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李志剛副主任醫(yī)師 護國寺中醫(yī)院 外科 心梗、腦梗、肺栓塞……這些危及生命的疾病背后，往往有一個共同的“兇手”——血栓。為了預防血栓，醫(yī)生常會開具抗凝藥或抗血小板藥。然而，許多患者對這兩類藥“傻傻分不清”，甚至因錯誤用藥導致出血風險。今天我們就來揭開它們的真面目。一、抗凝藥vs抗血小板藥：作用靶點大不同如果把血栓比作“水泥塊”，那么抗凝藥和抗血小板藥就是阻止水泥凝固的兩種工具，但作用環(huán)節(jié)完全不同。1.抗血小板藥：阻止“磚塊”粘在一起???-作用原理：血小板是血栓形成的“第一響應者”。當血管破損時，血小板會迅速聚集（像磚塊黏在一起），形成初步的血栓?？寡“逅幫ㄟ^抑制血小板表面的黏附分子（如阿司匹林阻斷TXA2，氯吡格雷抑制P2Y12受體），防止它們抱團。???-適用人群：冠心病、心梗、支架術(shù)后、腦梗（動脈粥樣硬化性）等動脈血栓高風險患者。??2.抗凝藥：讓“水泥漿”無法凝固??-作用原理：凝血因子是血液中的“水泥漿”，它們通過級聯(lián)反應形成纖維蛋白網(wǎng)，加固血栓。抗凝藥通過抑制凝血因子（如華法林阻斷維生素K依賴因子，利伐沙班抑制Xa因子），延緩血液凝固。????-適用人群：房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后等靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓風險患者。簡單記憶：動脈血栓多選抗血小板藥，靜脈血栓或心腔血栓選抗凝藥。二、服藥注意事項：細節(jié)決定安全無論是抗凝藥還是抗血小板藥，都是一把“雙刃劍”——防栓的同時可能增加出血風險。科學用藥需注意以下細節(jié)：（一）抗血小板藥：警惕“隱形出血”1.避免隨意聯(lián)用：????-阿司匹林+氯吡格雷：醫(yī)生可能短期聯(lián)用（如支架術(shù)后），但長期聯(lián)用會顯著增加胃出血風險。????-阿司匹林+布洛芬：非甾體抗炎藥會競爭結(jié)合血小板，降低阿司匹林效果，需間隔至少2小時服用。??2.關(guān)注出血信號：????-牙齦出血、鼻衄、黑便（消化道出血）、皮下瘀斑等“小出血”可能是預警信號，需及時就醫(yī)。??3.手術(shù)前需停藥：????-拔牙、胃腸鏡等有創(chuàng)操作前，需提前5-7天停藥（具體遵醫(yī)囑），避免術(shù)中難以止血。（二）抗凝藥：平衡防栓與出血的關(guān)鍵1.華法林：飲食與監(jiān)測缺一不可????-維生素K是“克星”：綠葉蔬菜（菠菜、西蘭花）、動物肝臟富含維生素K，會減弱華法林效果。不必完全忌口，但需保持攝入量穩(wěn)定。????-定期查INR：凝血功能指標（INR）需維持在2.0-3.0（部分患者2.5-3.5），過高易出血，過低防栓失效。初期需每周檢測，穩(wěn)定后每月1次。??2.新型口服抗凝藥（NOACs）：便捷但非無拘束???-達比加群、利伐沙班等無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標，但需嚴格遵循服藥時間（如利伐沙班需隨餐服用）。????-腎功能不全者需調(diào)整劑量，定期檢查肌酐清除率。??3.警惕“危險組合”：????-抗凝藥+抗血小板藥：除非醫(yī)生明確要求（如房顫合并冠心?。?，否則聯(lián)用會大幅增加腦出血風險。????-抗凝藥+活血類中藥：三七、丹參、當歸等可能增強抗凝作用，合用需謹慎。三、常見誤區(qū)：這些坑千萬別踩！1.“感覺好了就停藥”???-抗血小板藥（如阿司匹林）需長期服用，擅自停藥可能誘發(fā)心梗；抗凝藥（如房顫患者使用）突然停用會導致中風風險激增。??2.“保健品可以替代藥物”????-魚油、納豆激酶等保健品抗栓作用微弱，無法替代藥物治療，盲目使用可能延誤病情。??3.“出血了馬上停藥”??輕微出血（如牙齦出血）不必立即停藥，需就醫(yī)評估是否調(diào)整劑量；嚴重出血（嘔血、血尿）應立即停藥并急診處理。四、特殊人群用藥指南1.孕婦：????抗血小板藥（如小劑量阿司匹林）在妊娠期高血壓或抗磷脂綜合征患者中可謹慎使用；華法林致畸風險高，妊娠期推薦使用低分子肝素。??2.老年人：???更易發(fā)生跌倒后顱內(nèi)出血，需定期評估跌倒風險，必要時調(diào)整藥物劑量。??3.圍手術(shù)期患者：????需根據(jù)手術(shù)出血風險與血栓風險權(quán)衡停藥時間，建議多學科會診制定方案。五、互動問答：你關(guān)心的都在這里問：漏服一次藥需要補服嗎？??答：抗血小板藥：漏服12小時內(nèi)可補服，超過12小時則按原計劃服用下一劑。??抗凝藥（如華法林）：漏服4小時內(nèi)可補服，超過4小時則跳過，次日勿加倍。??問：長期用藥如何預防出血？??答：使用軟毛牙刷、電動剃須刀；避免劇烈運動或碰撞；定期檢查糞便潛血。??問：服用抗凝藥能吃柚子嗎？答：華法林不受影響，但NOACs（如利伐沙班）與柚子（尤其是西柚）可能發(fā)生相互作用，建議避免。結(jié)語抗凝藥和抗血小板藥是守護血管健康的“衛(wèi)士”，但需要醫(yī)患共同精細管理。記住三個關(guān)鍵詞：遵醫(yī)囑、定期復查、關(guān)注出血信號。只有科學用藥，才能讓這些藥物真正成為生命的保護傘。門診咨詢地點及時間：北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院（北京西城區(qū)航空胡同42號門診樓外科2診室）李志剛主任專家診，周二下午/周四上午04月05日
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 當身體出現(xiàn)下肢疼痛、下肢皮膚溫度升高、下肢腫脹等異樣癥狀時，氣物大意，你有可能患上深靜脈血栓了，請及時就醫(yī)。深靜脈血栓常發(fā)生于下肢深靜脈處，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，引起靜脈回流障礙形成的。它比較常見于骨折、外科手術(shù)后嚴重創(chuàng)傷、脊柱損傷、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、有靜脈血栓栓塞癥病史或家族史、癌癥、化療、產(chǎn)褥期使用雌激素藥物、新冠后遺癥、臥床大于三天、長時間不活動、妊娠、肥胖、高齡等情況下，如果不引起重視，不僅會危害身體健康，更可能在短時間內(nèi)奪走我們的性命。當血栓發(fā)生在下肢深靜脈時，一旦深靜脈的栓子脫落，血栓隨著血液流動堵塞肺動脈，引起肺栓塞時，如不及時治療，可能在短時間。 秘，警惕深靜脈血栓，您可以通過血液檢查，血管超聲檢查血流、血管通暢，有沒有血栓，保持健康血液狀況，預防是關(guān)鍵。日?？梢远囡嬎?，健康生活，勤活動，還可以借助梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，保持血液暢通，科學防治，健康相伴。2024年01月13日84
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.盡量避免久坐，適當運動或多多活動踝關(guān)節(jié)使小腿肌肉收縮，促進血液流動。2.常吃活血食品預防血栓，建議食用黑木耳、大蒜、洋蔥、綠茶等，這些食物都有活血化瘀作用，有清潔血管的作用。3.服用低劑量抗凝藥物，適合血栓風險很高人群。4.外科術(shù)后患者使用足泵，促進下肢靜脈血液流動。5.穿醫(yī)用彈力襪：一級（壓力為15~30mmHg）壓力較低，適合預防性人群。6.旅行或久坐（打麻將）時，穿著寬松柔軟的衣服、褲子和鞋。7.避免吸煙、過度攝入酒精和高脂飲食。8.常服活血化瘀中藥及中成藥。如紅花，三七，丹參等，以及中成藥天丹通絡(luò)片，復方血栓通，血塞通等。2023年11月01日376
