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2025年12月30日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 下腔靜脈濾器現(xiàn)行國際指南薈萃下腔靜脈（Inferiorvenacava，IVC）濾器是一種旨在防止血栓從下腔靜脈遠端靜脈進入肺循環(huán)的醫(yī)療裝置。因此，置入IVC濾器有可能降低肺栓塞（PE）的死亡率，但也有顯著的風險。隨機臨床試驗（RCT）在不同臨床場景中所起作用的相關數(shù)據(jù)稀缺，指南大多依賴于專家意見。根據(jù)發(fā)表指南的科學學會的背景，指南傾向于介入放射學方法或以臨床為導向的方法。有時在衛(wèi)生技術評估的基礎上建議使用它們。建議各不相同。因此，在無明確適應證的情況下，臨床醫(yī)師往往仍不確定。以下回顧和比較了現(xiàn)行指南使用的原始論文。指南建議許多科學學會的指導方針已經(jīng)考慮到上述研究的結(jié)果。然而，由于此類研究的質(zhì)量相對較低，因此建議略有不同。以下是最重要的臨床學會的建議概述。歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology）認為置入IVC濾器的潛在適應證是有VTE和抗凝劑絕對禁忌證(IIa類；C級)——表現(xiàn)為復發(fā)風險高且缺乏替代治療策略，并且在適當抗凝期間PE復發(fā)的情況(IIa級；C)水平；靜脈血栓栓塞（VTE）高?；颊叩囊患夘A防也被引用為潛在適應證，但在最終建議中未報告。同一份指南承認，與IVC濾器置入相關的并發(fā)癥常見，而且可能嚴重，因此不建議常規(guī)使用（II類，A級）。指南目前不認為存在游離血栓、外科取栓術和肺動脈血栓內(nèi)膜切除術是IVC濾器置入的適應證。米國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians）發(fā)布的指南僅提到有抗凝禁忌證的急性近端DVT/PE是置入IVC濾器的適應證（1B級）。對于>10kg合并下肢DVT（2C級）的兒童，建議采用類似的適應證。同一份文件特別反對在無抗凝禁忌證的患者中置入IVC濾器（1B級）。最后，該文件建議接受血栓內(nèi)膜剝脫術的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者置入永久性IVC濾器（2C級）。在無抗凝藥物禁忌證的情況下，不建議常規(guī)使用IVC濾器。本研究未提及盡管進行了適當?shù)目鼓委?，但PE復發(fā)的情況，以及其他擴大的適應證。米國心臟協(xié)會描述了以下可能需要置入IVC濾器的患者：a.有抗凝劑禁忌證或活動性出血的任何急性近端DVT或EP成人患者（I類，B級證據(jù)）；b.接受抗凝治療后EP或DVT復發(fā)的成人患者(IIa類；證據(jù)級別分別為C級和IIb級，證據(jù)級別分別為C級)。該文件強調(diào)，一旦禁忌證或出血并發(fā)癥不再存在，必須立即重啟抗凝劑（I類，B級證據(jù)）。該文件還指出，對于接受可回收IVC濾器置入的患者，必須在預設的濾器取出時間窗內(nèi)定期評估(I類；最后，該文件指出，根據(jù)抗凝藥禁忌證的預期持續(xù)時間，應向髂股靜脈DVT和/或PE患者提供可回收或永久性IVC濾器（IIa類，C級證據(jù)）。米國放射學會（AmericanCollegeofRadiology）2019文件證實了目前關于濾器置入的指南之間缺乏共識，并建議了三類潛在適應證。首先，對于具有抗凝絕對禁忌證的急性VTE（腿部近端深靜脈血栓形成或肺栓塞）、抗凝的主要并發(fā)癥或抗凝失敗等經(jīng)典適應證，可回收的IVC置入被認為“通常合適”，而永久性裝置“可能合適”。其次是擴大適應證，如慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，即使沒有可靠數(shù)據(jù)支持其療效，但永久性或可回收濾器“可能合適”；最后，預防性適應證（如嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性腦損傷等），其中永久性IVC濾器“通常不合適”，而可回收裝置“可能合適”。英國國家衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence）就這一主題發(fā)表了一份廣泛的文件。值得注意的是，該文件強調(diào)缺乏可靠的研究；事實上，被引用的絕大多數(shù)研究都被評為低質(zhì)量或非常低質(zhì)量。基于符合預設納入標準的20項研究，作者具體確定了在發(fā)生VTE時可考慮使用IVC濾器的以下情況：a)有抗凝禁忌證的VTE；b)服用抗凝藥的患者發(fā)生VTE復發(fā)；c)在高危手術（例如對VTE高?；颊邔嵤┐笫中g）前進行一級預防；D)無抗凝藥物禁忌證，但發(fā)生栓塞事件時出現(xiàn)不良結(jié)局風險高的患者；e)PE（如果首發(fā)事件是DVT）或PE復發(fā)（如果首發(fā)事件是PE）風險高的患者。作者得出結(jié)論，只有對于點a和b所描述的情景，才有足夠的證據(jù)表明“可考慮”使用IVC濾器。作者還分析了一個癌癥患者亞組，但得出的結(jié)論是數(shù)據(jù)不足以制定建議。該文件規(guī)定，在考慮對治療期間復發(fā)的患者置入IVC濾器之前，主治醫(yī)師必須證實所開的治療方案是最佳的，該藥物確實定期服用，并且可以排除導致藥物活性降低的可改變的危險因素（例如藥物相互作用）。肥胖患者（BMI>55kg/m2[上標]）可考慮置入IVC濾器。最后，必須規(guī)定，在置入IVC濾器之前，如果認為可能，必須對其移除進行規(guī)劃。實際上，該文件指出了限制IVC濾器使用的必要性。即使在今天，根據(jù)國際指南，IVC濾器的使用仍有爭議，在大多數(shù)情況下，對患者進行個體化評估是合適的。在特殊患者人群中置入IVC的適應證1.癌癥患者雖然癌癥相關血栓栓塞患者是出血和VTE復發(fā)風險均增加的特殊人群，但歐洲腫瘤內(nèi)科學會（EuropeanSocietyforMedicalOncology）關于癌癥相關VTE的指南未就這些患者使用IVC濾器提出具體建議。