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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天有位自河北唐山的小細胞肺癌的家屬聯(lián)系到我，想問問我對于后期的治療還有什么好的辦法沒有？ 患者今年不到60歲，已經(jīng)確診為小細胞肺癌，分別經(jīng)過了兩線的化療，現(xiàn)在檢查又發(fā)現(xiàn)了肝臟的多發(fā)轉(zhuǎn)移，處于小細胞肺癌的廣泛期。家屬說當?shù)蒯t(yī)生給安排了依托泊苷膠囊口服，問我有沒有比這個方法更好的？ 通過復(fù)習(xí)這位患者治療經(jīng)過，他一線用的就是依托泊苷化療，但疾病控制的不好，分析起來應(yīng)該對這個藥不敏感?，F(xiàn)在在吃回去依托泊甘膠囊，我覺得效果未必好。 我問了問患者的身體狀態(tài)，覺得身體評分還可以，有三線治療的可能性。我給出了三個方案，第一可以口服安羅替尼，第二可以嘗試用免疫藥物治療，第三個方案，是正好我們科室有一項小細胞肺癌三線治療的臨床項目，可以入組應(yīng)用臨床項目中的藥物進行治療。 小細胞肺癌三線治療的臨床項目不多，我把這個項目的文字版的首頁給大家發(fā)在下面，如果經(jīng)歷了兩線的化療，身體狀態(tài)還允許的話，可以看看，爭取加入到這個項目中來。2021年03月18日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 吸煙有害健康——這已經(jīng)是老生常談了——吸煙會增加包括癌癥和心血管疾病在內(nèi)的多種疾病的風(fēng)險，可謂是國民健康頭號殺手。不過，在眾多疾病里，和吸煙關(guān)系最密切的莫過于肺癌，特別是其中一種亞型——小細胞肺癌，幾乎所有的患者都有吸煙史。 煙草的致癌性甚至可以從小細胞肺癌患者腫瘤細胞里的DNA上直接觀察到。煙草會改變細胞的DNA——使得C:G堿基對突變成A:T——累計的大量突變最終促進了細胞的癌變。小細胞肺癌的基因突變率在各種癌癥中是數(shù)一數(shù)二的。 極少數(shù)的小細胞肺癌患者沒有吸煙史或二手煙暴露史，這種可能和空氣污染或者吸入氡氣(一種無色無味的存在于土壤和建筑材料里的放射性氣體，在美國一些地區(qū)比較嚴重)有關(guān)。 小細胞肺癌雖然只占肺癌的15%，但是它生長迅速、轉(zhuǎn)移較早、預(yù)后較差，是很兇險的肺癌類型。小細胞肺癌還可進一步分為兩類：單純型和復(fù)合型。顧名思義，復(fù)合型里不僅有小細胞肺癌，還混合了非小細胞肺癌的成分，復(fù)合型約占小細胞肺癌的20%。復(fù)合型和單純性的小細胞肺癌對化療的反應(yīng)和生存期差別不大。 超過90%的小細胞肺癌患者在確診時就是中晚期了，并且其中大部分已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。常見的轉(zhuǎn)移部位包括對側(cè)肺部、腦、肝臟、腎上腺和骨頭。小細胞肺癌的腦轉(zhuǎn)移很常見。10%的患者在確診時就出現(xiàn)了腦轉(zhuǎn)移，40-50%的患者里腫瘤在后期也會轉(zhuǎn)移到腦部。小細胞肺癌細胞喜歡在體內(nèi)游走，因此在血液里也能檢出較多的循環(huán)腫瘤細胞。比較多的循環(huán)腫瘤細胞往往暗示著較差的預(yù)后。 小細胞肺癌的常見轉(zhuǎn)移部位 小細胞肺癌的預(yù)后整體不太樂觀。多數(shù)患者的生存期不到兩年。比起非小細胞肺癌，同樣的分期，小細胞肺癌的的預(yù)后要更糟糕。 在治療方面，少數(shù)的早期小細胞肺癌(T1-2N0-1M0, 一期)，可以選擇手術(shù)、立體定向放射療法、消融等。臨床上是否選擇手術(shù)目前仍有爭議，主要是因為相關(guān)的研究不多。已經(jīng)轉(zhuǎn)移到附近淋巴結(jié)的局部晚期小細胞肺癌(T*N2-3M0，1-3期)，放療加化療是標準治療手段。 遠端轉(zhuǎn)移的晚期小細胞肺癌(T*N*M1, 四期)，通常采用鉑類藥物（順鉑或卡鉑）和依托泊苷進行化療。在化療的同時加上PD-L1免疫檢查點抑制劑(Atezolizumab或Durvalumab)有可能提高患者生存期。同很多其他癌癥一樣，只有一部分患者能從免疫療法里獲益。另外可考慮用放療鞏固治療。 復(fù)發(fā)小細胞肺癌。用于治療復(fù)發(fā)小細胞肺癌的新藥研究可謂是出了名地緩慢。多年來只有拓撲替康(Topotecan)用于初始化療失敗后的二線治療。過去三年終于有了三種新藥：魯比卡丁(Lurbinectedin)和PD-1免疫檢查點抑制劑Pembrolizumab和Nivolumab. 小細胞肺癌的復(fù)發(fā)率很高。大約75%的局部晚期患者和超過90%的遠端轉(zhuǎn)移晚期患者在兩年內(nèi)會復(fù)發(fā)，因此定期的CT復(fù)查很有必要。 遺憾的是，雖然很多人每年都去拍胸片和CT來做早期篩查，但這些早期診斷舉措對于降低小細胞肺癌的總體死亡率似乎沒什么用，大部分患者仍然在確診時就是晚期了。原因可能是小細胞肺癌長得太快，而一般人又不可能每隔兩三個月就去拍個片子。要預(yù)防小細胞肺癌，遠離煙草和及時戒煙才是要緊事！2021年03月01日1103