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨科患者的主要并發(fā)癥之一，嚴重DVT甚至會影響動脈供血，出現(xiàn)相應肢體供血不足。若發(fā)生血栓脫落可并發(fā)肺栓塞，病死率較高。臨床上，下肢骨折患者DVT的治療和康復策略均有其特殊性。創(chuàng)傷骨科患者并發(fā)DVT已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注與研究，預防和治療DVT的最佳措施也在不斷發(fā)展。近年來國內(nèi)外陸續(xù)更新了一系列血栓防治指南，但臨床上對于不同創(chuàng)傷骨折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，筆者在總結(jié)國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)和廣大專家的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，針對創(chuàng)傷骨科患者DVT的臨床診療和預防方案進行總結(jié)，就下肢DVT的診斷、評估、治療及預防措施等方面制訂本共識，為創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT的處理提供一套適合我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預后，提高其生活質(zhì)量。下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是創(chuàng)傷骨科患者的一大并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后，甚至威脅生命安全。DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期血栓脫落可并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），后期則因血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發(fā)生DVT，尤其多見于下肢。DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式[1]。DVT的臨床體征和癥狀包括局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，也有可能出現(xiàn)靜脈曲張、可凹性水腫、股三角及腓腸肌區(qū)域的壓痛。嚴重情況下，DVT甚至會影響到動脈供血，出現(xiàn)相應肢體的供血不足。在血栓發(fā)展過程中，若發(fā)生血栓脫落，栓子便會隨血流回流入心臟，然后進入肺循環(huán)，隨著循環(huán)血管管徑變小，栓子極大可能會栓塞血管，繼發(fā)PE。此時患者多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血[2]。創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生DVT的概率較高。據(jù)統(tǒng)計，我國創(chuàng)傷骨科患者中DVT年發(fā)生率為0.5‰~1‰[3]。而創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率為6.4%~12.4%，且以髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）和股骨干骨折DVT發(fā)生率為最高，合計超過創(chuàng)傷骨科DVT患者的50%，其次為膝關(guān)節(jié)周圍骨折、脛腓骨骨折等。髖周及下肢骨折DVT占創(chuàng)傷骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT發(fā)生率很低[3-5]。骨折患者長期臥床致使血流動力學紊亂，且血管內(nèi)皮的損傷和創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)是引發(fā)DVT的主要原因[6]。雖然創(chuàng)傷骨科患者并發(fā)DVT已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注與研究，但預防和治療DVT的最佳措施仍在不斷發(fā)展。因此，筆者結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)和廣大專家的臨床經(jīng)驗，就下肢DVT的診斷與評估、治療及預防撰寫了本共識，旨在為創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT的處理提供一套適合我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預后，提高其生活質(zhì)量。本共識參考牛津循證醫(yī)學中心證據(jù)分級方法及分級評估、制定與評價（GRADE）系統(tǒng)[7]，結(jié)合專家組意見，對研究證據(jù)進行分級。ⅠA級：基于嚴謹?shù)南到y(tǒng)評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據(jù)充分，專家組一致同意。ⅠB級：基于嚴謹?shù)南到y(tǒng)評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據(jù)充分，專家組基本達成共識。ⅡA級：基于質(zhì)量一般的系統(tǒng)評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據(jù)，專家組達成共識。ⅡB級：基于質(zhì)量一般的系統(tǒng)評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達成共識。Ⅲ級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關(guān)建議，但存在一定分歧。DVT的診斷首先包括風險評估，常用的評估工具包括Caprini評估表、血栓形成危險度評分量表（RAPT）、Wells評分和Geneva評分等，其中創(chuàng)傷骨科患者常用RAPT[8-10]。然后根據(jù)情況進行D-二聚體檢測及影像學檢查。下肢靜脈彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學檢查的首選方法，靜脈造影是DVT診斷的“金標準”，CT血管造影（CTA）是確診PE的首選檢查方法和“金標準”。當診斷為VTE時，必須立即開始相關(guān)治療。對于下肢創(chuàng)傷患者，均應常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查明確診斷（ⅡA級推薦）；D-二聚體對于DVT的診斷及監(jiān)測具有參考意義（ⅡB級推薦）；靜脈造影、CT靜脈成像（CTV）和磁共振靜脈成像（MRV）不用于DVT的常規(guī)篩查，可用于DVT的具體部位和程度的進一步判斷（Ⅲ級推薦）；對于所有下肢創(chuàng)傷的患者，推薦采用RAPT初步評估DVT的發(fā)生風險（ⅡA級推薦）；血栓預測模型對于DVT的風險評估也具有一定的臨床意義[11]（Ⅲ級推薦）。2.1下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲是目前臨床診斷最為常用的檢查，其不但具有無創(chuàng)性、方便易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超聲診斷DVT的靈敏度和特異度分別為89.19%和80.00%[12]。但是超聲也存在一定的局限性，首先對超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有一定要求，且下肢手術(shù)、肥胖、下肢燒傷等因素均會對DVT的診斷造成影響[4]。針對沒有臨床癥狀的DVT患者，超聲漏診率達50%[13]。所以下肢靜脈超聲可以作為初篩、監(jiān)測DVT的檢查，但陰性結(jié)果不排除DVT的可能性，可結(jié)合患者體征、D-二聚體等檢查共同診斷，并指導相關(guān)治療。2.2D-二聚體D-二聚體是在纖溶系統(tǒng)的作用下纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，在血栓形成時因有纖維蛋白會被溶解使其血液濃度升高。急診DVT或PE時，D-二聚體多＞0.5mg/L，故有研究表明D-二聚體＜0.5mg/L時，則可排除診斷[4]。然而也有研究表明，對于已經(jīng)行下肢靜脈超聲檢查的年輕下肢骨折患者，如果把D-二聚體的界限定為3mg/L，則具有更好的敏感度和特異度[14]。術(shù)前血漿D-二聚體水平對下肢骨折后靜脈血栓形成的預測具有一定的指導意義，有利于DVT的早期預測和診斷[15]。D-二聚體是監(jiān)測血栓的敏感指標，但特異度僅為40%~50%，原因是有較多的因素可影響其變化，如近期手術(shù)、受傷史、妊娠、高齡、腫瘤等。因此，不可單獨地使用D-二聚體診斷DVT，不過其在DVT診斷中可作為重要的輔助檢測與監(jiān)測手段，以指導后續(xù)的預防與治療。最近研究表明，血清可溶性血小板內(nèi)皮細胞黏附分子-1（sPECAM-1）可以提高D-二聚體對疑似DVT患者的診斷準確性[16]。2.3靜脈造影靜脈造影現(xiàn)在仍是DVT診斷的“金標準”，且常被用來評估其他方法的診斷價值。