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2018年09月13日
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王占龍主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻喉科 一.診斷依據(jù)（一）臨床表現(xiàn)吞咽痛，吞咽困難，聲音嘶啞，同側(cè)耳痛，嗆咳或咳嗽，呼吸道梗阻癥狀，舌肌麻痹，頸部腫塊。（二）輔助檢查喉鏡/胃鏡，細(xì)胞學(xué)穿刺，頸部CT/MRI，食道鋇餐，胸片/縱隔CT，腹部B超，心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查。二.臨床分期（AJCC2002）TNM分期：原發(fā)腫瘤(T)T1：腫瘤局限于下咽的一個(gè)解剖部位，而且腫瘤的最大徑≤2cmT2：腫瘤侵犯一個(gè)以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大徑＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：腫瘤的最大徑＞4cm,或伴有半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨／環(huán)狀軟骨，舌骨，頸部軟組織，甲狀腺，食管T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)頸動(dòng)脈，椎前筋膜／肌肉，縱隔區(qū)域淋巴結(jié)(N)N0：無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑≤3cmN2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3cm但≤6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cm或雙側(cè)／對(duì)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑＞3cm但≤6cmN2b：同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其最大徑均≤6cmN3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最大徑＞6cm遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移(M)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MI：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 三.治療（一）治療原則下咽癌最佳的治療模式可取得最高的局部控制率和最少的功能損害的療效。如果可能，應(yīng)盡量保存呼吸、吞咽和語(yǔ)音功能，而避免永久性地使用人工假體裝置。對(duì)絕大多數(shù)的T1N0和選擇性的T2N0病變，根治性放射治療和保守性手術(shù)可達(dá)到同樣的治療效果。如果梨狀窩腫瘤已侵及喉并伴有聲帶固定，則根治性放療的效果甚差。病理類(lèi)型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應(yīng)首選放療，如放療后有殘存，可行手術(shù)切除。如原發(fā)腫瘤較大且頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)考慮手術(shù)和放射治療的綜合治療模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放療（推薦）：原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)＋頸清；⑵ 部分喉切除術(shù)＋同側(cè)（或兩側(cè)）選擇性頸清（N0）擴(kuò)大頸清（N1）：A.術(shù)后可以觀察（無(wú)危險(xiǎn)因素的）；B.行術(shù)后放化療（有主要危險(xiǎn)因素的或次要危險(xiǎn)因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）；C.行術(shù)后單純放療（有次要危險(xiǎn)因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 誘導(dǎo)化療2周期（推薦）：A.原發(fā)灶CR，行根治性療，若頸部LN殘存則行頸清；若頸部LN CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；B. 原發(fā)灶未達(dá)PR，行手術(shù)，術(shù)后行單純放療（無(wú)危險(xiǎn)因素的及有次要危險(xiǎn)因素的）或行術(shù)后放化療（有主要危險(xiǎn)因素的或次要危險(xiǎn)因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）C. 