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2022年06月11日
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王建超副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 骨科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學習參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當屈膝30°~40°時，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機制根據(jù)受傷機制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導致前交叉韌帶損傷，常見于運動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應力所導致的前交叉韌帶損傷。籃球比賽中，當球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應力試驗中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)"啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗①Macintosh軸移試驗：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當屈膝20°~40°時，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復位為陽性。②Slocum軸移試驗（側(cè)方軸移試驗）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標準：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟、快速和無痛的優(yōu)點，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術(shù)修復重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復差。1、急性期治療①緊急制動，嚴格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負擔，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個小時冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓練。3、手術(shù)適應證：①對于預后有較高運動需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時，應積極通過手術(shù)方式進行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能復位，應早期手術(shù)復位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應手術(shù)探查。4、手術(shù)時機選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復正常，股四頭肌力恢復后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動，4~6周逐步恢復關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，4個月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。2022年06月09日929
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陳炎副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最容易受傷的韌帶，ACL損傷已成為嚴重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，今天為大家?guī)砬敖徊骓g帶損傷的診治詳解，值得大家學習參考！ACL解剖前交叉韌帶起自股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，斜向前下方，止于脛骨髁間隆起的前部。ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）。當屈膝30°~40°時，前交叉韌帶的張力最小。ACL的功能1、限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)：在屈膝狀態(tài)下前內(nèi)束緊張，主要提供對脛骨前移的抵抗作用。2、限制過伸：在伸膝狀態(tài)下后外束緊張，提供對抗膝關(guān)節(jié)過伸的主要作用。3、限制內(nèi)、外旋活動：除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶的作用外，第二位是ACL的限制作用。