但是因其費用高昂，且為有創(chuàng)檢查，造影劑本身也可能是血栓形成的影響因素，故臨床使用較少。臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影[1]。2.4CTVCTV指在靜脈內(nèi)注入對比劑后，在靶血管內(nèi)對比劑濃度達到最高峰的時間內(nèi)進行螺旋CT容積掃描，圖像重組后形成數(shù)字變化的靶血管主體影像，聯(lián)合應用CTV和CT肺動脈造影檢查，可有效增加DVT的檢出率[17]。2.5MRV有研究表明，減影對比增強MRV檢查技術(shù)可準確顯示下肢靜脈血栓性病變情況、有效避免偽影及干擾、明確病灶的范圍和程度，可靠性較高[18]。另一項研究顯示相比多普勒超聲，MRV在影像上可更好顯示DVT[19]。且MRV安全、無創(chuàng)、無輻射，無須使用造影劑，但有非鈦合金金屬置入物及心臟起搏器置入者，不可實施此項檢查。2.6評估量表各類評估量表的使用也有助于診斷DVT或PE的風險高低，并針對性地采取相應預防措施，包括血栓危險因素相關(guān)的Caprini評估表和RAPT，以及PE可能性評分如Wells評分和Geneva評分等，其中創(chuàng)傷骨科患者常用RAPT[8-10]。2.7預測模型近年來，利用臨床大樣本數(shù)據(jù)，針對某些特定疾病建立的預測模型越來越常見。Lin等[11]對3300例下肢骨折患者的數(shù)據(jù)進行多元邏輯回歸分析，找出了影響明顯的預測因子，并使用相應的公式建立了下肢骨折患者血栓預測模型。該模型的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.676，其對下肢骨折患者DVT有一定的預測能力。DVT的治療方式包括一般處理措施、祛聚藥物、抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)導管直接溶栓術(shù)（CDT）、血栓切除術(shù)、藥物機械導管引導溶栓（PCDT）和血管活性藥物的使用等。3.1一般處理措施臥床休息、抬高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。一旦發(fā)生DVT，建議常規(guī)采用一般處理方式，可有效緩解癥狀（ⅡA級推薦）。3.2祛聚藥物阿司匹林及雙嘧達莫的使用有助于減少復發(fā)性靜脈血栓的形成[20]。但阿司匹林在預防DVT復發(fā)方面不如抗凝藥有效，故對于需要長期治療的患者，阿司匹林并不能代替抗凝藥物。但對于已經(jīng)停止抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌證的患者，使用阿司匹林可以更好地預防VTE復發(fā)（ⅡA級推薦）[21]。3.3抗凝治療抗凝治療可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑（VKA）、直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。無論出血風險高低，都建議抗凝治療時間持續(xù)3個月及以上（ⅡA級推薦）。對于下肢DVT或P且無癌癥的患者，作為長期抗凝治療藥物，建議使用達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝藥物，其療效優(yōu)于VKA治療（ⅡA級推薦）[22]。對于未使用達比加群等新型抗凝藥物的下肢DVT或PE無癌癥的患者，建議采用VKA替代LMWH治療（ⅡB級推薦）。對于下肢DVT或PE并患有癌癥（與癌癥相關(guān)的血栓形成）的患者，作為長期（前3個月）抗凝治療，建議使用LMWH治療（ⅡA級推薦），其療效優(yōu)于VKA及達比加群、利伐沙班等新型抗凝藥物（ⅡB級推薦）[23]。3.3.1普通肝素使用劑量個體差異較大，要注意監(jiān)測患者凝血功能，將活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至正常對照值的1.5~2.5倍。值得注意的是，肝素由于其帶負電荷，可與帶正電荷的血小板4因子（PF4）形成復合物，誘導抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗體形成。其產(chǎn)生的免疫復合物可激活血小板，導致肝素誘導的血小板減少癥（HIT）的發(fā)生[24]。HIT需要使用替代抗凝劑進行治療，如阿哌沙班、利伐沙班等。3.3.2LMWH不良反應較少，HIT的發(fā)生率也低于普通肝素，使用時一般無須監(jiān)測，臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12h1次皮下注射。3.3.3VKA如華法林，是臨床長期抗凝治療的主要藥物。其劑量個體差異較大，且藥效易受其他藥物或食物干擾，在使用過程中需定期監(jiān)測國際標準化比值（INR），并及時調(diào)整劑量使INR在2.0~2.5之間，當INR≥3.0時便會增加出血危險[25]。3.3.4直接凝血酶抑制劑如阿加曲班，是一種合成的小分子藥物，可以可逆地特異性結(jié)合于凝血酶的催化結(jié)構(gòu)域，抑制凝血酶的作用，可用于損傷急性期、HIT及存在HIT風險的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素誘導的HIT患者的預后，而不會增加出血風險[26]。3.3.5Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班，即通過對Ⅹa因子的抑制從而減少靜脈血栓的形成。其在DVT的治療中提供了一種簡單的單藥給藥方法，可以改善抗凝治療的獲益風險比，推薦用法為前3周15mg，2次/d，維持劑量為20mg，1次/d[27]。3.4溶栓治療溶栓治療藥物包括尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑、新型溶栓藥物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK?rPA）等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓。尿激酶在臨床上使用較多，且起效快、效果較好，但由于缺乏溶栓特異性，容易導致出血等不良反應；溶栓劑量至今無統(tǒng)一標準，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60萬~120萬U/d，維持72~96h，必要時延長至5d[1]。重組鏈激酶溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率較高[28]。重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，且有較高的纖維蛋白選擇活性，但血漿半衰期短，治療所需劑量高，因而潛在的出血發(fā)生率較高。新型溶栓藥物包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特異性高、使用方便，且半衰期長[29]。與抗凝相比，溶栓具有明顯的優(yōu)勢，因為它可以主動分解血凝塊，可增加靜脈的通暢性，并使近端DVT后PTS的發(fā)生率降低1/3。有證據(jù)表明，溶栓治療全身給藥和CDT對DVT具有相似的療效[30]。出血是溶栓治療的嚴重并發(fā)癥，且劑量的個體差異很大，在治療中應嚴密觀察凝血功能的變化。溶栓的主要禁忌證包括：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變；既往顱內(nèi)出血；3個月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中；活動性出血；最近進行過腦部或脊柱手術(shù)；最近發(fā)生過頭部外傷伴骨折或腦損傷；已知有出血傾向等[31]。對于沒有溶栓禁忌證的DVT患者，建議使用rPA或TNK-rPA進行溶栓治療（ⅡB級推薦）。3.5CDTCDT是一種微創(chuàng)的血管內(nèi)治療方法，在透視下，將導管直接推進到血栓形成部位，然后緩慢、長時間輸注相對低劑量的血栓溶解劑。與僅抗凝治療相比，CDT可減少急性DVT癥狀，通過防止瓣膜損傷降低PTS的風險。然而，研究顯示5年后的生活質(zhì)量沒有明顯改善[32]。CDT和PCDT的使用可能僅限于癥狀非常嚴重的髂股DVT患者，并且可能僅對急性癥狀和長期有益[33]。CDT治療期間必須進行嚴格的臨床監(jiān)測，以最大限度降低患者的出血風險。