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2022年10月05日
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學顧事1個月前·中華醫(yī)學會理事神經(jīng)外科教授關注一、定義深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。二、高危人群?高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%?髖部骨折及術后?下肢骨折及術后尤其是術中應用止血帶的?原發(fā)下肢血管疾病?高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖?心功能不全和以往有DVT形成史?長期臥床患者三、深靜脈血栓形成的主要因素?靜脈血流滯緩：常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。?靜脈壁的損傷：(1)化學性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。(2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。?血液高凝狀態(tài)：常見于妊娠、產(chǎn)后或術后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘“鍞?shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結形成血栓。?其它因素四、血栓的形成過程?血管內(nèi)膜粗糙，靜脈內(nèi)血流形成漩渦，血小板沉積。?血小板繼續(xù)沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附?血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細胞?血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固五、類型?周圍型：小腿?中央型：髂骨?混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)展、中央型向遠心側(cè)發(fā)展六、常見部位以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至腘靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術后。七、臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)感受器的緣故。大多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區(qū)域，大多數(shù)病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。(二)腫脹下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。（三）淺靜脈曲張1、是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂—股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。2、后期血栓機化常遺留靜脈功能減退，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍，腫脹等為DVT綜合征。八、預防?戒煙,控制原發(fā)疾病，控制血壓?偏癱患者避免患側(cè)輸液?盡量避免下肢輸液?盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物?避免在同一靜脈進行多次穿刺?穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應立即重新建立靜脈通道?盡量減少扎止血帶的時間?推廣普及留置套管針?高危人群術后常規(guī)抗凝治療?盡量避免術后無指征應用止血藥?加強評估，做好高危人群宣教?抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流對大手術后的病人，應抬高下肢20°—30°，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態(tài)的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。?機械預防可采用氣動壓迫或使用分級壓力襪等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學者認為，聯(lián)合應用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用機械預防措施：?充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫?下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞?下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等九、護理要點?密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應及時通知醫(yī)生，積極處置。?抬高患肢，早期活動?戒煙酒?積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發(fā)病?保持大便通暢，避免屏氣用力。?避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防碰撞傷。?預防并發(fā)癥：高熱患者應加強口腔護理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止褥瘡發(fā)生。?