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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 小細胞肺癌占肺癌種類的13-20%，占比雖小，但本身具有較強的侵襲性。一般而言，早期患者中極少數(shù)能進行手術(shù)治療，其他的則根本無法進行手術(shù)治療。放化療雖然使患者的生存期得到改善，不過仍有95%的患者有復(fù)發(fā)的可能，因此總體生存率仍然很低。什么是小細胞肺癌？肺癌分小細胞肺癌（SCLC）及非小細胞肺癌（NSCLC），其中SCLC約占所有肺癌的15%~20%。小細胞肺癌是一種多因素共同作用所致的腫瘤，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，是一種全身性疾病，病情較隱匿。小細胞肺癌是所有肺癌類型中惡性程度最高的，2/3的患者確診后可能就是晚期，也就是出現(xiàn)了遠處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，確診后 5 年平均生存率只有 2%，生存率極低。小細胞肺癌的臨床表現(xiàn)1. 最常見體征/癥狀為咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難，在就診時一般為全身性病變，包括骨髓抑制、體重減輕、食欲不振，相比非小細胞肺癌來說，肥大性骨關(guān)節(jié)病罕見。2. 其他臨床表現(xiàn)包括：吞咽困難、聲音嘶啞、腦轉(zhuǎn)移所致頭疼、精神狀態(tài)改變、癲癇、共濟失調(diào)，骨痛，肝轉(zhuǎn)移所致瘙癢、黃疸、邊緣葉腦炎、小腦變性、抗Hu相關(guān)副腫瘤性腦脊髓炎、皮肌炎/多發(fā)性肌炎、抗利尿激素分泌異常綜合征、異位ACTH導(dǎo)致Cushing綜合征、高鈣性甲狀旁腺功能亢進。小細胞肺癌的分期小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。局限期：即病灶局限于胸腔一側(cè)的單個部位。廣泛期：即病灶不再局限于單個部位，已經(jīng)擴散至身體其他區(qū)域；約65%-70%的患者在確診時就已到了廣泛期。小細胞肺癌的治療化療及放療是SCLC 的主要治療手段，但不同分期治療方式各異。局限期的小細胞肺癌，我們一般采用放化療同步或放化療聯(lián)合的方式進行治療。在沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，有些患者可以采用手術(shù)治療，如果治療得當，有些患者是可以治愈的。對于廣泛期小細胞肺癌的一線治療，順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP）是小細胞肺癌（SCLC）的一個常規(guī)化療方案。廣泛期小細胞肺癌對于化療比較敏感，但容易復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移。靶向治療目前在小細胞肺癌治療中屬于二線治療。主要包括PARP抑制劑、DLL3單克隆抗體偶聯(lián)DNA損傷劑Rova-T、Lurbinectedin(PM1183)、抗血管藥物（安羅替尼、阿帕替尼）以及CDK4/6抑制劑等，它們在小細胞肺癌的治療中嶄露頭角，取得了一定的療效。小細胞肺癌免疫療法是近年來興起的一類癌癥治療方法，該類療法旨在利用人體自身的免疫系統(tǒng)來對抗癌癥，其中，當屬PD-(L)1檢查點抑制劑最為熱門。從數(shù)據(jù)上看，免疫治療的安全性在小細胞肺癌中，與化療相比，是更好的。歡迎提問有關(guān)呼吸系統(tǒng)的問題特別提醒：根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，小細胞肺癌與吸煙有著密切關(guān)系，超過80%的小細胞肺癌患者都有吸煙史。如果年齡超過40歲，每年吸煙超過30包或是戒煙低于15年；年齡超過50歲，每年吸煙超過20包等都屬于高危人群，需要定期進行低劑量螺旋CT篩查。想了解更多精彩內(nèi)容，快來關(guān)注呼吸科孫思慶醫(yī)生2021年01月31日3173
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2020年12月16日2114