CDT的入路種類較多，包括順行溶栓，如經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈插管至腘靜脈，經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，經(jīng)患側(cè)大隱靜脈穿刺插管至股總靜脈、髂靜脈等；逆行溶栓，如經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈等[34]；經(jīng)動脈留管順行溶栓，如經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)對患側(cè)下肢DVT進行溶栓[35]。患有髂股DVT、癥狀持續(xù)時間＜14d、功能狀態(tài)良好、預期壽命＞1年，以及出血風險低的患者最有可能從CDT中受益（ⅡB級推薦）[31]。3.6血栓切除術(shù)DVT血栓切除術(shù)可分為開放式手術(shù)和經(jīng)皮機械性血栓切除術(shù)（PMT）。開放式手術(shù)較血管內(nèi)介入技術(shù)更具侵入性，并且可能導致血栓的再次形成，故目前很少使用。PMT是治療DVT的相對較新的干預手段，其主要原理是通過抽吸、旋轉(zhuǎn)、消融、超聲等機械物理方法去除血栓。臨床上最常使用經(jīng)同側(cè)腘靜脈入路，目前已有包括脛后靜脈在內(nèi)的多種入路成功報道[36]。血栓清除器種類較多，目前可簡單分為三種：以機械旋切抽吸為主的血栓清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片[37]；以溶栓抽吸為主的血栓清除器，可將一定量的溶栓劑高壓噴入血栓內(nèi)部軟化擊碎血栓，并同時將其吸入導管[38]；EKOSEndowave和Omniwave等超聲增強設(shè)備，利用超聲換能器向目標發(fā)出超聲波，超聲波使血栓的纖維蛋白成分膨脹和變薄，暴露纖溶酶原受體位點，增強了溶栓劑對靶血栓的作用[39]。有研究表明，相比單純?nèi)芩ㄖ委?，PMT可增加6個月的累積初次通暢率，并且減少大出血的可能性[40]。一項薈萃分析表明，與CDT相比，PMT可減輕PTS的嚴重程度，降低血栓評分，縮短住院時間和溶栓時間[41]。3.7PCDT目前出現(xiàn)了將PMT和CDT兩者結(jié)合以去除血栓的治療方法，即PCDT，其在降低PTS風險方面顯示出較為滿意的結(jié)果[42]。與單獨的CDT相比，PCDT的潛在益處包括手術(shù)時間更短、溶栓劑量更低、全身影響更小、成本更低、血栓消退更徹底[43]。但其臨床效果還有待進一步研究論證。3.8血管活性藥物七葉皂苷類藥物（如邁之靈、威利坦）來自七葉樹種子的提取物，具有抗炎消腫、減少滲出、提高靜脈血管張力、促進靜脈血液回流等作用[44]。黃酮類藥物（如地奧司明）也具有抗炎、增強靜脈血管壁張力、促進血液循環(huán)，從而減輕患肢腫脹和疼痛作用[45]。臨床研究表明，在下肢急性DVT的治療中邁之靈能安全有效地促進肢體腫脹的消退[46]，地奧司明在圍術(shù)期的應用能有效預防骨科手術(shù)DVT[47]，可見其對DVT患者均有一定的療效。預防勝于治療，目前常用到的預防方式有：基本預防、物理預防、藥物預防、預防性下腔靜脈濾器（IVCF）置入等。4.1基本預防措施包括：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細，特別是鄰近血管區(qū)域的操作，以避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用下肢止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，促進深靜脈回流，禁止在腘窩及小腿下單獨墊枕；（4）臥床階段肌肉鍛煉，術(shù)后及早進行足踝部肌肉的等張等長收縮，通過小腿肌肉泵促進靜脈回流；（5）靜脈血栓知識宣教，早期活動，盡早下床，早期進行康復功能鍛煉；（6）術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測出入量，適度補液，術(shù)后囑患者適度飲水、避免脫水；（7）指導患者改善生活方式，控制和減少血栓形成高危因素，如戒煙、戒酒、控制血糖、血脂等[48]。對于DVT高風險人群，推薦常規(guī)采用基本預防措施，對于降低DVT的發(fā)生率具有積極的作用（ⅡA級推薦）。4.2物理預防物理預防包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPCD）和足底加壓泵（VFPs）。均是通過給予靜脈壓力、減小血管管徑來增加下肢靜脈血流速度，從而減小血液滯留可能，降低血栓發(fā)生率。物理預防也存在一定的局限性。首先，若已存在血栓則不建議使用，以免造成血栓脫落，繼發(fā)PE。其次，如果存在無法佩戴裝置的情況，如脛腓骨開放性骨折等，不可使用。GCS、IPCD及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風險，且不增加PE的發(fā)生率[49]。對于DVT中、高危的骨科大手術(shù)患者，建議物理預防聯(lián)合藥物預防，除了低危的患者外，不建議單獨選用物理預防；對于其他出血風險高的患者，可以單獨選擇物理預防；對于患側(cè)肢體不能應用物理預防的，可以在健側(cè)實施物理預防措施；物理預防時間建議持續(xù)到患者達到其預期或正常時的活動能力[50]。物理預防在創(chuàng)傷患者的DVT預防中起著重要作用，尤其對于DVT和出血都是高風險的患者[51]。在所有物理預防方法中，IPCD的臨床證據(jù)相對較多。對于外傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合物理預防措施。以下患者不推薦物理預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）GCS和IPCD不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3）新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；（5）重的下肢水腫慎用，應查明病因后權(quán)衡利弊應用[50]。對于沒有物理預防禁忌證的DVT高風險人群，推薦采用常規(guī)物理預防措施（ⅡA級推薦），必要時采用物理預防聯(lián)合藥物預防，效果更佳（ⅡA級推薦）。4.3藥物預防對于Caprini評估為中等風險以上的患者，需要考慮使用藥物預防。DVT的預防主要是通過藥物實現(xiàn)，主要的預防藥物有普通肝素、LMWH、Ⅹa因子抑制劑、VKA等。4.3.1LMWHLMWH是公認且臨床較為常用的預防藥物（ⅡA級推薦），且已成為癌癥相關(guān)VTE的標準療法[52]。相比于普通肝素，LMWH出血發(fā)生率較低，引起HIT的發(fā)生率也較低，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標。在成人創(chuàng)傷患者中，LMWH在預防DVT方面優(yōu)于普通肝素，并且可能進一步降低PE發(fā)生率和病死率[53]。LMWH應在術(shù)前12h停用。4.3.2Ⅹa因子抑制劑磺達肝癸鈉是間接Ⅹa因子抑制劑，可皮下注射，能較好地降低骨折患者DVT的發(fā)生率，其安全性與依諾肝素相似，但因其半衰期較長，故不建議術(shù)前使用（ⅡB級推薦），以免造成術(shù)中凝血功能不佳[54]。利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制劑，同樣是被認可的臨床預防血栓形成的用藥，與依諾肝素相比，可顯著降低骨科大手術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率，而且無額外出血風險。在非大型下肢骨科手術(shù)后制動期間，利伐沙班同樣更有效地預防DVT[27]。每日固定劑量10mg的利伐沙班已被證明對預防患者DVT有效[55]。4.3.3VKA華法林是VKA，其效果好、價格低廉，多用于臨床長期抗凝治療（ⅡB級推薦）。但在使用過程中需定期監(jiān)測INR，并及時調(diào)整劑量使INR在2.0~2.5之間。4.4IVCF置入目前對創(chuàng)傷患者進行IVCF置入尚存爭議，但是對于高危DVT的創(chuàng)傷患者，并且因為出血等情況無法藥物抗凝，可以考慮放置IVCF，對于預防致死性PE有一定的作用（ⅡB級推薦）。在患者病情穩(wěn)定可以進行藥物抗凝后應該盡早取出濾器；如果患者濾器置入時間較長，也可以考慮濾器置入同時藥物抗凝（ⅡB級推薦）[56]。對于嚴重創(chuàng)傷接受大型骨科手術(shù)的患者，以及對于出血風險增加或?qū)λ幬锖臀锢硌A防有禁忌證的患者，均不建議將IVCF用于DVT的初級預防（ⅡB級推薦）[57]。4.5創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期DVT預防的具體方案4.5.1髖周骨折髖周骨折患者發(fā)生DVT和PE的風險很高。