4、限制內(nèi)、外翻活動：在限制膝內(nèi)、外翻活動中主要是MCL、LCL，其次是ACL、后十字韌帶的作用較小。ACL限制內(nèi)翻活動的作用突出，主要是后外側(cè)束發(fā)揮的作用，而限制內(nèi)翻活動，尤其是屈膝位，主要是后十字韌帶（PCL）。致傷機制根據(jù)受傷機制的的不同，可以將前交叉韌帶損傷分為接觸性損傷和非接觸性損傷。1、接觸性損傷是指膝關(guān)節(jié)受到外界的直接打擊而導致前交叉韌帶損傷，常見于運動中的撞擊傷、交通事故、或者高處墜落傷等。2、非接觸性損傷（最常見）是指在跑步、跳躍等運動過程中突然減速或改變方向，膝關(guān)節(jié)突然減速、扭轉(zhuǎn)和其他對關(guān)節(jié)施加剪切應力所導致的前交叉韌帶損傷?；@球比賽中，當球員跳躍后著地膝關(guān)節(jié)過度伸直且脛骨處于內(nèi)旋位時，常發(fā)生前交叉韌帶撕裂。ACL損傷分度將ACL損傷按嚴重程度分為3度：I?度損傷（輕度損傷）：少量韌帶纖維的撕裂，韌帶長度基本正常，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅱ度損傷（中度損傷）：更多韌帶纖維的斷裂，韌帶長度改變，并伴有更重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷（重度損傷）：為韌帶的完全斷裂（急性損傷），顯著的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ?度損傷即那些表現(xiàn)為明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)的扭傷，根據(jù)應力試驗中表現(xiàn)的不穩(wěn)定程度進一步分級：1度為脛骨前移1~5毫米；2度為脛骨前移6~10毫米；3度為脛骨前移＞10毫米。臨床表現(xiàn)1、膝關(guān)節(jié)異常聲響：ACL受傷時，患者通?？梢月牭较リP(guān)節(jié)內(nèi)'啪的一聲，這是韌帶斷裂所發(fā)出的異常響聲。2、疼痛：ACL受傷后會迅速引起膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛，導致患者膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，難以繼續(xù)運動或工作。3、急性腫脹：ACL損傷會導致患膝關(guān)節(jié)迅速腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：ACL損傷會使膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，導致患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)、關(guān)節(jié)晃動等表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀可以在腫脹、疼痛消退后持續(xù)存在。5、陳舊性損傷患者可出現(xiàn)股四頭肌萎縮，打軟腿或錯動感，運動能力下降。輔助檢查1、Lachman試驗診斷ACL撕裂最敏感的檢查，患者平臥，屈膝15°~?20°，足置于床上。檢查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動。如有超過健側(cè)的向前移動，則應視為陽性。但必須注意區(qū)別是否從后沉位拉回正常位，抑或確為前移。此試驗原意為檢測前移，以明確ACL，尤其是有利于判斷ACL的前內(nèi)束或后外束損傷。2、前抽屜試驗（ADT）患者平臥，髖關(guān)節(jié)屈曲45°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，放松下肢肌肉。檢查者坐在患者足部（方便固定其下肢），雙手握住其脛骨上段，分別在中立位、內(nèi)旋位、外旋位向前牽拉。根據(jù)脛骨相對于股骨前移的程度與健側(cè)做比較并進行分度：Ⅰ度：前移0~5mm；Ⅱ度：5~10mm；Ⅲ度＞10mm。3、軸移試驗①Macintosh軸移試驗：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手拇指頂在被檢查肢體的腓骨頭后方向前施力，其余四指放在股骨遠端前外側(cè)向后向內(nèi)施力使膝關(guān)節(jié)外展，另一手持足保持脛骨內(nèi)旋外展，膝關(guān)節(jié)由伸直向屈曲活動。當屈膝20°~40°時，出現(xiàn)脛骨外髁向前半脫位，繼續(xù)屈膝則自行復位為陽性。②Slocum軸移試驗（側(cè)方軸移試驗）：人半側(cè)臥位，被檢查肢體在上，被檢查足內(nèi)側(cè)緊貼檢查臺，膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者站立于患者背側(cè)，雙手拇指分別頂在關(guān)節(jié)線兩端后側(cè)，示指放在關(guān)節(jié)線兩端的前側(cè)，雙手同時施加外翻前推力，在25°~45°有脫位和復位為陽性。4、膝關(guān)節(jié)X線檢查可顯示脛骨髁間嵴撕裂骨折，內(nèi)、外翻應力檢查時，可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。