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王瑩主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 足月小于胎齡兒，在我國又稱足月小樣兒，是指足月（在38周至42周之間）,但體重在2500g以下者。 足月小樣兒的皮膚極薄，干燥脫皮，胎毛少，胎脂多，頭發(fā)細(xì)而齊，梳后不亂，耳廓不緊貼顳部，軟骨發(fā)育少。耳身已形成，指、趾甲軟，多已超過指、趾端。乳腺有結(jié)節(jié)。整個足底均有紋。陰囊皺襞多，男孩睪丸已下降，女嬰大陰唇能遮蓋小陰唇。像個營養(yǎng)不良兒，但精神卻和正常新生兒相仿，醒時睜眼，吮奶有力，吃奶量多。 產(chǎn)生小樣兒的原因有： （1）孕婦要孕期患感染性疾病。如巨細(xì)胞包涵體病、風(fēng)疹等，從而導(dǎo)致宮內(nèi)感染，影響胎兒的生長發(fā)育。 （2）胎盤功能不全。胎盤血運減少或供氧不足，影響胎兒的生長，胎盤能分泌胎盤催乳激素（HPC），有促進胎兒生長發(fā)育的功能，功能不足時分泌量也減少。 （3）母親妊娠毒血癥、高血壓、慢性心血管、腎臟疾病、嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良等。 （4）胎兒本身的疾病。如某些先天畸形、雙胎、多胎等也影響胎兒的營養(yǎng)，這是胎兒生長發(fā)育遲緩的內(nèi)外因素。 小樣兒的護理原則和早產(chǎn)兒相仿，體溫低下時需保暖，但由于足月小樣兒生活能力較強，故保暖和喂養(yǎng)比早產(chǎn)兒容易。2020年07月14日
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曹培亮主治醫(yī)師 當(dāng)涂縣人民醫(yī)院 兒科 真實案例有一種遺憾，叫落后6cm9歲女孩倪倪，身高128cm。倪倪的媽媽一直很煩惱，因為倪倪的身高和鄰居孩子比起來，偏矮太多，每年都落后6cm左右。 然而事實上，倪倪的爸爸身高170cm，媽媽身高158cm，雖然不高，但也并不比鄰居孩子的父母矮多少。 倪倪媽媽告訴醫(yī)生：因為我和孩子她爸的身高不算高，所以也沒想著孩子能長很高。但是，現(xiàn)在這個社會，女孩身高應(yīng)該有個160cm才說得過去。 醫(yī)生解讀倪倪身高之所以每年量下來總比鄰居孩子少6cm左右，主要原因就是因為在生長發(fā)育追趕期未能實現(xiàn)追趕式生長，落下了這一段的身高差距，要想孩子的身高達到父母期望的160cm，現(xiàn)在倪倪的身高應(yīng)該在134cm。 如果按現(xiàn)在的生長曲線，不進行干預(yù)，不實現(xiàn)追趕式生長，是不可能長到160cm的。 身高管理·追趕式生長倪倪屬于未足月生產(chǎn)的早產(chǎn)兒，出生時體重和身長就落后，出生體重和身長小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這些出生就小的孩子，后天的發(fā)育常常出現(xiàn)“跟不上趟”的現(xiàn)象。一部分孩子會在1-2歲內(nèi)會完成“追趕式加速生長”，另一部分因為營養(yǎng)沒跟上等原因，就會始終在身高上落后于同齡孩子一段差距，最終影響成人終身高。 像這樣因為未足月出生導(dǎo)致從小身高就偏矮的孩子，完全可以通過身高管理來完成追趕式生長。前提是干預(yù)時間越早越好，先讓孩子身高追趕到正常的水平，再讓其自然生長，這樣才有可能達到父母的期望值。 科普知識出生小要早關(guān)注出生時體重、身長小于正常值的嬰兒在醫(yī)學(xué)上被稱為“小樣兒”。 一般是指出生體重低于同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)，或低于平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。 身長小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這類孩子如果未能在1-2歲內(nèi)完成自然狀態(tài)下的追趕式生長，在未進入青春期前通過干預(yù)治療完成身高的追趕生長效果是最好的。 人的身高增長是有時限的臨床醫(yī)學(xué)表明： 一般情況下，人的骨骺在14、15歲的時候就會閉合，一旦骨骺閉合，無論任何方法，都不可能再長高。 當(dāng)然，也有極少數(shù)的孩子到初中畢業(yè)，還沒有閉合，還能長高，那確實屬于“晚長，晚發(fā)育”。 但這樣的例子極為個別，99%的孩子一般初中畢業(yè)肯定是不能再長高了。 父母個子高的孩子個子不一定高，父母個子矮的孩子更要提前進行身高預(yù)測和管理，以期突破遺傳身高。 進入青春期后身高干預(yù)效果差因為在青春期前，孩子的骨骺線處于完全打開的狀態(tài)下，身高增長空間大，通過干預(yù)使人體生長激素分泌增多，可以很好的實現(xiàn)四肢長骨的追趕式生長。 一旦進入青春期，隨著性激素的分泌，一方面促進身高的增長，一方面也加速骨骺線的閉合，一旦孩子骨骺線閉合，身高增長再無可能。2020年04月09日1863