飲食護理：應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。?患肢的護理：室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖1、患肢制動,不得按摩或做劇烈運動2、正確使用彈力繃帶3、每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況4、測量雙下肢同一平面的周長并記錄5、靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑6、抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，減輕水腫。?注意出血傾向1、監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗2、皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血3、女性病人有無陰道出血4、觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血5、靜脈穿刺點有無滲血或出血?特殊護理1、下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發(fā)癥為肺栓塞。臨床護理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應及時將情況通知醫(yī)生。下肢靜脈血栓患者多發(fā)生于術后、產(chǎn)后及長期臥床、體質(zhì)較差的患者。在護理中要注意患者大便不可過干，病情嚴重的患者不要過早下床活動，嚴格禁止局部推拿、按摩。2、在血栓行成1～2周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高15～25°的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。3、放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法。?抗凝的護理1、半流飲食、軟飯、無骨無刺。2、可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒。3、適當活動患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。4、吃華法令時少吃含VitK的食物。?疼痛的護理1.急性期囑病人絕對臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進靜脈回流。3.疼痛時禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。注意出血傾向十、健康宣教?行為指導：告誡病人絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當運動，促進靜脈回流，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長時間久站久坐，當患肢感覺不適時，抬高患肢高于心臟20-30cm。?飲食指導：進食低脂，高纖維素的食物，保持大便通暢，多飲水，促進循環(huán)，增進廢物排泄，降低血液粘滯度，防止血栓形成。?用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用藥物，用藥期間觀察大小便顏色、皮膚黏膜情況，定期復查血常規(guī)和凝血象。?及時就診：出院后3-6個月到門診復查，告知病人本病有后遺靜脈功能不全的可能，若出現(xiàn)下肢腫脹，平臥或抬高患肢仍無明顯消退時應及時就診。2022年09月13日712
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2022年09月12日78
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袁海主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 血管外科 血管健康是人體健康的基礎，擁有健康的血管才能夠健康長壽，那么血管阻塞，尤其是動脈阻塞會引起非常嚴重的后果，那么在現(xiàn)有的醫(yī)療科技水平下，我們有哪些武器或者是工具來進行血管疏通呢？首先是傳統(tǒng)的球囊擴張以及支架植入，它的原理就是通過球囊的物理擴張，將腔內(nèi)的阻塞以及管壁的狹窄進行一個物理的擴張，如果出現(xiàn)血管的夾層或者是彈性再狹窄，這時候應植入支架。那么為了避免球囊擴張之后減少支架的植入呢？新型的特殊球囊呢就應運而生了，像巧克力球囊、克存球囊、鋸齒球囊以及雙導絲球囊等。針對血管血栓所造成的阻塞呢，我們可以通過傳統(tǒng)的開放手術進行血栓取除，另外呢，可以置入溶栓導管至血栓內(nèi)，通過溶栓導管的側(cè)孔呢泵入溶栓液。 藥物進行血栓的一個溶解，另外對于大量的急性以及慢性的血栓，可以通過先進的機械吸栓進行血栓的清除。2022年09月07日332
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孫鵬副主任醫(yī)師 長春市中心醫(yī)院 介入科 近年來介入治療是靜脈血栓形成的急性期、亞急性期的主要治療方法，即靜脈血栓內(nèi)置入溶栓導管，經(jīng)其行溶栓治療。1．介入治療1）下腔靜脈濾器置入：血栓經(jīng)溶栓藥物應用后可能會形成大大小小的塊狀，并脫落，形成拴子，其隨血流向心臟回流，然后進入肺動脈。小的栓子可以短期內(nèi)引起患者胸痛、胸悶、憋喘的等肺栓塞癥狀，大的拴子如果阻塞肺動脈主干，將危及患者生命（一般在10～30分鐘內(nèi)患者因“窒息”而死亡）。因此，在溶栓治療前應于下腔靜脈內(nèi)（血栓的近心端）放置過濾器，預防大塊栓子進入肺動脈。（靜脈濾器置入到底是好還是不好，孫醫(yī)生在這里不想過多評價，利弊還是性價比根據(jù)個人經(jīng)濟條件來選擇就好。憑心論，如果家里經(jīng)濟條件有限且無肺栓塞發(fā)生，單純靜脈血栓可以不考慮腔靜脈濾器置入。）