房撲作為一種大折返性房速，是由于左右心房?jī)?nèi)心肌存在瘢痕、壞死及緩慢傳導(dǎo)而引起的一種折返性心動(dòng)過(guò)速。由于心房頻率可達(dá)到250～350次/分，房撲患者的心率往往較快，癥狀更為明顯和嚴(yán)重。流行病學(xué)調(diào)查顯示，房撲多見(jiàn)于既往曾做過(guò)心臟外科手術(shù)、心房消融手術(shù)、先天性心臟病以及心房心肌病的患者。圖1：房撲的折返機(jī)制示意圖一、房撲的機(jī)制與疾病特點(diǎn)：房撲的疾病特殊性是其折返機(jī)制所賦予的，房撲的折返性形成需要滿足兩個(gè)條件：1）存在解剖或功能傳導(dǎo)屏障；2）存在心肌緩慢傳導(dǎo)。正是由于產(chǎn)生的折返環(huán)比較穩(wěn)定，房撲這一疾病具有以下幾點(diǎn)特殊性：1）好發(fā)人群極為固定：房撲多見(jiàn)于心房擴(kuò)大或心肌存在瘢痕壞死的患者，因此其好發(fā)人群集中于既往做過(guò)心臟外科手術(shù)、心房消融手術(shù)以及先天性心臟病的病人。此外，心臟瓣膜疾病或心房心肌病引起心房擴(kuò)大的病人也容易出現(xiàn)房撲。2）臨床癥狀較為嚴(yán)重：由于心房折返環(huán)比較穩(wěn)定，房撲一旦發(fā)作往往持續(xù)不終止，再加上房撲心率較快，時(shí)間長(zhǎng)了極易引起心動(dòng)過(guò)速心肌病，導(dǎo)致患者心功能?chē)?yán)重下降，甚至出現(xiàn)心臟衰竭。此外，房撲與房顫一樣也會(huì)引起心房血栓形成，導(dǎo)致腦卒中及外周血管栓塞等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。3）藥物治療往往不佳：藥物治療對(duì)于房撲折返環(huán)的阻斷效果有限，僅能進(jìn)一步延緩折返環(huán)的傳導(dǎo)而降低心室率。因此，常規(guī)藥物治療僅能一定程度上緩解患者的癥狀，并不能阻斷折返環(huán)而轉(zhuǎn)復(fù)房撲，療效甚微。4）盲目轉(zhuǎn)復(fù)后果嚴(yán)重：房撲患者絕大多數(shù)合并有心房心肌壞死，這些壞死會(huì)引起竇房結(jié)和心房正常的傳導(dǎo)延緩或阻滯。若盲目轉(zhuǎn)復(fù)房撲，患者正常心跳由于無(wú)法恢復(fù)而產(chǎn)生心臟停跳危及生命，尤其是轉(zhuǎn)復(fù)前用了大量抗心律失常藥物的患者。5）射頻消融有望根治：目前房撲的機(jī)制非常明確，若能徹底阻斷掉其折返環(huán)，則有望治愈房撲。射頻消融手術(shù)是利用射頻能量消融導(dǎo)致心肌完全壞死的新技術(shù)，能夠完全阻斷房撲的折返環(huán)，從機(jī)制上根治房撲。二、房撲的分類(lèi)治療：1、心臟外科手術(shù)切口相關(guān)房撲曾行心臟外科手術(shù)的患者術(shù)后容易出現(xiàn)房撲，主要是由于：1）外科手術(shù)的右房切口會(huì)人為制造一種傳導(dǎo)屏障；2）外科術(shù)后心肌出現(xiàn)瘢痕壞死導(dǎo)致緩慢傳導(dǎo)發(fā)生。這兩者就構(gòu)成了房撲折返環(huán)形成的兩大要素，因此心臟外科術(shù)后的患者約有2/3會(huì)發(fā)生房撲。這種患者可通過(guò)射頻消融手術(shù)得以根治，利用三維標(biāo)測(cè)技術(shù)可找到房撲折返環(huán)，消融阻斷折返環(huán)就可終止房撲。這類(lèi)患者的房撲折返環(huán)多為三尖瓣環(huán)和切口相關(guān)的，只要阻斷三尖瓣峽部和切口與下腔靜脈，房撲就可以被根治。典型病例患者中年女性，間斷心悸半年既往曾行外科室缺修補(bǔ)術(shù)、三尖瓣成形術(shù)心臟B超提示右房明顯增大，心功能明顯降低心電圖提示持續(xù)性房撲，持續(xù)1年余通過(guò)三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為三尖瓣峽部依賴性房撲（見(jiàn)上圖）手術(shù)切口位于右房游離壁，且切口與下腔靜脈間存在緩慢傳導(dǎo)阻斷三尖瓣峽部、切口與下腔靜脈間傳導(dǎo)后，房撲終止（見(jiàn)附件視頻），隨訪至今良好2、房顫消融術(shù)后房撲 房撲與房顫如同硬幣的正反面，部分房顫患者會(huì)合并房撲。持續(xù)性房顫的消融除肺靜脈隔離外，還需行三尖瓣、頂部線、二尖瓣及前壁線線性消融。房顫消融術(shù)后之所以會(huì)出現(xiàn)房撲，主要有兩大原因：1）既往線性消融出現(xiàn)傳導(dǎo)恢復(fù)，緩慢傳導(dǎo)容易形成折返環(huán)導(dǎo)致房撲；2）持續(xù)性房顫患者往往存在心房纖維化，消融術(shù)后心房纖維化加重會(huì)導(dǎo)致房撲折返環(huán)的出現(xiàn)。