有趣的是，關于IVC濾器使用情況的主要RCT在活動性癌癥患者中的代表性不高：在PREPIC研究中，在被分配接受IVC濾器置入的人群中，只有16%的患者患癌癥，而在未被分配接受濾器置入的患者中，這一比例為12%。在PREPIC2研究中，盡管活動性癌癥是納入標準要求的嚴重程度的附加標準之一，但在IVC濾器組和非IVC濾器組中，活動性癌癥的患者百分比分別為16.6%和14.6%。一項前瞻性隨機試驗在癌癥相關VTE患者（住院或門診患者）中評估了磺達肝癸鈉抗凝聯(lián)合IVC濾器的益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在安全性、VTE復發(fā)或生存方面無獲益。在本試驗中接受IVC濾器+磺達肝癸鈉治療的30例患者中，7%出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括需要延長住院時間的置入部位持續(xù)出血和需要經(jīng)皮血栓切除術的血栓形成。癌癥相關高凝與血栓形成2.多發(fā)傷患者多發(fā)傷患者在預防VTE方面的臨床管理尤為復雜。在這些患者中，所謂的Virchow三聯(lián)征的所有要素（內(nèi)皮功能障礙、高凝狀態(tài)和活動能力降低）都存在，而且出血風險非常高，這可能使血栓預防工作存在問題。不出所料，除了前面提到的文件和指南之外，還有許多文件和指南討論了這個問題。米國東部外科創(chuàng)傷學會（EasternAssociationfortheSurgeryofTrauma）建議，高危創(chuàng)傷患者可考慮預防性使用IVC濾器，包括：-因出血風險高而不能使用抗凝劑治療的患者；-患者的病變使他們長期臥床，包括。a)嚴重閉合性頭部外傷（格拉斯哥創(chuàng)傷評分<8分）；B)不完全脊髓病變伴截癱或四肢癱瘓；C)復雜骨盆骨折伴長骨骨折；D)多發(fā)長骨骨折。在澳大利亞進行的一項重要的多中心對照試驗納入了240例因嚴重創(chuàng)傷（損傷嚴重度評分>15）入院，且有藥物預防禁忌證的連續(xù)患者，并將他們隨機分組，在受傷72小時內(nèi)分別接受可移除的IVC濾器或不接受IVC濾器。本研究表明，在有抗凝藥禁忌證的患者中，嚴重創(chuàng)傷后預防性置入IVC濾器未顯著減少90日時的有癥狀PE或死亡。在同一試驗的一項預設子研究中，作者分析了遠期結(jié)局，中位隨訪時間為65個月。未觀察到與IVC濾器相關的顯著發(fā)病率。一項成本-效益分析表明，如果僅限于嚴重損傷后7日內(nèi)不能接受抗凝治療的患者，使用IVC濾器預防有癥狀PE的成本是可以接受的。3.懷孕這種情況下發(fā)生VTE的風險是非孕婦的5-6倍，從妊娠早期到產(chǎn)后2個月。少數(shù)孕婦可能有血栓預防禁忌證（例如前置胎盤）。一些研究表明，妊娠期使用下腔靜脈濾器是安全的，應在分娩后盡早回收濾器。4.減肥手術患者在這些患者中，由于病態(tài)肥胖是VTE的獨立危險因素，并且關于這些患者預防性抗凝劑的最佳劑量尚未達成共識，因此VTE預防存在問題。事實上，在這種情況下，VTE是僅次于膿毒癥的第二大死亡原因。然而，這一情況下的現(xiàn)有數(shù)據(jù)似乎不一致。5.兒科患者與成人相比，這些患者的VTE被認為是罕見的。Blevins等發(fā)表了一項利用兒科健康信息系統(tǒng)（PediatricHealthInformationSystem）數(shù)據(jù)進行的大型多中心回顧性分析，該系統(tǒng)包括米國44家三級兒科醫(yī)院的數(shù)據(jù)。作者得出結(jié)論，在兒童中置入IVC濾器的情況罕見（10萬次住院中有6次），而且與在成人中觀察到的情況相反，這一數(shù)字在研究期間（2004-2012年）保持穩(wěn)定。在這一人群中，只有少數(shù)人因預防適應證接受了濾器治療。介入放射學學會沒有報告這類患者的具體適應證?？偠灾?，盡管IVC濾器已經(jīng)使用了幾十年，但由于缺乏隨機試驗支持的穩(wěn)健數(shù)據(jù)，其在VTE治療中的作用仍存在爭議。除了VTE急性事件期間使用抗凝劑的禁忌證這一明確的IVC濾器置入適應證外，其他潛在適應證應由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師逐例評估。2024年12月27日173
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2024年11月23日420
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張婉主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 血管外科 小腿肌間靜脈血栓，米米的血栓，大大的學問李先生因工作經(jīng)常乘飛機出差，一月前出差后出現(xiàn)左小腿肌肉突發(fā)脹痛癥狀，幾日未見好轉(zhuǎn)，來到華東醫(yī)院做了血管彩超，最終發(fā)現(xiàn)竟然是小腿肌間靜脈血栓在作祟。那么，這些迷你的血栓究竟是什么東東？小腿肌間靜脈血栓是個什么東東？肌間靜脈血栓是一種發(fā)生在小腿比目魚肌及腓腸肌靜脈叢內(nèi)的一種特殊的深靜脈血栓。由于小腿肌肉內(nèi)靜脈分支多、瓣膜小和血液回流緩慢等，因此小腿肌間靜脈非常容易長血栓。小腿肌間靜脈血栓的比率占到所有深靜脈血栓的47%~79%，常見的致病因素有。 創(chuàng)傷或骨折史、長期臥床或制動、長途旅行、腹部及盆腔大手術后、關節(jié)置換、術后激素治療、惡性腫瘤等。小腿肌靜脈血栓對人體的危害大嗎？小腿肌間靜脈血栓體積雖小，對人體的危害可不容小覷。1、血栓越長越多，并長到大口徑的靜脈內(nèi)，這意味著血栓加重，治療會更棘手。2、血栓脫落導致肺栓塞這些小小的血栓更易進入肺動脈各個小分支，造成肺栓塞，嚴重者甚至可能會發(fā)生休克。3、血栓后遺癥若沒及時有效治療，病人的腿會出現(xiàn)酸脹感、水腫、曲張、靜脈皮膚顏色發(fā)黑、潰破等，嚴重影響生活質(zhì)量。 小腿肌間靜脈血栓病人身上有什么表現(xiàn)？肌間靜2024年07月09日157