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戴曉芳副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一、什么是小細胞肺癌肺癌主要分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌，小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是肺癌的一種特殊類型，約占肺癌總體人群的15%、與非小細胞肺癌不同的地方在于,小細胞肺癌細胞體積小、主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約70%的患者表現(xiàn)為肺門周圍腫塊。此外，小細胞肺癌惡性程度高、且常發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移，癌細胞增生也快速，復(fù)發(fā)率較其它類型肺癌也較高，一線化療復(fù)發(fā)后中位生存期約10個月左右，5年以上的患者，存活率不會超過7%,是一種非常棘手的病癥。目前公認吸煙是小細胞肺癌的重要危險因素，95%以上的小細胞肺 癌都是因為吸煙導(dǎo)致的，其余危險因素還包括職業(yè)因素、電離輻射、 大氣污染等。 小細胞肺癌的早期癥狀常不明顯，一旦出現(xiàn)癥狀，通常表明腫瘤已經(jīng)侵襲至身體的其它部位，癥狀的嚴重性通常隨著腫瘤的生長和擴散而加重。癥狀主要包括：咯血、持續(xù)性咳嗽、胸痛、氣短、氣喘、食欲 不振、體重減輕和異常疲倦。有些患者也可能會出現(xiàn)臉部和頸部腫脹的癥狀。二、小細胞肺癌如何治療 小細胞肺癌會根據(jù)影像學(xué)加上病理學(xué)檢查的報告，分為局限期以及廣泛期，根據(jù)分期的不同，小細胞肺癌的治療方式也不盡相同。（如下圖）因為小細胞肺癌的臨床特點，發(fā)現(xiàn)時已有轉(zhuǎn)移，僅有不足5%的患者能夠早期發(fā)現(xiàn)并完成手術(shù)治療，術(shù)后已然需要行輔助化療或者放化療聯(lián)合治療。小細胞肺癌對化療和放療高度敏感、初治時的緩解率較高，但如若一線治療失敗或在一線治療緩解后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、進展，則大多產(chǎn)生化療耐藥、再次治療效果欠佳、預(yù)后極差。目前臨床應(yīng)用中二線化療方案為拓撲替康藥物治療，隨著免疫治療時代的來臨，美國已批準免疫治療藥物帕博利珠單抗（“K”藥)和納武利尤單抗,（“O”藥)用于廣泛期小細胞肺癌的二線及二線后治療,阿特珠單抗(“T”藥)和度伐利尤單抗(“I”藥)用于廣泛期小細胞肺癌的一線治療，免疫治療勢必將開啟肺癌治療的新時代。三、免疫治療如何發(fā)揮作用免疫檢査點抑制劑究竟是如何起到抗腫瘤作用的？T細胞是人體內(nèi)一種重要的免疫細胞，通過檢查體內(nèi)細胞的“免疫檢查點”， 能夠識別和狙擊腫瘤細胞。但是某些腫瘤細胞表面有一個叫做PD-L1的蛋白，這種蛋白給了腫瘤細胞掛了一塊免死金牌。當T細胞遇到腫瘤細胞時，發(fā)現(xiàn)細胞表面存在PD-L1蛋白后，就沒有辦法啟動殺傷腫瘤細胞的程序，這就讓腫瘤細胞逃過一劫，逍遙法外。免疫檢査點抑制劑就是通過阻斷T細胞表面的PD-1與腫瘤細胞表面的 PD-L1識別，從而恢復(fù)T細胞的抗腫瘤特性，使其重新履行“殺手”職責。免疫治療是如何針對小細胞肺癌發(fā)揮作用的？小細胞肺癌存在免疫原性，患者常伴發(fā)與原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶無直接關(guān)系的癥狀或體征，如神經(jīng)系統(tǒng)副瘤綜合征。免疫活性與小細胞肺癌患者的預(yù)后存在相關(guān)性。例如，腫瘤細胞浸潤 CD45+T細胞數(shù)目越多，患者的生存期越長。最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌突變負荷越大，對抑制PD-1/L1通路的免疫治療藥物敏感性越高，而小細胞肺癌具有高突變負荷的特征。綜上所述，針對PD-1/L1通路的免疫治療藥物巳成為小細胞肺癌的有效治療方法。四、廣泛期小細胞可以用那些免疫藥物進行治療？效果如何？針對廣泛期小細胞肺癌的一線治療這一舉世矚目的難題，免疫治療也帶來了重大的突破。2019年3月18日，F(xiàn)DA批準阿特珠單抗與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌患者的一線治療，這是首個獲批SCLC—線治療的免疫藥物。這一適應(yīng)癥的獲批基于一項IMpowerl33研究，該研究中，阿特珠單抗聯(lián)合化療組獲得了 12.3個月的總生存期，較對照組延長了 2個月，此外,阿特珠單抗聯(lián)合化療還延長了患者的無進展生存時間0.9個月。