2）置管溶栓治療血栓形成后，下肢深靜脈內(nèi)完全被血栓充填，血流不能從其中經(jīng)過，全身應用藥物后，因流動的血液不能與血栓充分接觸，溶栓效果很不理想。介入治療是通過合適部位穿刺，于下肢深靜脈血栓內(nèi)置入導管，先行血栓內(nèi)“開通”一條細小通道，讓靜脈血流從血栓中通過，然后以溶栓藥物經(jīng)導管加壓注入血栓內(nèi)，促進血栓消融。下肢深靜脈血栓的介入治療成功的關鍵：取決于能否血栓內(nèi)置入導管，而合適的穿刺入路是置管成功與否的重要保證。目前，穿刺入路主要有：經(jīng)頸靜脈，經(jīng)對側(cè)股靜脈，經(jīng)患側(cè)股靜脈上行穿刺，經(jīng)患側(cè)腘靜脈上行穿刺，經(jīng)患側(cè)股靜脈下行穿刺等。理論上經(jīng)腘靜脈上行穿刺更符合本病生物學特性。近年來，對于血栓形成后6月內(nèi)的慢性期患者，不斷有經(jīng)介入治療而血栓完全消融的病例報道，因此，對于血栓形成后1～6月的患者，目前多數(shù)學者亦主張積極介入治療。2022年08月30日662
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關節(jié)科 F阿姨今年61歲，因為右膝關節(jié)疼痛難忍1年來醫(yī)院就診。經(jīng)病史詢問、查體、讀片，確診為半月板損傷，入院后進行了膝關節(jié)鏡下半月板手術。平時F阿姨身體很好，沒有任何基礎疾病，但在關節(jié)鏡手術之后卻查出了“右側(cè)小腿肌肉靜脈血栓”。F阿姨覺得很疑惑，什么是下肢靜脈血栓？手術之前醫(yī)生跟自己說，關節(jié)鏡手術是“微創(chuàng)手術”，關節(jié)鏡下半月板手術是關節(jié)鏡手術中最“小”的手術之一，為什么手術做完之后自己的下肢會形成血栓？我們應該如何預防血栓形成？事實上，靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科手術術后常見的并發(fā)癥之一，是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE）。其中，深靜脈血栓形成可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢深靜脈[1]。F阿姨術后查出的就屬于深靜脈血栓形成。那么術后為什么會形成血栓？任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素。簡單來說，血栓就是血液因為各種原因凝結成了栓子，并附著在血管壁上。我們的血液中存在凝血和抗凝血兩套機制，正常情況下，這兩套機制相互平衡。日常生活中，如果有人不小心割破了手指，出血一會就會停止，這正是因為人體的凝血機制被激活。而當機體出現(xiàn)外傷、腫瘤等情況，體內(nèi)出血傾向增加，凝血機制同樣會被激活，因此，人體會出現(xiàn)高凝狀態(tài)。任何手術對人體都是具有創(chuàng)傷性的，因此，任何手術術后都有可能會對人體的凝血機制產(chǎn)生激活作用，關節(jié)鏡手術雖然是微創(chuàng)手術，但再“微”的“創(chuàng)”也是“創(chuàng)”，也會有可能形成血栓。國內(nèi)學者研究表明，膝關節(jié)鏡術后VTE發(fā)病率為1%[2]。另一項研究表明，關節(jié)鏡手術后，有79%的血栓位于遠心端（肌間靜脈血栓）[3]。外科手術后VTE的危險因素主要有高齡、肥胖、長期臥床、惡性腫瘤等等。圍手術期常根據(jù)VTE高危評分（基于Caprini模型）來評判VTE的風險，總評分≥5分及為高危人群。以F阿姨的情況為例，61歲的年齡為二分項，關節(jié)鏡手術為三分項，共計5分，已達到高危人群的標準。那么，對于患者來說，我們應該如何預防VTE呢？方法主要包括基本預防、物理預防和藥物預防?；绢A防措施有術后抬高患肢、早期功能鍛煉、早期下床活動、術后多飲水、戒煙、戒酒及控制血糖等；物理預防措施主要是術后使用彈力繃帶；藥物預防措施應遵醫(yī)囑，在院期間使用低分子肝素等藥物，出院后口服藥物等措施[1]。關節(jié)鏡手術不同于其他骨科手術，在醫(yī)師、護士和康復師的指導下，術后可早期下床活動，因此，關節(jié)鏡手術術后VTE的發(fā)病率相對來說是不高的，患者無需過度擔心，積極配合醫(yī)師、護士和康復師的治療即可。如果術后查出VTE，也無需過度緊張，請遵醫(yī)囑進行治療，出院后定期至血管外科醫(yī)師門診隨訪，定期復查下肢血管超聲。臥床休息和抬高患肢2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。用枕頭墊高腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結,使血管完全或不完全阻塞,屬靜脈回流障礙性疾病，其中又包括兩種類型:深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)。DVT又稱血栓性深靜脈炎，是血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風險。美國胸科醫(yī)師協(xié)會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP）認為DVT和PTE是在不同部位、不同階段的兩種不同表現(xiàn)形式，同屬VTE。骨科大手術,包括人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術和髖部周圍骨折手術，術后VTE的發(fā)生率較高,是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因。因此有必要對骨科大手術患者在圍手術期采取有效的預防方法，降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險。一、病因病理任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素,其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險因素越多,發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險就越大,當骨科大手術伴有其他危險因素時,危險性更大。