對于接受髖周骨折手術(shù)的患者，住院期間使用抗血栓藥物和IPCD雙重預防（ⅡB級推薦）。建議使用LMWH、低劑量普通肝素、VKA、磺達肝癸鈉、阿司匹林或IPCD至少10~14d，最多35d。LMWH的使用優(yōu)先于其他藥物。當LMWH用于髖周骨折手術(shù)患者的DVT預防時，建議術(shù)前12h以上或術(shù)后12h以上開始給藥（ⅡA級推薦）。在住院期間，建議使用IPCD裝置和抗血栓藥物的雙重預防，每天至少18h（ⅡB級推薦）。無癥狀患者不建議在出院前進行多普勒超聲篩查（ⅡA級推薦）[57-58]。如果嚴重創(chuàng)傷患者出血風險增高，有藥物預防禁忌，建議使用IPCD等機械預防，當出血風險降低或禁忌證消除時，建議增加LMWH或低劑量普通肝素的藥物預防（ⅡB級推薦）[59]。4.5.2膝關(guān)節(jié)手術(shù)接受關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者通常不需要DVT預防，當總麻醉時間＞90min或該患者發(fā)生DVT的風險超過其出血風險，在手術(shù)后6~12h考慮使用LMWH持續(xù)14d。對于接受其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)（如截骨或骨折手術(shù)）的患者，如果DVT風險大于出血風險，可以考慮DVT預防（ⅡB級推薦）[57]。4.5.3膝關(guān)節(jié)遠端孤立的小腿損傷對膝關(guān)節(jié)遠端孤立的小腿損傷患者常規(guī)使用DVT預防措施是有爭議的。對沒有高DVT風險的患者可不使用藥物預防DVT。對于下肢制動且DVT風險大于出血風險的患者，可使用LMWH或磺達肝癸鈉進行預防。預防持續(xù)時間應在42d內(nèi)（ⅡB級推薦）[57-58,60]。4.5.4足踝骨折不建議對接受足踝手術(shù)的患者進行常規(guī)藥物預防。當關(guān)節(jié)需要固定（如關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)），總麻醉時間＞90min或DVT風險大于出血風險時進行藥物預防。預防持續(xù)時間應在42d內(nèi)（ⅡB級推薦）[57]。本共識旨在為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師提供下肢DVT的診斷與評估、治療及預防措施等方面的參考。部分問題因目前研究成果有限，尚未充分解決、形成標準，有待后續(xù)進一步研究更新。本共識并非創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT預防和治療的臨床標準，僅作為學術(shù)指導建議，不作為法律依據(jù)。在臨床實際工作中，具體臨床處理方案因人而異。隨著醫(yī)學科技發(fā)展，本共識部分內(nèi)容將進一步完善。來源：中華創(chuàng)傷雜志2022年1月第38卷第1期作者：2023年01月15日722
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劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 各位患者朋友，我是劉寧醫(yī)生，呃，前天呢，跟大家分享的這個84歲高齡的股骨頸骨折的老人呢，經(jīng)過髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后啊，恢復的非常好，已經(jīng)下地了，這是患者術(shù)后的片子，我們給他做了一個人工的股骨頭的置換手術(shù)，那么呢，通過假體的置入，讓患者呢，恢復了下地的行走的功能，但是今天呢，我要跟大家分享的是，這個老人呢，同時還伴有雙下肢的深靜脈血栓。 這是我們的彩超報告單，病人的左側(cè)的下肢呢，左側(cè)的小腿呢，有一個16毫米乘五毫米的一個血栓，而病人的右側(cè)的下肢呢，也有一個14毫米乘五毫米的血栓，這在骨科呢，成為雙下肢的神經(jīng)脈血栓形成，對于老年人來說呢，血栓呢，非常的危險，一旦血栓，血栓脫落呢，就會導致這個肺栓塞，甚至呢，會危及病人的生命，所以對這樣的。 具有血栓的老年人的話呢，我們一定要在骨科手術(shù)之前呢，要給病人植入一個下腔靜脈的氯氣，這樣的話呢，能夠阻擋血栓脫落后，對肺部的一個栓塞，能夠幫助病人呢，呃，解決肺栓塞這樣的危險并發(fā)癥，保障病人的生命安全。2022年10月08日704
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 F阿姨今年61歲，因為右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍1年來醫(yī)院就診。經(jīng)病史詢問、查體、讀片，確診為半月板損傷，入院后進行了膝關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)。平時F阿姨身體很好，沒有任何基礎(chǔ)疾病，但在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)之后卻查出了“右側(cè)小腿肌肉靜脈血栓”。F阿姨覺得很疑惑，什么是下肢靜脈血栓？手術(shù)之前醫(yī)生跟自己說，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是“微創(chuàng)手術(shù)”，關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最“小”的手術(shù)之一，為什么手術(shù)做完之后自己的下肢會形成血栓？我們應該如何預防血栓形成？事實上，靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE）。其中，深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈[1]。F阿姨術(shù)后查出的就屬于深靜脈血栓形成。那么術(shù)后為什么會形成血栓？任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素。簡單來說，血栓就是血液因為各種原因凝結(jié)成了栓子，并附著在血管壁上。我們的血液中存在凝血和抗凝血兩套機制，正常情況下，這兩套機制相互平衡。日常生活中，如果有人不小心割破了手指，出血一會就會停止，這正是因為人體的凝血機制被激活。而當機體出現(xiàn)外傷、腫瘤等情況，體內(nèi)出血傾向增加，凝血機制同樣會被激活，因此，人體會出現(xiàn)高凝狀態(tài)。任何手術(shù)對人體都是具有創(chuàng)傷性的，因此，任何手術(shù)術(shù)后都有可能會對人體的凝血機制產(chǎn)生激活作用，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但再“微”的“創(chuàng)”也是“創(chuàng)”，也會有可能形成血栓。國內(nèi)學者研究表明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTE發(fā)病率為1%[2]。另一項研究表明，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，有79%的血栓位于遠心端（肌間靜脈血栓）[3]。外科手術(shù)后VTE的危險因素主要有高齡、肥胖、長期臥床、惡性腫瘤等等。圍手術(shù)期常根據(jù)VTE高危評分（基于Caprini模型）來評判VTE的風險，總評分≥5分及為高危人群。以F阿姨的情況為例，61歲的年齡為二分項，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為三分項，共計5分，已達到高危人群的標準。那么，對于患者來說，我們應該如何預防VTE呢？方法主要包括基本預防、物理預防和藥物預防?；绢A防措施有術(shù)后抬高患肢、早期功能鍛煉、早期下床活動、術(shù)后多飲水、戒煙、戒酒及控制血糖等；物理預防措施主要是術(shù)后使用彈力繃帶；藥物預防措施應遵醫(yī)囑，在院期間使用低分子肝素等藥物，出院后口服藥物等措施[1]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同于其他骨科手術(shù)，在醫(yī)師、護士和康復師的指導下，術(shù)后可早期下床活動，因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)病率相對來說是不高的，患者無需過度擔心，積極配合醫(yī)師、護士和康復師的治療即可。如果術(shù)后查出VTE，也無需過度緊張，請遵醫(yī)囑進行治療，出院后定期至血管外科醫(yī)師門診隨訪，定期復查下肢血管超聲。