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肖延風(fēng)主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 什么是小于胎齡兒？小于胎齡兒是指出生體重低于同胎齡體重的第10百分位數(shù)的寶寶。對于大多數(shù)足月兒來說：出生體重不足2500g，或者身長不足48cm，都屬于小于胎齡兒的范疇，英文簡稱SGA。根據(jù)這個定義，大約有2.3%的人類嬰兒出生時為SGA。造成SGA的原因，涉及到母親孕期情況（例如：煙酒、妊娠高血壓、營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)以及營養(yǎng)攝入受限）、胎盤發(fā)育情況、胎兒本身（多胎妊娠、感染、出生缺陷、染色體或基因異常）等。由于SGA不僅僅影響身高，也是成人期慢性疾?。ü谛牟?、高血壓、糖尿病等）的促進因素之一。因此積極的孕期保健，預(yù)防SGA的發(fā)生對寶寶今后的健康而言至關(guān)重要。SGA出生后會有哪些影響呢？約有10%的SGA患兒出生后未能充分追趕生長，最后導(dǎo)致成年期矮身材。此外，低出生體重導(dǎo)致的其生長受損可引起認(rèn)知發(fā)育落后。SGA兒童期心理測試與課業(yè)成績低于適于胎齡兒，青春期學(xué)習(xí)困難發(fā)生率高于適于胎齡兒，影響持續(xù)到成年期，甚至影響職業(yè)選擇。小于胎齡兒患兒成年后出現(xiàn)代謝問題的風(fēng)險亦較高?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在小于胎齡兒人群中，其成年后超重或肥胖、糖脂代謝異常的概率明顯升高，而且與出生體重正常者相比，這部分人群罹患高血壓等疾病的比例亦明顯升高。SGA如何監(jiān)測生長？帶孩子定期去兒保門診或社區(qū)衛(wèi)生中心體檢，監(jiān)測生長指標(biāo)，包括體重和身高。值得注意的是，相比關(guān)注一次測量的絕對值，在一定時期內(nèi)的生長趨勢更為重要。3個月到半年所測定的數(shù)值可以通過手機APP描繪成生長曲線，并和正常足月兒或者早產(chǎn)兒的曲線進行比對。如果沒有出現(xiàn)明顯的追趕生長，或者生長突然持續(xù)減緩，那應(yīng)該盡早去兒?？萍皟和瘍?nèi)分泌科就診，分析原因，制定干預(yù)方法。除了生長受限外，有一些表現(xiàn)要格外注意，可能提示孩子有潛在疾病，例如：喂養(yǎng)很困難、其他發(fā)育里程碑指標(biāo)（抬頭、翻身、坐、站、走、開口咿呀說話的月齡）落后于正常孩子、有特殊的面容體態(tài)（下頜小、人中長、發(fā)際線低，五官、四肢不對稱）、反復(fù)感染或者聽力篩查出現(xiàn)問題等等。合理喂養(yǎng)可以促進SGA正常生長對于已經(jīng)出生的SGA來說，如何在生長上“發(fā)力”很重要。否則生長受限，可能不僅僅影響身高，對孩子今后的健康也會產(chǎn)生不利影響。那么，該怎么做呢？首先，父母不用特別焦慮和擔(dān)心，盡管孩子是SGA，也不意味著寶寶今后健康有問題。而父母焦慮的情緒卻會給生長中的寶寶帶來其他的問題。其次，積極應(yīng)對。通過定期體檢，兒保醫(yī)生給出合理的營養(yǎng)和喂養(yǎng)建議，能夠使絕大部分寶寶追趕至正常身高。對于胃口特別小、喂養(yǎng)困難的孩子，可以使用專用配方乳來進行熱量的補充。最后，2歲后仍然沒有追趕上的孩子，建議去兒童身高管理門診或者兒童內(nèi)分泌門診進一步就診，進行長期的監(jiān)測，來決定是否使用生長激素進行治療。SGA越早管理，終身高受益越大小于胎齡兒未出現(xiàn)明顯追趕生長的兒童、2歲后身高還未達標(biāo)的兒童、其他原因的身高矮小兒童，均需要盡快就醫(yī)。2020年02月24日2898
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 春芽杯科普大賽獲獎作品展播：瞧那“小樣兒（許可，潘慧）這里講的“小樣兒”可不是罵人的口頭語，而是筆者門診的“?？汀敝唬阍滦觾阂步行∮谔g兒（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。目前我們比較常用的，也是大家比較好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小樣兒，其出生體重多低于2500克。這些孩子在嬰兒期可表現(xiàn)為較瘦小，伴皮膚松弛、易脫屑，以及肌肉質(zhì)量和皮下脂肪組織的減少。面部呈典型的萎縮或“干癟”外觀，臍帶往往較細(xì)。可存在胎糞污染。