這類(lèi)患者的房撲往往藥物難以轉(zhuǎn)復(fù)，癥狀比房顫更為嚴(yán)重，需射頻消融手術(shù)治療。典型病例患者老年男性，既往因持續(xù)性房顫行射頻消融術(shù)，術(shù)后半年再發(fā)房撲既往消融術(shù)式：肺靜脈隔離+頂部線+CS內(nèi)膜面+二尖瓣峽部線性消融心電圖提示持續(xù)性房撲，嘗試多種抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)均無(wú)效患者出現(xiàn)胸悶、氣短、雙下肢水腫等嚴(yán)重心功能不全癥狀通過(guò)三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為左房頂部依賴性房撲（見(jiàn)上圖）既往消融線明顯瘢痕形成，左房頂部線線存在緩慢傳導(dǎo)阻斷左房頂部線后，房撲終止（見(jiàn)下圖），隨訪至今未再出現(xiàn)房撲、房顫3、心房心肌病瘢痕相關(guān)性房撲這類(lèi)房撲患者多見(jiàn)于女性，既往無(wú)心臟外科手術(shù)和消融手術(shù)病史，心臟B超未見(jiàn)明顯心臟結(jié)構(gòu)改變。心房心肌病是一類(lèi)以左右心房纖維化為特征的心臟疾病，臨床表現(xiàn)為病竇綜合癥和房性心動(dòng)過(guò)速交替。心房纖維化若侵襲到竇房結(jié)影響正常心臟傳導(dǎo)，就會(huì)出現(xiàn)病竇綜合征；若侵襲心房引起緩慢傳導(dǎo)，就會(huì)出現(xiàn)折返性心動(dòng)過(guò)速。這些病人由于可能同時(shí)合并病竇綜合征，房撲轉(zhuǎn)復(fù)后可能出現(xiàn)心臟驟停危及生命，因此這類(lèi)患者的房撲切忌盲目轉(zhuǎn)復(fù)。典型病例患者青年男性，既往無(wú)任何心臟病病史，反復(fù)心悸1年余心電圖提示為持續(xù)性房撲，出現(xiàn)氣短、雙下肢水腫等嚴(yán)重心功能不全癥狀心臟B超提示心功能降低，未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)性改變 通過(guò)三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)證實(shí)為左房前壁瘢痕相關(guān)的房撲（見(jiàn)上圖）左房前壁存在明顯心房纖維化，局部形成緩慢傳導(dǎo)阻斷左房前壁緩慢傳導(dǎo)部位后，房撲終止（見(jiàn)下圖），隨訪至今未再出現(xiàn)房撲房撲的本質(zhì)是折返機(jī)制，這就賦予了房撲不同于其他心律失常的特殊性。房撲多與心房的纖維化壞死、心肌緩慢傳導(dǎo)有關(guān)，因此其好發(fā)人群相對(duì)固定，既往有過(guò)心臟外科手術(shù)、消融手術(shù)、心房擴(kuò)大及心房心肌病的患者是房撲的高發(fā)人群。房撲治療的關(guān)鍵就是找到并阻斷其折返環(huán)，阻斷其折返環(huán)就有望根治房撲。然而，部分房撲可能存在多個(gè)折返環(huán)，能否尋找到所有折返環(huán)很大程度上依賴于術(shù)者深厚的電生理功底。房撲患者由于癥狀嚴(yán)重，極易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速心肌病，且常合并病竇綜合征，盲目轉(zhuǎn)復(fù)風(fēng)險(xiǎn)極大，因此房撲一旦確診應(yīng)盡早至專(zhuān)科醫(yī)院行射頻消融治療，有望得以徹底根治。

我是清華醫(yī)療博士江河，專(zhuān)業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個(gè)小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時(shí)間。 這一期想給大家介紹一下兒童心房撲動(dòng)（房撲）的有關(guān)知識(shí)。 ● 兒童房撲臨床不多見(jiàn)，可發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)正常兒童或先心病術(shù)后兒童，相對(duì)而言先心病術(shù)后房撲發(fā)病率較高。 ● 兒童心房撲動(dòng)的典型心電圖表現(xiàn)：等電位消失，形成鋸齒樣波型 ● 兒童房撲發(fā)作形式---短陣房撲、陣發(fā)房撲和持續(xù)房撲 ● 兒童房撲病因較為復(fù)雜：可由心動(dòng)過(guò)緩所致，也有因先心病術(shù)后手術(shù)切口所致，還有一部分原因不明。 ● 兒童房撲危害----（1）房撲時(shí)的心房跳動(dòng)300次/分左右，當(dāng)全部傳入心室時(shí)引起心臟跳動(dòng)過(guò)速而引起暈厥或猝死；（2）持續(xù)性慢性房撲導(dǎo)致兒童發(fā)生心動(dòng)過(guò)速性心肌?。