雖然看上去好像療效改善有限，但IMpowerl33研究沖破了廣泛期SCLC一線治療20年沒有進展的牢籠，成為廣泛期SCLC—線治療的里程碑。更振奮人心的是，另一項CASPIAN研究結(jié)果給廣泛期小細胞肺癌一線免疫治療帶來了更新的突破，迎來了史上長的生存新方案。研究結(jié)果顯示，度伐利尤單抗聯(lián)合化療組治療，患者的總生存期達到了13.0個月，死亡風(fēng)險降低了27%, 1/3的患者生存超過18個月，免疫相關(guān)不良事件發(fā)生率為19.6%,此外,CASPIAN研究的給藥方案更接近真實臨床情況。因為度伐利尤單抗的突出表現(xiàn)，F(xiàn)DA于2019年7月12日授予度伐利尤單抗治療小細胞肺癌（SCLC）的孤兒藥資格。2020年11月18日11357
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孫立新主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 胸外科 疾病分類 病理組織學(xué)上SCLC可分為：小細胞肺癌（包括以往的燕麥細胞癌）、混合性癌（即小細胞癌與鱗或腺癌的混合型）。 目前SCLC治療領(lǐng)域最常用的分期系統(tǒng)為美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究小組制定的SCLC分期系統(tǒng)：如果腫瘤局限于一側(cè)胸腔（包括其引流的區(qū)域淋巴結(jié)，如同側(cè)肺門、縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)）且能被納入一個放射治療野即為局限期（Limited Disease，LD），如果腫瘤超出局限期范圍即為廣泛期（Extensive Disease，ED），其中前者約占1/3，后者占2/3。這種分期方法簡單、易行，與治療療效及預(yù)后相關(guān)。TNM分期目前也用于SCLC的分期。 發(fā)病原因 吸煙是肺癌的主要危險因素，SCLC與吸煙關(guān)系密切。根據(jù)對1970-1999年世界范圍內(nèi)吸煙與肺癌的匯總分析，肺癌與吸煙強度（吸煙量）和持續(xù)時間呈正相關(guān)，與SCLC的關(guān)系最為明顯。 發(fā)病機制 過去幾十年中SCLC發(fā)生的分子機制的研究較多，提示SCLC的發(fā)生可能包含多種基因的參與。有研究認為抑癌基因p53、RB基因（視神經(jīng)母細胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑等均與SCLC的發(fā)病有一定關(guān)系。 病理生理 一般認為小細胞肺癌起源于支氣管粘膜或腺上皮內(nèi)的Kulchitsky細胞（嗜銀細胞），屬APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人認為其起源于支氣管粘膜上皮中可向神經(jīng)內(nèi)分泌分化的干細胞。小細胞肺癌是肺癌中分化最低，惡性程度最高的一型。多發(fā)生于肺中央部，生長迅速，轉(zhuǎn)移較早。光鏡下，癌細胞小而呈短梭形或淋巴細胞樣，胞漿少，形似裸核。癌細胞密集成群排列，由結(jié)締組織加以分隔，有時癌細胞圍繞小血管排列成團。電鏡觀察超微結(jié)構(gòu)，瘤細胞胞漿中含有典型的軸樣神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，但顆粒的量多少不等，并證明和5-HT及ACTH有關(guān)。從免疫組織化學(xué)研究看，瘤細胞對NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)對Sy呈陽性反應(yīng)，證明小細胞癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。另外，在同一腫瘤中同時對CK和EMA呈陽性免疫組織化學(xué)反應(yīng)。 臨床表現(xiàn) 多發(fā)群體 吸煙人群為高發(fā)人群，小細胞肺癌患者中90%以上的人有吸煙史。發(fā)病年齡35-68歲，平均發(fā)病年齡60歲，男性多于女性。 疾病癥狀 小細胞肺癌早期可無癥狀，診斷時最常見的癥狀為乏力（80%）、咳嗽（70%）、氣短（60%）、體重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。[1] 一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 （一）咳嗽：為常見的早期癥狀，多為刺激性干咳，當腫瘤引起支氣管狹窄，可出現(xiàn)持續(xù)性、高調(diào)金屬音咳嗽?？