長大些后可表現(xiàn)為矮小，生長遲緩，有些孩子還可伴有面貌畸形表現(xiàn)，如低耳位、眼球突出、三角臉、小下頜、腭弓高等。此外還可有乳頭突出，腹脹，膽汁淤積，肝纖維化，并有感染傾向。哪些媽媽們更容易生出小于胎齡兒寶寶？年齡：大于35歲的產(chǎn)婦為高危產(chǎn)婦，孩子與母親面臨多種風(fēng)險，其中就包括了SGA的發(fā)生。國內(nèi)外權(quán)威調(diào)查明確報道，孕母年齡大于35歲是SGA的獨立危險因素，其分娩SGA的可能性較小于35歲的孕婦要高很多，年齡大于40歲的孕婦其生育“小”孩子的風(fēng)險更會成倍的增高。此外，還有一些研究證明，母親年齡小于18歲，其孩子的體重也會偏小。因此，對于高齡媽媽及早育媽媽來講，孕期更需要定期產(chǎn)檢，關(guān)注胎兒預(yù)測出生體重相關(guān)指標(biāo)，如頂骨徑(BPD)、腹圍(AC)、大腿骨長度(FL)。孕次：初產(chǎn)婦往往比經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生SGA。早在2000年左右，相關(guān)研究就報道了初產(chǎn)婦分娩SGA的幾率更高，其具體發(fā)生機制尚未明確。上海市的一項大型研究曾明確（1999-2008年）新生兒出生體重情況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)出生體重隨著孕次的增加而增加。體重指數(shù)：有研究表明女性孕前體重影響妊娠結(jié)局，不管是消瘦組還是肥胖組妊娠晚期胎兒死亡以及早期新生兒死亡均較正常體重組高，母親身材矮?。˙MI<20），以及母親出生時也為SGA孩子，其子女發(fā)生SGA的風(fēng)險升高4.7倍。而肥胖或體重過低都會影響內(nèi)分泌腺體功能，影響精子和卵子的發(fā)育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或體重過低都不利于妊娠。還有很多相關(guān)影響因素，如目前教育狀況、母親經(jīng)濟情況等對于SGA的發(fā)生率的影響都有明確的研究報道。文化程度低的母親更容易生育低出生體重兒，可能因為文化程度低的孕婦獲得孕期保健與營養(yǎng)相關(guān)知識的機會少，或者對知識的理解能力、對醫(yī)療保健資源利用的程度相對較差所致。母親的社會經(jīng)濟地位低下如職業(yè)為農(nóng)民的母親，其低出生體重兒發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)的母親，可能與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，孕期和圍產(chǎn)期保健工作開展得不如城市廣泛，在孕期即使出現(xiàn)了妊高征或是早產(chǎn)征兆也不能及時治療和干預(yù)等原因有關(guān)。小于胎齡兒有什么危害？小于胎齡兒們不僅有 “遠(yuǎn)慮”，也有“近憂”。他們在娘胎里就可能受到影響，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖癥、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等。有些甚至能導(dǎo)致SGA兒童的死亡。出生之后，SGA患兒由于長時間在宮內(nèi)不能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會受到影響，甚至是不能進入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育、甚至是智能發(fā)育也有可能落后于足月健康的新生兒。近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA患兒成年后很有可能通過多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使得SGA是發(fā)生2型糖尿病和成年代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，小于胎齡兒(SGA) 發(fā)生MS的風(fēng)險是適于胎齡兒的7一10倍。小于胎齡兒防大于治母親作為胎兒生命孕育之源，無疑是預(yù)防SGA發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？墒怯行┳鳛闇?zhǔn)媽媽的女性，在懷孕時，依然追求保持未孕時的身材，過分的控制了自己的飲食，不能全面健康的攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)，只為了能夠保持良好的身材。殊不知這樣可能害了肚子里的寶寶。作為母親，不僅要適齡婚育，還要在孕期維持增重，至少要在9kg以上，保證BMI要盡量在18.5以上。不僅如此，孕期的生活習(xí)慣也與腹中胎兒的生長發(fā)育息息相關(guān)。