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黃楷主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 血管外科 本文適用于靜脈系統(tǒng)疾?。ㄈ纾合轮o脈曲張、靜脈血栓、下肢靜脈瓣膜功能不全、經濟艙綜合征等）的預防、下肢動脈缺血、術后血栓預防及血管手術后康復建議。 另：本文僅作參考，具體病情分析，仍需請教專業(yè)的血管外科醫(yī)生（比如說，）原則：防勝于治；康復改善質量適應征：（迅速改善靜脈回流障礙，以下肢為例）防治血栓對靜脈瓣膜的破壞導致的靜脈血栓后遺癥防治靜脈曲張導致的下肢腫脹防治靜脈血栓亞急性及慢性期的水腫防治肺栓塞后遺癥（避免肺動脈高壓等）防治淋巴管相關疾病導致的肢體腫脹防治下肢動脈缺血禁忌癥：血栓急性期或巨大漂浮血栓者；年老體弱及嚴重器官功能不全者!(一) 防勝于治（1）一般策略——避免或減弱致病因素盡可能找到并糾正高危因素，如肥胖盡可能減少誘因，靜脈高壓，如久坐，久站，久行，疲勞及長期中重體力勞動。避免下肢和腰部緊身無彈性的衣物。有高危因素的患者可以進食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，少食肥厚、甘辛之品，可多飲水、多進食清熱解毒食物，如綠豆湯、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。吸煙者應告誡其戒煙。（2）行為預防腓腸肌及大腿肌肉鍛煉 經就診評估為血栓高?；颊?，平臥時或睡覺時抬高患肢（高于心臟水平）臥床活動（足、趾主動或被動活動）多做深呼吸和咳嗽動作：采取深吸氣、自然呼氣的方式（原理是動脈的血流靠心臟，但靜脈的血流靠呼吸及肌肉收縮，這些動作能加強血液循環(huán)，避免下肢靜脈淤血） 1．腓腸肌伸縮及大腿肌肉鍛煉 一小時十分鐘原則： 久站、久坐、久行一小時，或中重體力勞動后，鍛煉5-10分鐘。有節(jié)律的墊腳-站平，類心臟活動，擬稱“第二心臟”配合大腿及臂部肌肉的自我收縮，深呼吸活動3個10：10次/天，10分鐘/次，動作最大位置堅持10秒。2.最有效的鍛煉方法—踝泵運動此動作也可平臥進行，平臥時需抬高大腿（腿下墊兩個枕頭），高于心臟“背屈--還原--伸直”反復進行，每天10次，每次10分鐘，動作最大位置堅持10秒。活動過程中，可以配合踝關節(jié)的轉動此方法坐立位可行，但不如平臥位3.生活行為的改進4.踝部鍛煉——亦可防治經濟艙綜合征或下肢動脈缺血主動屈伸踝關節(jié)大腿放松，緩慢、用力的，盡最大角度勾腳尖（向上勾腳，讓腳尖朝向自己），再向下踩（讓腳尖向下）最大位置保持10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮，反復地屈伸踝關節(jié)，10分鐘每小時適用于需久坐且條件限制不能站立活動，如長時間坐車、乘坐飛機等情況。5.糾正一些錯誤的行為不要長期坐著抬高腳不要經常按摩及泡腳，避免損傷6.適度運動游泳運動：游泳是最佳運動方式快步行走：在快速步行時，腓腸肌的收縮運動加強，有利于下肢靜脈血液的回流，從而改善下肢靜脈曲張。體操運動：如果堅持練習;同樣有助于預防下肢靜脈曲張下肢運動操的基本動作;抬腿運動: 取直立位，然后雙腿依次抬起、放下，每側 10次;屈腿運動：取直立位，然后雙手扶膝下蹲、起立，共10次;擺腿運動：仰臥位，雙腿伸直，抬起左腿約 45度，將其上、下、左、右擺動各10次，然后換做右腿做同樣動作;蹬腿運動：仰臥位，抬起左腿，屈膝，用力向前蹬，反復10次，然后換右腿做同樣的動作。（3）物理預防1.間斷氣囊壓迫（IPC）經濟條件許可時，可購買。前兩周，每天三次，一次至少15分鐘后期：一周兩天，一天三次，一次至少15分鐘2.分級加壓彈力襪（GCS） 科學指導下應用彈力襪是目前最經濟的最有效的防治肢體腫脹的方式！ 推薦在預測需要久坐、久站、久行、中重體力勞動時穿。（時間>1小時，或醫(yī)生評估）。例如，坐飛機旅行，坐經濟艙，行程超2小時，則需要穿彈力襪進行預防。（二）康復改善質量 手術后活動減少是血栓形成的高危因素，需由陪護人員協(xié)助適當活動肢體。以下推薦3個動作，每日行3-5次。(1)不能自主活動患者注意：以下3個動作進行時有劇烈疼痛應立即停止！并請專科醫(yī)生會診！1. 踝泵一： 陪護人員一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，幫助患者做被動踝關節(jié)跖屈，背伸運動，雙足交替進行，以小腿肌肉感覺有收縮感或舒張感為準，建議每個屈、伸動作在最大位置堅持10秒左右，持續(xù)5分鐘。