其主要病理機制包括：?1.血管內(nèi)膜損傷?正常情況下，完整的內(nèi)皮細胞主要起抑制血小板粘集和抗凝血作用，但在內(nèi)皮損傷或激活時，則引起局部凝血。血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成最重要和最常見的原因。內(nèi)皮細胞損傷后，暴露出內(nèi)皮下的膠原，激活血小板和凝血因子Ⅻ，啟動了內(nèi)源性凝血過程。同時，損傷與內(nèi)皮細胞釋放組織因子，激活凝血因子Ⅶ，啟動了外源性凝血過程。在凝血過程啟動中，血小板的活化極為重要。2.靜脈血流滯緩?血流滯緩是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最常見的原因。正常的血流動力學使血液保持正常流速，以維持正常的軸流。正常血流中，紅細胞和白細胞在血流的中軸（軸流），其外是血小板，最外層為血漿（邊流），以阻止血小板與內(nèi)膜接觸和激活。當血流緩慢或渦流時，均可造成血管內(nèi)皮細胞損傷，并促進血小板黏附于血管壁。長時間絕對臥床，缺乏下肢肌肉對靜脈的擠壓作用使血流滯緩；脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；麻醉使下肢肌完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床，下肢肌處于松弛狀態(tài)，使血流滯緩。其中比目魚肌靜脈竇是血栓形成發(fā)生的起始部位。3.血液高凝狀態(tài)?血小板增多或黏性增加、凝血因子合成增多或纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低等均可使血液凝固性增高。骨科大手術是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。術中和術后因組織損傷引起血小板黏聚能力增強；術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。大劑量應用止血藥物和脫水機也可使血液呈高凝狀態(tài)。靜脈血栓以紅血栓或者凝固性血栓最常見。靜脈血栓形成所引起的病理生理改變主要是靜脈回流障礙。靜脈血栓形成后，在血栓遠側(cè)出現(xiàn)靜脈壓力升高所引起的一系列病理生理改變，小靜脈甚至毛細靜脈處于明顯的淤血狀態(tài)，血管內(nèi)皮細胞因缺氧而滲透性增加，血管內(nèi)液體成分滲出到組織間隙，造成肢體腫脹。靜脈血栓形成時，可伴有一定程度的動脈痙攣，引起輕度疼痛。急性期肢體主干靜脈血液回流受阻時，血栓遠側(cè)的高壓靜脈血將利用交通支和穿通支增加回流。血栓可沿靜脈血流方向向近心端蔓延，也可以逆行延伸。血栓的碎塊還可以脫落，隨血流經(jīng)右心栓塞肺動脈。血栓將溶解和機化，使靜脈再血管化和再內(nèi)膜化，在一定程度上恢復通暢。血栓溶解是纖維蛋白溶解酶以及其它復雜的物質(zhì)作用的結果。二、臨床表現(xiàn)及診斷最常見的臨床表現(xiàn)是骨科手術后一側(cè)肢體的突然腫脹，患肢感脹痛。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。肺栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥。體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時，常致組織張力增高。②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血栓靜脈而引起。④淺靜脈曲張深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。5下肢腫脹的患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏厥等癥狀，應懷疑并發(fā)肺栓塞。診斷術后急性下肢深靜脈血栓形成的主要依據(jù)是突發(fā)性的單側(cè)下肢腫脹以及上述體征。近年來診斷深靜脈血栓的檢查方法有很大進展，常用血管無損傷性檢查法，包括放射性纖維蛋白原試驗、超聲波檢查、電阻抗體積描記法等。放射性纖維蛋白原試驗對檢查小腿深靜脈血栓較敏感，超聲波檢查對檢查髂股靜脈血栓形成最有價值。如采用上述兩種檢查法，診斷尚難明確，仍需作靜脈造影。至今尚無一種無損傷檢查法可完全替代傳統(tǒng)的靜脈造影。上行性靜脈造影可了解血栓的部位和范圍。病人仰臥，取半直立位，頭端高30～45度。先在踝部扎一橡皮管止血帶壓迫淺靜脈。用12號穿刺針直接經(jīng)皮穿刺入足背淺靜脈，在一分鐘內(nèi)注入40%泛影葡胺80～100ml，在電視屏幕引導下，先攝小腿部X片，再攝大腿及骨盆部X片。注射造影劑后，再快速注入生理鹽水，以沖洗靜脈管腔，減少造影劑刺激，防止淺靜脈炎發(fā)生。MRA及X線造影片?？娠@示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，或靜脈主干不顯影，遠側(cè)靜脈有擴張，附近有豐富的側(cè)支靜脈，均提示靜脈內(nèi)有血栓形成。三、預防及處理在骨科大手術圍手術期采用一些方法來預防深靜脈血栓是非常必要的，而且還能預防大多數(shù)肺栓塞的發(fā)生。國內(nèi)外報道均表明，對于骨科創(chuàng)傷手術和關節(jié)置換手術，采取預防措施后深靜脈血栓的發(fā)生率均有明顯下降。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。而骨科大手術術后深靜脈血栓形成的治療主要是非手術療法，但偶爾仍需手術治療。1.基本預防措施?主要包括：(1)手術操作盡量輕柔、精細,避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術后抬高患肢,防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教,鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術中和術后適度補液,多飲水,避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。