如?Segond骨折能提示前交叉韌帶損傷，同時能并排除膝關(guān)節(jié)周圍其他骨折的情況。5、MRI目前ACL損傷最為重要的影像學檢查方法，急性期MRI檢查確診率可達95%以上，慢性期由于體征明確，MRI檢查并非必要。MRI還可以同時評估伴隨的損傷，如半月板損傷、軟骨損傷及其他韌帶損傷等。連續(xù)性中斷是ACL斷裂最直觀的表現(xiàn)。相關(guān)研究提出?ACL斷裂的MRI診斷標準：①ACL前緣呈不規(guī)則波浪狀；②T2WI成像中ACL信號內(nèi)有高信號；③矢狀面上ACL信號不連續(xù)；④當伴有上述征象之一時，前部呈弓狀的PCL可支持ACL撕裂。6、關(guān)節(jié)超聲超聲也可用于診斷前交叉韌帶損傷其具有經(jīng)濟、快速和無痛的優(yōu)點，但是其住確率較低目少須依靠經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生。7、關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷前交叉韌帶損傷十分重要，是診斷前交叉韌帶損傷的金標準。治療ACL損傷后在急性期是保守治療還是手術(shù)治療，一直是有爭議的話題。一般認為急性期手術(shù)修復重建，會加重創(chuàng)傷，造成術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復差。1、急性期治療①緊急制動，嚴格休息：患者出現(xiàn)前交叉韌帶損傷后要避免活動膝關(guān)節(jié)，有助于減輕膝關(guān)節(jié)的負擔，避免二次傷害。②冰敷：通常每1~2個小時冰敷一次，每次15~20分鐘，注意避免凍傷（建議不超過20分鐘，以免引起血管反射性擴張）。③加壓包扎：患者可用彈性繃帶加壓包扎膝蓋，有利于減輕腫脹，注意觀察患肢遠端血供，以免造成缺血。④抬高患肢：患肢抬高，高于心臟平面，可以促進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹。⑤患肢疼痛，必要時可給予非甾體類藥物止痛。2、非手術(shù)治療單純ACL斷裂或不全斷裂，沒有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀、沒有合并傷，且預后要求較低的患者，可先用長腿石膏/支具固定患膝于伸直位。注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定4~6周。石膏固定3d后開始股四頭肌訓練。3、手術(shù)適應證：①對于預后有較高運動需求的患者。②前交叉韌帶完全斷裂的兒童和青少年。③膝關(guān)節(jié)多條韌帶損傷、合并半月板損傷或者骨折的情況復雜的患者。④經(jīng)積極保守治療后患者仍然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、行走不穩(wěn)等情況時，應積極通過手術(shù)方式進行韌帶重建。⑤脛骨、股骨止點撕脫骨折者，閉合不能復位，應早期手術(shù)復位。⑥有內(nèi)側(cè)半月板破裂伴膝關(guān)節(jié)交鎖不能自解者應手術(shù)探查。4、手術(shù)時機選擇：有醫(yī)師建議外傷后關(guān)節(jié)液吸收，關(guān)節(jié)活動度恢復正常，股四頭肌力恢復后即可手術(shù)，但多數(shù)醫(yī)生認為傷后?6周內(nèi)手術(shù)會加重膝關(guān)節(jié)術(shù)后纖維粘連，建議外傷后6周手術(shù)。5、關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)（關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等長重建ACL已達成共識）關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)是目前治療ACL損傷的常用手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)切口小、對正常組織的激惹少、恢復速度更快且手術(shù)疤痕小。重建需要的韌帶來源有三種：①自體肌腱（最常見）：髕腱B-P-B（骨-髕腱-骨），髂脛束，半腱肌腱，股薄肌腱，半膜肌腱等；②異體肌腱：跟腱、髕腱、半腱肌腱、股薄肌腱、脛前肌腱等；③人工韌帶。術(shù)后處理用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術(shù)后1周開始行CPM被動關(guān)節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°~90°范圍活動，4~6周逐步恢復關(guān)節(jié)正常活動范圍。6周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，4個月內(nèi)不變向跑，半年后股四頭肌恢復到健側(cè)80%以上才能參加對抗性運動。