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孫思慶副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 呼吸科 今天門(mén)診，一個(gè)中年婦女來(lái)找我看看胸部CT，她準(zhǔn)備去外地陪護(hù)家人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求她做個(gè)胸部CT和核酸檢查，結(jié)果核酸檢查是正常的，但是胸部CT和血常規(guī)卻提示細(xì)菌性肺炎。仔細(xì)問(wèn)了一下病史，她這幾天有點(diǎn)咳嗽，痰不多，伴一過(guò)性發(fā)熱，自己以為是感冒了，就沒(méi)有當(dāng)回事，覺(jué)得挺一下就會(huì)好了，結(jié)果沒(méi)有想到是肺炎。一般來(lái)說(shuō)，肺炎指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，可由細(xì)菌、病毒和其他病原體等因素感染引起，其中以細(xì)菌性和病毒性肺炎最為常見(jiàn)。肺炎的誘因有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。這個(gè)病人最近就有受涼和勞累病史。肺炎的癥狀有哪些？肺炎的體征和癥狀從輕微到嚴(yán)重不等，取決于引起感染的細(xì)菌類型、年齡和整體健康等因素。輕微的體征和癥狀通常與感冒或流感相似，但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)典型的肺炎，起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，高熱，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39~40℃，下午或傍晚出現(xiàn)高峰，心率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃口差，有一部分病人偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。哪些人群容易發(fā)生肺炎？1. 免疫力低下的人群，如嬰幼兒、老人、體弱多病者、艾滋病患者、腫瘤放化療病人、器官移植后使用免疫抑制劑者等；2. 吸煙者；3. 糖尿病患者；4. 醉酒后發(fā)生嘔吐、誤吸者；5. 有慢性肺部疾病者，如慢性阻塞性肺??；怎么診斷肺炎？首先要有癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。發(fā)熱。有肺炎的體征：肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音。檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。一定要拍個(gè)胸片或CT，胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。是不是這樣就可以診斷肺炎了？不一定，還要排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立肺炎的臨床診斷。肺炎怎么治療？細(xì)菌性肺炎針對(duì)病原體的抗感染治療外，對(duì)于部分患者，可以使用氧療、霧化、化痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療。得了細(xì)菌性肺炎多少天會(huì)好？自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1~3天恢復(fù)正常。病人的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。天氣逐漸變涼了，大家受涼后很容易出現(xiàn)咳嗽咳痰和發(fā)熱，如果這些癥狀5天以上還沒(méi)有消失，并且越來(lái)越重，要當(dāng)心是不是得了肺炎，及時(shí)去醫(yī)院就診治療。2021年01月31日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺曲霉病是由于肺部吸入曲霉菌所引起的肺部炎癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等表現(xiàn)。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部特征性炎癥改變。 1. 肺曲霉病分類分為侵襲性肺曲霉?。ㄟM(jìn)展最快，最嚴(yán)重），腐生性曲霉?。员憩F(xiàn)，也可無(wú)典型癥狀），曲霉腫（又叫曲霉球，可缺乏典型癥狀）和變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA，哮喘樣表現(xiàn)）。 2. 曲霉菌來(lái)源曲霉病屬于曲霉菌吸入感染，吸入的曲霉菌多來(lái)源于霉變的植物、土壤、廢棄物和醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室。上述環(huán)境易于感染曲霉菌。 3. 免疫缺陷人群易患肺曲霉病免疫缺陷多見(jiàn)于：長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞缺乏（2019年12月04日1981