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進入心臟和肺動脈，最終導致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊?，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關-骨折、手術、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細胞增多癥等血液相關疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術病人，手術加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準確性均較高。下肢靜脈造影，金標準，準確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術和血栓清除手術。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術。下腔靜脈濾器形同一個保護傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預防日常保?。阂?guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應戒煙，避免久站久坐。手術患者：術后應在床上進行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年06月17日810
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 髂靜脈支架靜脈支架置入術被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀的髂腔靜脈阻塞患者替代傳統(tǒng)手術。髂腔靜脈阻塞可導致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。在過去的十年中，通過使用支架治療靜脈疾病的意識已經(jīng)增加。靜脈支架置入術被認為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀性髂腔靜脈阻塞(ICVO)的患者替代傳統(tǒng)手術。ICVO可導致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。ICVO的癥狀包括靜脈跛行、慢性水腫和/或靜脈潰瘍，以及血栓形成后綜合征的其他表現(xiàn)。經(jīng)超聲掃描診斷有深靜脈反流病史的女性和患者有較高的ICVO發(fā)生率。ICVO可能繼發(fā)于髂股深靜脈血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂靜脈病變(NIVLs，以前稱為May-Thurner綜合征)。修改后的靜脈臨床嚴重程度評分(rVCSS;級別0:無，級別2:中等)。比較NIVL-和PTO-患者各類別的平均改善。連續(xù)的線表示基線和2年的虛線。藍色線表示NIVL，紅色線表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂靜脈病變;PTO:血栓后靜脈阻塞。在血液動力學上明顯的ICVO可能會影響療效，甚至在常規(guī)加壓治療和運動治療肢體腫脹時導致癥狀惡化。使用支架手術治療ICVO，包括介入下腔靜脈，對大多數(shù)患者有可接受的通暢率和減輕癥狀。在一項超過1500名患者參與的公開研究中，ICVO髂靜脈支架植入術被認為是安全的，其高通暢率可達5年。疼痛、潰瘍和肢體腫脹得到改善。一項對37項研究的隨訪薈萃分析顯示了良好的技術成功，在最后隨訪的5年時間里，圍手術期并發(fā)癥很少，癥狀緩解。大出血、肺栓塞和死亡率的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，早期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1.0%-6.8%。自膨脹支架最初用于ICVO的治療，采用由鈷、鉻和鎳合金組成的編織自膨脹支架組成的腔內(nèi)假體支架。早期的靜脈支架包括大直徑、徑向力、壓縮性和抗斷裂性。然而，由于支架縮短，其部署精度可能不精確。徑向力只存在于體內(nèi)，因此支架會由于生物力學力的泊松效應而在末端發(fā)生塌陷。NIVL患者的最大壓迫點在左髂總靜脈(CIV)和下腔靜脈(IVC)之間。這些因素使得準確放置支架變得困難。大多數(shù)初始靜脈支架不是為靜脈系統(tǒng)設計的。最初的支架開發(fā)專注于通過增加靜脈支架所需的壓潰阻力來解決這些挑戰(zhàn)。一些靜脈支架在進行器械豁免試驗后獲得了米國FDA的批準。這些鎳鈦合金支架的不同之處在于它們是閉合單元結(jié)構(gòu)還是開放單元結(jié)構(gòu)。不同支架的部署機制，無論是同軸還是三同軸，也有所不同。除了最近因支架部署不當而召回的兩個支架外，這些試驗證明了可接受的有效性和安全性。根據(jù)先前一致的臨床實踐指南，髂內(nèi)支架幫助顯著增加潰瘍愈合。對于有皮膚或皮下改變、潰瘍愈合或潰瘍活動性的有癥狀患者，建議將髂腔支架植入術作為一線治療。適應癥在接受溶栓治療的急性深靜脈血栓(DVT)患者中，髂支架植入術改善了血管的通暢，降低了PTO的發(fā)生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和處理癥狀是重要的。癥狀包括疼痛、水腫和未愈合的靜脈潰瘍，保守措施(包括腹股溝下干預)無法改善。NIVL患者的癥狀可能不同，包括慢性盆腔疼痛、靜脈跛行和水腫。然而，解剖方面的考慮并不總是與病人的癥狀相關。一些在影像學上發(fā)現(xiàn)解剖性靜脈壓迫的病人是無癥狀的。無癥狀靜脈壓迫患者預防性靜脈支架置入術是不被提倡的。引起下肢水腫的原因有很多，進一步檢查確定下肢水腫的主要病因是謹慎的，以確保靜脈支架植入術對患者獲得最佳療效。