孕母要適當(dāng)進行鍛煉，保證有規(guī)律的生活作息，糾正不良生活習(xí)慣，必須戒煙、戒酒，減少咖啡的飲用量。有些準(zhǔn)媽媽可能會比較大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些藥服用，并沒有尋求醫(yī)生的幫助，這也是懷孕期間的大忌。孕婦們要盡量避免感染性疾病、妊娠期并發(fā)癥如臍帶異常、胎膜早破的發(fā)生，一旦發(fā)生，也不可隨便用藥，若有需要必須遵從醫(yī)囑。更重要的是，高危因素的孕婦，比如患有糖尿病的孕母、妊高癥的孕母等，一定不要漏過每次產(chǎn)檢，更不要忽略每一個細(xì)節(jié)，要做重點監(jiān)測并及時進行糾正疾病，控制疾病的進展。因為這些高危疾病的進展很有可能對腹中胎兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的打擊。只有嚴(yán)密監(jiān)測，及時就診，不麻痹大意，才能從準(zhǔn)媽媽們自己做起，為寶寶的健康保駕護航。2017年02月05日5794
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在世界范圍內(nèi)，低出生體重依然是嬰兒早期和兒童期發(fā)病率和死亡率的主要病因。此外，出生時的矮小與許多疾病的發(fā)病率增加相關(guān)，特別是冠心?。╟oronary heart disease， CHD）和中風(fēng)。對于小于孕齡兒（small for gestational age, SGA)出生的兒童，將其資料納入衛(wèi)生保健管理是很重要的。因此，于2006年2月在英國曼徹斯特召開了兒科內(nèi)分泌學(xué)會（Pediatric endocrine societies）和生長激素研究學(xué)會（Growth Hormone Research Society）代表會議，研究當(dāng)前有關(guān)SGA出生兒童的早期、中期和長期后果的資料。本聲明介紹了主要的健康問題概要，提出對這些兒童的處理，以及尚需進一步研究的題目。定義 SGA的定義并不簡單明了，它需要：1）準(zhǔn)確地了解孕齡（根據(jù)前3個月的超聲波檢查最理想）；2）準(zhǔn)確地測量出生時體重、身長和頭圍；3）相關(guān)人群參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的界值，過去，這個界值是不定的，可能為10th、3rd、或至少在平均數(shù)以下-2SD（~2th百分位數(shù)）。我們建議SGA應(yīng)當(dāng)定義為體重或身長低于-2SD，因為這個界值能夠區(qū)分大部分需要進行生長評價的那些嬰兒。 SGA嬰兒可以細(xì)分類為體重SGA、身長SGA或體重身長SGA。此外，這些SGA嬰兒頭圍小。細(xì)分類可能有助于理解SGA出生的機制與含義。 了解子宮內(nèi)生長表現(xiàn)，可鑒別子宮內(nèi)生長延遲（intrauterine growth retardation, IUGR；根據(jù)兩次超聲波測量胎兒生長緩慢），子宮內(nèi)生長延遲可能導(dǎo)致SGA。對于IUGR嬰兒，不管出生時的身體大小如何，可能都需要進行監(jiān)督。 SGA的定義未考慮改變生長的因素背景，例如母親的身體大小、種族和產(chǎn)次。在統(tǒng)計計算中可使用這些改變生長因素得出修正的出生體重，增加正確鑒別異常胎兒生長的可能性。對那些輕度生長阻滯的嬰兒（出生大小在3rd至10th百分位數(shù)之間），應(yīng)用這種方法可以鑒別出病態(tài)生長。以這種方法鑒別出的嬰兒較依人體測量學(xué)定義鑒別有更高的圍產(chǎn)期發(fā)病率。在圍產(chǎn)期，個體化生長評價的觀點具有優(yōu)點，但在鑒別有長期發(fā)病率風(fēng)險嬰兒中的作用至今尚未得到證實。 SGA和/或IUGR嬰兒的鑒別是重要的，因為這些嬰兒具有增高的圍產(chǎn)期發(fā)病率、有關(guān)的健康問題（例如神經(jīng)發(fā)育疾?。?、永久性矮小、以及生命后期代謝變化的風(fēng)險。早期的生長和發(fā)育生長 在兒童期SGA出生的兒童身高較矮，在成年時所達到的平均身高比平均數(shù)低1SD左右。典型的SGA出生的嬰兒在出生后的12個月中經(jīng)歷線性生長加速期，因而90%的SGA嬰兒身高在-2SD以上。大部分嬰兒的趕上生長出現(xiàn)在第一年，在2歲左右接近完成。極早產(chǎn)出生的和很嚴(yán)重的生長阻滯，特別是出生身長減少的嬰兒，身高達到正常范圍的可能性不大，而父母身高較高的嬰兒很可能達到正常的成年身高。在一些已認(rèn)識的綜合癥，例如Silver Russell綜合癥，趕上生長可能是不完全的。循環(huán)系中的GH、IGF-I、IGF-結(jié)合蛋白-3和肥胖指數(shù)都不能預(yù)測后來的生長。