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馬玥瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 您好，下咽癌侵犯食道入口，腫瘤分期T4N2M0，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五厘米大，這樣是不是沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，嗯，這邊患者要結(jié)合您說的這個(gè)患者的年齡，如果說，嗯，年齡不是特別大，然后心肺功能都還好，如果確定是M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話，嗯，還是可以嘗試一下積極的治療，手術(shù)機(jī)會(huì)有可能是有的，只要他，呃，沒有說包，沒有包括，包括那種明顯的，呃，包括大血管我們切除不掉的這種情況還是可以嘗試手術(shù)的，但是手術(shù)不一定是上來就做，需要根據(jù)您具體的那個(gè)腫瘤的找到位置的情況，然后看看是否能夠一期手術(shù)，如果不能的話，有的需要一些加塞的治療，比如說先做一些放化療縮小腫瘤，然后再去做手術(shù)，嗯，總之就是如果您個(gè)人條件還可以，嗯，然后。 呃，沒有其他太明顯的合并癥，確定沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是M0的話，還是可以去爭(zhēng)取一下手術(shù)的機(jī)會(huì)。 嗯，可以提問，您把問題打在。2022年11月14日
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陳壇辀主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2022-08-0110:37發(fā)表于浙江h(huán)ttps://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw下咽癌這個(gè)病本來因?yàn)檎瓷狭藗€(gè)“癌”字讓人一聽就手腳發(fā)軟再加上醫(yī)生說需要“手術(shù)治療”瞬間腦補(bǔ)出一幕從脖子動(dòng)刀的血腥場(chǎng)面可如今，下咽癌手術(shù)不是只能開刀做的近日，溫醫(yī)大附一院消化內(nèi)科副主任(主持)陳壇辀主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)成功為一名梨狀窩癌患者“斬除”了喉嚨里的“大隱患”楊先生（化名）今年55歲，在兩個(gè)多月前的一次體檢中，CT檢查發(fā)現(xiàn)食管入口處管壁增厚，胃鏡活檢病理提示“食道多發(fā)早癌”。在上海某醫(yī)院的建議下，楊先生接受了免疫聯(lián)合化療治療?？稍诘?次治療期間，他出現(xiàn)了腎臟方面的副作用，即免疫相關(guān)性腎炎、急性腎功能不全，無法繼續(xù)開展免疫聯(lián)合化療治療。為求進(jìn)一步治療，經(jīng)朋友介紹，楊先生在家人的陪同下來到溫醫(yī)大附一院就診。經(jīng)胃鏡復(fù)查，醫(yī)生除了明確原發(fā)病灶食道多發(fā)早癌外，還在右側(cè)梨狀窩發(fā)現(xiàn)了新的病灶，活檢病理提示“梨狀窩高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。下咽癌若選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療，需要切除部分咽喉部結(jié)構(gòu)，這對(duì)楊先生及其家人而言，如同晴天霹靂。因?yàn)楹砬谐蠼馄式Y(jié)構(gòu)改變，患者可能會(huì)失去正常的發(fā)聲、吞咽、呼吸功能。為了最大程度保證楊先生治療后的生活質(zhì)量，經(jīng)我院MDT團(tuán)隊(duì)專家多次討論，建議梨狀窩部位早癌通過內(nèi)鏡下ESD治療，食管多發(fā)早癌可予根治性放療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，陳壇辀帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施內(nèi)鏡下ESD治療。由于此次要切除的病灶位于右側(cè)梨狀窩，臨近聲門，操作空間非常狹小復(fù)雜，這就要求主刀醫(yī)生具有高超的操作技巧和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以減少出血、皮下氣腫、穿孔、喉頭水腫及聲帶短暫癱瘓等并發(fā)癥。麻醉科醫(yī)師也非常重視，全程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免患者在術(shù)中發(fā)生誤吸、嗆咳。手術(shù)過程非常順利，陳壇辀憑借嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，完整切除梨狀窩早癌病灶，并用止血鉗電凝創(chuàng)面以預(yù)防性止血，手術(shù)全程不到1小時(shí)，無并發(fā)癥出現(xiàn)，完全貫徹了微創(chuàng)理念，既保證病灶切除的完整性，也將手術(shù)創(chuàng)傷減小到最低。術(shù)后24小時(shí)，楊先生即可恢復(fù)飲食，之后還要進(jìn)一步接受放療治療。術(shù)后病理提示：黏膜鱗狀上皮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴微小浸潤(rùn)（非角化型鱗狀上皮癌），浸潤(rùn)深度黏膜固有層，脈管、神經(jīng)侵犯陰性，四周水平切緣及基底切緣陰性。下咽部在臨床上可分為梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。喉咽癌大多發(fā)生在梨狀窩，好發(fā)年齡為50～70歲，確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，但其發(fā)病考慮與過量飲酒、大量抽煙等因素有關(guān)。病情進(jìn)展相對(duì)緩慢，但是由于咽喉部的淋巴組織和血管異常豐富，下咽部的惡性腫瘤可能很早就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，由于下咽癌生長(zhǎng)在“喉結(jié)”的兩側(cè)及后方，位置隱蔽，患者經(jīng)常以為自己只是慢性咽炎，早期癥狀通常不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，如果有長(zhǎng)期飲酒、抽煙等不良生活習(xí)慣，一旦出現(xiàn)咽喉部不適、異物感、吞咽阻擋感，建議盡早到醫(yī)院就診。下咽癌是頭頸惡性程度極高的癌癥，晚期治療效果差，早期診斷、早期綜合治療可提高梨狀窩癌的生存率。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，主要針對(duì)消化道早期癌癥、癌前病變以及消化道黏膜下良性腫瘤的治療。通過ESD手術(shù)可切除病灶，并能完整保留肌層，保證消化道的完整性。與外科手術(shù)相比，ESD具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，并且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。但如果病變是低分化癌，則惡性程度高，早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，不適宜軟鏡內(nèi)鏡下治療；或病變范圍超過粘膜下層，或累及喉部，則需耳鼻咽喉科處理，進(jìn)行根治手術(shù)、淋巴結(jié)清掃等。https://mp.weixin.qq.com/s/LoGJgR-w9n8JhkZxOx2suw專家介紹2022年08月07日1246
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王蘊(yùn)珺副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 術(shù)后康復(fù)，讓患者回歸生活。 我是王玉君。 頭頸部鱗癌是一大類疾病，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)位置可分為鼻咽癌、舌癌、口咽癌、喉癌、下咽癌等等。 除了鼻咽癌等一些對(duì)放化療敏感的類型，大多數(shù)需要采取手術(shù)為主的多學(xué)科模式進(jìn)行治療。 由于手術(shù)后會(huì)破壞口、咽、喉等重要結(jié)構(gòu)，因而會(huì)對(duì)外貌、發(fā)音、呼吸、吞咽等重要功能產(chǎn)生影響。 而術(shù)后盡早康復(fù)則與治療成功與否密切相關(guān)。那么今天我們就來聊聊在這種頭面部大手術(shù)后，該采取哪些措施促進(jìn)患者的早期康復(fù)呢？ 手術(shù)后的患者通常不能進(jìn)口進(jìn)食，所以我們建議術(shù)后第二天開始鼻飼低脂、高蛋白、高熱量、高維生素但是易消化的流質(zhì)食物。 這樣也能減少淋巴度的發(fā)生，避免傷口積液。到術(shù)后兩周時(shí)可以嘗試少量喝水。 如果沒有腌漏、嗆咳等情況，就可改為半流質(zhì)食物了。 由于術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較長(zhǎng)，唾液分泌減少，口腔的自凈功能也會(huì)變差，所以建議每天要做兩到三次的口腔護(hù)理，比如用漱口水清潔或遠(yuǎn)水棉球擦拭等，可以有效減少口腔感染的發(fā)生。 而對(duì)做了氣管切開或燥熱的患者，由于痰液分泌物的刺激，容易引起氣切口感染，所以要注意氣切口周圍皮膚的及時(shí)消毒，并用無菌紗布?jí)|在皮膚和氣管套管2022年07月15日309
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陳克光主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 目前下咽癌手術(shù)可大體分為保留喉功能的下咽癌切除術(shù)和不保留喉功能的下咽癌切除術(shù)。近年來隨著功能性外科的進(jìn)展，保留喉功能手術(shù)治療日益增多。由于下咽腫瘤的生長(zhǎng)具有多樣性和復(fù)雜性，需根據(jù)腫瘤的位置，侵犯的范圍，決定是否能保留喉功能。如果只是切除部分喉，此類患者術(shù)后說話聲音較嘶啞，但可與正常人群交流；但如果是全喉切除術(shù)就不能在手術(shù)之后自主說話了，但不等于這些病人以后就不能講話。實(shí)際上，全喉切除術(shù)后病人學(xué)習(xí)講話的方法很多，最常見的有：1、食管發(fā)音；2、電子喉；3、氣管食管發(fā)音重建。通過后期訓(xùn)練仍能恢復(fù)一定的言語功能。喉重建完成后，根據(jù)下咽黏膜缺損情況選擇不同方式進(jìn)行咽功能重建。重建的下咽腔只要足夠?qū)挸?，吞咽時(shí)食物就容易順利通過下咽，不會(huì)造成食物堵塞于喉口引起誤吸。多數(shù)患者經(jīng)過一段時(shí)間的鍛煉可恢復(fù)較好的吞咽功能。（部分配圖來源于網(wǎng)絡(luò)）2022年04月27日1098