a,原發(fā)性深靜脈血栓(DVT)支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。b，二次DVT支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。c，支架組患者血栓后綜合征(PTS)的Kaplan-Meier曲線。d,比較有和沒有對側(cè)髂總靜脈阻塞的患者累積對側(cè)DVT發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。SE:標準誤差;US,超聲波。禁忌癥在髂腔靜脈支架植入術的潛在禁忌癥中，對育齡婦女進行了評估。結(jié)果支持安全的支架植入和明確的需要及時的隨訪。技術或治療支架置入通路的選擇取決于靜脈疾病的范圍、位置和病因。在急性深靜脈血栓患者中，支架植入術常與溶栓或機械取栓同時進行。急性干預的靜脈通路通常是腘靜脈和脛后靜脈。股靜脈中段通路具有避免俯臥位和避免股靜脈病變時頸內(nèi)通路的優(yōu)點。ICVO的診斷是基于靜脈管腔直徑＞50%縮小，有無側(cè)支形成。在血管內(nèi)超聲(IVUS)導管上的射線不透明標記將確定一個更準確的評估支架長度，以實現(xiàn)放置在非病變節(jié)段。根據(jù)長度的不同，支架著陸區(qū)血管直徑之間可能存在大小差異。IVUS可以確定準確的評估。建議使用高壓球囊預擴張和支架后擴張靜脈段直徑?？赡苄枰迷龃笾睆降那蚰疫M行連續(xù)膨脹。預擴張有助于準確確定支架尺寸和支架擴張。當膨脹到標準尺寸時，可以進行靜脈造影。如果造影劑在球囊周圍可見或球囊可以輕易收回，則說明靜脈支架直徑測量不足。擴張后，特別是鎳鈦合金支架，提供了最大的支架阻力。根據(jù)IVUS測量的直徑，支架過大10%到20%。髂靜脈梗阻的類型根據(jù)其受累髂腔靜脈流出道的解剖情況分為：I型，單一靜脈段狹窄；II型，多靜脈段狹窄；III型，單靜脈段閉塞；IV型，多靜脈段閉塞。當病變需要兩個或更多支架時，支架至少重疊2cm。完成后進行多平面靜脈造影和IVUS，以顯示良好的血流和支架與管壁的相對。技術成功的定義是：順行流量小于20%（與正常相鄰的髂或股靜脈相比）的靜脈的再通。左圖，經(jīng)股靜脈造影顯示典型的非血栓性髂靜脈病變(NIVL)，在血管交叉處和經(jīng)骨盆側(cè)支處呈半透明。A和B，插入顯示支架置入前后左圖相應的血管內(nèi)超聲(IVUS)圖像。中間圖，支架置入術前狹窄預擴張時球囊膨脹的腰縮。右圖，支架植入術后靜脈造影顯示無狹窄或側(cè)支。注意，Wallstent放置在下腔靜脈內(nèi)以防止逆行移位。由于IVUS在髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合處發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，支架被送入髂外靜脈。C和D，插入顯示在支架置入IVUS之前和之后。(a,動脈;靜脈內(nèi)的黑色圓圈是IVUS導管。)慢性血栓形成后髂股靜脈和ICVO與衰弱發(fā)病率相關。存在病變或閉塞的CFV時，失敗是常見的。一種復合的手術過程開放手術CFV靜脈內(nèi)切除術和腔內(nèi)再通或閉塞的髂股靜脈和腔靜脈段旁路搭橋已經(jīng)發(fā)展和改進，復合方法包括靜脈支架和開放手術干預可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狹窄。支架置入股總靜脈以保證充足的流入，防止后期閉塞。并發(fā)癥適當?shù)闹Ъ艹叽鐚τ诜乐共涣际录陌l(fā)生非常重要。由于支架的部署和遷移問題，幾個靜脈專用支架已被撤回。如果受壓區(qū)域靜脈的橫切面測量不準確，支架尺寸過小，可能會導致支架移位。支架遷移到右心房和椎管內(nèi)也有描述。然而，過大的支架尺寸會增加手術后背部疼痛的發(fā)生率。雖然罕見，但已經(jīng)有因持續(xù)性疼痛而移出支架的報道。支架置入?yún)^(qū)通常在無病變的區(qū)域。股總靜脈(CFV)的顯著流入疾病通常是支架失效的主要解剖學原因。因此，在放置靜脈支架之前，充足的流入量是很重要的。避免將支架放置在骨盆彎曲或屈曲點，如腹股溝韌帶，可以防止靜脈矯直或彎曲導致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，從腘靜脈或股總靜脈延伸至髂總靜脈靜脈或下腔靜脈需要多個支架，可能預示著早期支架移植失敗。對側(cè)髂總靜脈的阻塞可能導致隨后的對側(cè)深靜脈血栓形成復發(fā)性潰瘍。髂股靜脈支架應反映正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)。A，靜脈造影顯示慢性髂靜脈支架閉塞。注意支架短(雙箭頭)，僅局限于髂總靜脈(CIV)。下腔靜脈濾器(箭頭標記)。IVC在濾器水平是通暢的。B，插入8毫米支架導致支架失效，盡管通暢，但癥狀持續(xù)。注意股靜脈流入和支架本身的大小不一致(箭頭所示)。C，血管內(nèi)超聲顯示，8毫米直徑的支架由于支架內(nèi)再狹窄(ISR)的某些因素而進一步狹窄。D，重疊排列減少了支架的有效截面積(如箭頭所示)。EIV，髂外靜脈。臨床意義VIRTUS是一項前瞻性、多中心試驗，通過1年的隨訪，通過靜脈臨床嚴重程度評分(VCSS)，證明了在ICVO中使用專用靜脈支架12個月的安全性和有效性，改善了臨床癥狀和生活質(zhì)量。一項隨機雙盲臨床試驗表明，通過視覺模擬評分法可以緩解疼痛，隨機接受髂靜脈支架治療的患者的VCSS和SF-36生活質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于最佳醫(yī)學管理。雖然沒有統(tǒng)計學意義，但靜脈性腿部潰瘍的愈合率顯示出改善。盡管腔內(nèi)熱消融成功關閉了靜脈，但腔內(nèi)熱消融(EVTA)后20.9%的5年癥狀復發(fā)率可能是由于潛在ICVO的存在。在一項回顧性研究中，經(jīng)靜脈支架置入EVTA后癥狀持續(xù)平均4個月，約三分之一接受靜脈支架治療的患者癥狀得到進一步緩解。附：Duo靜脈支架系統(tǒng)推出治療癥狀性靜脈流出梗阻皇家飛利浦宣布首次植入Duo靜脈支架系統(tǒng)。