人远喟樯倭筐ひ禾?，當繼發(fā)感染時可合并膿痰。 （二）咯血：多為痰中帶血或間斷血痰，少數(shù)因侵蝕大血管出現(xiàn)大咯血。 （三）胸悶、氣短：腫瘤引起支氣管狹窄，或腫瘤轉(zhuǎn)移至肺門或縱隔淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或氣管隆突。 二、腫瘤在胸腔內(nèi)擴展所致的癥狀和體征 （一）胸痛：腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如腫瘤侵犯胸膜，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。 （二）上腔靜脈綜合征：多為上腔靜脈受壓迫或較少見的腔內(nèi)瘤栓阻塞所致，表現(xiàn)為顏面、頸部、上肢水腫，頸靜脈怒張，胸前部淤血及靜脈曲張，可伴頭暈、頭漲、頭痛。 （三）咽下困難：腫瘤侵犯或壓迫食道，引起吞咽困難。 （四）嗆咳：氣管食管瘺或喉返神經(jīng)麻痹引起飲水或進食流質(zhì)食物時嗆咳。 （五）聲音嘶?。耗[瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（多為左側(cè)）時出現(xiàn)。 （六）Horner綜合征：位于肺上尖部的肺癌稱為肺上溝癌（Pancoast癌），當壓迫頸8、胸1交感神經(jīng)干，出現(xiàn)典型的Horner綜合征，患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)顏面部與胸壁無汗或少汗；侵犯臂叢是出現(xiàn)局部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，稱為Pancoast綜合征。 （七）肺部感染：由于腫瘤阻塞氣道引起的、在同一部位可以呈反復(fù)發(fā)生的炎癥，亦稱作阻塞性肺炎。[2] 三、腫瘤肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀體征 （一）轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多固定，質(zhì)地堅硬，逐漸增大、增多、融合，多無痛感。 （二）轉(zhuǎn)移至胸膜：引起胸痛、胸腔積液，胸腔積液多為血性。 （三）轉(zhuǎn)移至骨：多呈隱匿經(jīng)過，僅1/3有局部癥狀，如疼痛、病理性骨折。當轉(zhuǎn)移至脊柱壓迫脊髓神經(jīng)根時，疼痛為持續(xù)性且夜間加重。脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移可于短時間內(nèi)迅速出現(xiàn)不可逆的截癱癥候群。 （四）轉(zhuǎn)移至腦：可由于顱內(nèi)病灶水腫造成顱高壓，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐的癥狀。也可由于占位效應(yīng)導(dǎo)致復(fù)視、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至偏癱。 （五）轉(zhuǎn)移至心包：可出現(xiàn)心包積液，甚至出現(xiàn)心包壓塞的表現(xiàn)，呼吸困難，平臥時明顯，頸靜脈怒張，血壓降低，脈壓差縮小，體循環(huán)淤血，尿量減少等。 （五）轉(zhuǎn)移至腎上腺、肝臟等部位，引起局部周圍臟器功能紊亂。 四、腫瘤肺外表現(xiàn)及全身癥狀：腫瘤肺外表現(xiàn)包括非特異性全身癥狀，如乏力、厭食、體重下降。還包括副腫瘤綜合征，常見的以下幾種： （一）類癌綜合征：因5-羥色胺分泌過多導(dǎo)致哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅。 （二）Eaton-Lambert綜合征：即腫瘤引起的神經(jīng)肌肉綜合征，包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病。 （三）抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，食欲欠佳，惡心、嘔吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障礙。 （四）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址干?、下肢長骨遠端，杵狀指，指端疼痛，肥大性骨關(guān)節(jié)病。 （五）庫欣綜合征（Cushing syndrome）：腫瘤分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)，脂肪重新分布等。