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴。口腔癌是一種常見的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來自28個(gè)省市177個(gè)癌癥注冊(cè)登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬，按中國人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬。登記報(bào)告的中國2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬，占所有癌癥死亡的0.80%。口腔癌的發(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)?？谇话┦菒盒猿潭容^高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%?？谇话┲委熤?，放療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對(duì)早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報(bào)道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對(duì)舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問題，同時(shí)使用計(jì)算機(jī)計(jì)算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計(jì)劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國范圍內(nèi)能開展此項(xiàng)技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項(xiàng)?？谇击[癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一?？谇话┗颊叱踉\時(shí)約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測(cè)及分子檢測(cè)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測(cè)頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對(duì)所有cN0患者實(shí)施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對(duì)cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對(duì)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭(zhēng)議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對(duì)口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過度與不足的矛盾。對(duì)于這個(gè)爭(zhēng)論問題，目前仍沒有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國的《NCCN指南》里同時(shí)采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒有具體指征，對(duì)于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭(zhēng)議。李思毅等通過對(duì)132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對(duì)于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對(duì)于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時(shí)，采用隨訪觀察的策略會(huì)更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時(shí)行經(jīng)口END對(duì)比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢(shì)，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對(duì)患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無病生存期（DFS）。該試驗(yàn)計(jì)劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢(shì)（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計(jì)劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗(yàn)最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對(duì)比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對(duì)比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對(duì)分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢(shì)。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對(duì)放療的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢(shì)在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對(duì)原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會(huì)增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對(duì)比，尚無樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對(duì)部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對(duì)早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤(rùn)深度≥4mm、浸潤(rùn)前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽性。（2）虛線：對(duì)于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個(gè)或有包膜外浸潤(rùn)的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對(duì)可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對(duì)手術(shù)為姑息性切除者，對(duì)肉眼殘余病灶可通過縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報(bào)道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽性等有關(guān)外，還與治療總時(shí)間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對(duì)放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開始的時(shí)間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對(duì)放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會(huì)產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗(yàn)結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無論對(duì)DFS還是OS，兩個(gè)研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評(píng)估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價(jià)值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時(shí)又可以及時(shí)治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報(bào)道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭(zhēng)議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無瘤生存率。但對(duì)口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識(shí)，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無效者，化療可提高無根治機(jī)會(huì)患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報(bào)道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時(shí)需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個(gè)關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一個(gè)是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長(zhǎng)期隨訪的生存結(jié)果并沒有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個(gè)來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對(duì)誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如何篩選對(duì)誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測(cè)技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實(shí)踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。美國密執(zhí)根大學(xué)近期報(bào)道的一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，針對(duì)局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗(yàn)由于入組緩慢，且2組間療效相差過大，已提前終止。根據(jù)配對(duì)分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03。化療敏感性并不能篩選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。2022年03月10日953
