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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小于胎齡兒（SGA）：又稱宮內(nèi)生長遲緩或小樣兒，是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重2個標準差的新生兒，其出生體重多低于2500克。出生后保?。? 小于胎齡兒（SGA）的孩子應該比正常新生兒得到更加精心的照顧。SGA的主要保健期為1~2歲，同時也應該進行長期的健康監(jiān)測。如果寶寶出生后狀態(tài)不佳，應該積極進行治療，例如在新生兒重癥監(jiān)護室進行積極的保暖、呼吸、營養(yǎng)等治療；狀態(tài)足夠好的寶寶，在家里應以母乳喂養(yǎng)為主，并叮囑媽媽多食果蔬、肉蛋類的食物。萬一媽媽的母乳不足以供寶寶食用，可以用配方奶填補母乳不足。添加輔食的時間和正常寶寶相同，添加輔食的順序也基本相同。SGA在喂養(yǎng)階段的目標是：保持追趕，避免過度?？偨Y(jié)SGA出生后保健的重點：1歲內(nèi)，促進追趕生長，最大限度的發(fā)揮其生長潛能，但也要關(guān)注體重過度增長的問題；2歲內(nèi)，生長發(fā)育檢測至關(guān)重要，避免過度生長，影響孩子遠期的代謝功能，減少遠期并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。SGA對孩子的影響： 小于胎齡兒（SGA）在寶寶出生前和出生后有可能發(fā)生很多并發(fā)癥，還會造成很多遠期的影響。SGA寶寶出生前后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等，有些甚至能導致死亡。 出生后，SGA寶寶由于長時間在媽媽的子宮內(nèi)，未能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會受到影響，甚至不能進入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育，甚至智力發(fā)育也有可能落后于健康的寶寶。 近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA的孩子成年后很有可能由于多種原因，出現(xiàn)胰島素抵抗，相當于胰島素的作用變?nèi)鯊亩鴮е耂GA的孩子成年后出現(xiàn)代謝綜合征和2型糖尿病的風險增加，代謝綜合征的特點是肚子上脂肪堆積、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂異常等多種代謝性疾病同時出現(xiàn)，而它們共同的基礎(chǔ)恰恰就是胰島素抵抗。代謝綜合征的特點是發(fā)病率高，且一旦發(fā)病難以逆轉(zhuǎn)，給個人、家庭和社會造成巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔。國內(nèi)外的多項研究表明SGA是成年代謝綜合征的高危人群，疾病的發(fā)生率較正常出生的寶寶高出7~10倍。小于胎齡兒的治療時機： 孩子個子矮已成為了當今家長極為關(guān)注的問題。但是盡管如此，兒童身材矮小的就醫(yī)、診斷和治療普遍太遲，經(jīng)常有超過25歲的矮小癥患者前來就醫(yī)，他們的骨骼早已經(jīng)閉合，想達到成人的平均身高已不可能。因此，矮小癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療非常重要。 身材矮小癥，開始正確治療的年齡越小，效果越好。可是能做到在孩子小時候就開始治療的患者很少，多數(shù)患者在青春期后才因為上學、分配工作、參軍、婚姻等遇到挫折才來要求診治，此時治療也為時過晚。 小于胎齡兒的追趕生長主要發(fā)生在1歲之前，在2歲前接近完成。若在3~4歲還沒有追趕到正常水平，往往會導致成年最終身高的落后。因此當小于胎齡兒的孩子在3~4歲后仍屬于矮小水平時，應盡早到正規(guī)醫(yī)院就診并檢查，及早進一步干預實現(xiàn)追趕生長。小于胎齡的治療： 大家都知道，引起兒童矮小癥的病因多種多樣，比如甲狀腺功能低下、某些遺傳疾病、營養(yǎng)不足、家族性矮小、精神壓力等。由于各種原因引起孩子出現(xiàn)矮小的機制不同，相應的治療方案也是不一樣的。在此基礎(chǔ)上，還要研究個體化治療，因人而異，同病不同治就是這樣一個道理。 小于胎齡兒大多是因為在孩子媽媽的子宮內(nèi)，沒有得到足夠的營養(yǎng)或生長受限，因此針對小于胎齡兒的孩子，首先要充分補充營養(yǎng)。如果在充分補充營養(yǎng)的情況下，孩子仍沒有表現(xiàn)出明顯的生長加速或正常的生長發(fā)育趨勢，則要注意是否同時存在生長激素缺乏、遺傳疾病或其他疾病?？傮w而言，小于胎齡兒導致的矮小與其他原因?qū)е碌陌≈委煼矫孢€是有所差異，因此就診正規(guī)醫(yī)院，個體化治療才是正確的方式。千萬不要陷入誤區(qū)，貽誤兒童病情。2019年09月06日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 宮內(nèi)生長遲緩和小于胎齡 醫(yī)學入門 7月11日 宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導致胎兒在宮內(nèi)生長模式偏離或低于其生長預期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內(nèi)生長遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過大或過小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟狀況、文化背景差,營養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時對出生體重影響最明顯)、嚴重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度和發(fā)病時間相關(guān)。