Duo已獲得米國FDA上市前批準(PMA)，用于治療慢性靜脈功能不全(CVI)患者的癥狀性靜脈流出阻塞。由飛利浦全資子公司VesperMedical,Inc.開發(fā)的Duo靜脈支架系統(tǒng)以飛利浦品牌銷售。飛利浦報告說，第一個商業(yè)手術是由北卡羅來納州夏洛特市Atrium健康桑格心臟和血管研究所靜脈和淋巴項目主任、血管外科醫(yī)生ErinMurphy醫(yī)學博士實施的。VIVID研究的數(shù)據(jù)支持米國FDA的批準。目前正在進行36個月隨訪的VIVID在米國FDAPMA的指導下從一項研究器械豁免研究轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁椗鷾屎笱芯?。VIVID正在評估Duo系統(tǒng)治療非惡性髂股閉塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米國和波蘭進行，招募了來自30個中心的162名患者，共有3個患者群體：非血栓性髂靜脈病變；深靜脈血栓后綜合癥；以及急性深靜脈血栓形成。該研究授權使用血管內(nèi)超聲(IVUS)來幫助評估病變和支架置入前的大小。該公司表示，該研究達到了所有主要的安全性和有效性性能目標。一期通暢12個月有效終點達到90.2%，超過了77.3%的性能目標。12個月的主要安全終點為98.7%，超過了相應的89%的性能目標。此外，在VIVID研究中進行的生活質(zhì)量和靜脈功能評估顯示，與基線相比，12個月后患者的生活質(zhì)量持續(xù)改善。首席研究員MahmoodRazavi醫(yī)學博士表示：VIVID研究為期12個月的結(jié)果證明了Duo靜脈支架系統(tǒng)治療CVI的安全性和有效性，CVI是一種影響全球數(shù)百萬人的血管疾病。Duo系統(tǒng)代表了臨床醫(yī)生可以用于治療CVI患者的工具的一個有意義的補充，特別是當與IVUS聯(lián)合使用時。最終，這種新裝置有望實現(xiàn)出色的臨床結(jié)果，并顯著提高生活質(zhì)量。2024年06月14日394
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 置入絕對適應證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復發(fā)肺栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術（PMT）者。置入相對適應證主要為預防性濾器置入，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強行取出可能會導致下腔靜脈嚴重損傷者。-下腔靜脈濾器置入術和取出術規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年03月21日727
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趙勁松主任醫(yī)師 海城市中心醫(yī)院 普通外科 VTE是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因,無論是外科手術還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風險。早期識別高?；颊?及時進行預防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。一、VTE風險評估和出血風險評格(一)VTE風險評估1.外科手術患者VTE風險評估：國際指南推薦Caprini風險評估模型用于外科手術患者的VTE風險評估,按照不同Caprini評估分值將術后VTE發(fā)生風險分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內(nèi)科患者VTE風險評估:內(nèi)科住院患者VTE風險評估方法主要有2種：(1)應用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低危患者(表18)。(2)對于年齡≥40歲,臥床>3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應評估所有需要預防的住院患者的出血風險和其他可能影響預防的因素。評估內(nèi)容應包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個/L等。(2)基礎疾病:活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導致嚴重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個月內(nèi)),嚴重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預防措施1.基本預防:加強健康教育;注意活動;避免脫水。2.藥物預防:對于VTE風險高而出血風險低的患者,應考慮進行藥物預防,目前可選擇的預防藥物包括:LMWH、UFH、璜達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者,應動態(tài)評估預防的效果和潛在的出血風險。3、機械預防:對于VTE風險高,但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術患者的VTE預防建議如下:1．外科手術患者,建議應用Caprini評分,進行VTE風險分級。2．外科手術患者,推薦術后早期活動。3．外科手術患者,如不存在高出血風險:VTE風險為低度(Caprini評分1～2分),建議應用機械預防;VTE風險為中度(Caprini評分3～4分),建議應用藥物預防或機械預防;VTE風險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應用藥物預防,或建議藥物預防聯(lián)合機械預防。4．具有VTE風險患者,如果同時存在較高大出血風險或出血并發(fā)癥:推薦應用機械預防,如出血風險降低,改用藥物預防或與機械預防聯(lián)用。