰血而就診的。 （二）、肺癌晚期癥狀 1.面、頸部水腫。在縱隔右側(cè)有上腔靜脈，它將來(lái)自上肢及頭頸部的靜脈血輸回心臟。若腫瘤侵及縱隔右側(cè)壓迫上腔靜脈，最初會(huì)使頸靜脈因回流不暢而怒張，最后還會(huì)導(dǎo)致面、頸部水腫，這需要得以及時(shí)診斷和處理； 2.聲嘶是最常見(jiàn)癥狀。控制左側(cè)發(fā)音功能的喉返神經(jīng)由頸部下行至胸部，繞過(guò)心臟的大血管返行向上至喉，從而支配發(fā)音器官的左側(cè)。 3. 氣促 發(fā)生區(qū)域性擴(kuò)散的肺癌患者幾乎都有不同程度的氣促。由肺和心肌產(chǎn)生的正常組織液由胸正中的淋巴結(jié)回液。若這些淋巴結(jié)被腫瘤阻塞，這些組織液將積聚在心包內(nèi)形成心包積液或積聚在胸腔內(nèi)形成胸腔積液。以上兩種情況均可導(dǎo)致氣促。然而，因許多吸煙患者合并不同程度的慢性肺病，這給氣促的鑒別帶來(lái)一定困難。此外，由于一部分肺組織因長(zhǎng)有腫瘤而喪失呼吸功能，從而使正個(gè)呼吸功能受損而產(chǎn)生呼吸不適，這種不適感起初只在運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生，最終連休息時(shí)也可感覺(jué)到。 （三）廣泛轉(zhuǎn)移肺癌之癥狀：因?yàn)榉伟O易在早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因而與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)的癥狀往往是醫(yī)生或患者發(fā)現(xiàn)的首發(fā)癥狀。若病灶轉(zhuǎn)移到腦，則可產(chǎn)生持續(xù)性頭痛、視朦。繼續(xù)發(fā)展可能導(dǎo)致意識(shí)模糊甚至癲癇。 若癌癥轉(zhuǎn)移到骨，則會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，當(dāng)破壞到一定程度時(shí)，骨痛也隨之產(chǎn)生。 最后，也是最棘手的，即肺癌已發(fā)生脊柱的轉(zhuǎn)移。在大多數(shù)患者，發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移可引起疼痛。但問(wèn)題在于，癌癥可進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至脊髓。這將首先表現(xiàn)為背痛，繼之傳至下肢，可有下肢無(wú)力、大小便失禁，最終可導(dǎo)致轉(zhuǎn)移點(diǎn)以下部位癱瘓。因此，重度吸煙患者若出現(xiàn)背痛也應(yīng)引起足夠重視。 然而，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移癥狀是乏力、消瘦。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者都有不明原因的消瘦，這往往發(fā)生于食欲下降之前，且即使增加食欲也無(wú)濟(jì)于事。四、肺癌診斷 肺癌診斷需要的組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷可由痰細(xì)胞學(xué)檢查、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡病理切片與細(xì)胞學(xué)檢查、甚至是針對(duì)淋巴結(jié)做細(xì)針抽吸或切片。 在分期上，可以使用胸部增強(qiáng)CT，腹部CT或B超，腦部CT，全身骨骼掃描，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡組織活檢，縱膈鏡淋巴結(jié)活檢及PET-CT等。五、肺癌治療方法 (一)肺癌的外科治療 肺癌的治療方法中除Ⅲb及Ⅳ期外應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主，依據(jù)不同期別和病理組織類(lèi)型酌加放射治療、化學(xué)治療和免疫治療的綜合治療。而小細(xì)胞肺癌由于惡性度高、轉(zhuǎn)移早，所以治療以化療為主，中藥真情散治療為輔。 關(guān)于肺癌手術(shù)術(shù)后的生存期，國(guó)內(nèi)有報(bào)道三年生存率約為40％～60％；五年生存率約為22％～44％；手術(shù)死亡率在3％以下。 手術(shù)指征 ：具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療： 1．無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，包括實(shí)質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等； 2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等； 3．無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者； 4．無(wú)重癥肝腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。 