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴重,且其中50%的嬰兒出生時體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達國家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內(nèi)感染(如TORCH感染)是導致IUGR的重要原因,尤其當感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)。胎兒近足月時,其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關(guān)。胎盤營養(yǎng)轉(zhuǎn)運能力取決于胎盤大小、形態(tài)學、血流及轉(zhuǎn)運物質(zhì)(尤其是關(guān)鍵營養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉(zhuǎn)運功能。胎兒對于胎盤營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和吸收也受到其本身基因的調(diào)控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長。 4.內(nèi)分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩,如胰島素樣生長因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調(diào)節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長)、IGF-2(主要調(diào)節(jié)胚胎的生長)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等,均是調(diào)節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(cm) ]和身長頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時頭圍、身長、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細胞增殖.阻礙了胎兒生長所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無癥狀者,應每4~6小時監(jiān)測Hct,同時輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無癥狀者是否換血尚存爭議。換血量計算方法如下: 預期血細胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補充生理鹽水。 預后 1.長期預后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時間持續(xù)時間、嚴重程度及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢,隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段.生后第2年末達到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴重宮內(nèi)生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學習、認知能力低下,運動功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預防 1.加強孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長的因素。 2.加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩,并對孕母進行治療。 3.如有宮內(nèi)窘迫,應立即行剖宮產(chǎn)。2019年07月26日2166
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洪慶榮主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌專科 生長激素使用前需思考的問題鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè) 洪慶榮鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院性早熟、矮身材暨生長發(fā)育專病專家門診每周三下午、每周六全天請通過“云康復”微信公眾號等途徑預約就診請注意我院官網(wǎng)發(fā)布的可能停診信息，請注意法定假日停診，以便及早安排注意：此版本為 20210307修訂版，既往版本廢止本文暫不討論生長激素使用的技術(shù)問題（如保存、劑量、注射方法、復查項目等），只討論使用前需思考的大原則，供家長參考。1 生長激素的適應癥說明書的適應癥為 ：（原發(fā)性）生長激素缺乏癥或重度燒傷。2013 版 中華醫(yī)學會《生長激素兒科臨床規(guī)范應用的建議》提到：目前可用rhGH治療的導致身材矮小的疾病：生長激素缺乏癥(growth hormone deficiency，GHD)、慢性腎功能不全腎移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner 綜合征(Turner syndrome)、Prader—Willi綜合征(Prader—Willi syndrome)、小于胎齡兒(small for gestational age)、特發(fā)性矮身材(idiopathic short stature，ISS)、短腸綜合征、SHOX基因缺失、Noonan綜合征(Noonan syndrome)等。