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 下咽癌-放療視角1例（男/72歲）下咽癌以局部治療為先導(dǎo)的綜合治療-4DTOMO根治性放療PET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計(jì)劃/RTPPET及PET-CT在腫瘤中的應(yīng)用放療和免疫治療可能是理想搭檔（化療+免疫）下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的0.8%~1.5%,美國NCI的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2000～2008年期間，下咽癌人口調(diào)整后的年發(fā)病率為0.7/10萬，占上消化道腫瘤發(fā)病率的5.2%，男女發(fā)病率之比約為3：1，平均發(fā)病年齡為65歲。下咽癌的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，最主要的致病原因是吸煙和飲酒。致癌因素包括：①吸煙和飲酒，有研究發(fā)現(xiàn)90%以上的下咽癌患者有吸煙史。長(zhǎng)期酗酒不但能導(dǎo)致患下咽癌的可能性，并且能顯著促進(jìn)吸煙者患下咽癌的概率。職業(yè)性接觸煤塵、鋼鐵塵復(fù)合物和煤煙氣霧等，也是發(fā)生下咽癌的危險(xiǎn)因素。②上消化道黏膜高級(jí)別非典型增生。部分上消化道黏膜高級(jí)別非典型增生的患者可以發(fā)展為下咽癌和其他部位的原發(fā)性腫瘤。研究顯示，分別有7%和10%～20%的下咽癌患者在確診時(shí)和在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)存在第二原發(fā)性腫瘤。③Plummer-Vinson綜合征，該綜合征也是好發(fā)位于環(huán)后區(qū)下咽癌的高危因素。④HPV感染。近年來，在頭頸部腫瘤的診療中HPV感染狀態(tài)備受關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)有20%～25%下咽癌患者的HPVDNA滴度陽性，且血清HPV—16E6和E7抗體陽性與下咽癌發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性，但不同于口咽癌，HPV在下咽密中的臨床價(jià)值尚不明確。準(zhǔn)確的臨床分期對(duì)臨床治療方案選擇和預(yù)后判斷有重要的指導(dǎo)意義。最佳治療方案應(yīng)是最大限度地提高腫癌局部控制率的同時(shí)，盡可能將正常官功能損傷降到最?。òê粑?、吞咽和發(fā)音功能等），盡量避免使用永久性假體器官?？偟膩碚f，對(duì)于可切除的早期下咽癌患者，單純接受保留發(fā)音功能的手術(shù)或者根治性放療都是可行的。然而，對(duì)局部晚期患者需要接受多學(xué)科治療，主要考慮的問題是在保證腫瘤治療療效的同時(shí)，盡可能保護(hù)喉的功能。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDataBase，NCDB）的Benchmark報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析了1210例下咽癌患者的治療療效，結(jié)果顯示臨床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和IV期的5年生存率分別為51.5%、34.8%、34.8%和19.8%。影響其預(yù)后的臨床因素有臨床分期、患者的年齡和腫瘤發(fā)生部位等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是提高下咽癌治療療效的關(guān)鍵因素。下咽及相關(guān)淋巴引流應(yīng)用解剖（一）下咽部解剖下咽又稱為喉咽，起始于舌骨水平、會(huì)厭谷根部和咽會(huì)厭璧，終止于食管入口和環(huán)狀軟骨下緣水平的咽縮肌，位于喉的后方及兩側(cè)，連接口咽和食管人口（圖21—1、圖21—2）。在臨床上下咽被分為3個(gè)區(qū)域，即梨狀窩區(qū)、環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)。梨狀窩區(qū)位于喉的兩側(cè)，左右各一個(gè)，其內(nèi)側(cè)壁由構(gòu)會(huì)厭裝和喉側(cè)壁組成，前壁和外側(cè)壁由甲狀軟骨板（甲狀軟骨和甲狀舌骨膜）構(gòu)成。環(huán)后區(qū)位于喉后方，從構(gòu)狀軟骨向下延伸至環(huán)狀軟骨下緣，外鄰梨狀窩。咽后壁區(qū)為會(huì)厭溪的底部至環(huán)狀軟骨下緣之間的咽后壁，與口咽后壁相連續(xù)。3個(gè)區(qū)城之間無任何屏障，一個(gè)區(qū)域發(fā)生的腫瘤很容易侵犯另外兩個(gè)區(qū)域，以及區(qū)域之外的器官。下咽壁由黏膜（鱗狀上皮）、纖維筋膜、肌層和疏松結(jié)締外膜組成。咽后壁及外側(cè)壁黏膜下由兩對(duì)咽縮?。ㄑ手锌s肌和咽下縮?。┙M成，其前端附著于甲狀軟骨和舌骨，后端相互融合。咽縮肌與椎前肌前的椎前筋膜之間有一間隙，稱為咽后間隙，由疏松結(jié)締組織覆蓋，是腫瘤局部擴(kuò)散的潛在途徑。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)支組成咽神經(jīng)叢，支配下咽肌運(yùn)動(dòng)。部分副神經(jīng)和交感神經(jīng)叢也參與支配下咽肌的運(yùn)動(dòng)。下咽下部由喉返神經(jīng)支配，其疼痛傳導(dǎo)纖維與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，通過迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）分布于同側(cè)耳部，可以引起外耳道上和后壁，以及耳后皮膚出現(xiàn)不能明確定位的鈍痛。下咽的動(dòng)脈血供來自頸外動(dòng)脈的分支—咽升動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈分支。靜脈回流通過咽部靜脈叢經(jīng)甲狀腺上靜脈和甲狀腺下靜脈引流至頸內(nèi)靜脈。（二）下咽的淋巴引流下咽的淋巴網(wǎng)豐富，其淋巴引流向上通過甲狀舌骨膜至頸深上淋巴結(jié)，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)和頸內(nèi)靜脈淋巴鏈。脊副鏈淋巴結(jié)與咽后間隙淋巴引流相互貫通，最高的淋巴結(jié)（Rouviere淋巴結(jié)）可達(dá)顱底水平。下咽最下部的淋巴引流可沿喉返神經(jīng)旁淋巴鏈至氣管旁、食管旁和鎖骨上淋巴結(jié)。（三）腫瘤擴(kuò)散途徑下咽癌最好發(fā)的部位是梨狀窩區(qū)（占65％～70％），其次為環(huán)后區(qū)（占20％）和咽后壁區(qū)（占10％～15％）。不同部位起源腫瘤的擴(kuò)散途徑有所不同：梨狀窩區(qū)腫瘤向上容易累及杓會(huì)厭襞和杓狀軟骨，侵犯會(huì)厭前和會(huì)厭旁間隙。向外側(cè)面常會(huì)累及甲狀軟骨。向內(nèi)側(cè)面可以侵犯喉，導(dǎo)致聲帶固定。底部腫瘤向下可侵犯甲狀腺。環(huán)后區(qū)腫瘤常累及環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨間隙和環(huán)舌肌后部，以及喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶固定，環(huán)后區(qū)腫瘤在臨床上被確診時(shí)腫瘤范圍往往比較廣，多見梨狀窩、氣管和（或）食管累及。咽后壁區(qū)腫瘤向上易侵犯口咽，向下易累及頸段食管，向后易侵犯咽后間隙和椎前筋腹。另外，下咽癌局部擴(kuò)散的另一個(gè)特點(diǎn)是黏膜下浸潤(rùn)，特別是環(huán)后區(qū)和咽后壁區(qū)的腫瘤。有研究發(fā)現(xiàn)，約60％的下咽癌存在黏膜下浸潤(rùn)，在可見腫瘤上緣、下緣、居中間側(cè)和外側(cè)緣可能侵犯的距離分別為10mm、20mm、25mm和20mm。由于下咽淋巴引流豐富，初診下咽癌患者臨床發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)50％以上，且雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見。外科頸部手術(shù)病理觀察發(fā)現(xiàn)65％～80％的患者有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中30％～40％的臨床N0期患者發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。頸部Ⅱ和Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，以及咽后淋巴結(jié)是下咽癌最多見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，環(huán)后區(qū)腫瘤的淋巴引流可直接至Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)。二、病理類型下咽癌的病理類型中，＞90％的病例為鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“鱗癌”）。美國SEER數(shù)據(jù)庫燒計(jì)了2000～2008年期間的所有下咽癌病例，發(fā)現(xiàn)93.9％的病例是鱗癌，其他分別為淋巴瘤、肉瘤、腺癌和腺樣囊性癌等，各占0.5％左右。一、下咽癌臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)早期下咽癌患者通常有輕度非特異性咽痛或吞咽不適，臨床上常按照感染或胃腸疾病治療。隨看鐘瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)頸部腫塊，吞咽困難和（或）吞咽痛，同時(shí)伴有流涎、頸部僵硬，喉和舌底受侵者可出現(xiàn)聲音嘶啞和發(fā)音模糊。喉上神經(jīng)內(nèi)支受累者可出現(xiàn)同側(cè)耳牽扯痛。晚期患者可出現(xiàn)氣道廂塞和體重明顯下降等表現(xiàn)。（二）體格檢查除了常規(guī)體檢外，應(yīng)做完整的頭頸部檢查，間接取鏡或者局麻下纖維喉鏡檢查，觀察腫瘤的生長(zhǎng)部位和大小，以及評(píng)估聲帶的活動(dòng)度。同時(shí)，建議行食管鏡/胃鏡檢查，明確是否存在第二原發(fā)上消化道種瘤。另外，需評(píng)估患者口腔和牙齒的健康狀況，以及營(yíng)養(yǎng)、言語及吞咽功能等情況。二、下咽癌影像學(xué)檢査患者的腫瘤范用需要通過不同的影像學(xué)檢查來評(píng)估，包括胸部影像（胸部X線攝片或CT掃描）、腹部超聲檢查和放射性核素骨掃描等。下咽原發(fā)病灶和頸部需行增強(qiáng)CT和（或）MRI掃描，建議掃描范圍從質(zhì)底至鎖骨下。另外，近年來PET-CT的應(yīng)用日益廣泛，是上述影像學(xué)檢查手段的有益補(bǔ)充。三、下咽癌的診斷下咽癌的確診應(yīng)通過全面評(píng)估來實(shí)現(xiàn)，首先需要采集詳細(xì)病史，包括臨床表現(xiàn)、吸煙酷酒史和既往有無上消化道腫瘤病史等，進(jìn)行全面的體格檢查和影像學(xué)檢查等。病理診斷需通過纖維喉鏡或食管鏡下活檢來明確，一般不主張行頸部腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺。一、下咽癌的臨床分期目前通用的下咽癌臨床分期是2017年UICC/AJCCTNM分期標(biāo)準(zhǔn)（第8版）。（一）下咽癌的TNM分期1.