原發(fā)灶PR，加用1周期化療，若原發(fā)灶CR，按A方案執(zhí)行；原發(fā)灶殘存，按B方案執(zhí)行；⑵ 步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)＋頸清；⑶ 喉咽切除＋頸清術(shù)，術(shù)后行單純放療（無(wú)危險(xiǎn)因素的及有次要危險(xiǎn)因素的）或行術(shù)后放化療（有主要危險(xiǎn)因素的或次要危險(xiǎn)因素為廣泛LN轉(zhuǎn)移）⒊ T4N0～3：⑴ 手術(shù)＋擴(kuò)大頸清術(shù)，術(shù)后行放化療（推薦）；⑵ 同步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2~3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術(shù)+頸清；（二）放療⒈ 根治性放療：原發(fā)灶及大體腫瘤區(qū)：70～80Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 術(shù)后放療：原發(fā)灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部高危LN區(qū)：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化療推薦DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危險(xiǎn)因素：LN突破包膜和/或切緣陽(yáng)性次要危險(xiǎn)因素：廣泛LN轉(zhuǎn)移或周?chē)窠?jīng)/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治療技術(shù)⑴ 術(shù)前放療：放療靶區(qū)應(yīng)包括喉、咽和頸部；照射野側(cè)野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上淋巴結(jié)，應(yīng)包括前后頸淋巴；對(duì)向上侵及口咽部的梨狀窩癌，照射野的上界應(yīng)達(dá)顱底，以包括咽后淋巴結(jié)組。術(shù)前放療劑量45～50Gy／4.5～5w⑵ 術(shù)后放療面頸部采用兩側(cè)對(duì)穿野照射技術(shù)，照射針對(duì)從顱底到上頸部淋巴結(jié)范圍內(nèi)的原發(fā)腫瘤，下頸部采用前野照射技術(shù)包括氣管造瘺口和下頸部淋巴結(jié)。不主張前野擋鉛，以免遺漏咽、氣管淋巴結(jié)和造瘺口周?chē)M織；避免在脊髓處的劑量重疊可采用側(cè)野的后下角擋鉛及半野照射技術(shù)；對(duì)低能超高壓線束使用補(bǔ)償濾過(guò)板，可彌補(bǔ)頸部由于厚度不同而導(dǎo)致的劑量不均勻性；脊髓受量應(yīng)限制在42～44Gy的范圍內(nèi)，后頸部包含脊髓的部位可采用9MeV電子線加量至所需要的劑量。⒋ 單純放療照射野的設(shè)計(jì)：由兩側(cè)上頸部平行對(duì)穿野和一下頸部的前野所組成，上界一般至顱底，下界至食管人口(相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣水平)，包括整個(gè)鼻咽、口咽、下咽部、喉部、頸段食管人口及上、中頸部和咽后壁淋巴引流區(qū)，后界的位置應(yīng)根據(jù)頸部有無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)而定：如頸部陰性，后界置于頸椎轍的位置；如頸部陽(yáng)性，則后界應(yīng)后移以包括頸后淋巴結(jié)為準(zhǔn)。TD40Gy時(shí)，后界前移至頸椎體中、后1／3交界處以避開(kāi)脊髓，TD50Gy時(shí)照射野的上下界可適當(dāng)內(nèi)收繼續(xù)照射，TD60Gy時(shí)再次縮野，僅包括病變區(qū)，使總量TD達(dá)70Gy左右；對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，如縮野后不能全部包括轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，則在TD40Gy改野時(shí)，頸后可用合適能量的電子線來(lái)補(bǔ)量，一般不宜超過(guò)12MeV能量，而對(duì)N0的病人則無(wú)此必要。下頸鎖骨上常規(guī)作預(yù)防性照射，預(yù)防性照射的劑量為50Gy／25F。⒌ 放射治療禁忌證⑴ 局部腫瘤嚴(yán)重水腫、壞死和感染者⑵ 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵者⑶ 頸部淋巴結(jié)大而固定，且有破潰者⑷ 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。前三種情況并非是放射治療的絕對(duì)禁忌證，主要是指放射治療在這些情況下很難奏效，不主張首選放射治療，應(yīng)先爭(zhēng)取手術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)具體情況決定是否行術(shù)后放射治療。第四種情況，應(yīng)先行氣管切開(kāi)術(shù)后才能考慮放射治療問(wèn)題。五.隨訪（一）隨診頻率1年內(nèi)：根據(jù)不同情況可在1～3個(gè)月2年內(nèi)：每2～4個(gè)月隨診一次3～5年內(nèi)：每4～6個(gè)月隨診一次。5年后：每6～12個(gè)月隨診一次。3年內(nèi)最好不拔牙練習(xí)張口：并告知方法（二）隨診項(xiàng)目原發(fā)腫瘤情況及區(qū)域淋巴結(jié)情況；易發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)部位有無(wú)轉(zhuǎn)移（胸部CT較為重要）；若頸部接受過(guò)放療，需檢測(cè)TSH，每6～12月一次；急性放療反應(yīng)（粘膜、皮膚、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放療反應(yīng)（粘膜、皮膚、唾液腺、聽(tīng)力、CNS等）。2011年08月22日9044
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