作者：孫小六；排版：景勝杰插圖、題圖均來源于文末文獻投稿：jingshengjie@dxy.cn參考文獻（特別多）1.Ja?i?ko;KamalMezian;Ond?ejNaňka;(2021).?Sonographyoftheanteriorcruciateligamentrevisited.JournalofClinicalUltrasound,(),–.?doi:10.1002/jcu.22978?2.Kohn,L.;Rembeck,E.;Rauch,A.(2020).?VerletzungdesvorderenKreuzbandesbeimErwachsenen;Anteriorcruciateligamentinjuryinadults;.DerOrthop?¤de,(),–.?doi:10.1007/s00132-020-03997-3?3.Johnson,JessicaL.;Capin,JacobJ.;Arundale,AmeliaJ.H.;Zarzycki,Ryan;Smith,AngelaH.;Snyder-Mackler,Lynn(2020).?SecondaryInjuryPreventionProgramMayDecreaseContralateralAnteriorCruciateLigamentInjuriesinFemaleAthletes:2-yearInjuryRatesintheACL-SPORTSRandomizedControlTrial.JournalofOrthopaedic&SportsPhysicalTherapy,(),1–28.?doi:10.2519/jospt.2020.9407?4.DeSmet,E.;Heusdens,C.H.W.;Parizel,P.M.;VanDyck,P.(2019).?MRIfoll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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 前腰韌帶如果斷了以后，不做手術(shù)，不去管它會出現(xiàn)什么一些問題，在做肌性肌攣的時候，我們膝關(guān)節(jié)發(fā)生了旋轉(zhuǎn)，這個時候呢，你你就會發(fā)現(xiàn)，哎呦，有問題了，一下子就吃不上力了，一下子就軟下來了，你就感覺這關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定的，還有呢，就是前兩段鍛煉，如果您不做手術(shù)的話，它會反復的扭傷，還有一點就是不像我們不去運動，我們也會造成我們關(guān)節(jié)的一個反復的一個磨損，因為它在正?；顒舆^程當中，它因為不穩(wěn)嘛，也會出現(xiàn)這種額外的一個磨損，不像我們正常關(guān)節(jié)活動時，它不會出現(xiàn)磨損，但是呢，如果我們血量壓斷的話，它會出現(xiàn)這種磨損，只是你感覺不到的，轉(zhuǎn)到一定程度以后，就出現(xiàn)了一個什么明顯的軟骨蛻變了，還有半月板也是這個樣子，提前進入了老齡化的階段，那么這樣的話也是很可惜的，所以說以上的這三個主要的一個危害，告訴大家以后，大家看看這個前腔熱斷了以后，是不是需要去及時去重建它，去修復它，讓讓我們膝關(guān)節(jié)盡可能早的恢復這個穩(wěn)定性。2022年05月23日492
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伍衛(wèi)剛副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 不管是什么韌帶損傷，對于急性期損傷而言，都建議戴支具或石膏制動，暫時先避免行走。如果有明顯不穩(wěn)定內(nèi)側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷，以及后外角損傷或者多韌帶損傷，建議進行手術(shù)治療。若為單純前交叉韌帶損傷，如果患者有明顯不穩(wěn)定損傷，特別是年輕患者，建議行手術(shù)治療。而如果沒有明顯不穩(wěn)定，或前交叉韌帶只是部分損傷患者，可以先保守治療。陳舊或輕微前交叉韌帶損傷患者可以適當行走，日常行走應該問題不大，但不建議做劇烈運動。單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，特別是股骨側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如果沒有明顯膝關(guān)節(jié)外翻畸形，也可以考慮保守治療。膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂之后能否行走，主要取決于到底是哪根韌帶損傷，或者哪幾根韌帶損傷、損傷程度。膝關(guān)節(jié)韌帶主要包括四組結(jié)構(gòu)，側(cè)方韌帶稱為內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)稱為外側(cè)副韌帶，同時還有腘肌腱，構(gòu)成后外側(cè)角復合體，翻開髕骨可以看到兩根韌帶，呈交叉形狀，稱為前交叉韌帶、后交叉韌帶。目前韌帶損傷最常見于前交叉韌帶，在生活、運動、交通事故導致?lián)p傷中可能最為常見，需要處理的情況可能也最多。2022年04月24日701