2.踝泵二： 陪護人員一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做環(huán)轉運動。逆時針順時針交替進行，每分鐘15-20次，雙足交替進行，持續(xù)5分鐘。3. 肌肉擠壓： 陪護人員一手托住患者足后跟，另一手從下向上擠壓小腿兩側肌肉，上至大腿（動圖中未演示），雙側交替進行，持續(xù)5分鐘。4.腹式呼吸： 手置于腹部，感受腹部隨呼吸起伏，緩慢深呼吸。持續(xù)3-5分鐘。(2)可自主活動患者1.雙足屈伸 如下圖，每個動作在位置最大點堅持10秒，持續(xù)3-5分鐘。2. 腿部屈伸： 雙腿交替，每分鐘15-20次，持續(xù)3-5分鐘。3.深呼吸： 緩慢深呼吸，能加強血液循環(huán)。持續(xù)3-5分鐘?？偨Y節(jié)律變換體位，改變不良的生活行為鍛煉注意鍛煉呼吸（增加肺活力）加強“第二心臟”——腓腸肌及大腿肌肉的鍛煉避免靜脈高壓的因素，如久坐，久站，長期中重體力勞動糾正錯誤的生活習慣，如暴飲暴食，吸煙等最最重要的是，請教及緊跟著專業(yè)的血管外科醫(yī)生。個人經驗總結，未經準許，謝絕用于商業(yè)用途。因人而異，謹遵醫(yī)囑。2020年02月13日3787
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盧偉鋒主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 血管外科 下肢深靜脈血栓的最佳治療時期是急性期，有些病人錯過了急性期的最佳治療重者導致肺栓塞和死亡，輕者造成深靜脈血栓后遺癥影響行走和生活質量。那么下肢深靜脈血栓形成慢性期該如何處理呢？下面針對一些常見問題提供一些治療建議。1.什么是深靜脈血栓形成后遺癥大家都知道腦梗塞和中風的后遺癥，比如偏癱、言語不清等。那么得了下肢深靜脈血栓，會不會有后遺癥呢？這里有一個名詞：血栓后綜合征。由于下肢深靜脈被血栓堵住了，會造成血流的回流障礙；并且深靜脈血栓形成往往會破壞靜脈瓣膜，靜脈瓣膜是阻止站立時血液往肢體遠端倒流的屏障，瓣膜破壞后血液倒流并淤積在肢體遠端，下肢的代謝廢物、毒素就會積累在腿上，日積月累，刺激下肢腫脹、發(fā)癢、皮膚發(fā)黑， 容易破潰，最終形成“老爛腿”。這個和淺靜脈返流比如大隱靜脈曲張癥狀類似，但比大隱靜脈曲張的并發(fā)癥更嚴重。因此為了避免出現血栓后綜合征，治療一定要盡早、足量、足療程。2.慢性期要不要服用抗凝藥，會造成血栓脫落么？治療血栓是一場持久戰(zhàn)，起碼要三個月以上。國外的循證醫(yī)學證據表明，延長抗凝治療對于血栓的康復、防止復發(fā)有很大作用。針對下肢深靜脈血栓，足量、足療程治療最低期限是3個月。如果復查結果（D-二聚體水平和下肢血管彩超）判斷靜脈血栓已經通開了，那么治療滿3～6個月之后就可以減少藥量或者停藥了。具體的療程應根據患者自身血栓形成的危險因素和出血危險來衡量。因此慢性期患者應定期隨訪，根據具體情況堅持規(guī)范的抗凝治療，同時可以結合靜脈活性藥物、醫(yī)用彈力襪及中醫(yī)藥的通栓治療，使血栓最大程度通開，減少后遺癥的發(fā)生。服用抗凝藥來溶栓，患者可能會擔心血栓被“融開”了，不是更容易脫落了嗎？其實所謂的溶栓，是指藥物作用到血栓的分子水平，讓血栓從內部逐漸瓦解，并不是一大塊一大塊的脫落下來。只要平安渡過了急性期，血栓就不會再有脫落的風險了，因此不必擔心。3.壓力治療的選擇和治療時間壓力治療就是穿彈力襪，選擇長達大腿的醫(yī)用二級以上壓力彈力襪，不但能有效治療腿腫，還能減少后遺癥發(fā)生的概率。對于出現潰瘍的患者，壓力治療的壓力要高一些，可選擇三級以上壓力的彈力襪。彈力襪要穿多久，沒有明確的規(guī)定，根據臨床經驗，一般至少穿一年以上，對于防止后遺癥和預防復發(fā)有比較好的效果。4.慢性期會影響日常活動嗎？一般充分抗凝情況下血栓脫落的風險小，可以進行常規(guī)日?；顒樱仨氁⒁獗苊饩谜揪米?。長時間站立會加重腿的腫脹，但一般連續(xù)站立半個小時以內沒問題。特別是教師、商店售貨員這類人群，一般站半個小時，就要坐下來休息或者做踢腿動作。5.出現了嚴重的后遺癥怎么辦？患者如果出現了嚴重的后遺癥，比如嚴重的色素沉著、皮炎或潰瘍，必須到醫(yī)院找血管外科醫(yī)師進行檢查和更加積極的治療。治療必須增加抗凝藥物和血管活性藥物時間，以及更加長時間甚至終身的壓力治療。對于有足夠流入道，也就是下肢遠端靜脈通暢或血流量足夠的患者，合并中央型靜脈比如髂靜脈閉塞，可進行腔內手術治療，打通閉塞的血管以及支架植入術。本文系盧偉鋒醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年12月24日10762