臥床休息和抬高患肢2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。用枕頭墊高腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，其中又包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT又稱血栓性深靜脈炎，是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié)，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）認為DVT和PTE是在不同部位、不同階段的兩種不同表現(xiàn)形式，同屬VTE。骨科大手術(shù),包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部周圍骨折手術(shù)，術(shù)后VTE的發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。因此有必要對骨科大手術(shù)患者在圍手術(shù)期采取有效的預防方法，降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險。一、病因病理任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素,其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多,發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大,當骨科大手術(shù)伴有其他危險因素時,危險性更大。其主要病理機制包括：?1.血管內(nèi)膜損傷?正常情況下，完整的內(nèi)皮細胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在內(nèi)皮損傷或激活時，則引起局部凝血。血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。內(nèi)皮細胞損傷后，暴露出內(nèi)皮下的膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動了內(nèi)源性凝血過程。同時，損傷與內(nèi)皮細胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動了外源性凝血過程。在凝血過程啟動中，血小板的活化極為重要。2.靜脈血流滯緩?血流滯緩是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最常見的原因。正常的血流動力學使血液保持正常流速，以維持正常的軸流。正常血流中，紅細胞和白細胞在血流的中軸（軸流），其外是血小板，最外層為血漿（邊流），以阻止血小板與內(nèi)膜接觸和激活。當血流緩慢或渦流時，均可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，并促進血小板黏附于血管壁。長時間絕對臥床，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用使血流滯緩；脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩。其中比目魚肌靜脈竇是血栓形成發(fā)生的起始部位。3.血液高凝狀態(tài)?血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。術(shù)中和術(shù)后因組織損傷引起血小板黏聚能力增強；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應用止血藥物和脫水機也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血栓以紅血栓或者凝固性血栓最常見。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變主要是靜脈回流障礙。靜脈血栓形成后，在血栓遠側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理改變，小靜脈甚至毛細靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時，可伴有一定程度的動脈痙攣，引起輕度疼痛。急性期肢體主干靜脈血液回流受阻時，血栓遠側(cè)的高壓靜脈血將利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞肺動脈。血栓將溶解和機化，使靜脈再血管化和再內(nèi)膜化，在一定程度上恢復通暢。血栓溶解是纖維蛋白溶解酶以及其它復雜的物質(zhì)作用的結(jié)果。二、臨床表現(xiàn)及診斷最常見的臨床表現(xiàn)是骨科手術(shù)后一側(cè)肢體的突然腫脹，患肢感脹痛。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥。體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高。②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血栓靜脈而引起。④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。5下肢腫脹的患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應懷疑并發(fā)肺栓塞。診斷術(shù)后急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹以及上述體征。近年來診斷深靜脈血栓的檢查方法有很大進展，常用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號穿刺針直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內(nèi)注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。MRA及X線造影片常可顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側(cè)靜脈有擴張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成。三、預防及處理在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期采用一些方法來預防深靜脈血栓是非常必要的，而且還能預防大多數(shù)肺栓塞的發(fā)生。國內(nèi)外報道均表明，對于骨科創(chuàng)傷手術(shù)和關(guān)節(jié)置換手術(shù)，采取預防措施后深靜脈血栓的發(fā)生率均有明顯下降。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。而骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓形成的治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。1.基本預防措施?主要包括：(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教,鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液,多飲水,避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理預防措施?足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等,利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后,仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者,可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列情況禁用物理預防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。機械方法預防骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的優(yōu)勢是不會增加與藥物預防有關(guān)的出血風險。骨科大手術(shù)術(shù)后，患者由于下肢肌肉正常生理收縮功能的喪失，使得靜脈血回流有明顯減少。