唬?）有的房撲是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)之一，當(dāng)房撲不發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩而發(fā)生意外 ● 兒童房撲與病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇）的關(guān)系：約1/3的房撲合并病竇，有的兒童在房撲出現(xiàn)之前就發(fā)現(xiàn)心跳慢，有一部分兒童是在房撲終止后發(fā)現(xiàn)的。對(duì)于心率過(guò)慢的兒童，在根治房撲同時(shí)還需起搏治療，以免發(fā)生意外 ● 兒童房撲治療:藥物治療、電復(fù)律和射頻消融治療。緊急情況可以直接電復(fù)律。慢性房撲可以藥物治療。3種方法中只有射頻消融術(shù)能根治，對(duì)于藥物效果不好或房撲危害較大的患兒可選擇射頻消融治療。兒童房撲射頻消融手術(shù)即時(shí)成功率約96%左右，復(fù)發(fā)率8-10%左右 ● 關(guān)鍵之處：持續(xù)房撲容易掩蓋兒童心動(dòng)過(guò)緩情況，所以治療房撲的同時(shí)注意心率慢的情況。因此持續(xù)房撲導(dǎo)管消融術(shù)后還要做好兒童起搏治療的準(zhǔn)備。

房撲也屬于起源于心房的心律失常的一種，和房顫有一定相關(guān)性，但又有不同。房撲，全稱(chēng)是心房撲動(dòng)，也是心房快速跳動(dòng)引起的一種心律失常，心房以每分鐘250-350次跳動(dòng)，患者的心跳一般在120-180次/分之間。房撲可發(fā)生于風(fēng)心病、冠心病或者高血壓患者，也可見(jiàn)于心臟完全正常的患者。還可發(fā)生于心臟外科手術(shù)以后的情況。發(fā)生房撲時(shí)有的患者無(wú)癥狀，體檢方發(fā)現(xiàn)，有的患者可有明顯的心慌、胸悶等不適癥狀就診。發(fā)現(xiàn)房撲了該怎么辦？1） 需要完善檢查，包括動(dòng)態(tài)心電圖，心臟超聲、甲狀腺功能和血生化等，部分患者根據(jù)病情還需要完善冠狀動(dòng)脈等檢查。目的在于評(píng)估房撲發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短，基礎(chǔ)的竇性心律情況，是否合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博等。心臟超聲檢查也至關(guān)重要，若患者為持續(xù)性房撲，就需警惕可能存在竇房結(jié)功能不良的可能性，尤其在合并三尖瓣反流時(shí)（心臟超聲），這種可能性明顯增加，患者沒(méi)有自身的正常心跳發(fā)放，這可導(dǎo)致通過(guò)導(dǎo)管消融或者藥物轉(zhuǎn)復(fù)房撲后，需要起搏器植入的可能性。但需要注意，這與導(dǎo)管消融治療本身無(wú)明顯相關(guān)性，是由于患者本身的竇房結(jié)功能受到了瓣膜反流的影響或者本身有病變?cè)斐傻摹?） 房撲的治療包括抗凝治療和控制心率2個(gè)方面。房撲患者發(fā)生血栓栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)和房顫一樣，因此也應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下，合理抗凝治療，可以選用華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等。藥物治療可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用索他洛爾、胺碘酮、決耐達(dá)隆、普羅帕酮、美托洛爾、比索洛爾或者地高辛等。3） 射頻消融治療：常見(jiàn)的房撲類(lèi)型，稱(chēng)為右心房典型房撲，采用微創(chuàng)射頻消融治療成功率較高，達(dá)90%左右，能有效根除房撲，不再需要服藥治療。對(duì)于部分有消融意愿的患者，或者房撲合并心衰的情況，可以考慮作為首選治療。