胎兒生長阻滯的病因與出生后的生長形式之間的關(guān)系尚未得到詳盡地描述。 我們建議，對SGA出生的兒童應(yīng)當(dāng)在第1年每3個月、其后每6個月測量身長、體重和頭圍。在生命的頭6個月未明顯趕上生長的，或在2歲時仍然矮小的兒童可能有阻礙生長的其它疾病，對這樣的兒童應(yīng)當(dāng)進行鑒別診斷與治療。 早產(chǎn)嬰兒是一種特例。早產(chǎn)SGA嬰兒的身高達到正常范圍可能需要4年或4年以上的時間。適于孕齡兒（appropriate for gestational age, AGA)出生的早產(chǎn)嬰兒，通常在頭幾周生長緩慢，早產(chǎn)越早這種風(fēng)險也越大。這種嬰兒小于以分娩日期所預(yù)期的大小。身體組成 SGA出生的個體有低的瘦體重，中心性肥胖可能增加。雙能X線吸收法是評價身體組成的權(quán)威方法，常常作為研究的目的而使用。在臨床上常使用體重指數(shù)（body mass index, BMI)，但對于確定SGA兒童的身體組成的價值有限，因為其不足以預(yù)測瘦組織和脂肪區(qū)室。 出生體重與后來的BMI有弱的正相關(guān)，而嬰兒體重迅速增長與后來生命期的肥胖發(fā)生率增長相關(guān)。兩項系統(tǒng)的綜述證明，母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能使其免于發(fā)展為肥胖的長期風(fēng)險。但是，上述研究均未特異針對SGA嬰兒。不過，根據(jù)這些資料來看，SGA嬰兒不宜以熱量密集的食物喂養(yǎng)。神經(jīng)學(xué)和智力的后果 在大樣本觀察研究中，認(rèn)知的損害分別與孕齡的低出生體重、短出生身長和小頭圍相關(guān)，這種影響是適度的，卻是顯著的，身高和/或頭圍未趕上生長的嬰兒有最不利的后果。特別是，SGA出生與較低的數(shù)學(xué)和閱讀理解認(rèn)知能力、以及與更易激動的行為和注意缺陷障礙相關(guān)聯(lián)。鑒于這些資料，對處于風(fēng)險之中的兒童應(yīng)當(dāng)及早技進行神經(jīng)發(fā)育評價和干涉。 長期完全以母乳喂養(yǎng)（24周或更長時間）能夠防止某些智力的損害。GH治療引起頭圍的趕上生長，特別是出生時小頭圍的嬰兒。有一定的證據(jù)說明GH也改善SGA矮小兒童的智商（IQ），但尚需補充資料。SGA出生兒童長期后果的資料表明，在職業(yè)、婚姻狀況或?qū)ι顫M意程度方面的頻數(shù)無差別。但是，這些個體從事專業(yè)或管理職業(yè)的較少，收入顯著低于正常大小出生的個體。內(nèi)分泌后果子宮內(nèi)內(nèi)分泌“編程” 在動物模型，存在有生長、體重增長、青春期、代謝和內(nèi)分泌功能的子宮內(nèi)編程的實驗證據(jù)。但在人類，編程的證據(jù)有限。GH-IGF軸 SGA兒童的GH-IGF軸已經(jīng)得到廣泛的研究。在這一人群中典型GHD非常少見。然而已經(jīng)觀察到晝間GH分泌形式的改變，但診斷和預(yù)后用途卻有限。SGA兒童平均IGF-I和IGF-結(jié)合蛋白-3水平下降約1SD，但濃度范圍寬大，說明了由IGF-I生成不足到IGF-I不敏感性的生長障礙機制的異質(zhì)性。出生時或出生后初期的GH-IGF軸的狀態(tài)不能預(yù)測其后的生長，因此，在SGA嬰兒和兒童的常規(guī)保健中不必要測量激素。 但是，在SGA矮小癥兒童，如果生長速度持續(xù)減少和出現(xiàn)GH缺乏或垂體機能減退，可能需要GH-IGF-I軸的評價。GH-IGF軸的遺傳異常和多態(tài)性與出生時的大小和出生后生長下降相關(guān)，這些遺傳異常包括IGF-I和IGF-I受體基因缺失、點突變和多態(tài)性。然而，目前遺傳學(xué)分析的診斷實用性仍然有限。需要進一步的研究，來鑒別其它候選基因，例如胰島素和IGF-II。下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA） 在出生前應(yīng)激、母親營養(yǎng)不良和母親以皮質(zhì)類固醇治療的動物模型中，生育出了低出生體重的后代，這些后代具有基礎(chǔ)的和經(jīng)刺激的HPA活動過度、終生高血壓和糖不耐性。至今，在人類的研究提示，不存在出生前糖皮質(zhì)激素對出生后HPA軸功能的持久效應(yīng)。因此，不推薦SGA兒童進行HPA軸的評價。青春期和腎上腺功能初現(xiàn) 大部分SGA出生兒童的青春發(fā)育期在正常限度內(nèi)。但是，某些SGA出生的男女兒童的研究顯示，青春期生長適當(dāng)下降，而女孩初潮比正常早5-10個月。這些失常表現(xiàn)可能導(dǎo)致成年身高的下降。在那些青春期較早的SGA兒童，呈現(xiàn)迅速通過青春期的特征，而導(dǎo)致成年身高的損失。SGA兒童青春期事件發(fā)生時間及其進展的可變性可能與許多因素有關(guān)，包括種族、人群趨勢背景、營養(yǎng)和其它未知因素。 