具有以下條件者一般應(yīng)該慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療： (1)年邁體衰心肺功能欠佳者； (2)小細(xì)胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療； (3)x線所見(jiàn)除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。 目前，學(xué)術(shù)界對(duì)于肺癌外科手術(shù)治療的指證有所放寬，對(duì)于一些侵犯到胸內(nèi)大血管以及遠(yuǎn)處孤立轉(zhuǎn)移的患者，只要身體條件許可，有學(xué)者也認(rèn)為可以手術(shù)，并進(jìn)行了相關(guān)的探索和研究。 (二)剖胸探查術(shù)指征 凡無(wú)手術(shù)禁忌，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱(chēng)為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除以便術(shù)后輔助其他治療。 (三)肺癌術(shù)式的選擇 1．局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌年老體弱肺功能差或癌分化好惡性度較低者等均可考慮作肺局部切除術(shù)； 2．肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立性周?chē)头伟?、局限于一個(gè)肺葉內(nèi)無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大可行肺葉切除術(shù)。若癌腫累及兩葉或中間支氣管可行上中葉或下中葉兩葉肺切除； 3．袖狀肺葉切除：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上中葉肺癌，如癌腫位于葉支氣管且累及葉支氣管開(kāi)口者可行袖狀肺葉切除； 4．全肺切除：凡病變廣泛用上述方法不能切除病灶時(shí)可慎重考慮行全肺切除； 5.隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過(guò)2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除；②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留。術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定。 (四)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療 1．手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率非常高。運(yùn)用中藥真情散術(shù)后長(zhǎng)期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)。移多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。 2．復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱(chēng)為復(fù)發(fā)性肺癌。其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心肺功能和能否切除來(lái)決定手術(shù)范圍。 （五）肺癌的化學(xué)治療 對(duì)于不能手術(shù)的病人及術(shù)后病理證實(shí)非Ia期的患者，一般建議行腫瘤化學(xué)療法。目前針對(duì)非小細(xì)胞肺癌的化療方案分為一線化療方案、二線化療方案及肺癌的靶向治療等幾種。近年來(lái)針對(duì)化療后復(fù)發(fā)及一線、二線化療用藥效果不佳的病人，肺癌的靶向治療越來(lái)越納入人們的視野，為延長(zhǎng)患者的生存期提供了新的治療方向。但由于其價(jià)格昂貴，一般家庭較難承受等缺點(diǎn)，病人及家屬在接受上尚面臨一定困難。2009年09月07日23147
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周希山主治醫(yī)師 漯河醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)科 小細(xì)胞肺癌占所有肺癌的15%，大約98%的小細(xì)胞肺癌與吸煙有關(guān)。其他與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、體重減輕和衰弱，伴隨或不伴隨阻塞性肺炎，這些癥狀常因肺門(mén)處較大腫塊及縱隔淋巴結(jié)腫大引起。腫瘤引起的神經(jīng)和內(nèi)分泌副癌綜合征有蘭-伊綜合征、癌相關(guān)的腦脊髓炎和感覺(jué)神經(jīng)病變，以及庫(kù)欣綜合征和低鈉血癥。預(yù)后因素體質(zhì)差、廣泛期、體重下降、多部位腫瘤侵犯和瘤體過(guò)大等都是重要的不良預(yù)后因素。