原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌T1腫瘤局限在下咽的某一個(gè)解剖亞區(qū)，且最大徑≤2cmT2腫瘤侵犯一個(gè)以上下咽解剖亞區(qū)、或臨近解剖區(qū)T3腫瘤最大徑＞4cm或半喉固定和侵犯食管T4中等晚期或非常晚期局部疾病T4a中等晚期局部疾病腫瘤侵犯甲狀/環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺或中央?yún)^(qū)軟組織T4b非常晚期局部疾病腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動(dòng)脈或累及縱隔結(jié)構(gòu)注釋：中央?yún)^(qū)軟組織包括喉前帶狀肌和皮下脂肪2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床N（cN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且臨床明顯ENE（+）注釋：可以采用“U”或“L”的標(biāo)識(shí)分別代表環(huán)狀軟骨下緣水平以上的轉(zhuǎn)移（U）或以下的轉(zhuǎn)移（L）。同樣，臨床和病理ENE需要記錄ENE（-）或ENE（+）病理N（pN）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）N2同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2a同側(cè)或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑＞3cm，≤6cm，并且ENE（-）N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）N3單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）；或同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任意一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）N3a單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞6cm，并且ENE（-）N3b同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3cm，并且ENE（+）；或多發(fā)同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且其中任何一個(gè)ENE（+）；或?qū)?cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論大小，并且ENE（+）3.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（二）下咽癌的TNM臨床分期下明癌的TNM臨床分期見下表。二、治療原則下咽癌診斷明確后，需要一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估和制訂治療計(jì)劃。根據(jù)《NCCN推薦指南》，不同臨床分期患者的治療原期如下。（一）臨床分期為T1N0M0和部分T2N0M0的治療（1）直接行根治性放療。放療后有腫瘤殘留者，經(jīng)評(píng)估有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（2）直接行手術(shù)治療（部分喉咽切除術(shù)+單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療，切緣陽性的患者需考慮是否有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。（二）臨床分期為T1N1-3MO和T2-3N0-3M0的治療（1）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶完全緩解（CR）或者部分緩解（PR），建議行放療±化療，而后評(píng)估發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)或者原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃或挽救性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶沒達(dá)到PR，建議手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+預(yù)部淋巴結(jié)清掃），術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（2）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸清掃）。術(shù)后病理檢查有不良預(yù)后因素者建議行術(shù)后放療±化療。（3）直接行同步放化療。若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸淋巴結(jié)清掃。（4）對(duì)于不宜接受上述3種治療方案的患者，建議參加不同治療模式的臨床試驗(yàn)。（三）臨床分期為T4aN0-3M0的治療（1）直接行手術(shù)治療（全喉切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃），而后建議行術(shù)后放療±化療。（2）建議先行誘導(dǎo)化療。若下咽原發(fā)病灶達(dá)到CR或PR，頸部有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，疾病穩(wěn)定者，建議行放療±化療，而后評(píng)估發(fā)現(xiàn)預(yù)部淋巴結(jié)和（或）原發(fā)病灶有殘留者考慮行頸部淋巴結(jié)清掃和（或）挽教性手術(shù)；若下咽原發(fā)病灶未達(dá)到PR或者預(yù)部疾病進(jìn)展，有手術(shù)指征者，建議行挽救性手術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃。（3）直接行同步放化療，若原發(fā)病灶和（或）頸部淋巴結(jié)有殘留者考慮行挽救性手術(shù)和（或）頸部淋巴結(jié)清掃。（4）對(duì)于不宜接受上述3種治療方案的患者建議參加不同治療模式的臨床試驗(yàn)。下咽癌放療根據(jù)治療目的可分為根治性放療、術(shù)后輔助放療和姑息性放療等。一、放療適應(yīng)證1.根治性放療適應(yīng)證早期下咽癌患者可行單純放療。而對(duì)局部晚期下咽癌者也可行放療或者同步放、化療，也可選擇直接行同步放、化療。2.術(shù)后輔助放療適應(yīng)證下咽癌患者接受根治性手術(shù)后，術(shù)后病理檢查提示有不良預(yù)后因素（包括淋巴結(jié)包膜外侵犯、手術(shù)切緣陽性或者近切緣（腫瘤距切緣的距離＜5mm）、原發(fā)病灶達(dá)到T3或T4期、預(yù)部淋巴結(jié)分期達(dá)到N2或N3期、外周神經(jīng)侵犯和血管受侵，建議行術(shù)后放療）。其中，有淋巴結(jié)包膜外侵犯和（或）手術(shù)切緣陽性或者近切緣者，建議行同步放、化療。3.姑息性放療適應(yīng)證對(duì)于部分一般狀況差、無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的局部晚期下咽癌患者，可以考慮行短療程姑息性放療。二、放療禁忌證有下列情況之一者不宜行放療：①局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染者；②鄰近器官、軟組織或軟骨廣泛受侵者；③預(yù)部淋巴結(jié)腫大而固定，且有破潰者；④有明顯的喉喘鳴、憋氣和呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。上述幾種情況均非放療的絕對(duì)禁忌證，前兩種情況應(yīng)先爭(zhēng)取手術(shù)切除，隨后根據(jù)術(shù)后情況決定是否給予術(shù)后放療；第3種情況，建議手術(shù)切除或者化療后給予放療；第4種情況，應(yīng)先行氣管切開術(shù)等解除呼吸道梗阻后，考慮是否給予放療。三、放療前準(zhǔn)備和放療體位固定（一）放療前準(zhǔn)備下咽癌患者在明確診斷和進(jìn)行多學(xué)科討論后，接受放療前需要做以下相應(yīng)的準(zhǔn)備工作：①需與患者及其家屬積極交流患者的病情，告知放療實(shí)施的過程、可能的療效，以及治療相關(guān)的毒副反應(yīng)；②積極處理和控制并發(fā)疾??；③口腔健康護(hù)理宣教及清潔牙齒，對(duì)有疾病的牙齒，建議放療前10～14天予以拔除：④對(duì)有呼吸道梗阻癥狀者，放療前應(yīng)先行氣管切開術(shù)等措施解除呼吸道梗阻，以保證放療期間呼吸道通暢。（二）放療體位的固定放療體位的固定要求舒適，擺位簡(jiǎn)單和重復(fù)性好。建議采用仰臥位，頭頸、肩部給予熱塑面膜固定，選用合適型號(hào)的頭枕使頸椎拉直，肩部盡量壓低，以減少對(duì)射線的干擾。臨床上應(yīng)用的放療技術(shù)包括常規(guī)放療、三維適形放療（3D-CRT）和調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。目前，臨床上強(qiáng)烈推薦采用IMRT技術(shù)治療下咽癌患者，而對(duì)一些不具備IMRT開展條件的基層醫(yī)院可以考慮采用常規(guī)放療技術(shù)。四.常規(guī)放療技術(shù)的實(shí)施采用常規(guī)X線模擬機(jī)拍攝X線定位片，按照照射野的形狀和大小制作整體擋鉛后再進(jìn)行放療。根據(jù)既定計(jì)劃，在放療過程中對(duì)照射野作相應(yīng)的調(diào)整。常規(guī)放療照射方法主要采用兩側(cè)面頸聯(lián)合水平對(duì)穿照射+下頸鎖骨上野垂直照射。對(duì)于施行根治性放療的下咽癌患者，面頸聯(lián)合野的上界一般至顱底，下界至環(huán)狀軟骨下緣水平。后界位置根據(jù)頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移確定；若頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，后界置于頸椎棘突后緣；若頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，則后界應(yīng)移置包括頸部淋巴結(jié)為準(zhǔn)。當(dāng)照射劑量Dr40Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓，縮野直接推量至Dt70Gy左右，或者多次縮野不同劑量梯度照射，推量至Dt70Gy左右。對(duì)頸后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不能包括在縮野后的面頸聯(lián)合野內(nèi)的患者，推薦采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr15～20Gy。下頸鎖骨上區(qū)需常規(guī)給于預(yù)防性照射，建議照射劑量為Dt50Gy，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可用合適的電子線補(bǔ)量照射。由于兩側(cè)面頸聯(lián)合野和下頸鎖骨上野鄰接，可能會(huì)引起照射劑量重疊面造成脊髓超量。當(dāng)兩側(cè)面頸聯(lián)合野照射時(shí)，建議在其下界脊髓投影處于以擋鉛2cm×2cm-3cm×3cm。