在兒童初期體重迅速增長的SGA女孩，很可能有腎上腺功能早現(xiàn)。腎上腺功能早現(xiàn)SGA女孩的發(fā)身與初潮可能較早于腎上腺功能早現(xiàn)的AGA女孩。在SGA出生的身高體重未出現(xiàn)趕上生長的兒童，腎上腺功能初現(xiàn)的開始無異于一般人群。 在SGA兒童，骨齡是較差的青春期事件和成年身高的預(yù)測因子。建議在在常規(guī)跟蹤中不必測量骨齡。在SGA出生的男孩，尿道下列和隱睪癥更為多見。卵巢功能 支持SGA出生的女子卵巢功能紊亂、生育力下降或提前閉經(jīng)的資料不多，可是仍然有某些SGA出生的青少年排卵率下降、腎上腺和卵巢分泌的雄性激素增加、腹部脂肪過多（甚至在無肥胖時），以及胰島素血癥。對那些具有雄性激素分泌過多臨床證據(jù)的年輕婦女，建議以標(biāo)準(zhǔn)化的方法進行研究。 SGA出生的婦女多囊卵巢綜合癥發(fā)生率不同，可能是由于種族、地理背景和綜合癥定義的不同。甲狀腺和骨代謝 當(dāng)前，尚無甲狀腺軸出現(xiàn)重大變化的證據(jù)。對于骨健康，SGA出生與骨量和骨密度下降有關(guān)，但當(dāng)以成年身高進行調(diào)整時這種關(guān)系大大降低。低出生體重不是成年人骨折的顯著預(yù)測因子。代謝后果定義與評價 代謝綜合癥或胰島素抵抗綜合癥是一類以胰島素抵抗/胰島素血癥、糖代謝異常、血脂異常、高血壓和肥胖為特征的代謝異常。對于兒童代謝綜合癥的定義未能象成年期那樣取得一致性意見。 雖然評價胰島素抵抗的理想方法是高血胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)，但監(jiān)測代謝風(fēng)險因素的實用方法為血壓、BMI、禁食葡萄糖和血脂指標(biāo)。建議在臨床保健中不使用禁食胰島素，因為對于正常與異常的區(qū)分沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。兒童期正常身體組成的定義尚未確立，而BMI是最好的替代者?，F(xiàn)在已有國際肥胖工作組、疾病控制中心和其它地區(qū)性參考標(biāo)準(zhǔn)。SGA出生者在兒童期、青春期和成年初期的代謝狀態(tài) SGA出生的兒童，可能早在1歲出現(xiàn)胰島素抵抗，而在青春期前的兒童中，那些體重迅速增長并BMI至少在17kg/m2的兒童更明顯。數(shù)量有限的SGA青少年和成年初期的研究表明，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取低于出生體重正常者，而在兒童期出現(xiàn)高BMI的SGA出生者，在成年期發(fā)展為糖代謝異常的風(fēng)險增加。SGA出生的年輕成年人代謝風(fēng)險因子的發(fā)生率（2.3%）較AGA出生者（0.4%）高。盡管如此，風(fēng)險因子的總發(fā)生率還是很低的。 但是，尚無證據(jù)說明，SGA出生兒童中2型糖尿病、葡萄糖耐受減弱、或血脂異常比正常兒童人群更普遍。SGA對BP、心臟基本收縮功能有較小的影響，但未增加兒童期或青春期高血壓的風(fēng)險。 雖然在合理確定的組群中，存在由兒童期至成年期追蹤代謝風(fēng)險因素的證據(jù)，但還沒有特別針對SGA兒童的資料。和一般兒童人群一樣，肥胖和體重加速增長可能是主要的風(fēng)險因素。無論是肥胖兒童中SGA發(fā)生率，還是SGA的肥胖發(fā)生率均不清楚。 代謝紊亂的風(fēng)險與SGA的關(guān)系可被其它風(fēng)險因素，例如體重增長、種族和家族史所增強已得到公認(rèn)。然而，卻無理由要求所有SGA出生的兒童都進行常規(guī)代謝參數(shù)的評價。肥胖SGA兒童的處理應(yīng)當(dāng)與普通兒科一致，包括生活方式的干涉。內(nèi)分泌處理：生長和青春期 建議及早對SGA出生的矮小癥（2歲以下身長低于-2.5SD）兒童進行評價。SGA出生的矮小癥兒童由不同病因的異類群所組成，治療前應(yīng)當(dāng)努力做好鑒別診斷。 對以GH治療SGA出生的矮小癥兒童的探索已經(jīng)有近40年的歷史了，因此，在2001年經(jīng)被食品和藥物管理局，2003年被歐洲醫(yī)藥評估機構(gòu)列為正式的適用癥（表1）。 在GH治療的最初2-3年中，與生長反應(yīng)有關(guān)的因素包括開始治療時的年齡和身高SD值、父母身高中值和GH劑量。使用35-70ug/kg·d 的GH治療3年后平均身高的增長在1.2-2.0 SD。在初始趕上生長之后，所增高的身高大部分可維持到成年身高。GH治療的維持階段似乎有較小的劑量依賴性。有綜合癥的兒童對GH的反應(yīng)不如無綜合癥的SGA兒童那么充分。 在兩種被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥之間存在差別（表1）。