5．多數(shù)VTE高風險患者,建議藥物或機械預防至術后7～14d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者,建議延長預防時間。6．外科手術患者,不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防。7．出血可能會導致嚴重后果的外科手術(如顱腦、脊柱手術等),建議應用機械預防。當VTE風險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術),如出血風險降低，建議改為藥物預防聯(lián)合機械預防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術,術前應結(jié)合患者的血栓和出血風險以及抗栓治療情況進行權衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應用，以降低VTE預防的出血風險。如果使用序貫加壓泵進行機械預防,應注意適應證,并努力提高患者的依從性,每日應用≥18h。四、內(nèi)科住院患者的VTE預防1．內(nèi)科住院患者,建議應用Padua評分,進行WTE風險分級。2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動。3.VTE高風險的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風險,推薦應用藥物預防。(2)存在高出血風險,推薦應用機械預防。4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預防;(2)留置中心靜脈導管,不推薦常規(guī)預防。5．多數(shù)VTE高風險的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機械預防7～14d。6.在進行藥物預防過程中,應該注意患者出血風險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風險包括：臥床、手術、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復發(fā)風險。據(jù)研究報道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復發(fā)風險高的患者，又該如何進行長期預防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍首大多數(shù)患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風險最高，而在老年男性中風險最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對下列患者應懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾??；異常部位的靜脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復發(fā)性VTE；或反復流產(chǎn)史。2、生活方式相關的危險因素與生活方式相關的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關的VTE風險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風險增加相關（獨立于成年期BMI）。3、獲得性危險因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風險增加有關，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復發(fā)的風險增加顯著相關（復發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風險增加，妊娠相關VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風險。（二）VTE診治6大熱點問題1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結(jié)果時，何時應進行靜脈超聲檢查？臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。D-dimer水平正常時（＜500ng/ml），結(jié)合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時即安排靜脈超聲檢查。但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當確診DVT或臨床高度懷疑時，應立即開始抗凝。抗凝治療的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓進展、復發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調(diào)整。對于大多數(shù)癥狀可控且能負擔得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應該行抗凝治療?孤立性遠端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進行3個月的抗凝治療。對于低危患者，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關VTE的標準治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機試驗表明，DOACs與低分子肝素在預防腫瘤相關的VTE復發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預防VTE復發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預防VTE復發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風險。