對(duì)于手術(shù)治療后有不良預(yù)后因素、存在高危復(fù)發(fā)可能的下咽癌患者，建議接受術(shù)后放療。照射野應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)區(qū)域，設(shè)野時(shí)盡可能將全頸部及原發(fā)腫瘤區(qū)域放在同一照射范圍內(nèi)。一般設(shè)兩野水平對(duì)穿照射，當(dāng)照射劑量Dr達(dá)36～38Gy后，后界前移至頸椎中后1/3交界處以避開脊髓；縮野后維續(xù)照射至Dr50Gy，然后再縮野至高危區(qū),推量至Dt60Gy，若有腫瘤殘留，再次縮野至腫瘤區(qū)，推量至Dt66～70Gy；后預(yù)部采用合適能量的電子線補(bǔ)量照射Dr10~15Gy。五.調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的實(shí)施實(shí)施過程包括患者體位固定、CT模擬定位、靶區(qū)定義和處方劑量給予、正常危及器官勾畫和劑量限制標(biāo)準(zhǔn)確定、治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，確認(rèn)和驗(yàn)證，以及貫穿整個(gè)放療過程的質(zhì)量保證要求。（一）模擬定位建議采用增強(qiáng)定位CT掃播（除非有醫(yī)療禁忌證者），掃描范圍推薦從顱底至氣管隆突水平。由于MRI影像可以更好地顯示原發(fā)腫瘤邊界、可疑的氣管和食管受侵，以及簽別異常的淋巴結(jié)，建議勾畫靶區(qū)時(shí)行CT-MRI圖像融合。有條件的醫(yī)療單位可以直接行MRI模擬機(jī)定位，然后再用定位MRI圖像與定位CT圖像融合，以提高圖像配準(zhǔn)的精度。另外，PET可以提供腫瘤的代謝信息，可以在形態(tài)正常的淋巴結(jié)中區(qū)分出可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在靶區(qū)勾畫時(shí)可以參考PET圖像。但一般不推薦作為常規(guī)的PET-CT圖像融合。（一）下咽癌放療靶區(qū)和正常組織勾畫1.下咽癌根治性放療靶區(qū)勾畫GTVp：臨床體檢和影像學(xué)是示的下咽部原發(fā)鐘瘤。如果放療前曾行化療，應(yīng)該按照化療前原發(fā)腫痛的侵犯范圍勾畫。CTVp：如果下咽部原發(fā)腫瘤的邊界尚不確切，建議在GTVp的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm（在天然解剖屏障處做相應(yīng)的內(nèi)收），即CTVp。照射劑量同GTVp。PTVp：根據(jù)患者下咽結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度和擺位的精確性，對(duì)GTVp,或CTVp邊界外擴(kuò)5~10mm。GTVln：影像學(xué)是示頸部和咽旁間隙轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，一般標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑≥1cm，或明顯異常和可疑的腫大淋巴結(jié)。如果放療前曾行化療，可以按照化療后淋巴結(jié)的大小勾畫，但伴有包膜明顯外侵和周圍軟組織侵犯者，建議按照化療前的范圍勾面。CTVln：如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的邊界不確切，尚未確定是否存在包膜外侵。建議在CTVln的基礎(chǔ)上外放一定的邊界，推薦外擴(kuò)0.5cm.即CTVln，照射劑量同GTVln。PTVln：根據(jù)擺位的精確性，對(duì)CTVln或CTVln，邊界外擴(kuò)3~5mm.CTV1：高危亞臨床原發(fā)病灶區(qū)域靶區(qū)，需包括GTVp或CTVp，范圍和＞1cm的邊界、鄰近上下結(jié)構(gòu)、喉（從舌骨到環(huán)狀軟骨）、黏膜和黏膜下潛在的浸潤(rùn)性病灶，還有鄰近的脂肪間隙，如會(huì)厭前脂肪間隙和椎前筋膜。CTV2：高危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)，如果存在頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除要包括GTVln或CTVln范圍和＞3mm的邊界外，同時(shí)需包括同側(cè)頸部Ⅰb～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界需至頸內(nèi)動(dòng)脈人顱底的入口處）；如果Ⅱ～Ⅳ區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)的V區(qū)需包括在內(nèi)。環(huán)后區(qū)和咽后壁的腫瘤靠近中線區(qū)域，如果一側(cè)頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)側(cè)頸部也屬于高危轉(zhuǎn)移區(qū)域，需給予相同的照射量。另外，由于在原發(fā)腫瘤和Ⅲ～I(xiàn)V區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)之間的組織是黏膜下微浸潤(rùn)的高危區(qū)城，也需勾畫在內(nèi)。CTV3：低危亞臨床頸部淋巴引流區(qū)域靶區(qū)。對(duì)于無頸部或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需包括兩側(cè)強(qiáng)部Ⅱ～Ⅳ區(qū)和咽后淋巴引流區(qū)（上界為第1頸椎上緣水平）。對(duì)于非中線腫瘤如梨狀窩區(qū)腫瘤，沒有累及環(huán)后區(qū)和（或）咽后壁區(qū)者，如僅有一側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么對(duì)側(cè)頸部可以視為低危區(qū)域，勾畫在CTV3內(nèi)。PTV1、PTV2和PTV3：根據(jù)擺位的精確性，分別對(duì)CTV1、CTV2和CTV3邊界外擴(kuò)3~5mm。2.下咽癌術(shù)后輔助放療靶區(qū)勾畫CTV1：高危亞臨床區(qū)城靶區(qū)，包括腫瘤手術(shù)瘤床、毗鄰腫瘤但未被直接累及的區(qū)域和頸部淋巴結(jié)包膜外受侵（ECE）區(qū)域。對(duì)有頸部淋巴結(jié)ECE者（特別是有病理學(xué)證實(shí)者），CTV1邊緣需更靠近皮膚表面；而ECE陰性者，CTV應(yīng)避開皮膚2～3mm，以減輕急性放射性皮膚損傷。組織病理學(xué)檢查不能提供具體ECE陽性的頸淋巴結(jié)區(qū)域時(shí)，建議參考術(shù)前CT和（或）MRI掃描，勾畫時(shí)更貼近皮膚表面。CTV2：低危亞臨床區(qū)域靶區(qū)，包括影像學(xué)和病理檢查未受累的頸淋巴結(jié)區(qū)域，可認(rèn)為是選擇性頸淋巴結(jié)區(qū)或者頸部淋巴結(jié)預(yù)防區(qū)域。PTV1和PTV2根據(jù)擺位的精確性，分別對(duì)CTV1和CTV2邊界外擴(kuò)3～5mm。3．正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)見2。2正常危及器官受照劑量的限制標(biāo)準(zhǔn)（三）放療劑量1．根治性放療靶區(qū)的處方劑量對(duì)于接受同步化療的患者，PTVp和PTVln的推薦劑量為70Gy/35次（每次2Gy），PTV1和PTV2的推薦劑量為63Gy/35次（每次1.8Gy），PTV3的推薦劑量為56Gy/35次（每次1.6Gy）。然而，對(duì)未行同步化療的患者除了可采用上述處方劑量外，還可推薦PTVp和PTVln劑量為66Gy/30次（每次2.2Gy/次），PTV1和PTV2的推薦劑量為60Gy30次（每次2Gy），PTV，的推薦劑量為54Gy／30次（每次1.8Gy）。2．術(shù)后放療靶區(qū)的處方劑量高危區(qū)給予60～66Gy/30～33次（每次2Gy），低危區(qū)給予44～50Gy（每次2Gy）或者54～63Gy（每次1.6～1.8Gy)。3．姑息性放療靶區(qū)的處方劑量對(duì)部分不能手術(shù)切除，一般情況差但無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者，可以考慮行局部區(qū)域姑息性放療?？刹捎枚摊煶谭暖煛?～2周內(nèi)照射，每次4～5Gy，共5次；若患者能耐受，可以繼續(xù)按原計(jì)劃照射5次。也可采用1周照射2次，總劑量為50Gy，共照射16次，或者總劑量為30Gy，共照射5次。RTOG-85-02研究采用2～3周內(nèi)照射，每次3.7Gy，每天兩次，連續(xù)照射2天，共3個(gè)循環(huán)。（四）治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、確認(rèn)、驗(yàn)證和質(zhì)量保證要求1.下咽癌IMRT計(jì)劃設(shè)計(jì)一般采用7—9個(gè)共面等角度分布照射野，采用同步加量(simultaneousintergrateboost，SIB)技術(shù)，即在相同的照射分次內(nèi)分別給予多個(gè)靶區(qū)不同的照射劑量。SIB技術(shù)具有縮短患者治療時(shí)間、增加腫瘤區(qū)生物學(xué)等效劑量、劑量線緊密包繞靶區(qū)等優(yōu)點(diǎn)。2.治療計(jì)劃評(píng)估要求①確認(rèn)每個(gè)靶區(qū)的處方劑量覆蓋，100%處方劑量應(yīng)覆蓋95%以上的靶區(qū)；②檢查熱點(diǎn)的存在，PTV接受110%以上處方劑量的體積應(yīng)≤20%，接受115%以上處方劑量的體積應(yīng)≤5%：③檢查正常組織的受量在限制范圍內(nèi)；④在計(jì)劃影像上逐層檢查等劑量分布情況，觀察劑量冷、熱點(diǎn)的位置。3.驗(yàn)證放療計(jì)劃執(zhí)行前需進(jìn)行劑量驗(yàn)證，符合要求后方能執(zhí)行。采用圖像引導(dǎo)（IGRT）技術(shù)進(jìn)行誤差校正，以提高擺位的精確性。一般要求前5次治療每次進(jìn)行錐形束CT（CBCT）掃描誤差校正，以后每周1次。放療后長(zhǎng)期隨訪非常重要，其不但能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移，以及第二原發(fā)腫瘤，而且還能觀察腫瘤治療后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，并給予患者必要的醫(yī)療支持。1.隨訪時(shí)機(jī)目前，一般推薦治療后第1年內(nèi)，每1～3月隨訪1次；第2年內(nèi)，每2—4個(gè)月隨訪1次；第3～5年內(nèi)，每4～6月隨訪1次：隨后每6～12個(gè)月隨訪1次。2.隨訪內(nèi)容包括臨床檢查和纖維喉鏡檢查外，前2年內(nèi)每3—6個(gè)月或必要時(shí)行預(yù)部CT或MRI檢查。PET-CT對(duì)鑒別組織纖維化和腫瘤殘留或復(fù)發(fā)具有一定的價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，治療后獲得完全緩解的患者發(fā)生局部區(qū)域的失敗率較低，因此建議僅需要行常規(guī)臨床檢查；若臨床懷疑有復(fù)發(fā)可能時(shí)，需進(jìn)行反復(fù)的影像學(xué)檢查，若治療后患者的病灶有明是殘留，則局部失敗的可能性非常大，建議每3～4個(gè)月行CT或MRI檢查，必要時(shí)行PET-CT檢查和活檢。