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展平主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支原體肺炎與細(xì)菌性肺炎的區(qū)別啊，顧名思義，它們主要在于感染的病原體不一樣，一個(gè)是支原體還是細(xì)菌從癥狀上來(lái)講呢，他們也有不一樣，支原體肺炎主要表現(xiàn)為劇烈的咳嗽，咳嗽時(shí)間持續(xù)比較久，通常都會(huì)在三周以上咳嗽咳痰。 細(xì)菌肺炎呢，通常表現(xiàn)為也會(huì)有咳嗽，但咳嗽相交與支氣管肺炎，時(shí)間會(huì)短一些，癥狀會(huì)輕一些同樣系細(xì)菌性會(huì)員也會(huì)有發(fā)燒和自然體一樣，也會(huì)有發(fā)燒等全身表現(xiàn)，如果查血項(xiàng)呢，細(xì)菌性肺炎通常感染指標(biāo)，比如說(shuō)白細(xì)胞C反應(yīng)蛋白會(huì)有升高，而支原體升高的程度比較小，另外一個(gè)區(qū)別就是他們的病程來(lái)講，支原體肺炎的病程呢，相對(duì)時(shí)間久一點(diǎn)會(huì)在三周以上。2019年09月25日2786
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袁斌主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 兒科 肺炎通常指肺的急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。根據(jù)病因不同，由各種生物因子引起的肺炎分別成為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎和寄生蟲(chóng)性肺炎；由不同病理因素引起的肺炎，又分別稱為放射性肺炎、類脂性肺炎和吸入性肺炎或過(guò)敏性肺炎等。根據(jù)肺部炎癥發(fā)生的部位，如發(fā)生于肺泡者稱肺泡性肺炎，發(fā)生于肺間質(zhì)者稱間質(zhì)性肺炎。根據(jù)病變累及范圍，又可稱為大葉性肺炎、小葉性肺炎和節(jié)段性肺炎。按病變的性質(zhì)又可分為漿液性、纖維性、化膿性、出血性、干酪性及肉芽腫性肺炎等。本文將對(duì)細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎及支原體肺炎的病因病機(jī)及病理表現(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單論述（一）細(xì)菌性肺炎1．大葉性肺炎：是主要由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變通常累及肺大葉的全部或大部。本病多見(jiàn)于青壯年，臨床起病急，主要癥狀為寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳鐵銹色痰，肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞增多等。一般經(jīng)5-10天體溫下降，癥狀和體征消退。病因和發(fā)病機(jī)制 大葉性肺炎90%以上由肺炎鏈球菌引起，其中1、3、7和2型多見(jiàn)，但3型毒力最強(qiáng)。此外，肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌也可以引起，但均為少見(jiàn)。肺炎鏈球菌存在于正常人鼻咽部，帶菌的正常人常是本病的傳播源。當(dāng)受寒、酗酒、疲勞和麻醉時(shí)，呼吸道的防御功能減弱，機(jī)體體抗力降低，易致細(xì)菌侵入肺泡而發(fā)病。進(jìn)入肺泡內(nèi)的肺炎菌迅速生長(zhǎng)繁殖并引發(fā)肺組織的變態(tài)反應(yīng)，（導(dǎo)致肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性升高，漿液和纖維蛋白原大量滲出并與細(xì)菌共同通過(guò)肺泡間孔或呼吸性細(xì)支氣管向鄰近組織蔓延，波及部分或整個(gè)肺大葉，而肺大葉之間的蔓延則是通過(guò)葉支氣管播散所致）病理變化及臨床病理聯(lián)系 大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡腔內(nèi)的纖維素性炎，常發(fā)生于單側(cè)肺，多見(jiàn)于左側(cè)或右肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)或多個(gè)肺葉。典型的自然發(fā)病過(guò)程大致可分為四期：（1） 充血水腫期：發(fā)病的第1-2天，病變肺葉腫脹，暗紅色。鏡下見(jiàn)肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)有多量的漿液性滲出液，其內(nèi)混有少量的紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。滲出液中?？蓹z出肺炎鏈球菌。此期病人因毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。