在局限期，女性、70歲以下、Ⅰ期、LDH正常等預(yù)后較好；在廣泛期，LDH正常、單個(gè)轉(zhuǎn)移灶者預(yù)后好，累及器官的數(shù)量與預(yù)后負(fù)相關(guān)，肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差。出現(xiàn)內(nèi)分泌副癌綜合癥者預(yù)后多較差。檢查方法體格檢查、胸部X線片、胸腹部CT、頭顱MRI、骨掃描。必要時(shí)PET掃描。約30%堿性磷酸酶水平正?；驘o(wú)癥狀患者，骨掃描呈陽(yáng)性；約10%～15%新就診患者頭顱CT或MRI掃描發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，其中30%患者并無(wú)癥狀。由于小細(xì)胞腫瘤生長(zhǎng)迅速，大多數(shù)患者在8周內(nèi)出現(xiàn)典型癥狀，以后病情發(fā)展明顯加快，不要在檢查和分期上花費(fèi)太多時(shí)間而延誤治療。化療和放療是小細(xì)胞肺癌的主要治療方法。對(duì)于局限期患者，推薦同步化放療，以鉑類(lèi)/足葉乙甙為基礎(chǔ)的方案化療4個(gè)周期，胸部放療應(yīng)于第1或第2個(gè)周期開(kāi)始，放療劑量為每天1.8Gy或更高(總劑量為45Gy)。經(jīng)治療后腫瘤完全消失或明顯縮小者，推薦給予PCI。部分局限期患者經(jīng)規(guī)范的化放療可得以治愈。只有2%～5%的較早期腫瘤適合手術(shù)切除，但術(shù)后仍要化療、化放療。幾乎所有小細(xì)胞肺癌最終會(huì)發(fā)展到廣泛期，對(duì)于廣泛期患者，推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合方案的足量化療。腫瘤復(fù)發(fā)者可做姑息性放療或姑息性化療，以緩解疼痛、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，也有用激光治療、內(nèi)放療或放置支架等緩解癥狀。繼續(xù)抽煙會(huì)增加毒性且生存期較短，所以要鼓勵(lì)患者戒煙。治療結(jié)束后的第1～3年，推薦每2～3月進(jìn)行一次隨訪，做體檢和胸部及有癥狀部位的影像學(xué)檢查?；瘜W(xué)治療(簡(jiǎn)稱(chēng)化療)化療是小細(xì)胞肺癌治療的重要組成部分，局限期同步化放療，即使手術(shù)完全切除也應(yīng)在術(shù)后給予足量的輔助化療。多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展到廣泛期，聯(lián)合化療就成為其最基本的治療方式。局限期化療方案為“順鉑＋依托泊甙，卡鉑＋依托泊甙”，化療合并放療或聯(lián)合化療對(duì)局限期的總有效率達(dá)70～90%，其中50～70%達(dá)完全緩解；廣泛期化療方案有“順鉑＋依托泊甙，卡鉑＋依托泊甙，順鉑＋伊立替康”，總有效率為60～70%，其中8～30%達(dá)完全緩解，中位緩解期約6～8個(gè)月。復(fù)發(fā)后可選藥物有：異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、伊立替康、長(zhǎng)春瑞濱等。化療對(duì)75%～90%的局限期患者有效，約50%的腫瘤完全消失?；煹某Ｒ?jiàn)副作用有食欲減退、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、脫發(fā)、白細(xì)胞和血小板降低等，但經(jīng)相應(yīng)處理都能得以控制并逐漸恢復(fù)正常。不要因?yàn)檫@些暫時(shí)的副作用而輕易放棄化療，合理的化療的利遠(yuǎn)大于弊。放射治療胸部放療：局限期患者，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合胸部放療可使的局部控制率提高25%～30%，2年生存率約提高5%～7%。早期放療比推遲放療者的生存期更長(zhǎng)，胸部同步化放療優(yōu)于序貫化放療。早期加入放療不僅提高局部和全身的疾病控制率，還可延長(zhǎng)生存期。預(yù)防性頭顱照射(PCI)：小細(xì)胞肺癌病人生存2年者，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為80%，所以小細(xì)胞肺癌肺部病灶控制滿意后可行腦部預(yù)防性放療，防止腦轉(zhuǎn)移。PCI 可預(yù)防部分患者腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。目前國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)建議：局限期或廣泛期經(jīng)治療后腫瘤完全消失或殘余瘤體不足10%者，都應(yīng)該進(jìn)行全腦預(yù)防性照射（并發(fā)癥多、一般狀況差或精神心理不健全者不推薦）。照射的推薦劑量為24Gy（分8次）至36Gy（分18次），建議低劑量分割放療（1.8～2Gy/次）。頭顱照射不應(yīng)與全身化療同時(shí)進(jìn)行，以免加重神經(jīng)毒性。2009年05月14日14727
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