主動足背屈曲活動是增加靜脈血回流的正常生理機制，但是患者在術(shù)后難以開展持續(xù)有力的主動足背屈曲活動，赭石應用間歇性充氣壓縮泵，可通過增加靜脈血流和增強纖溶活性來預防栓子的形成。主要包括兩種形式：序貫的下肢壓縮裝置，可以覆蓋大腿和小腿，從踝關(guān)節(jié)到腹股溝區(qū)提供連續(xù)的壓力，包括聚乙烯長統(tǒng)靴或袖帶、帶有充氣內(nèi)膽的長筒襪等；脈沖充氣足底壓縮裝置（足泵），可覆蓋足部，對足底靜脈叢提供脈沖壓力，防止靜脈血流的淤滯。足泵已在近些年被廣泛應用于臨床。足底靜脈泵產(chǎn)生大于100mmHg壓力使血液由足部回流至小腿靜脈。有報道認為盡管間歇性充氣壓縮泵裝置可以減少遠端的血栓形成，但它是否能有效減少近端血栓的形成還存在疑問，需要進一步研究。此外間歇性充氣壓縮泵裝置在體療過程中大多因患者不耐受而不能夠使用，患者出院后不能夠繼續(xù)進行預防，治療及器械費用高都在一定程度上限制了這些機械方法的應用。???3.藥物預防???藥物預防一般包括阿司匹林、小劑量低分子肝素、華法林、肝素、Xa因子抑制劑等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐漸不被使用。選用哪種藥物以及預防時間的長短目前仍然存在爭議。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制環(huán)氧化酶的作用，一度被認為是理想的深靜脈血栓預防藥物。但是以往許多關(guān)于阿司匹林預防深靜脈血栓的文獻都來自于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有研究表明阿司匹林的使用并不能夠減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。而且阿司匹林易引起胃腸功能失調(diào)及潰瘍，總體來說不適合在骨科大手術(shù)術(shù)后作為主要的常規(guī)預防藥物。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險,藥理機制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生；具有調(diào)血脂的作用；作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。普通肝素通過干擾凝血過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素與多種血漿蛋白結(jié)合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且與其結(jié)合的血漿蛋白濃度有很大的差異性，因此其抗凝活性不能準確預測，用藥過程要嚴格監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)和血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血，此外長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。低分子肝素目前在臨床上使用廣泛，與肝素相比，它是一種更小、同質(zhì)的分子，來自于沒有被分解成片段的肝素，與凝血因子X和II有更高的親和力。其藥理作用為在血栓形成早期有更為有效的抗凝作用，與普通肝素相比理論上能降低并發(fā)出血的危險性。它的優(yōu)點是凝血時間不需要檢測，也可減少副作用如血小板減少癥。此外低分子肝素半衰期長，可減少藥物劑量，但必須經(jīng)皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些學者認為使用低分子肝素在手術(shù)切口和注射部位有增加出血的風險。對于使用低分子肝素的研究表明，人工膝關(guān)節(jié)置換的患者中深靜脈血栓的發(fā)生率為19%～45%，近端血栓的發(fā)生率為0～18%。Xa因子抑制劑是新一代的抗凝藥物，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥主要包括間接Xa因子抑制劑和直接Xa因子抑制劑，與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險?？煽诜?，應用方便，且無需常規(guī)血液監(jiān)測。維生素K拮抗劑如華法林，因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。華法林既往在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中作為預防藥物使用了將近50余年。華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物和可能的維生素K還原酶來發(fā)揮其抗凝血作用。華法林是口服藥，患者使用無特殊限制，但需控制劑量以降低潛在出血的風險。主要缺點是因監(jiān)測凝血酶原時間和國際標準化比值(Internationalnormalizedratio,INR)，需每周采血，導致患者不便和疼痛，而且患者不能同時服用水楊酸類和非甾體類抗炎藥物。但仍有很多研究表明單獨使用華法林會減少人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，因此華法林仍是沿用至今并廣泛應用的藥物。4.?深靜脈血栓的處理?治療原則和方法主要包括非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法包括：臥床休息、溶栓療法、抗凝療法、祛聚療法和中藥治療等。非手術(shù)療法適用于周圍型及病程超過3日以上。臥床休息和抬高患肢1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶。溶栓治療常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。鏈激酶為溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。尿激酶為人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。一般3～5萬IU/次，每日2～3次。根據(jù)監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應用7～10天。纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶），首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu，共7天。抗凝療法常作為溶栓療法與手術(shù)取栓術(shù)的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。手術(shù)療法?靜脈血栓取除術(shù)：適用于病程在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導管取栓，手術(shù)簡便。下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)：適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結(jié)扎，術(shù)后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應用，而以各種濾網(wǎng)成形術(shù)代替。上述手術(shù)后都應配合抗凝治療，以防血栓再次形成。5．骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防的具體方案?根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南第8版（ACCP-8）及最新修訂的ACCP-9，中華醫(yī)學會骨科學分會制定了中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南，詳見附錄1。附錄1.?骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預防的具體方案1.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?基本預防措施和物理預防措施如前所述。藥物預防的具體使用方法:(1)手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術(shù)后6～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)開始應用。