有人提出，2-4歲之間未趕上生長的、身高低于-2.5 SD的SGA兒童適合于生長激素治療。此外，在對4歲以上未趕上生長的SGA兒童，GH治療的身高SDS界值應(yīng)該是低于-2還是-2.5的討論中，雖然大多數(shù)代表贊同身高SDS低于-2開始治療，但尚未取得共識。關(guān)于GH治療的劑量，提出了開始治療的劑量應(yīng)當(dāng)在35-70ug/kg·d 范圍內(nèi)，對最顯著的生長延遲者可應(yīng)用更高的劑量。 在兒童期以GH治療的大部分矮小癥SGA兒童，青春期發(fā)育的時間和進展正常。目前，尚未取得令人信服的關(guān)于增加GnRH類似物抑制青春期進程與額外的成年身高增加有關(guān)的證據(jù)。 對GH治療應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)正向反應(yīng)（治療第一年身高速度SDS大于+0.5）。如果反應(yīng)不充分，則需要再次評價，評價的內(nèi)容包括順應(yīng)性、GH劑量、診斷和停止治療的決定。在對GH有正向反應(yīng)者，如2-3年后停止治療則導(dǎo)致生長減慢，因而建議不要停止治療，而應(yīng)在生長速度下降到2cm/yr以下時再停止治療。 IGF-I水平的預(yù)處理可能具有預(yù)測GH治療反應(yīng)的作用，而對于接受GH治療的兒童，IGF-I水平的監(jiān)測又可作為劑量最佳化的手段。從其它各方面來說，都應(yīng)使用GH治療的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測程序。某些綜合癥（例如，Bloom and Fanconi）具有特定的風(fēng)險，可能不適合于GH治療。 在這一人群，治療引發(fā)的不利事件并不比其它GH治療的疾病更普遍，也沒有出現(xiàn)額外的安全性問題。目前，對SGA者由兒童期至青春期的GH治療是與成年期的益處相關(guān)，還是與風(fēng)險增加（例如代謝性后果）相關(guān)的問題尚不清楚。成年期的后果 大量證據(jù)提示，低出生體重與生命后期的許多代謝性和生理性疾病有關(guān)。但是，系統(tǒng)的綜述提出，這種關(guān)系是微弱的，而且對公共衛(wèi)生的可能影響尚未確定。下面的討論涉及了與個體風(fēng)險相對照的人群風(fēng)險。大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于非限定于SGA個體的組群研究。心血管和代謝后果 關(guān)于出生體重與后果關(guān)系的大部分證據(jù)源自于觀察研究，因而可能存在相互混淆的可能性。例如，貧窮的社會經(jīng)濟地位與低出生體重和生命后期的心血管風(fēng)險因素水平（例如，肥胖、BP和吸煙）的增加相關(guān)。 有研究報告，出生體重與后來的BMI和腰圍之間有適度的正相關(guān)，影響大小的范圍為出生體重每增長1kg，BMI增長0.6-0.7kg/m2。一篇系統(tǒng)的綜述報告，肥胖的風(fēng)險與嬰兒期體重的迅速增長相關(guān)。 也有許多研究報告，出生體重與BP和高血壓之間呈負(fù)相關(guān)，總體影響的大小為出生體重每增加1kg，收縮壓降低0.5mm Hg。有少許證據(jù)說明早產(chǎn)兒營養(yǎng)的變化與后來的BP升高相關(guān)。 在GHD兒童，出生體重增長1kg與GHD發(fā)生率降低10-20%相關(guān)（Huxley, R.,個人通訊資料），但其它可能的混淆因素有母親吸煙和父母高血壓。最近，一篇關(guān)于心血管疾病的系統(tǒng)綜述指出，出生體重增加1kg與GHD和中風(fēng)風(fēng)險降低20%相關(guān)。 據(jù)研究報告，出生體重大和小都與2型糖尿病和葡萄糖不耐性風(fēng)險的增加有關(guān)。癌 低出生體重與癌風(fēng)險增加無關(guān)，但通常睪丸癌和較低程度的腎癌可能例外。相反的，有充分的證據(jù)說明，高出生體重與癌癥風(fēng)險增加相關(guān)，對于乳腺癌的證明文獻最多。兩代間的影響 據(jù)文獻報告，本身為SGA的婦女（男性也可能）有SGA嬰兒的風(fēng)險增加。SGA出生的婦女先兆子癇和妊娠糖尿病的風(fēng)險也增加。概要 這些人群資料所提供的證據(jù)尚不足以證明應(yīng)對SGA出生的成年人進行特定的監(jiān)督。對心血管風(fēng)險因素、癌癥和骨質(zhì)疏松的篩查應(yīng)當(dāng)與目前的臨床實踐一致。在一般人群的生活方式的干涉也同樣適合于這一人群 對于曾以GH治療SGA矮小癥的成年人，尚無長期監(jiān)督數(shù)據(jù)，因此應(yīng)當(dāng)對這一人群進行系統(tǒng)的跟蹤。結(jié)論 SGA的診斷應(yīng)根據(jù)出生時準(zhǔn)確的體重、身長和頭圍人體測量學(xué)指標(biāo)。我們建議在生長門診對未趕上生長的SGA嬰兒及早監(jiān)督。