基于這些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復發(fā)生潰瘍，可導致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時。與血栓后綜合征相關的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導管內(nèi)治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風險。6、延長期二級預防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。經(jīng)過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預防的目標是預防高?；颊叩腣TE復發(fā)。在延長治療的隨機試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預防與較低的VTE復發(fā)率相關（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進行下肢靜脈超聲檢查。對于癥狀可控且具有經(jīng)濟能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對于癥狀嚴重、具有血栓進展風險的孤立性小腿遠端DVT患者，可給予3個月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預防。2024年03月09日12075
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 血栓栓塞性疾病需要長期抗凝，華法林作為最古老的口服抗凝藥在治療中發(fā)揮著重要作用，華法林如同一把雙刃劍，使用得當可以有效治療疾病，但如果使用不當可能導致腦出血、消化道大出血等嚴重后果，甚至危及生命。因此，服用華法林的患者應注意以下事項：需要規(guī)律服藥患者需每天同一時間服用（最好睡前服用，此時可減少或避免與其他藥物同時服用而影響藥效）。如忘記服藥，4小時以內(nèi)要補服；超過4小時勿補服，第二天正常用藥，不要服用雙倍劑量。定期復查凝血華法林服用劑量因人而異，需根據(jù)凝血功能指標調(diào)整藥物劑量。服藥期間必須監(jiān)測凝血機制中PT（血漿凝血酶原時間）和INR值（國際標準化比值），將INR值控制在2.0~3.0。低于2.0需增加藥量，高于3.0需減少藥量，每日加減藥量不能超過1/4片。同時需要注意：1)治療過程中劑量調(diào)整應謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。2)如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因。3)華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。4)INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％-20％，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。5)如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復查INR（可數(shù)天或1-2周）。監(jiān)測頻率住院患者口服華法林2-3d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2d。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應數(shù)天至每周監(jiān)測1次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調(diào)整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。服用華法林的患者如需要手術若非急診手術，多數(shù)患者一般術前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險程度可采取以下幾種方法。1)血栓栓塞風險較低的患者，可不采用橋接，停藥后術前INR可恢復到接近正常范圍（INR＜1.5）；2)中度血栓栓塞風險的患者，術前應用低劑量UFH5000U皮下注射或預防劑量的LMWH皮下注射，術后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。3)具有高度血栓栓塞風險的患者，當INR下降時（術前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術前持續(xù)靜脈內(nèi)應用UFH，至術前6小時停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術前24小時停用。4)進行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術前2-3天停華法林。5)若INR＞1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。術后，根據(jù)手術出血的情況，在術后12-24小時重新開始肝素抗凝治療，出血風險高的手術，可延遲到術后48-72小時再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。華法林過量處理老年人用藥60歲或以上患者似乎對華法林的抗凝作用表現(xiàn)出高于預期的INR反應。華法林鈉禁用于任何無人監(jiān)督的老年患者。在任何情況下或任何身體狀況存在增加出血風險的情況下，對使用華法林鈉的老年患者進行更頻繁的出血監(jiān)測。高齡患者為安全起見可將INR控制于1.8-2.5之間。