(3)利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6～10小時(硬膜外腔導管拔除后6～10小時)開始使用。(4)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5,勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。2.髖部周圍骨折手術(shù)?基本預防措施和物理預防措施參照如前所述。藥物預防的具體方法：(1)傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者:術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術(shù)后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量；磺達肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時皮下注射；術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。(2)延遲手術(shù):自入院之日開始綜合預防。術(shù)前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長,不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝,手術(shù)應盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。(3)利伐沙班:暫無適應證。(4)對有高出血風險的髖部周圍骨折患者,推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。3.預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限?骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天?2022年08月05日523
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宮立群主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 1、?術(shù)后復查的時間：出院后半個月左右請與主診醫(yī)生通過線上聯(lián)系，詢問病理報告結(jié)果，以確定術(shù)后復查的時間。一般來說，如果需要進一步治療的話，術(shù)后一個月左右來院進行治療。如果不需要進一步治療，則術(shù)后三個月復查。術(shù)后一年之內(nèi)，每三個月復查一次。手術(shù)一年以后，每隔半年復查一次。?2、?術(shù)后飲食注意事項：如果術(shù)中做了淋巴結(jié)清掃，術(shù)后一個月之內(nèi)宜低脂飲食，以清淡飲食為主，盡量不要喝牛奶。?3、?下肢靜脈血栓的預防：一般來說腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)；術(shù)后臥床、血流緩慢，是血栓形成的另一個誘因。下肢靜脈血栓一旦脫落，會造成致命的肺栓塞。所以預防下肢靜脈血栓的形成至關(guān)重要。手術(shù)后一個月之內(nèi)，需要注意以下事項：（1）?術(shù)后盡早下床，適當活動。盡量避免爬山、劇烈運動、長途旅行和長時間的行走；（2）?家在外地的患者，出院后在醫(yī)院附近暫住幾天更為安全。如果乘坐高鐵或飛機返回，從檢票口到火車或飛機的路段建議坐輪椅，避免長距離快速行走。下火車或飛機的過程也是如此。乘坐交通工具返回時，雙下肢盡量抬高，避免長時間下垂，導致下肢血流緩慢。??2022年06月04日3591
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復科 在古都西安的疫情防控阻擊戰(zhàn)中，廣大市民響應政府號召，足不出戶，居家抗疫，尤其是中風偏癱患者久居室內(nèi)，活動不便，或臥床不起，可能會引發(fā)下肢靜脈血栓。下面，西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復科安軍明主任醫(yī)師給您科普一下下肢靜脈血栓相關(guān)知識。 大家平常聽說最多的是動脈血栓，動脈血栓常發(fā)生在心臟的冠狀動脈、下肢動脈、頸動脈，可引起急性心肌梗死、急性下肢動脈栓塞、腦梗死等急癥。其實靜脈血栓的發(fā)生率更高，這是因為靜脈血流速度慢，靜脈血栓發(fā)生率高于動脈血栓，兩者比例可達4∶1。據(jù)統(tǒng)計，靜脈血栓占40%～60%，多見于肺、肝、腎及腦部，然而僅11%～15%靜脈被診斷出來，因此靜脈血栓栓塞癥又被稱為“沉默的殺手”。 一、什么是靜脈血栓栓塞癥？ 靜脈血栓栓塞癥指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，堵塞血管引起一系列臨床癥狀體征，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。深靜脈血栓形成常見的癥狀為肢體腫脹、疼痛，睡覺時腿腳冰涼，時間長小腿內(nèi)側(cè)還會出現(xiàn)色素沉著、濕疹和瘙癢的癥狀，甚至會形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 需要特別強調(diào)的是，肺栓塞極為兇險。脫落的血栓會隨著靜脈血流回流到心臟，然后流入肺內(nèi)，這會肺動脈阻塞。如果病情比較輕微，通常無明顯的臨床癥狀，但如果比較嚴重，就可能會出現(xiàn)胸悶、心悸、胸痛、咳血等不良情況，甚至還會暈厥、休克和猝死，隨時都有生命危險。 二、靜脈血栓是怎么形成的？ 長期住院和久坐、久臥都會使靜脈血栓的發(fā)病率增高。不良的生活習慣和飲食習慣引起的高脂血癥也會導致靜脈血栓的形成。中風偏癱患者由于長期臥床，癱瘓側(cè)肢體缺乏肌肉收縮，使血液回流緩慢，在深靜脈處產(chǎn)生異常凝結(jié), 使患者深受下肢靜脈血栓的困擾, 嚴重影響患者生活質(zhì)量, 特別是血栓脫落, 會造成腦、肺等臟器栓塞，嚴重威脅患者的生命安全。 三、如何預防下肢靜脈血栓的形成？ 1、要加強對中風偏癱患者與其家屬有關(guān)下肢深靜脈血栓知識宣教，每日檢查、記錄患者下肢皮溫、色澤、腿圍、足背動脈搏動、疼痛等情況, 通過對比觀察, 掌握患者的病情變化。 2、控制中風偏癱患者鹽、油、膽固醇的攝入, 一旦患者有血糖過高的表現(xiàn)時, 應降低糖分的攝入。由于煙草中含有的尼古丁等會引起血管收縮，因此中風偏癱患者應戒煙。 3、 使中風偏癱患者下肢抬高30°,鼓勵患者早日下床活動, 定期為患者翻身叩背, 進行關(guān)節(jié)的主動及被動運動。每天3次, 每次15分鐘，協(xié)助其做四肢向心性按摩, 促進靜脈回流, 預防下肢深靜脈血栓形成。待患者身體條件允許時, 可下床活動，從坐-站-原地踏步-輪流抬腿-扶物前進等，須持之以恒、循序漸進，不可操之過急。 四、中醫(yī)藥治療下肢深靜脈血栓的方法有哪些？ 深靜脈血栓形成中醫(yī)可歸于“脈痹”范疇，《千金備急要方》記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱”，《圣濟總錄》中記載：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈?！倍酁轲鲅杞j(luò)，遇阻則腫，不通則痛。祛瘀通絡(luò)、消腫止痛是治療或預防深靜脈血栓形成的重要原則，活血化瘀可暢通血脈、促進氣血運行。中醫(yī)外治法多采用中藥外敷、中藥熏洗、針刺艾灸等。通過刺激體表穴位或特定部位，以激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能增強局部的血液循環(huán)與淋巴循環(huán)，從而達到防病治病目的。 最后，安軍明主任醫(yī)師建議，當中風偏癱患者出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹與水腫、疼痛或壓痛、或診斷出靜脈血栓栓塞癥，應及時前往正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。 稿件來源：西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復科 劉媛媛 稿件審核：西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復科 安軍明2022年01月16日1041
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