對嚴(yán)重生長延遲者盡早考慮GH治療干涉，并且必須長期監(jiān)督接受GH治療的所有SGA兒童。鑒于某些SGA出生兒童認(rèn)知的損害，應(yīng)對風(fēng)險兒童及早進行神經(jīng)發(fā)育評價和干涉。 SGA兒童的內(nèi)分泌和代謝紊亂得到了公認(rèn)，但是尚無建議常規(guī)檢測所有SGA兒童的證據(jù)。我們看到，對于SGA兒童代謝譜的發(fā)生與后果的了解存在明顯差距，應(yīng)用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和/或代謝組學(xué)方法的研究，可能鑒別出與產(chǎn)生胰島素抵抗及相關(guān)并發(fā)癥的胎兒及其出生后生長的風(fēng)險因素。 在人群水平上的低出生體重，包括SGA出生的，與生命后期的CHD和中風(fēng)之間的關(guān)系得到公認(rèn)，但建議對所有SGA出生的成年人進行除正常臨床實踐之外的常規(guī)健康監(jiān)督的證據(jù)尚不充分。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日3127
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于寶生主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒內(nèi)科 什么是小于胎齡兒，它的常見病因有哪些？ 小于胎齡兒（SGA）是指其出生體重低于同胎齡、同性別平均體重的第10 百分位，或同胎齡同性別平均體重2 個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。小于胎齡兒在歐美國家的發(fā)生率約2.5 %，在我國的發(fā)生率約6－7 ％。小于胎齡兒可由胎兒、母體、胎盤等多種因素引起，約1/ 3 的小于胎齡兒系由胎兒基因突變所致，其余2 / 3 的小于胎齡兒由母體因素或胎盤因素等造成。 （1）母親因素：如孕婦年齡過大或過小、身材矮小、經(jīng)濟條件差；孕婦患原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、嚴(yán)重晚期糖尿病、孕期營養(yǎng)不良、妊娠高血壓綜合征等均可造成胎盤功能不良，導(dǎo)致胎兒官內(nèi)營養(yǎng)降礙；孕婦吸煙、酗酒、吸毒；孕婦居住地區(qū)在海拔較高處，長期在低氧分壓環(huán)境中使胎兒氧供應(yīng)不足。 （2）胎兒因素：如雙胎或多胎；先天畸形及染色體異常，如21一三體綜合征等；慢性宮內(nèi)感染如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。 （3）胎盤因素：如胎盤功能不全、胎盤早剝等。雙胎輸血，如發(fā)生在妊娠早、中期，供血兒即發(fā)生營養(yǎng)不良。 （4）內(nèi)分泌因素：其中甲狀腺素、胰島素及胰島素樣生長因子類對胎兒生長極為重要，任何一種先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩。 所有小于胎齡兒成年身高都矮小嗎？ 小于胎齡兒是導(dǎo)致兒童和成年后身材矮小的原因之一。 人類胎兒約有3 ％一10％在出生時為小于胎齡兒，在出生后1—2年內(nèi)，多數(shù)小于胎齡兒會出現(xiàn)身高追趕生長現(xiàn)象，從而使身高正?；＿@多見于父母身高較高的小于胎齡兒。但約有10％一15％的小于胎齡兒不出現(xiàn)充分的出生后追趕生長，這部分小于胎齡兒在兒童期身材矮小，其中多數(shù)患兒至成年后身高仍處于正常平均身高減去2 個標(biāo)準(zhǔn)差以下，即屬于身材矮小。這多見于嚴(yán)重早產(chǎn)和重度生長遲緩的患兒。在成年人身材矮小中，約20％是小于胎齡兒導(dǎo)致的。 國外報道，小于胎齡兒中有20％嬰兒在出生后6 個月時仍然矮小，16％體重低于正常；到2 歲時身高仍比正常均值低于2 個標(biāo)準(zhǔn)差的小于胎齡兒中，有40％一50％患兒的最終身高仍將矮小。進一步研究發(fā)現(xiàn)，與出生時體重相比，出生時的身高落后對小于胎齡兒日后的身高增長影響更大。 是什么原因?qū)е律贁?shù)小于胎齡兒在出生后不能出現(xiàn)充分追趕生長呢？ 原因尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，青春前期身材矮小的小于胎齡兒，有50 % - 60％患兒生長激素分泌異常或?qū)彼岽碳ぴ囼灥姆磻?yīng)不正常，血中胰島素樣生長因子－1顯著下降。有的小于胎齡兒雖然生長激素分泌正常，但對組織對生長激素的敏感性下降，這可能是由于生長激素受體基因異常。2011年05月16日4522
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