另外，在隨訪過程中建議每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)血漿TSH水平。目前，下咽癌放療與化療和（或）分子靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用的模式主要有根治性放療和（或）分子靶向藥物、誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療，術(shù)后輔助放化療。一、根治性放療一項(xiàng)薈萃分析（MACH-NC）納入93個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共17346例頭頸部癌，采用鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放、化療較單純放療能帶來6.5％的生存獲益。但對(duì)于年齡＞70歲的患者，則同步放化療并不能帶來生存獲益。近10多年來，對(duì)頭頸部癌采用放（化）療聯(lián)合分子靶向藥物EGFR單抗進(jìn)行了廣泛而深入的研究。Bonner等國際多中心Ⅲ期臨床研究比較了放療同步聯(lián)合應(yīng)用C225和單純放療治療局部晚期頭頸部鱗癌的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療聯(lián)合C225組的5年局部控制率和總生存率均提高10％。但在本研究入組的424例患者中下咽癌僅30例，亞組分析并沒有發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用C225能獲益，RTOG0522和CONCERT-1研究分別對(duì)局部晚期頭頸部鱗癌在用單藥順鉑同步放化療的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合應(yīng)用C225和帕尼單抗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不能提高局部控制率、腫瘤無進(jìn)展生存率和總生存率，且照射野內(nèi)黏膜和皮膚的急性反應(yīng)有增加的趨勢(shì)。CONCERT-2研究，比較了單藥順鉑同步放化療和放療同步聯(lián)合帕尼單抗的療效，發(fā)現(xiàn)同步放化療組的頸部區(qū)域控制率和腫瘤無進(jìn)展生存率均優(yōu)于放療同步聯(lián)合帕尼單抗組，且總生存率也有獲益的趨勢(shì)，因此，對(duì)于一殷情況較好的患者優(yōu)先推薦采用同步放化療，而不建議在同步放化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EGFR單抗；而對(duì)一般情況差或年齡大的患者（年齡＞70歲）可以考慮行單純放療或者放療同步聯(lián)合EGFR單抗。二.誘導(dǎo)化放療或手術(shù)治療EORTC24891臨床試驗(yàn)隨機(jī)分為兩組：誘導(dǎo)化療（5-Fu＋順鉑）＋根治性放療和根治性手術(shù)＋術(shù)后放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的5年和10年的總生存率和無進(jìn)展生存率均無差異，但誘導(dǎo)化療組存活的2/3患者均保留了喉功能。在PF方案（5-Fu＋順鉑）基礎(chǔ)上加用紫杉醇類約物（TPF萬案）也得到了較廣泛的探討。EORTCTAX-323臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療＋根治性放療的療效，發(fā)現(xiàn)用TPF者較PF方案者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低27%，其中位總生存期分別為18.8個(gè)月和14.5個(gè)月。EORTCTAX-324臨床研究比較了FP或TPF誘導(dǎo)化療+同步放化療（同步化療為單藥卡鉑）的療效，兩組的5年生存率分別為42%和52%。另有一項(xiàng)法國的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TPF或PF化療后，有效率分別為80%和59%。隨后對(duì)這些化療有效的患者給予放療或同步放化療，無效者則給予喉切除或術(shù)后放療或術(shù)后同步放化療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)TPF組和PF組的3年喉保留率分別為70%和57%，但兩組的總生存率無差異。因此，對(duì)于一般情況好，無使用紫杉醇類藥物禁忌證、原發(fā)腫瘤負(fù)荷大，或淋巴結(jié)分期晚的患者可以考慮應(yīng)用TPF方案作為誘導(dǎo)化療。三、術(shù)后輔助放化療RTOG9501Ⅲ期臨床試驗(yàn)亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)后放療同步應(yīng)用單藥順鉑化療（100mg/m2，第1、22、43天）較單純放療能顯著提高切緣陽性和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局部控制率和無病生存率。目前，尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦術(shù)后放療時(shí)同步應(yīng)用卡鉑、多西他賽、紫杉醇和分子靶向藥物EGFR單抗等。下咽癌放療過程中和放療后不可避免的會(huì)出現(xiàn)一些治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括急性反應(yīng)和晚期后遺癥。一、急性反應(yīng)急性反應(yīng)包括放射性黏膜反應(yīng)和皮膚反應(yīng)，味覺障礙、口干、喉水腫和全身乏力等，大部分急性反應(yīng)在放療結(jié)束后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)能夠緩解，而口干會(huì)持續(xù)存在，因此需要在作放療計(jì)劃時(shí)注意保護(hù)腮腺、頜下腺和口底的小唾液腺。部分患者在放療過程中或放療結(jié)束后的隨訪過程中出現(xiàn)喉水腫、咽喉黏膜充血，最后出現(xiàn)纖維化。但在放療結(jié)束至隨后的2年內(nèi)，若出現(xiàn)嚴(yán)重的喉水腫或者新出現(xiàn)喉水腫，需要高度懷疑腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的可能。二、晚期后遺癥晚期后遺癥包括喉軟骨和軟組織壞死、吞咽困難和喉水腫等，主要發(fā)生在接受高劑量照射的患者，部分患者需要行胃造瘺和氣管切開術(shù)。2022年02月25日3274
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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個(gè)解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對(duì)身體健康危害較小，根據(jù)解剖部位細(xì)胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術(shù)治療（非緊急手術(shù)，可以挑相對(duì)方便的時(shí)間盡早手術(shù)治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數(shù)為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個(gè)癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點(diǎn)各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時(shí)也會(huì)猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實(shí)能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡(jiǎn)要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關(guān)，且鄰近頸部重要血管神經(jīng)，不僅威脅生命健康，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 目前主要的治療方案為手術(shù)、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點(diǎn)，手術(shù)治療是最經(jīng)典的治療方式，盡管手術(shù)有一定程度的創(chuàng)傷，對(duì)于晚期腫瘤往往大范圍的切除會(huì)犧牲重要器官功能，但是度過手術(shù)后短期的風(fēng)險(xiǎn)期后，大多數(shù)患者的恢復(fù)過程會(huì)逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術(shù)的切除，放射線可以比較精準(zhǔn)的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打牛”的作用，對(duì)于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢(shì)，特別是鼻咽癌對(duì)于放療非常敏感，國內(nèi)外均作為首選的治療方式；但是放療難免對(duì)于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長(zhǎng)時(shí)間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)；另外有的腫瘤對(duì)于放療不敏感，腫瘤復(fù)發(fā)后由于放射線對(duì)周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥會(huì)高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術(shù)或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應(yīng)還缺乏充足的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，目前也僅應(yīng)用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對(duì)于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術(shù)或者單純放療即可達(dá)到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費(fèi)用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術(shù)切除如果不會(huì)帶來重要功能影響的話，一般首選手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是切除范圍清晰，根治效果好，遠(yuǎn)期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時(shí)間，費(fèi)用一般也遠(yuǎn)高于手術(shù)治療）。尤其對(duì)于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經(jīng)口激光或者經(jīng)口機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的方式，獲得快速康復(fù)和較高的生活質(zhì)量。 