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 下肢深靜脈血栓患者健康教育1. 非手術治療的急性期病人絕對臥床10—14天，患肢墊軟枕抬高，高于心臟水平20-30厘米，避免膝下墊枕，注意保暖。2. 床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢及行靜脈輸液治療，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。3. 注意患肢體溫、脈搏及皮膚變化，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前記錄和健側周徑相比較，以判斷治療效果。4. 抗凝或溶栓期間，每日按時檢查PT+INR、FIB，檢查有無出血傾向，避免外傷。5. 經靜脈使用抗凝、祛聚或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈。期間應注意有無胸痛、腰痛及憋氣等過敏癥狀，出現后應立即報告主管醫(yī)師。6. 高度警惕肺動脈栓塞的可能。若出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，應立即平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，立即報告醫(yī)師，積極配合搶救。7. 說服病人戒煙，以避免尼古丁刺激引起靜脈收縮。8. 進食低脂肪且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，以減少因用力排便腹壓增高，影響下肢靜脈回流。9. 下床活動后應指導病人正確使用彈力繃帶或穿彈力襪，避免因彈力繃帶包扎過緊而導致局部缺血或肢端水腫加重。10. 對需手術治療者應按醫(yī)囑盡快做好各項術前準備。健康指導：1. 康復后避免長期臥床。2. 如需要繼續(xù)服用抗凝藥物，應遵醫(yī)囑，定期復查PT+INR。注意觀察有無出血傾向。3. 鼓勵病人穿醫(yī)用彈力襪逐漸增加行走距離和下肢肌肉的活動量。2014年03月29日20826
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虞樂華主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 康復醫(yī)學科 1、適當的體位經常采取直立體位是最常用和最有效的措施。對于可以自主坐和站的患者，要鼓勵患者每天有多次采取坐和站立的體位。如果患者因為病情的因素不能獨立坐和站,也可以采取搖高床頭，靠坐在床上的方式。對于心肺疾病的患者，采取坐位不僅可以預防DVT，也有利于降低心臟負擔，改善呼吸功能。2、適當飲水和補充液體由于患者的血容量降低，給與患者足夠的水分攝入是必要的預防DVT的措施。在補充體液的時候，不僅要考慮尿量，而且要考慮非顯性水分丟失，其原因是呼氣的水汽排出和皮膚出汗。非顯性水分丟失大約800ml/天。在劇烈運動、炎熱和出汗的情況下，水分丟失更加嚴重。3、肢體主動活動肢體活動可以通過肌肉泵的作用，促進靜脈血流，預防DVT發(fā)生。在患者損傷部位不穩(wěn)定的情況下，可以在非損傷部位進行活動。脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活動；下肢癱瘓的患者可以鼓勵進行上肢活動；股骨骨折的患者可以進行踝關節(jié)的活動。即使在骨折部位，進行肌肉等長收縮，即有肌肉收縮但不引起關節(jié)活動的運動，也是預防DVT的有效方法。在無法主動活動的情況下，適當被動運動非常重要。4、早期下地活動早期進入步行狀態(tài)，有利于預防DVT的發(fā)生。臨床經驗表明，已經恢復步行的患者DVT極少發(fā)生。5、物理治療下肢氣壓預防性治療(治療前，超聲檢查無血栓）中頻電療通過肌肉泵的作用，促進靜脈血流，預防DVT發(fā)生。2013年03月06日9692
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