[3] 診斷鑒別 輔助檢查 胸部普通X線檢查，是最簡單易行，且廉價的檢查方法。 胸部計算機X線體層攝影（CT）：能顯示普通X線檢查所不能發(fā)現(xiàn)的病變，顯示肺門淋巴結(jié)及縱隔內(nèi)受累的范圍及程度。 核磁共振成像（MRI）：在發(fā)現(xiàn)肺部小病灶方面不如CT，但可較明顯顯示腫瘤與大血管之間的關(guān)系。在明確有無顱內(nèi)轉(zhuǎn)移時，增強MRI為首選。 正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）：全身PET在確定肺內(nèi)腫塊、淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移方面精確性明顯高于CT及放射性核素骨掃描。 痰細胞學(xué)檢查：陽性率與腫瘤所在的部位、大小，痰的質(zhì)量、是否并發(fā)感染等有關(guān)，中心型肺癌檢出率較高，但難以明確類型，目前已不推薦應(yīng)用。 纖維支氣管鏡：可以觀察腫瘤的位置、大小及支氣管腔內(nèi)浸潤范圍，并取得組織行病理學(xué)檢查。氣道內(nèi)超聲（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一項新技術(shù)，對于僅有氣道受壓而無腔內(nèi)腫物的病變，此檢查可以幫助明確病變范圍，提高透壁活檢的準確性。 經(jīng)皮穿刺肺活檢：在CT引導(dǎo)下完成，活檢陽性率高達90%，若腫瘤含大部分壞死區(qū)則常呈假陰性。 縱隔鏡：對于常規(guī)方法難以確診的可考慮縱隔鏡活檢，對上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或前縱隔淋巴結(jié)侵犯的診斷意義較大。 胸腔鏡和開胸活檢：對難以確診的周圍型病變、縱隔病變或胸膜病變可考慮胸腔鏡或開胸探查活檢。 淺表淋巴結(jié)超聲：SCLC易轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)，超聲掃查頸部、鎖骨上、腋窩等處確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期。 腹部超聲、CT或MRI：肝臟及腎上腺是SCLC容易轉(zhuǎn)移的部位，初診患者應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查明確分期。 頭顱增強MRI：增強MRI對腦轉(zhuǎn)移灶較CT更為敏感。 全身骨掃描：全身骨掃描提示高代謝的部位，應(yīng)仔細詢問病史、結(jié)合MRI確定是否為轉(zhuǎn)移。 腫瘤標記物檢查：主要標記物為NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特異性，對病情監(jiān)測有一定參考價值。[4] 鑒別診斷 最終通過病理學(xué)檢查與其他類型的肺癌相鑒別。[5] 疾病治療 小細胞肺癌的治療以化療為主，可以聯(lián)合或序貫以放療，對于不到5%的僅限于肺實質(zhì)內(nèi)的早期患者考慮手術(shù)治療。局限期SCLC以同步放化療或化療、放療序貫治療為主，同步放化療優(yōu)于序貫治療，同步放化療應(yīng)盡早，并應(yīng)給予預(yù)防性全腦放療，預(yù)防性全腦放療對生存的益處顯著。廣泛期SCLC以化療為主，擇期行局部或轉(zhuǎn)移灶治療。[6] 手術(shù)治療 按照TNM分期T1-2N0M0的患者經(jīng)縱隔鏡或外科分期證實者可行手術(shù)切除，即使是達到完全切除的患者術(shù)后亦需行化療。 藥物治療2000年以前多個在SC LC廣泛期患者中進行的III期臨床研究證實了EP方案、CAV方案等在延長生存方面較單藥所具有的優(yōu)勢。目前推薦的一線化療方案主要是聯(lián)合化療方案，如下： EP方案：依托泊甙 聯(lián)合 順鉑。 CAV方案：環(huán)磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+長春新堿（VCR）1。 伊立替康 聯(lián)合 順鉑。 一線后可考慮選用托泊替康、紫杉類及氨柔比星等。 放射治療 可分為根治性和姑息性治療兩種，劑量 60-70Gy/2Gy/f。[7] 疾病預(yù)后 局限期平均生存（MS）12-20個月，5年生存率（SR）10-20%；廣泛期MS 7-12個月，5年SR小于2%。 疾病預(yù)防 肺癌的預(yù)防勝于治療，主要分為三級預(yù)防。一級預(yù)防針對健康人群，主要包括不吸煙，遠離二手煙污染。盡量避免室外空氣污染、廚房油煙。選用環(huán)保型裝修材料。