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 大家好，我們今天來聊一聊前交叉韌帶損傷。什么是前交叉韌帶損傷呢？經(jīng)常打球踢球的小伙伴們可能比較熟悉啊，例如某位朋友打籃球的時候從高處跳下來啊，不小心希望在扭了一下，甚至聽到啪的一聲響，這什么全球韌帶水上，或者說當我們踢足球的時候，緊急的變下，這時候膝關(guān)節(jié)我們的小腿受到了一個內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)應力啊，膝關(guān)節(jié)扭了一下啊，甚至嚴重的時候可以聽到啪的一聲響，所以這來的是什么？膝關(guān)節(jié)劇烈的疼痛腫脹，走路都走不了，這也是前腳超生帶損傷。當然也有一部分朋友們他受傷不是太嚴重啊，所以膝關(guān)節(jié)雖然痛，但也能走路，像這種情況呢，我們還是應該相當。 重視，我們又去醫(yī)院做一個磁共振檢查。 前共振可以看到什么？看到由于股骨和脛骨相互撞擊出現(xiàn)的骨髓虛腫，像，這是前灸超生帶損傷的一個間接真像，那我們可以看到啊，原來A4的均勻一質(zhì)的這種前球叉韌帶的這種信號沒有了，混雜了啊，它也是韌在斷裂的一個信號，醫(yī)生會給我們做抽屜試驗，阿克曼試驗，這時候檢查我們會發(fā)現(xiàn)我們的膝關(guān)節(jié)是松動的，所以我們結(jié)合有外傷史啊，癥狀體征和影像學，基本上前交叉韌帶損傷的這種診斷就成立了，所以當我們的前交叉韌帶損傷的時候該怎么辦呢？我們下一期再聊。2022年04月10日391
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學科 ?前交叉韌帶（ACL），又稱前十字韌帶，國外也稱為“看門狗韌帶”。位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨（大腿）與脛骨（小腿），主要作用是限制脛骨向前過度移位，是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。???正如它的名字，在膝關(guān)節(jié)損傷中，“看門狗”總是首當其沖。?我們在體育比賽中，經(jīng)常能夠看到運動員出現(xiàn)前交叉韌帶斷裂的損傷；然而，前交叉韌帶損傷在我們的日常運動中也非常常見，我們在門診經(jīng)常會遇到的一些患者在一些簡單運動過程中由于膝關(guān)節(jié)不慎扭傷，而出現(xiàn)了前交叉韌帶的斷裂。?前交叉韌帶損傷后，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)彎曲困難，2周以后關(guān)節(jié)內(nèi)淤血逐漸吸收，腫脹逐漸緩解，關(guān)節(jié)屈伸活動逐漸恢復，然而，我們的膝關(guān)節(jié)并不是恢復正常了，我們的膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)不穩(wěn)定的后遺癥，容易出現(xiàn)扭傷。不僅運動表現(xiàn)受到影響，如果不及時處理，更是會導致關(guān)節(jié)半月板撕裂（緩沖墊作用）、關(guān)節(jié)表面軟骨損傷（潤滑作用）、慢性膝痛，最后可能發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎，造成永久的不可逆?zhèn)?，甚至影響日常生活。首先應該知道一件事：前交叉韌帶一旦斷了，是不會自己“長上”的。所以對于前交叉韌帶斷裂而言，只有一種治療方法，那就是關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：通過小孔用“鏡子”和“手術(shù)刀”進行手術(shù)、創(chuàng)傷小。斷裂的韌帶“接不上”，所以需要再取一根韌帶，在股骨（小腿）和脛骨（大腿）各打一條骨隧道，將制備好的肌腱移植物穿過脛骨和股骨，并進行固定。目前主要來源有三種：自體肌腱（取大腿后一根“用途小”的肌腱）、異體肌腱（別人捐獻的肌腱）、人工韌帶（人工材料）。???自體移植物。最常用的就是股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又稱腘繩肌腱），是自體肌腱中最有代表性的移植物。ST-G的術(shù)后并發(fā)癥較少，絕大部分患者取材后不會造成功能喪失，自體肌腱最大的優(yōu)點是“經(jīng)濟”，不擔心“免疫排斥”、“傳播疾病”等。雖然沒有證據(jù)表明自體肌腱取材后對于患者功能有明顯影響，但是“天生我才必有用”，“自身的結(jié)構(gòu)缺失”、“對可能發(fā)生功能喪失的畏懼”使得一些患者和患者家長拒絕使用自體肌腱。然而坦誠地說，自體肌腱或異體肌腱重建的患者，其術(shù)后最終的功能恢復沒有明顯差異。異體肌腱的取材范圍很廣，從尸體上取材，全身多處可獲取供使用的移植物。目前僅有幾家國家批準的商業(yè)公司供給，應該說來源的安全性是有保證的。異體肌腱除了BTB、ST-G外，還可以使用跟腱、脛前肌腱等。跟腱、脛前肌腱等的腱性結(jié)構(gòu)粗大，是理想的前交叉韌帶移植物，但不能在患者自身取材，因為會造成殘疾。異體肌腱最大的優(yōu)勢是避免了“拆東墻補西墻”。缺點是“額外增加了醫(yī)療費用”，一根前交叉韌帶重建的異體肌腱材料大約1-2萬元。常常有患者咨詢是否異體肌腱會有排斥？應該說人體對于異體肌腱的免疫排異反應比較小，以我們每年數(shù)百例的經(jīng)驗看，發(fā)生者寥寥。