2.物理預防措施?足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等,利用機械原理促使下肢靜脈血流加速,減少血液滯留,降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后,仍建議與藥物預防聯(lián)合應用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者,可在對側(cè)肢體實施預防。應用前宜常規(guī)篩查禁忌癥。下列情況禁用物理預防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水腫或下肢嚴重水腫;(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞;(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。機械方法預防骨科大手術術后深靜脈血栓的優(yōu)勢是不會增加與藥物預防有關的出血風險。骨科大手術術后，患者由于下肢肌肉正常生理收縮功能的喪失，使得靜脈血回流有明顯減少。主動足背屈曲活動是增加靜脈血回流的正常生理機制，但是患者在術后難以開展持續(xù)有力的主動足背屈曲活動，赭石應用間歇性充氣壓縮泵，可通過增加靜脈血流和增強纖溶活性來預防栓子的形成。主要包括兩種形式：序貫的下肢壓縮裝置，可以覆蓋大腿和小腿，從踝關節(jié)到腹股溝區(qū)提供連續(xù)的壓力，包括聚乙烯長統(tǒng)靴或袖帶、帶有充氣內(nèi)膽的長筒襪等；脈沖充氣足底壓縮裝置（足泵），可覆蓋足部，對足底靜脈叢提供脈沖壓力，防止靜脈血流的淤滯。足泵已在近些年被廣泛應用于臨床。足底靜脈泵產(chǎn)生大于100mmHg壓力使血液由足部回流至小腿靜脈。有報道認為盡管間歇性充氣壓縮泵裝置可以減少遠端的血栓形成，但它是否能有效減少近端血栓的形成還存在疑問，需要進一步研究。此外間歇性充氣壓縮泵裝置在體療過程中大多因患者不耐受而不能夠使用，患者出院后不能夠繼續(xù)進行預防，治療及器械費用高都在一定程度上限制了這些機械方法的應用。???3.藥物預防???藥物預防一般包括阿司匹林、小劑量低分子肝素、華法林、肝素、Xa因子抑制劑等，低分子右旋糖酐、抗凝血酶III已逐漸不被使用。選用哪種藥物以及預防時間的長短目前仍然存在爭議。阿司匹林具有抗血小板活性、抑制環(huán)氧化酶的作用，一度被認為是理想的深靜脈血栓預防藥物。但是以往許多關于阿司匹林預防深靜脈血栓的文獻都來自于人工髖關節(jié)置換術，有研究表明阿司匹林的使用并不能夠減少人工膝關節(jié)置換術后靜脈血栓的發(fā)生率。而且阿司匹林易引起胃腸功能失調(diào)及潰瘍，總體來說不適合在骨科大手術術后作為主要的常規(guī)預防藥物。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險,藥理機制包括抗凝血；抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生；具有調(diào)血脂的作用；作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。普通肝素通過干擾凝血過程的許多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外均有抗凝作用，作用于凝血酶和Xa因子。此外普通肝素與多種血漿蛋白結合而降低其抗凝活性，生物利用度低，且與其結合的血漿蛋白濃度有很大的差異性，因此其抗凝活性不能準確預測，用藥過程要嚴格監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT)和血小板計數(shù)，預防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血，此外長期應用肝素可能會導致骨質(zhì)疏松。低分子肝素目前在臨床上使用廣泛，與肝素相比，它是一種更小、同質(zhì)的分子，來自于沒有被分解成片段的肝素，與凝血因子X和II有更高的親和力。其藥理作用為在血栓形成早期有更為有效的抗凝作用，與普通肝素相比理論上能降低并發(fā)出血的危險性。它的優(yōu)點是凝血時間不需要檢測，也可減少副作用如血小板減少癥。此外低分子肝素半衰期長，可減少藥物劑量，但必須經(jīng)皮下注射限制了其在出院患者中的使用。另外一些學者認為使用低分子肝素在手術切口和注射部位有增加出血的風險。對于使用低分子肝素的研究表明，人工膝關節(jié)置換的患者中深靜脈血栓的發(fā)生率為19%～45%，近端血栓的發(fā)生率為0～18%。Xa因子抑制劑是新一代的抗凝藥物，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥主要包括間接Xa因子抑制劑和直接Xa因子抑制劑，與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。可口服，應用方便，且無需常規(guī)血液監(jiān)測。維生素K拮抗劑如華法林，因價格低廉,可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。華法林既往在髖關節(jié)手術中作為預防藥物使用了將近50余年。華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物和可能的維生素K還原酶來發(fā)揮其抗凝血作用。華法林是口服藥，患者使用無特殊限制，但需控制劑量以降低潛在出血的風險。主要缺點是因監(jiān)測凝血酶原時間和國際標準化比值(Internationalnormalizedratio,INR)，需每周采血，導致患者不便和疼痛，而且患者不能同時服用水楊酸類和非甾體類抗炎藥物。但仍有很多研究表明單獨使用華法林會減少人工膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的發(fā)生，因此華法林仍是沿用至今并廣泛應用的藥物。4.?深靜脈血栓的處理?治療原則和方法主要包括非手術療法和手術療法。非手術療法包括：臥床休息、溶栓療法、抗凝療法、祛聚療法和中藥治療等。