另外：對特發(fā)性中樞性性早熟 或 中樞性 快速進展青春期 的孩子，GnRHa治療過程中出現(xiàn)生長緩慢的，臨床醫(yī)師可能會根據(jù)孩子的具體情況，必要時會提出 加用生長激素治療的建議。2 生長激素的禁忌癥說明書的禁忌癥為 ：骨骺已完全閉合；嚴重全身性感染危重病人在急性休克期內(nèi)；有腫瘤進展癥狀的患者。2013 版 中華醫(yī)學會生長《激素兒科臨床規(guī)范應用的建議》提到：嚴重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停、活動性腫瘤、活動性精神病禁用。另外的禁忌癥：Down 綜合征、Bloom 綜合征、Fanconi貧血，神經(jīng)纖維瘤病、著色性干皮病。有腫瘤（尤其是消化道腫瘤）家族史、糖尿病家族史、乙肝和丙肝、蛋白類食物/藥物過敏史者，混合性性腺發(fā)育不良（染色體核型為46XO/46XY者等）慎用生長激素。骨齡趨于閉合者，生長空間有限，慎用生長激素。3 生長激素的可能副作用：2013 版 中華醫(yī)學會《生長激素兒科臨床規(guī)范應用的建議》提到：生長激素治療總體不良反應的發(fā)生率低于3％，目前報道生長激素治療的相關(guān)不良反應有良性顱高壓、糖代謝的影響、甲狀腺功能低下、股骨頭滑脫、脊柱側(cè)彎、誘發(fā)腫瘤的可能性、色素痣、手腳變大等。注射局部紅腫及皮疹并不常見，中耳炎、胰腺炎、男性乳腺發(fā)育等亦有少數(shù)報道。4 生長激素會誘發(fā)腫瘤嗎？2013 版 中華醫(yī)學會《生長激素兒科臨床規(guī)范應用的建議》提到：目前來源于國外幾大數(shù)據(jù)庫的治療資料顯示生長激素治療不會增加無腫瘤患者新發(fā)惡性腫瘤(如白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或顱外惡性腫瘤等)的發(fā)生風險。對腫瘤已治愈者，目前的數(shù)據(jù)未能表明生長激素治療會增加腫瘤的再發(fā)風險。生長激素治療也不影響腦腫瘤、顱咽管瘤、白血病的復發(fā)。首次腫瘤為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤者，生長激素治療發(fā)生繼發(fā)腫瘤的風險增加。但隨著隨訪時間的延長，因使用生長激素使繼發(fā)腫瘤發(fā)生風險增加的程度越來越小，對此尚有必要進行繼續(xù)監(jiān)測。 已有資料顯示生長激素治療患者中，腫瘤新發(fā)、復發(fā)和繼發(fā)的發(fā)生率在器質(zhì)性生長激素缺乏癥(OGHD)較高，其次是慢性腎功能不全、Turner綜合征。絕大多數(shù)腫瘤復發(fā)在最初2年內(nèi)，所以不提倡顱部腫瘤在放療后2年內(nèi)進行生長激素治療，且在給予生長激素治療前以及治療過程中應仔細監(jiān)測腫瘤進展或復發(fā)跡象。5 生長激素會加快骨齡進展嗎？目前國內(nèi)相關(guān)外文獻資料均未有提及 生長激素治療會加快骨齡。6 感冒發(fā)熱時需停止生長激素注射嗎？建議停藥，待體溫正常3-5天可再次用藥。7 如何防止副作用的發(fā)生？第一： 明確適應癥；第二：排除禁忌癥；第三：治療中密切監(jiān)測。8 生長激素能夠報銷嗎？生長激素治療價格不菲，國家基本醫(yī)療保險目錄 報銷范圍明確規(guī)定 “限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”。在不同的省市均有自己的藥品報銷目錄范圍，可參閱。特別說明：目前執(zhí)行的我市藥品目錄報銷范圍 也明確規(guī)定“限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”，故所謂 特發(fā)性矮小、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后、性早熟聯(lián)用等 非原發(fā)性生長激素缺乏癥，不在報銷范圍。9 使用生長激素治療前需考慮哪些問題？建議考慮：第一，適應癥明確嗎？禁忌癥排除了嗎？減少可能副作用的措施采取了嗎？第二：思考家庭的核心關(guān)切是什么，孩子矮身材能夠接受嗎？孩子偏矮（不是矮小癥）能夠接受嗎？合理使用下可能的副作用萬一出現(xiàn)能夠接受的程度如何？第三：經(jīng)濟上能夠承受嗎？第四：家庭成員（父母與祖父母）意見一致嗎？畢竟，孩子不僅僅是兒子/女兒，還是（外）孫子/(外）孫女。10 個人觀點如下生長激素治療目的 在于提供增加成年期最終身高的可能性。療程較長，費用較高，故 如果家長對患兒的身高無要求或存在潛在的家庭經(jīng)濟問題或以合理使用下發(fā)生副作用的可能性為最大核心關(guān)切，不建議家長選擇該項治療。鑒于“天地間沒有兩片完全相同的樹葉”，任何關(guān)于疾病的線上建議僅供家長參考，不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診斷。建議家長提交咨詢問題后即刻到正規(guī)醫(yī)院就診、咨詢及治療。致謝：感謝我的小病人與家長，在診治的過程中，你們的信任與眼神，家長的認真與提問，促進了我的思考及查找文獻證實。本文原始版本為【20170614】版，根據(jù)你們的問題本主題 將持續(xù)思考與更新。既往版本：【20170614】版；【20170616 】版；【20170813】版此為最新版本：20210307版，請以本最新修訂版本為準2017年06月14日10056
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