對(duì)于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更高的生活質(zhì)量。經(jīng)常采取的模式是誘導(dǎo)化療縮小腫瘤后，進(jìn)行保留重要器官功能的手術(shù)治療，然后再追加術(shù)后放療或放化療（具體根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告決定是否添加術(shù)后化療）。對(duì)于大手術(shù)對(duì)器官功能毀損嚴(yán)重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強(qiáng)烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數(shù)次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術(shù)接近的生存時(shí)間（一般會(huì)略低些），但是大概率能獲得更高的生活質(zhì)量。 其實(shí)，在不考慮治療時(shí)間、治療費(fèi)用等社會(huì)因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時(shí)間和生活質(zhì)量的一種博弈。在這里，作為一個(gè)頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強(qiáng)調(diào)生存時(shí)間，沒有生存時(shí)間作為基礎(chǔ)，提高生活質(zhì)量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭(zhēng)取“活得長(zhǎng)”，后講究“活得好”。 綜上所述，對(duì)于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現(xiàn)有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達(dá)到“生存”和“質(zhì)量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時(shí)，我們往往會(huì)考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術(shù)和美容切口均非難事，但前提是能達(dá)到和大手術(shù)相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對(duì)于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時(shí)重視并于正規(guī)醫(yī)院就診?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。2022年01月18日2238
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 （本文內(nèi)容來自中國醫(yī)師協(xié)會(huì)放射腫瘤治療醫(yī)師分會(huì)2021年學(xué)術(shù)年會(huì)筆記）◆概述★下咽癌是頭頸腫瘤中預(yù)后較差的腫瘤之，50%的病人在診斷后第一年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主，五年累計(jì)生存率約為30-35%?！锵卵拾┎±眍愋陀绪[癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、非小細(xì)胞癌等，其中95%以上為鱗癌。下咽癌最常發(fā)生于梨狀窩，約占60%-70%，其次為咽后壁區(qū)，25%-35%及環(huán)后區(qū)，5%。★下咽癌患者常合并多原發(fā)癌，且已合并食管癌最常見，下咽癌合并食管癌的發(fā)生率約為8%-28.3%。同時(shí)性下咽癌與食管多原發(fā)癌的發(fā)生率14.3%-37.5%，下咽癌治療后，異時(shí)性食管多原發(fā)癌發(fā)生率為6.9%-17.6%。★推薦基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的綜合治療原則，合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，最大限度地提高生存率，降低不良反應(yīng)，改善生命質(zhì)量◆治療原則★T1-2N0M0：手術(shù)和放療都可獲得相似的療效和功能保留。T1N0者術(shù)后不需要放療，T2N0術(shù)后有高危因素的需要術(shù)后放療或者化療。高危因素包括：切緣陽性、低分化癌等。★T2-3N0-3或T1N+或T4aN0-3：①誘導(dǎo)化療2-3周期，評(píng)價(jià)療效后決定治療策略 ※CR：根治性放療（1類證據(jù)） 或全身治療+放療（2B類證據(jù)） ※PR：全身治療+放療（2B類證據(jù)） 或手術(shù)，手術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療+放療（1類證據(jù)）。 其他不良因素放療或全身治療+放療。 ※小于PR：可選擇手術(shù)。術(shù)后根據(jù)不良因素決定后續(xù)治療 如有淋巴結(jié)包膜外侵犯和/或切緣陽性進(jìn)行全身治療加放療（1類證據(jù)）。 如果是其他不良特征，選擇放療或者考慮全身治療+放療。②手術(shù)：部分或全喉咽切除術(shù)+頸清掃術(shù)+甲狀腺切除術(shù)及氣管前和同側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后病理判斷有無不良特征，選擇術(shù)后輔助治療③同步，全身治療+放療?！颰4bN0-3或不適合手術(shù)：①全身治療加放療②誘導(dǎo)化療序貫放療或放療+全身治療（3類證據(jù)）③單純放療或單藥治療或支持治療◆手術(shù)適應(yīng)癥★適用于早期下咽癌（T1-2 N0M0）★甲狀腺、環(huán)狀軟骨或舌骨受侵的T4a，咽喉功能喪失的局部晚期患者，首選手術(shù)。包繞頸總動(dòng)脈，侵犯椎前肌及椎體，侵犯縱隔大動(dòng)脈，難以完整切除，根治性放療后復(fù)發(fā)及切緣難以把握者慎重手術(shù)★放療效果不佳，手術(shù)作為挽救性治療手段★器官保留手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯聲門、軟骨受累、聲帶麻痹，環(huán)后區(qū)受侵、梨狀窩深部及喉外侵犯?！舴暖熯m應(yīng)癥★T1-2N0病變，尤其是腫物呈外生性生長(zhǎng)者★對(duì)于可以手術(shù)的T3- 4N0-1的患者做計(jì)劃性的術(shù)前放療★對(duì)>3cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬且固定或者侵犯皮膚，應(yīng)以術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)治療為主★T4原發(fā)灶、切緣較近，軟骨或骨破壞、>1個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或包膜外受侵，行術(shù)后放療★不能手術(shù)切除者或者拒絕手術(shù)治療的患者可行放療★術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可行放療★病理類型為低分化癌或者未分化癌，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)挽救?！舴派渲委熛鄬?duì)禁忌癥★局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染★鄰近氣管、軟組織或者軟骨廣泛受侵★頸部淋巴結(jié)大而固定、液化明顯或有破潰者★有明顯的呼吸道梗阻癥狀者◆靶區(qū)勾畫建議靶區(qū)/定義和描述★GTV影像或者體格檢查所見大體腫瘤★GTVnd①最大短徑：咽后淋巴結(jié)>5mm，或頸部淋巴結(jié)>10mm（頸內(nèi)靜脈二腹肌下淋巴結(jié)>11mm）②3個(gè)及3個(gè)以上連續(xù)、融合的淋巴結(jié)，單個(gè)淋巴結(jié)短徑至少大于8mm③任何大小中心壞死或邊緣強(qiáng)化的淋巴結(jié)④任何大小結(jié)外浸潤(rùn)的淋巴結(jié)：淋巴結(jié)周邊脂肪間隙不清；淋巴結(jié)相互融合；淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化★PTV原發(fā)腫瘤外擴(kuò)3-8mm，下咽靶區(qū)移動(dòng)度大，不推薦過小PTV外擴(kuò)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外擴(kuò)3-5mm◆原發(fā)病灶靶區(qū)CTV1=GTV+5mmCTV2=GTV+10mm★T1期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。根據(jù) GTVnx的位置，CTV2 包括咽旁間隙的后部 (梨狀窩前角和內(nèi)側(cè)壁腫瘤)杓狀軟骨間區(qū)和杓狀軟骨 (環(huán)后區(qū)腫瘤)咽后壁 (咽后壁腫瘤)下咽側(cè)壁 (梨狀窩側(cè)壁腫瘤)若GTVnx不靠近食管交界處，CTV2不需延伸到食管CTV2 不包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或舌骨，且不包括咽以外的結(jié)構(gòu)，如咽后間隙對(duì)于小的和/或淺表的 T1 下咽癌, 是否勾畫CTV2由醫(yī)師自行決定。CTV1按照上述的CTV2的描述進(jìn)行勾畫，但需至少外擴(kuò) 5 mm?！颰2期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部以及與GTVn x相關(guān)的部分甲狀軟骨,但不超出軟骨。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨和部分環(huán)狀軟骨但不延伸到喉部。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長(zhǎng)肌或頭長(zhǎng)肌。前界：CTV2可包括部分會(huì)厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部。★T3期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。外界：CTV2包括聲門旁間隙的后部，與GTVnx相關(guān)的部分甲狀軟骨（但除非侵犯甲狀軟骨，否則不需延伸到軟骨之外，另外不需要勾畫至頸帶狀肌肉之外）以及與GTVnx相關(guān)的部分靠近顱骨的甲狀舌骨肌。內(nèi)界：CTV2包括同側(cè)杓狀軟骨、同側(cè)半喉和部分環(huán)狀軟骨。后界：CTV2包括部分咽縮肌但不需要包括椎前筋膜所覆蓋的頸長(zhǎng)肌或頭長(zhǎng)肌。前界：CTV2可包括部分會(huì)厭前間隙。下界：根據(jù)GTVn x的位置，CTV2可延伸到頸段食管。上界：CTV2可以延伸到口咽部?！颰4期CTV1在GTVnx均勻外擴(kuò)5 mmCTV2 = GTVnx 均勻外擴(kuò)10 mm。由于下咽癌具有廣泛的粘膜下浸潤(rùn)的特點(diǎn)，因此上下界可以考慮外擴(kuò)15mm毫米。與T3腫瘤相比，CTV2需包括喉部的帶狀?。ㄐ毓?甲狀腺或甲狀腺-舌骨肌），可勾畫至帶狀肌外的皮下組織和同側(cè)甲狀腺。對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)椎前間隙（即T4b），CTV2可通過椎前筋膜延伸至頸長(zhǎng)肌或頭長(zhǎng)肌，并包括部分錐體。下界：CTV2須包括頸段食管?！纛i部淋巴引流區(qū)靶區(qū)★CT Vl n1※包括GTVnd和至少3mm的邊界?！鵑1-2b包括同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后，N2c-3包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V及咽后?！屎罅馨徒Y(jié)需包括顱底頸動(dòng)脈管，II區(qū)上界包括莖突后間隙。※若為環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)?！虏肯卵始笆彻苌隙问芮职ōh(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)?！顲T Vl n2N1-2b包括對(duì)側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)，咽后淋巴結(jié)（上界至C1即可）?！粜g(shù)后靶區(qū)★CTV1包括手術(shù)術(shù)腔N0-2b同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)N2c-3雙側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵：同側(cè)淋巴引流區(qū)II-V區(qū)★CTV2N0-2b對(duì)側(cè)淋巴引流區(qū)II-IV區(qū)★PTV外擴(kuò)3-5mm2021年09月15日1587