不論是自體肌腱還是異體肌腱，術(shù)后都有一個再塑形（Remodeling）的過程，因此術(shù)后半年到一年是不應該參加劇烈運動的，以免肌腱與骨結(jié)合部、肌腱內(nèi)部等未達到滿意的生物力學性能，而發(fā)生松弛或再斷裂。采用自體、異體移植物重建的患者，手術(shù)后都需要一段時間讓韌帶再和骨頭長到一起，所以康復時間長，術(shù)后重返競技運動的時間往往在1年以后。相比之下，人工韌帶很好地解決了這個問題。人工韌帶不存在再塑形的問題，它是通過金屬的螺絲釘將人工韌帶擠壓在骨壁上達到固定作用的，猶如“用釘子將一幅畫掛在墻上”。因此，人工韌帶最大的優(yōu)勢就是早期運動。這無疑為職業(yè)運動員帶來了福音，因為對于他們來說，早日恢復運動就意味著“收入”。當然，對于工作壓力很大的人群，急于恢復工作者等，人工韌帶也是不錯的選擇。但人工韌帶有其自身的“軟肋”，并不適合所有的患者。首先人工韌帶應使用于急性韌帶損傷，或有殘端保留的慢性損傷。缺乏自體韌帶殘端的病例，可能加劇韌帶磨損。其次，正如前面所說，人工韌帶和骨壁間是通過螺絲釘擠壓獲得固定的，人工韌帶和骨壁之間永遠不可能獲得愈合。最后，使用人工韌帶并非像很多醫(yī)生想象的那樣“簡便易行”，人工韌帶的重建必須要尋找股骨隧道和脛骨隧道相對的“等長點”，才能保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動過程中韌帶始終保持緊張，否則要么影響活動度，要么再某個角度時韌帶松弛而關(guān)節(jié)不穩(wěn)。采用新一代人工韌帶（LARS韌帶）的前交叉韌帶重建術(shù)在中國有超過15年的臨床應用和數(shù)萬例病例積累，并在2012年后逐漸獲得廣泛應用。采用新一代人工韌帶重建前交叉韌帶的患者在術(shù)后最早重返競技運動的時間為術(shù)后4~6個月，因此，對要求早日重返運動場和恢復運動能力的運動員更適合使用新一代人工韌帶。??隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，精湛的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、先進的人工材料、科學的康復教學，可極大地縮短運動員的痊愈時間。2022年03月22日409
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羅益濱副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 喜歡運動的人很多，特別是青年男性，踢球、滑板、羽毛球等劇烈運動經(jīng)常引起膝關(guān)節(jié)損傷。也有意外車禍等外傷引起。文獻報道，美國普通人群的前十字韌帶斷裂發(fā)病率約為1/3000，而足球運動員每年前十字韌帶斷裂的發(fā)生率為60/10萬。前十字韌帶又叫前交叉韌帶，是膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定重要結(jié)構(gòu)，斷裂后可以導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響跑跳功能。如果不及時治療，關(guān)節(jié)反復扭傷、摩擦，更加容易加速引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的損害，從而導致關(guān)節(jié)過早退變老化。前十字韌帶損傷按時間分為急性（3周內(nèi)）、亞急性、陳舊性損傷（＞3個月）。按嚴重程度分為I度（脛骨前移5mm以內(nèi)）、II度、III度（脛骨前移10mm以上）。按核磁共振分級可以分為I級（損傷不伴長度改變，表現(xiàn)為水腫）、II級（損傷伴有輕微長度改變）、III級（完全斷裂，斷端游離）。臨床醫(yī)師通過外傷病史、前抽屜試驗以及核磁共振檢查，基本可以明確前十字韌帶損傷的診斷。受傷早期可以感到膝關(guān)節(jié)脹痛，幾天后逐步減輕，訓練有素的患者只有輕微的活動不適。對于前十字韌帶損傷的治療，要按年齡、損傷程度、對運動的需求私人訂制診治策略，不能一概而論。目前最常見的手術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下自體肌腱重建交叉韌帶，手術(shù)一般只有三個小切口，損傷很小。術(shù)后要按醫(yī)生的吩咐，逐步鍛煉，刻苦康復。所謂三分治療七分養(yǎng)。輕便的工作者，2-3周即可上班，運動員或體力勞動者可能需要3個月甚至更長的康復期。如果有膝關(guān)節(jié)外傷史的，休息后不緩解的患者朋友，建議做核磁共振檢查，然后到正規(guī)醫(yī)院問診。2022年03月21日283