考慮在老年患者中降低華法林鈉的起始和維持劑量。如何快速橋接肝素抗凝如果需要快速抗凝，如靜脈血栓栓塞癥急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。飲食要規(guī)律維生素K含量高的食物可降低華法林的藥效，降低INR。如果通常每天都要食用這些食物中的1種或多種，可繼續(xù)食用。不必特意偏食或禁食某些食物，重要的是要保持飲食的一貫性，避免飲食大幅波動（比如突然某天食用大量的高維生素K食物）。維生素K來源于綠色蔬菜及葉子，維生素K含量高的食物有：香菜，西芹，蘆筍，菠菜，生菜，西蘭花，黃瓜皮、甘藍，白菜，韭菜，萵苣，青椒，大蔥，黃豆、大豆油，蘋果皮，薺菜、綠茶等。維生素K含量低的食物和飲料有：面包、谷物、肉類、奶制品、水果和果汁、清涼茶和紅茶（綠茶屬例外）、咖啡和可樂。注意同時服用的藥物華法林會與很多藥物產(chǎn)生影響，在開始和停止服用任何藥物時，應告知您的醫(yī)師或藥師，這是十分重要的，并且可能需要頻繁的監(jiān)測INR，以防止其他藥物與華法林產(chǎn)生相互作用而影響療效。1增強抗凝作用的藥物（1）抗生素類：如羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、頭孢氨芐、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、磺胺異噁唑、甲硝唑、氟康唑、伊曲康唑等。（2）抑酸藥：如西咪替丁、奧美拉唑等。（3）解熱鎮(zhèn)痛藥：如阿司匹林、吡羅昔康、非普拉宗、吲哚美辛、曲馬多等。（4）抗心律失常藥：如胺碘酮、普羅帕酮、普萘洛爾、地高辛等。（5）降脂藥：苯扎貝特、氟伐他汀、吉非貝齊、洛伐他汀、辛伐他汀。（6）抗腫瘤藥物：環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨蝶呤、三苯氧胺、替加氟等。（7）其他：右旋甲狀腺素、流感疫苗、甾體類激素、維生素A、維生素E等。（8）中草藥，如銀杏、大蒜、當歸、木瓜、丹參等。2減弱抗凝作用的藥物（1）抗癲癇藥：如巴比妥類、卡馬西平、丙戊酸鈉等。（2）抗結(jié)核藥：如利福平、異煙肼。（3）胃黏膜保護劑：如硫糖鋁。（4）中草藥：如人參、貫葉連翹。注意有無出血華法林最大的不良反應就是導致出血，服藥期間請注意有無皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便、血尿等情況?；颊呷绨l(fā)生小量出血或瘀斑不必過于緊張，監(jiān)測INR后，在醫(yī)生指導下調(diào)整藥物劑量或停用藥物，必要時可使用維生素K來中和華法林的抗凝作用。一般情況下出血停止后仍可使用華法林。如出現(xiàn)嚴重和長期的頭痛、胃痛、背痛、嘔血、腹部膨脹、小便時尿中帶血、嚴重的眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴重出血，需盡快到醫(yī)院就診，在?？漆t(yī)生的指導下治療。此外，目前市售的華法林最常用的有兩種，國產(chǎn)（2.5mg/片）及進口（3mg/片）。如患者使用一種華法林，應盡量避免更換藥物類型，換藥后可能出現(xiàn)抗凝作用的變化；如必須換藥，需監(jiān)測INR重新調(diào)整劑量。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年02月29日359
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劉會娟主管藥師 成都363醫(yī)院 藥劑科 ??阿哌沙班片?1.阿哌沙班是什么?阿哌沙班片是一種是一種新型口服抗凝藥，競爭性抑制凝血因子Xa，具有抗血栓作用。與傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林相比，阿哌沙班較少發(fā)生藥物、食物相互作用，無需常規(guī)進行凝血功能監(jiān)測或劑量調(diào)整。?2.哪些人適用阿哌沙班?髖關節(jié)或膝關節(jié)擇期置換術的成年患者預防靜脈血栓栓塞癥。?3.餐前還是餐后服用?飲食對阿哌沙班影響較小，因此餐前或餐后服用均可。每日2次，每次固定劑量，固定時間給藥。?4.漏服了怎么辦?如發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間>6小時，補服一次，發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間<6小時，按下次服藥時間服用;如患者不能確定是否服藥，按下次服藥時間給藥。不要為了彌補漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。如果誤服雙倍劑量，跳過當日第二次劑量，次日按原劑量服用，并注意監(jiān)測及采取相應措施。?5.可不可以掰開?如果你不能吞下整片的藥片，在服藥前，可以把藥片壓碎，混在溫開水、蘋果汁或與蘋果醬混合后，立即口服。本藥中含有乳糖，對乳糖不耐受的患者不建議使用本藥。?6.哪些情況需要調(diào)整劑量?CrCl15~30mL/min;年齡>80歲;體重≤60kg;滿足以上任意2項，阿哌沙班減量為2.5mgbid。請不要擅自停藥，停藥可能會增加你形成血栓或中風的風險。阿哌沙班為處方藥，請嚴格遵醫(yī)囑，達到用藥療程之后，請醫(yī)生評估風險再決定是否停藥。?7.主要不良反應有哪些?用藥后您更容易出血，請避免受傷。應避免尖銳的物體，猛烈的運動和跌倒的危險(如爬梯子)，這些可能導致挫傷、割傷或受傷。使用柔軟的牙刷和電動剃須刀，輕輕地擤鼻涕。請注意監(jiān)測有無鼻出血、口腔牙齦出血或者皮膚黏膜出血，注意觀察大便顏色或尿液顏色有無加深。?8.出血了怎么辦?如有上述出血癥狀請及時就醫(yī)咨詢。?9.孕婦可不可以使用?阿哌沙班可能導致胎兒畸形。孕婦禁用。具有生育能力的婦女在用藥期間請采取有效避孕措施。?10.哺乳期婦女可不可以使用?動物實驗顯示阿哌沙班能進入母乳，所以對新生兒及嬰兒的風險不能被排除。?2024年02月26日136
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