非手術療法適用于周圍型及病程超過3日以上。臥床休息和抬高患肢1～2周，避免活動和用力排便，以免引起血栓脫落。墊高床腳20～25cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。開始下床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶。溶栓治療常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶。鏈激酶為溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提制。成人首次劑量為50萬IU，溶于5%葡萄糖溶液中，在30分鐘內(nèi)的靜脈滴入，以后按10萬IU/小時的維持劑量，連續(xù)靜脈滴注，直到臨床癥狀消失，并再繼續(xù)維持3～4小時，療程一般3～5天。用藥期間，應監(jiān)測凝血酶時間和纖維蛋白原含量。尿激酶為人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。一般3～5萬IU/次，每日2～3次。根據(jù)監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時間，若纖維蛋白原低于2g/L，或優(yōu)球蛋白溶解時間小于70分鐘，均需暫停用藥1次，可延續(xù)應用7～10天。纖維蛋白溶酶（纖維酶，血漿酶），首次注射劑量為5～15萬IU，靜脈滴注，以后每隔8～12小時注射5萬Iu，共7天?？鼓煼ǔＷ鳛槿芩ǒ煼ㄅc手術取栓術的后續(xù)治療，常用的抗凝藥物有肝素和香豆素類衍生物。祛聚療法臨床常用的有低分子右旋糖酐、阿斯匹林和潘生丁等。手術療法?靜脈血栓取除術：適用于病程在3日以內(nèi)的中央型和混合型?？汕虚_靜脈壁直接取栓，現(xiàn)多用Fogarty帶囊導管取栓，手術簡便。下腔靜脈結扎或濾網(wǎng)成形術：適于下肢深靜脈血栓形成向近心端伸延達下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。下腔靜脈結扎，術后心臟排出量突然減少，可造成死亡，且并發(fā)下肢靜脈回流障礙，現(xiàn)多不主張應用，而以各種濾網(wǎng)成形術代替。上述手術后都應配合抗凝治療，以防血栓再次形成。5．骨科大手術深靜脈血栓形成預防的具體方案?根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南第8版（ACCP-8）及最新修訂的ACCP-9，中華醫(yī)學會骨科學分會制定了中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，詳見附錄1。附錄1.?骨科大手術深靜脈血栓形成預防的具體方案1.人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術?基本預防措施和物理預防措施如前所述。藥物預防的具體使用方法:(1)手術前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉2.5mg,皮下注射,術后6～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)開始應用。(3)利伐沙班10mg，口服，術后6～10小時(硬膜外腔導管拔除后6～10小時)開始使用。(4)術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林),監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5,勿超過3.0。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐,也不建議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關節(jié)置換患者，建議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預防。2.髖部周圍骨折手術?基本預防措施和物理預防措施參照如前所述。藥物預防的具體方法：(1)傷后12小時內(nèi)開始手術者:術后12～24小時(硬膜外腔導管拔除后2～4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素或術后4～6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復至常規(guī)劑量；磺達肝癸鈉2.5mg，術后6～24小時皮下注射；術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量,維持INR在2.0～2.5，勿超過3.0。(2)延遲手術:自入院之日開始綜合預防。術前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長,不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝,手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術者。(3)利伐沙班:暫無適應證。(4)對有高出血風險的髖部周圍骨折患者,推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防,當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預防。3.預防深靜脈血栓形成的開始時間和時限?骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時內(nèi)，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關節(jié)置換術相比，人工全髖關節(jié)置換術后所需的抗凝預防時限更長。對施行全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天?2022年08月05日524
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