營養(yǎng)均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持樂觀、積極的生活態(tài)度，提高心理適應(yīng)力。二級預(yù)防早診、早治針對高危人群，主要針對40歲以上長期吸煙者，吸煙20年以上，20歲以下開始吸煙機每天吸煙20支以上，經(jīng)常接觸煤煙、煤焦油和油煙者，接受過量放射線照射者（采礦者等）、慢性咳嗽、痰中帶血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面體檢，有條件的行CT檢查。如出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰火咯血等癥狀應(yīng)及時醫(yī)院就診。三級預(yù)防即康復(fù)性預(yù)防，肺癌患者應(yīng)遵醫(yī)囑按期到醫(yī)院復(fù)查。[8] 飲食護理 患者化療飲食宜清淡，忌肥膩、不易消化食品及油炸食品。多食新鮮蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食譜多樣化，均衡膳食。放、化療間期注意避免勞累，注意休息，規(guī)律作息，避免感染。 專家觀點 小細胞肺癌的治療水平在近30多年來處于平臺期，僅在同步放化療和全腦預(yù)防性放療方面取得了一些進展，目前小細胞肺癌初治時的分期、規(guī)范的治療依然是獲得滿意療效的關(guān)鍵。2020年08月30日1225
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 肺癌分為小細胞肺癌（簡稱SCLC）和非小細胞肺癌（簡稱NSCLC）。小細胞肺癌（SCLC）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，與過去人們認識中的“癌中之王”胰腺癌一樣，被界定為“難治性腫瘤”。小細胞肺癌占全部肺癌的 15%~20%，具有惡性程度高、侵襲性強、易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點，患者的長期生存率極低。確診小細胞肺癌后，5年生存率2%，尤其是廣泛期小細胞肺癌，確診5年后仍存活者微乎其微。 1.與吸煙密切相關(guān) 同時小細胞肺癌患者大多是超過70歲的重度吸煙者，98%以上的小細胞肺癌的發(fā)生與吸煙有關(guān)；以及合并心血管疾病，肺部疾病的患者。 小細胞肺癌分為局限期和廣泛期。其中，局限期是指腫瘤病灶局限于一側(cè)胸腔的單個部位，并且可以被納入一個放射治療野內(nèi)；廣泛期是指腫瘤病灶不在局限單側(cè)部位，已經(jīng)發(fā)生了其他部位的侵襲和轉(zhuǎn)移，包括血行轉(zhuǎn)移、胸腔積液、心包積液、遠處轉(zhuǎn)移等。 2.臨床表現(xiàn)有哪些 小細胞肺癌的癥狀與發(fā)病部位和腫瘤的分期有關(guān)，在早期，表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣短、體重下降等；當腫瘤在胸腔內(nèi)進一步增大，可能出現(xiàn)胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀；若繼續(xù)進展，腫瘤轉(zhuǎn)移到胸腔外，如腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)癲癇發(fā)作等，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨折或疼痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可在體表觸及腫大的淋巴結(jié)等。 3.治療方法 在治療方案上，化療聯(lián)合放療，是廣泛期小細胞肺癌常見的臨床治療方案。僅有少數(shù)廣泛期小細胞肺癌患者接受治療后出現(xiàn)癥狀完全緩解，但往往很快又出現(xiàn)疾病進展。導(dǎo)致患者總生存期較短，也急需更具創(chuàng)新機制的藥物改變治療格局。據(jù)了解，今年2月13日獲中國國家藥品監(jiān)督管理局正式批準的泰圣奇?（阿替利珠單抗）聯(lián)合化療獲批用于一線治療廣泛期小細胞肺癌的腫瘤免疫療法，30年來廣泛期小細胞肺癌一線治療的首次重大突破，標志著中國的小細胞肺癌邁入嶄新的免疫治療時代。 【手術(shù)】 只有極早期的小細胞肺癌（T1-2N0M0）的患者可以考慮手術(shù)治療，同時術(shù)后輔助放化療有獲益。 【化療】 局限期小細胞肺癌標準治療是放療聯(lián)合化療，廣泛期小細胞肺癌主要的治療方法是化療為主。 化療的過程中藥物也會誤傷各種正常細胞，有一定的毒副作用。導(dǎo)致“殺敵一千，自損八百”。常見的化療副作用有疲倦無力、惡心嘔吐、脫發(fā)等，通常在治療結(jié)束后不適感會慢慢消失。 