（2） 紅色肝樣變期：一般發(fā)生于病后的第3-4天，腫大的肺葉充血呈暗紅色，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅，似肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。鏡下見(jiàn)肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管仍處于擴(kuò)張充血狀態(tài)，而肺泡腔內(nèi)則充滿纖維素及大量紅細(xì)胞，其間夾雜少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。其中纖維素絲連接成網(wǎng)并穿過(guò)肺泡間孔與相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)相聯(lián)。此期滲出物中仍能檢出多量的肺炎鏈球菌。X線檢查可見(jiàn)大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動(dòng)脈血中氧分壓因肺泡換氣和肺泡通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀，肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液成鐵銹色。病變波及胸膜時(shí)則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。（3） 灰色肝樣變期：發(fā)病后的第5-6天，病變肺葉仍腫大，但充血消退，由紅色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨?、質(zhì)實(shí)如肝，故稱灰色肝樣變期，鏡下見(jiàn)肺泡腔內(nèi)滲出的纖維素增多、相鄰肺泡纖維素絲經(jīng)肺泡間孔相互連接的現(xiàn)象更為多見(jiàn)，纖維素網(wǎng)中有大量中性粒細(xì)胞，因肺泡壁毛細(xì)血管受壓迫，肺泡腔內(nèi)幾乎很少見(jiàn)到紅細(xì)胞。此期肺泡雖仍不能充氣，但病變肺組織內(nèi)因肺泡間隔毛細(xì)血管受壓，充血量顯著減少，使靜脈血氧含量不足反而減輕，故缺氧狀況得以改善?；颊叩钠渌R床癥狀開(kāi)始減輕，咳出的鐵銹色痰逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋簼馓?。滲出物中治病菌除被中性粒細(xì)胞吞噬殺滅外，此時(shí)機(jī)體的特異性抗體業(yè)已形成，故不易檢出細(xì)菌。（4） 溶解消散期：發(fā)病后1周左右進(jìn)入該期。此時(shí)機(jī)體的防御功能顯著增強(qiáng)，病菌消滅殆盡。肺泡腔內(nèi)中性粒細(xì)胞變性壞死，并釋放出大量蛋白水解酶將滲出物中的纖維素溶解，由淋巴管吸收或經(jīng)氣道咳出。肺內(nèi)實(shí)變病灶消失，病變肺組織質(zhì)地較軟。肺內(nèi)的炎癥病灶完全溶解消散后，肺組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，胸膜滲出物亦被吸收或機(jī)化。病人體溫下降，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，或胸部X線檢查恢復(fù)正常。此期約歷時(shí)1-3周。大葉性肺炎的上述病理變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，彼此無(wú)絕對(duì)界限，同一病變肺葉的不同部位亦可呈現(xiàn)不同階段的病變，現(xiàn)今常在疾病早期即開(kāi)始對(duì)病人使用抗菌素類藥物，干預(yù)了疾病的自然經(jīng)過(guò)，故已很少見(jiàn)到典型的四期病變過(guò)程，病變常變現(xiàn)為階段性肺炎，病程也明顯縮短。并發(fā)癥 大葉性肺炎的并發(fā)癥現(xiàn)已少見(jiàn)。（1） 肺肉質(zhì)變：亦稱機(jī)化性肺炎，由于肺內(nèi)炎性病灶中中性粒細(xì)胞滲出過(guò)少，釋放的蛋白酶量不足以溶解滲出物中的纖維素，大量未能被溶解吸收的纖維素即被肉芽組織取代而機(jī)化。病變肺組織呈褐色肉羊外觀，故稱肺肉質(zhì)變。（2） 胸膜肥厚和粘連：大葉性肺炎時(shí)病變常累及局部胸膜伴發(fā)纖維素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔內(nèi)的纖維素不能被完全溶解吸收發(fā)生機(jī)化，則致胸膜增厚或粘連。（3） 肺膿腫及膿胸：當(dāng)病原菌毒力強(qiáng)大或機(jī)體抵抗力低下時(shí)，由金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌混合感染者，易并發(fā)肺膿腫，并常伴有膿胸。（4） 敗血癥或膿毒敗血癥：嚴(yán)重感染時(shí)，細(xì)菌侵入血液大量繁殖并產(chǎn)生毒素所致。（5） 感染性休克：見(jiàn)重癥病例，是大葉性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身中毒癥狀和微循環(huán)衰竭，故又稱中毒性或休克性肺炎，臨床較易見(jiàn)到，死亡率較高。2010年06月18日51885
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