房撲也是臨床上可以見(jiàn)到的一種心律失常，屬于心跳異常的疾病?；颊咭矔?huì)出現(xiàn)心慌、頭暈、胸悶等不舒服癥狀。房撲的危害主要在于增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，以及房撲反復(fù)、持續(xù)發(fā)作，引起心跳加快，心臟擴(kuò)大、心功能衰竭。門(mén)診經(jīng)常有患者前來(lái)咨詢，房撲需要抗凝治療么？其實(shí)房撲的抗凝治療，等同于房顫，抗凝與否主要取決于是否合并心臟瓣膜疾病，或者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)。至于發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生一般會(huì)采用一個(gè)叫CHA2DS2-VASc的打分表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，判斷房顫患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)有多少，包括高血壓（1分）、糖尿?。?分）、過(guò)去得過(guò)腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作（2分）、心衰（1分）、女性（1分）、年齡>65歲（1分）、年齡>75歲（2分）、大血管疾?。òㄐ墓５?，1分）?？偡?分，如果評(píng)分≥2分，就屬于發(fā)生中風(fēng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群，就建議要采取抗凝治療的措施了。采取的藥物治療，主要有華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班、以及肝素等治療，使用過(guò)程中需要警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，包括皮膚、牙齦、大小便等。

如果談到房撲的消融成功率，我們首先要看一下房撲的分類(lèi)。房撲的分類(lèi)有好多種。如果是根據(jù)房撲的產(chǎn)生機(jī)制和折返的部位進(jìn)行分類(lèi)，可以分為典型房撲和非典型房撲。 典型房撲是右心房?jī)?nèi)大折返性心動(dòng)過(guò)速。它的折返環(huán)主要依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)下的緩慢傳導(dǎo)。這種房撲在我們的體表心電圖上，二、三、avF導(dǎo)聯(lián)可以形成振幅較大的f波。這種f波上升支和下降支不對(duì)稱(chēng)。 非典型房撲主要指的是不依賴于下腔，靜脈和三尖瓣環(huán)的下步緩慢傳導(dǎo)的大折返環(huán)。有時(shí)候也被稱(chēng)為非峽部依賴性的房撲。非典型房撲這種患者伴有器質(zhì)性心臟病的比例比較高，可以達(dá)到60%以上。另外，非典型房撲也常常見(jiàn)于外科手術(shù)后或者其他原因引起的心房纖維化的瘢痕。非典型房撲在心電圖上的表現(xiàn)是一個(gè)是f波的上升支與下降支對(duì)稱(chēng)。另外還有可能表現(xiàn)為房撲波的形態(tài)有時(shí)候會(huì)有不同，大小高低不同。另外，非典型房撲與房顫的關(guān)系相對(duì)比較密切。比較容易轉(zhuǎn)化為房顫或者是與紊亂性的心房律，互相轉(zhuǎn)變。 有了上面的房撲分類(lèi)，我們就容易理解射頻消融手術(shù)的成功率。對(duì)于房撲患者，射頻消融主要的作用點(diǎn)是心房?jī)?nèi)的大折環(huán)。通過(guò)消融的方法造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)的阻滯達(dá)到阻斷心房?jī)?nèi)折返環(huán)的目的。所以典型房撲用導(dǎo)管消融的治療方法成功率在95%以上。術(shù)后房撲的復(fù)發(fā)率一般來(lái)講低于10%。 由于使用常規(guī)的心臟電生理方法對(duì)非典型房撲進(jìn)行標(biāo)測(cè)，成功率較低。所以即使在有經(jīng)驗(yàn)的心臟電生理中心針對(duì)非典型房撲的患者，導(dǎo)管消融的成功率也相對(duì)較低。

與心房顫動(dòng)的患者不同，心房撲動(dòng)的患者，消融的時(shí)候還是有一些特點(diǎn)的。 首先是部位不同。與心房顫動(dòng)消融的部位不同。心房撲動(dòng)的消融部位大多數(shù)是圍繞三尖瓣環(huán)進(jìn)行消融，或者是圍繞二尖瓣環(huán)進(jìn)行消融。對(duì)于心臟外科手術(shù)后的患者出現(xiàn)的房撲，一般來(lái)講，是圍繞手術(shù)瘢痕進(jìn)行進(jìn)行消融。 第二。是手術(shù)的效果不同。對(duì)于心房撲動(dòng)的患者，消融的成功率比房顫一般要高。因?yàn)榉繐浯蠖鄶?shù)情況下是一個(gè)大的折返環(huán)造成的。消融相對(duì)來(lái)講比較容易，只要這個(gè)大的折返環(huán)有幾處被破壞掉，它不能夠進(jìn)行環(huán)形激動(dòng)就可以消除房撲這種心律失常。