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孫慶佳副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 “孫醫(yī)生，我父親智障，手術(shù)后若說不了話，咽不下東西，他肯定接受不了……”患者，男，59歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊2個(gè)月。2個(gè)月前，患者緣于無明顯誘因情況下，出現(xiàn)右側(cè)頸部無痛性腫塊，并呈漸進(jìn)性生長(zhǎng)。既往：飲酒史30年，每日飲酒量約半斤。5年前，患者出現(xiàn)精神疾患。電子喉鏡：梨狀窩內(nèi)側(cè)壁可見新生物，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)劈裂運(yùn)動(dòng)正常。局部病理：鱗狀細(xì)胞癌。頸部MR平掃加增強(qiáng)：頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，伴有液化壞死，擠壓頸總動(dòng)脈及其分叉，頸內(nèi)靜脈已被包裹。 針對(duì)這種特殊患者，我們進(jìn)行MDT多學(xué)科會(huì)診：1） 根據(jù)NCCN指南及國內(nèi)專家共識(shí)，該患者應(yīng)行梨狀窩內(nèi)側(cè)壁癌根治術(shù)，根治性頸廓清術(shù)，氣管切開術(shù)；2） 患者特殊，有精神疾患，根據(jù)患者家屬所提供的患者性格信息，該患者不能耐受氣管切開，鼻飼飲食所造成的言語及吞咽障礙；3） 若首選放療，由于該患者頸部轉(zhuǎn)移癌范圍較大，放療根治的概率較低；4） 可給予倆周期誘導(dǎo)化療后評(píng)估原發(fā)灶反應(yīng)程度再進(jìn)行MDT討論。倆個(gè)周期TP方案誘導(dǎo)化療，原發(fā)灶CR，頸部轉(zhuǎn)移灶無明顯變化。再次MDT討論：先行頸部根治性廓清術(shù)，后轉(zhuǎn)入放療科行放療?；颊咝g(shù)后半年復(fù)查，頸部及原發(fā)灶無復(fù)發(fā)?；颊呱钯|(zhì)量無大礙。2020年01月28日2174
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徐美東主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科 試想一個(gè)人如果不能正常講話，吃東西沒有酸甜苦辣咸，人生還有意義嗎？ 美國消化疾病周（DDW）是世界上最大和最負(fù)盛名的胃腸道專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議。每年都吸引近15000名來自世界各地的頂級(jí)的胃腸病學(xué)、胃腸外科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)以及肝病學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)師學(xué)者參加，并就本專業(yè)最前沿的進(jìn)展進(jìn)行探討。 近年中國內(nèi)鏡逐步走上世界舞臺(tái)，越來越多的內(nèi)鏡專家走出國門，參加各種國際消化內(nèi)鏡學(xué)術(shù)會(huì)議，進(jìn)行壁報(bào)交流、主題演講乃至手術(shù)演示，今年來自中國的下咽部早癌ESD內(nèi)鏡手術(shù)視頻還獲得了“內(nèi)鏡世界杯”的第二名，贏得了業(yè)內(nèi)廣泛的關(guān)注。作為手術(shù)操刀者的徐美東教授在會(huì)后感慨：我們一直在努力提高技術(shù)、拓寬內(nèi)鏡的治療領(lǐng)域，中國內(nèi)鏡技術(shù)可以為世界接受走上世界舞臺(tái)中心是中國內(nèi)鏡人多年共同努力的集體榮譽(yù)。為什么下咽部早癌的ESD治療在注重技術(shù)與創(chuàng)意的內(nèi)鏡高峰舞臺(tái)DDW上可以獲得認(rèn)可呢？ 首先我們來科普一下： 下咽癌雖不常見，僅約占頭頸部惡性腫瘤的3%-5%，人群發(fā)病率不到1/10萬，但因其部位隱秘難以發(fā)現(xiàn)，早期無癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已屬晚期，而且也易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 5年生存率僅30%左右，臨床療效很不滿意。傳統(tǒng)治療以放療或手術(shù)為主，放療雖然創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥并不少，如味覺喪失、放射性皮炎、口干、喉軟骨炎、持久吞咽困難等；而手術(shù)切除全喉后，患者基本失去味覺、吞咽和發(fā)聲功能，術(shù)后不僅不能回歸社會(huì)生活，個(gè)體幾乎沒有生活質(zhì)量。 因此下咽部癌的早診早治對(duì)于患者的意義極其重大！ 下咽部的組織學(xué)類型與食管相似，均是鱗狀上皮。淺表癌是指病變較淺，局限于上皮或上皮下，但未侵及肌層。根據(jù)WHO分類，咽部高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、原位癌及微浸潤(rùn)癌可診斷為咽部淺表癌，95%為鱗癌。多發(fā)生于喉咽部的梨狀窩區(qū)域，其內(nèi)鏡下表現(xiàn)也與食管早癌相似，白光下黏膜發(fā)紅或粗糙，NBI棕色區(qū)（包括其他的光學(xué)染色）和碘染色不染都是較明顯的異常提示。Lugol碘染色因其刺激性大不適合用于常規(guī)篩查，NBI色素內(nèi)鏡下表現(xiàn)為IPCL分型中IV型和V型的對(duì)于異型增生或淺表癌有提示及診斷價(jià)值。白光內(nèi)鏡及NBI下表現(xiàn) 常規(guī)無痛胃鏡檢查的患者沒有惡心嘔吐反射，只要內(nèi)鏡醫(yī)生檢查時(shí)注意觀察，多花上1-2分鐘，即可能早發(fā)現(xiàn)早診斷很多下咽部癌前病變和早期癌。而絕大部分的下咽部早期癌是可以通過胃鏡行ESD治療，并能達(dá)到治愈的效果，所以此處的早癌發(fā)現(xiàn)的意義可能比其他部位早癌的發(fā)現(xiàn)意義更大。常規(guī)喉鏡檢查因其發(fā)病率低目前尚未列入健康人群篩查項(xiàng)目，但胃鏡已被推薦為40歲以上人群的首選健康體檢項(xiàng)目。 所以，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的人群，如中老年男性，長(zhǎng)期抽煙飲酒史，有上消化道早癌病史，尤其有咽喉部異物感、吞咽梗阻感者，在胃鏡檢查時(shí)加強(qiáng)注意。臨床研究發(fā)現(xiàn)，6.7%-11%食管癌患者伴有咽部癌（同時(shí)或異時(shí)相），也就是說有食管癌的患者常常伴有下咽部早癌的高風(fēng)險(xiǎn)。 所以，我們?cè)谶M(jìn)行消化道早癌內(nèi)鏡篩查的時(shí)候，尤其是對(duì)有食管癌、鼻咽癌或其他消化道腫瘤病史的患者，在進(jìn)鏡或退鏡的時(shí)候，仔細(xì)觀察一下咽部，可能會(huì)改變一個(gè)患者的一生。 下咽部早癌的內(nèi)鏡ESD治療僅日本有少數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)僅極少數(shù)內(nèi)鏡專家對(duì)此進(jìn)行了探索。根據(jù)上海市東方醫(yī)院內(nèi)鏡中心徐美東教授20余例的經(jīng)驗(yàn)，建議適應(yīng)證是術(shù)前病理證實(shí)鱗狀上皮高級(jí)別瘤變、原位癌或淺表上皮癌，CT或PET排除淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；而禁忌證是累積全周或雙側(cè)梨狀隱窩的病變，以及累及黏膜下深層以上的病變。 內(nèi)鏡治療時(shí)，常規(guī)采用左側(cè)臥位，常規(guī)經(jīng)口或者選擇性經(jīng)鼻氣管插管，可以采取不同的措施抬高喉部暴露咽部，用NBI及Lugol染色輔助確定范圍，之后切除的過程與常規(guī)ESD相同。但由于下咽空間狹小，器械和氣管插管會(huì)相互影響，因此操作較為困難，需要十分仔細(xì)耐心，以減少出血、皮下氣腫、穿孔、喉頭水腫及聲帶短暫癱瘓等并發(fā)癥。其中喉頭水腫是內(nèi)鏡治療最嚴(yán)重的可能并發(fā)癥，與操作時(shí)局部黏膜下注射及操作時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，可以蘇醒拔管前全身應(yīng)用激素或延遲拔管，術(shù)后嚴(yán)密觀察，必要時(shí)氣管切開。 下咽部早癌ESD術(shù)后隨訪結(jié)果令人滿意，5年生存率可以達(dá)84.4%，5年病因相關(guān)生存率基本達(dá)100%，死亡原因大多為其他疾病，以食管癌居多，所以內(nèi)鏡下早診早治對(duì)下咽部早癌臨床意義重大。 因此，十分有必要普及和推廣這種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)下咽部早癌的意識(shí)，在常規(guī)胃鏡檢查時(shí)，僅需多花費(fèi)1-2分鐘對(duì)咽喉部進(jìn)行仔細(xì)觀察。檢查者一個(gè)簡(jiǎn)單常規(guī)的動(dòng)作，卻可能惠及患者一生。這就是ESD技術(shù)自誕生之日發(fā)展成熟至今，應(yīng)用于下咽部又成為一個(gè)新熱點(diǎn)得到業(yè)界廣泛認(rèn)可的原因吧。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/bSnuAWJ3RQFFyIbZwZHsTg2019年11月10日3535
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崔捷 主治醫(yī)師
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