【放療】 放療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。 小細胞肺癌腫瘤細胞對放射線極為敏感，通過放療能夠有效殺滅腫瘤細胞，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)?；熓鼓[瘤細胞縮小到一定程度時，及時補充放療可以達到進一步殺死腫瘤細胞的目的，同時降低放療的毒副作用，因此，化療后補充肺部放療對延長小細胞肺癌患者生存至關(guān)重要。 腦部是局限期小細胞肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，研究證實，預(yù)防性全腦放療（PCI）可以降低腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率至15%，因此，預(yù)防性腦部照射治療也是局限期常規(guī)的治療手段之一。 【靶向治療】 最新CSCO指南首次推薦多靶點藥物安羅替尼用于小細胞肺癌3線以上治療，是小細胞肺癌多線治療后可推薦的一款口服藥物。 【免疫治療】 免疫治療被評價為“對長久以來腫瘤標準治療方式的一種顛覆性改變”。傳統(tǒng)的治療方法是以腫瘤為目標，試圖去殺死癌細胞，或至少阻止它的生長和發(fā)展，而免疫治療是指借助腫瘤細胞激發(fā)人體對腫瘤抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答，利用自身的免疫系統(tǒng)去殺傷腫瘤細胞，免疫治療一旦起效療效持久，且不良反應(yīng)相對少，隨著免疫治療的不斷突破，小細胞肺癌的治療也迎來了新的希望。 2019年3月18日，美國食品藥物管理局（FDA）宣布，批準PD-L1抑制劑atezolizumab（阿替利珠單抗）與卡鉑和依托泊苷聯(lián)合用于廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者的一線治療。同時也是國內(nèi)獲批首款小細胞肺癌一線治療的免疫藥物。 2020年3月30日，美國食品藥品管理局（FDA）正式批準阿斯利康的PD-L1抗體度伐利尤單抗注射液（durvalumab）新適應(yīng)癥，聯(lián)合化療用于未經(jīng)系統(tǒng)治療的廣泛期小細胞肺癌患者。 盡管 SCLC 的惡性程度高、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高、預(yù)后差。但是免疫治療藥物在小細胞肺癌領(lǐng)域獲得重要進展，打破了小細胞肺癌傳統(tǒng)治療格局。隨著更多臨床試驗的開展相信在不久地將來，一批批藥物將不斷推陳出新，改變小細胞肺癌患者的命運，為更多患者帶來生存的希望。2020年07月29日5018
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張梅春主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺癌終末期是指身體日趨惡化，特別是體力、食欲和知覺出現(xiàn)惡化的階段。作為親人，的確有太多的不舍和離別的痛苦，但是從確診開始，我們，包括親人和醫(yī)護人員，所有的人最大的心愿就是讓他過的長、過的好，在生命的長度經(jīng)歷種種努力已無法更改的前提下，我們唯一的期望就是祈愿他不要再有痛苦的折磨，祈愿他安安靜靜的走到人生的盡頭。那么我們該如何在關(guān)愛中陪伴終末期肺癌親人告別人生呢？首先，作為親人的陪護者，一定不能被悲傷和難過的負面情緒遮住了心智，此時一定要時刻保持冷靜和理智。曾經(jīng)碰到過一位病友，和病魔抗爭3年余，在臨終前近一月，一直在交待后事，強調(diào)希望在安靜中老去，不要再去行氣管插管機械通氣及心臟按壓等，子女及其孝順，也希望遵從老人意愿，可當那天降臨之時，所有子女都在哭泣中強烈要求醫(yī)生用盡一切救治措施，能多一分鐘是一分鐘，于是老人在意識喪失的情況下，在多條管路、多部儀器的幫助下又維持心跳月余、終于不治告別了人生、告別了所有至愛親朋，事后所有子女仔細想想又后悔不已，因為，最終，老人最后的囑托竟未遵從。其次，作為親人，應(yīng)該遵從患者本人意愿，我們最后所能做的應(yīng)該是盡量使患者臨終時保持平靜和尊嚴，而不是再去增加無謂的創(chuàng)傷。當患者神志清楚時，即使很虛弱，即使發(fā)音或表達困難，也要經(jīng)常詢問患者對治療的想法和對病情的感覺，也要花時間去傾聽患者提出的問題，了解患者的憂慮和需求。最后，最好在關(guān)懷中營造一種溫馨關(guān)懷的氛圍，讓患者在最后的時光里始終處于安靜和平和的氛圍中，讓其在感受舒適中老去。2013年12月27日11922
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