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方真華副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 足踝外科 鋼鐵意志讓她站上亞洲之巔，國腳張琳艷戰(zhàn)勝過如此嚴重的骨折 Original 骨哥 武漢市第四醫(yī)院 2022-02-08 18:32 專業(yè)指導 足踝外科2病區(qū)主任 方真華 運動醫(yī)學科主任 張青松 春節(jié)假期最后一天 中國國（女）足在亞洲杯決賽 上演驚天逆轉(zhuǎn)奪冠 在朋友圈刷屏之余 也為大家重新開工鼓了勁 怎能不淚流滿面？ 關(guān)于這個冠軍，自然不是某一個或幾個人的功勞。不過，有個人肯定扮演了重要角色——張琳艷。 憑借在決賽中一次造點一次破門的表現(xiàn)，全隊最年輕的張琳艷光芒四射，成為最犀利的奇兵。 特別是在比賽71分鐘，張琳艷頂出一記刁鉆的彈地球破門，將比分扳為2比2，為最終的絕殺逆轉(zhuǎn)埋下伏筆。 年僅21歲的張琳艷成名甚早，是本屆女足隊伍中最年輕的隊員。和很多運動員一樣，她也遭遇過傷病的困擾，甚至不乏威脅職業(yè)生涯的重傷。 2016年，在代表恒大足校的一場比賽中，張琳艷因為與對方門將相撞導致右腳骨折?，F(xiàn)場的畫面令人揪心，大家請謹慎下滑。 下圖是張琳艷受傷后拍的片子，看起來也非常觸目驚心。 武漢市第四醫(yī)院足踝外科專家方真華介紹，張琳艷遭遇的是踝關(guān)節(jié)骨折并脫位、旋前外旋型4度，是非常嚴重的骨折。 當時的新聞報道也提到，張琳艷在受傷后，甚至一度被認為很難恢復競技水平。 該損傷在運動員中較多見，特別是足球、自行車、滑雪等項目。由于普遍合并廣泛的運動損傷，在用鋼板螺釘固定的同時，還需進行韌帶修復。 從治療方案上看，傳統(tǒng)的治療只注重骨折復位固定，忽視韌帶的修復。即使可以恢復基本行走的功能，卻會影響運動部分功能的恢復。 如今的治療則側(cè)重于損傷全息修復，除了修復骨折外，還包括受傷的韌帶和軟骨，有利于更好地恢復關(guān)節(jié)功能。 我院足踝外科曾治療過一名自行車特技運動員，傷情與張琳艷十分類似。經(jīng)過手術(shù)和半年的恢復期后，他同樣得以重返賽場。 從骨折的陰影中走出后，重返賽場的張琳艷找回狀態(tài)，并憑借出色的表現(xiàn)進入了國字號球隊的視野。 2018年，年僅17歲的她在女足四國賽對芬蘭的比賽中上演國家隊首秀。當時派她出場的主教練，則是賈秀全指導。 似乎是老天有意的考驗，張琳艷在比賽補時階段再次受傷。這一次受傷的是左側(cè)膝蓋，賽后被診斷為交叉韌帶損傷。 交叉韌帶，又稱十字韌帶，是膝關(guān)節(jié)處連接大腿股骨和小腿脛骨的一對韌帶，一前一后呈交叉狀，共同維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 骨哥請教了運動醫(yī)學科主任張青松后了解到，交叉韌帶損傷最常見的原因，是外力沖擊造成的膝關(guān)節(jié)異常扭轉(zhuǎn)。 足球和籃球運動員，因為面臨激烈的對抗和頻繁加速、急停急轉(zhuǎn)等技術(shù)動作，都是交叉韌帶損傷的高發(fā)群體。 因為肌肉力量等方面的先天差距，女運動員的傷病率比男性還要高出不少。 除了張琳艷之外，包括前女足國腳馬曉旭，以及現(xiàn)任主教練水慶霞在運動員時代都曾遭遇過交叉韌帶損傷。 更要命的是，由于韌帶部分的血供不足，自愈能力較差。如果恢復情況不佳，膝關(guān)節(jié)后方的肌肉、關(guān)節(jié)囊會慢慢“松脫”，逐漸失去穩(wěn)定性。 歷年來，因為交叉韌帶損傷導致一蹶不振的運動員一大把。能像張琳艷這樣重整旗鼓的，背后必然付出了極大的努力。 對于普通人來說，雖然不會面臨高強度的對抗，但運動和意外導致的交叉韌帶損傷也十分常見。 交叉韌帶上沒有痛覺神經(jīng)，損傷后短時間內(nèi)甚至不太影響日?；顒?。這導致相當一部分人在受傷初期并未及時就醫(yī)。 如果治療不及時，可能會造成關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)損傷，軟骨磨損等，造成不可逆的傷害。 為降低韌帶損傷的風險，運動愛好者最好有意識地加強膝關(guān)節(jié)周圍，如肱四頭肌、腘繩肌等部位的肌肉力量，并注意運動前熱身與運動后的拉伸。 骨哥在骨科醫(yī)院工作發(fā)現(xiàn)，很多患者遭遇骨折后，往往會對手術(shù)后的康復有種種擔憂，心理負擔較重。 實際上，按照目前的醫(yī)學技術(shù)水平，只要配合好術(shù)后康復，完全能夠恢復到很好的身體機能。 對此，國腳已經(jīng)在前面做了很好的示范。 希望大家健康運動 遠離傷病 最后 讓我們再次喊出 中國隊，是冠軍！2022年02月13日436
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鄭維蓬副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 運動醫(yī)學科 膝關(guān)節(jié)前交叉斷裂是比較常見的運動損傷疾病，經(jīng)過鄭維蓬醫(yī)生（運動醫(yī)學專業(yè)）關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療和積極運動康復鍛煉，絕大多數(shù)患者可以重返運動！1、斷裂的前交叉韌帶，斷端回縮，穩(wěn)定功能失效！如下圖。2、經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)重建的前交叉韌帶，張力正常，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能恢復。如下圖。3、術(shù)后復查磁共振，看術(shù)后前交叉韌帶生長的情況。如下圖。祝君早日康復！重返賽場！2022年02月09日425
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