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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 生命起源于細(xì)胞的融合，由生殖前期向生殖期的過渡, 青春期的發(fā)生使得蟄伏已久的生長發(fā)育再次爆發(fā)，從個(gè)體的發(fā)展過程來看，青春期的開始是由一系列復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌變化導(dǎo)致激素水平的迅速上升，其中最主要的啟動(dòng)來自于下丘腦-垂體-性腺軸（(hypothalamuspituitary-gonadal, HPG）。下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)元所分泌的促性腺激素釋放激素 (gonadotropin-releasing hormone, GnRH), 通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉(腺垂體)的GnRH受體, 促使腺垂體合成并釋放卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)和黃體生成素(luteinizing hormone, LH), 而這兩種激素都可以刺激性腺釋放性激素.同時(shí), 所釋放的激素量對(duì)腺垂體和下丘腦還存在負(fù)反饋的調(diào)節(jié)作用，調(diào)控HPG軸的活動(dòng)[1]。在不同的生長時(shí)期, 機(jī)體內(nèi)的性激素水平不同, 系統(tǒng)對(duì)外周激素的敏感性也不同, HPG軸便會(huì)呈現(xiàn)不同的活動(dòng)狀態(tài).在青春期啟動(dòng)之前, 下丘腦對(duì)性激素極為敏感.早在胎兒期, 下丘腦-垂體-性腺系統(tǒng)就已經(jīng)發(fā)生分化并發(fā)揮作用. 但到了兒童期, 由于外周血中少量的性激素對(duì)下丘腦存在負(fù)反饋抑制, 使得HPG軸始終處于抑制或靜止?fàn)顟B(tài)[2]。 直到青春期, HPG軸才再次“蘇醒”: 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和成熟的下丘腦之間產(chǎn)生相互作用, 加之腎上腺皮質(zhì)分泌激素的影響, 下丘腦對(duì)性激素的敏感性開始降低, HPG軸從抑制轉(zhuǎn)入興奮, 逐漸活躍起來, 各級(jí)活動(dòng)依次加強(qiáng), 導(dǎo)致性腺的發(fā)育和生殖機(jī)能的成熟[3]。在青春期啟動(dòng)的過程中, GnRH和促性腺激素脈沖式分泌的再激活是一個(gè)非常重要的因素 [4]。 下丘腦弓狀核神經(jīng)元所分泌一種肽——kisspeptin, 會(huì)刺激GnRH的分泌, 而GnRH促進(jìn)垂體前葉釋放FSH和LH. 隨著GnRH脈沖式分泌的增加, 腺垂體在夜間的LH和FSH脈沖式分泌頻率和幅度也不斷增加，即青春期被“激活”。促性腺激素刺激男性睪丸的生精上皮發(fā)育，并促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。性激素進(jìn)入血液循環(huán)后，作用于相應(yīng)的靶器官, 引發(fā)生長突增, 促進(jìn)性器官、第二性征的相繼發(fā)育, 青春期發(fā)育就此迅速推進(jìn)。若此時(shí)GnRH脈沖式分泌不足，則會(huì)出現(xiàn)青春期發(fā)育延遲，在男性則表現(xiàn)為年齡達(dá)到14周歲或超過同齡男孩人群青春期發(fā)育平均年齡2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，仍無睪丸體積明顯增大跡象和/或無第二性征發(fā)育的征兆。青春期發(fā)育延遲分類臨床上,常根據(jù)男性青春期發(fā)育延遲的發(fā)病機(jī)制,主要將其分為如下類型:(1)體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲(constitutionaldelayofpuberty,CDP)，此類為暫時(shí)性青春期發(fā)育延遲,與遺傳因素有關(guān),常有家族史,患者的父親或/和母親也常常有青春期發(fā)育延遲的經(jīng)歷;(2)功能性低促性腺激素性性腺功能減退癥(functionalhypogonadotropichypogonadism) 常因慢性系統(tǒng)性疾病如糖尿病哮喘等或營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的下丘腦-垂體功能障礙所致去除全身性慢性疾病的影響之后,可恢復(fù)正常的青春期發(fā)育因此,該類也為暫時(shí)性青春期發(fā)育延遲;(3)男性性腺功能減退癥主要包括下丘腦-垂體功能先天發(fā)育異常或后天疾患所致的低促性腺激素性性腺功能減退癥,以及睪丸組織自身病變所致的高促性腺激素性性腺功能減退癥兩種類型前者又被稱為繼發(fā)性性腺功能減退癥,后者則亦被稱為原發(fā)性性功能減退癥兩者均為永久性男性青春期發(fā)育延遲該類疾病患者,不經(jīng)治療終生都不會(huì)有第二性征的發(fā)育因此永久性的男性性腺功能減退癥患者,需要進(jìn)行終生的生理劑量的性激素替代治療。青春期發(fā)育延遲治療對(duì)青春期發(fā)育延遲的患者應(yīng)根據(jù)每一個(gè)體的具體情況,決定是否需要進(jìn)行藥物治療干預(yù)或僅僅只是隨訪觀察正確的診斷,是制定合理的治療方案的前提低促性腺激素性性腺功能減退癥患者,既可用雄激素制劑治療以促進(jìn)男性第二性征的發(fā)育,也可用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素(GnRH或LHRH)來進(jìn)行治療,促進(jìn)其睪丸的發(fā)育,自身合成并分泌雄激素,以及生成精子。1. 體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的治療如果體質(zhì)性青春期發(fā)育延遲的診斷已經(jīng)明確,可以對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察,一般無需藥物治療若患者骨齡已達(dá)到12歲(相當(dāng)于男性青春期發(fā)育啟動(dòng)時(shí)的骨骼年齡)左右時(shí),可每3～6個(gè)月隨訪一次,觀察第二性征發(fā)育的演進(jìn)過程；2. 慢性疾患或營養(yǎng)不良導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲的治療治療重點(diǎn)在于明確和去除原發(fā)病因,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),增加患者的體重；3. 低促性腺激素性性腺功能減退癥的治療特發(fā)性低促性腺性性腺功能減退癥患者,可先予小劑量雄激素治療：十一酸睪酮膠丸40mg/qd-bid,以促進(jìn)男性第二性征發(fā)育,3～4年內(nèi)過渡到充足的成年劑量：80mg/bid-tid，以維持男性的性功能或者采用GnRH脈沖治療，持續(xù)小劑量注射戈那瑞林，90min/次，10ug/次，在長期隨診中需要觀察睪丸體積的變化,一旦發(fā)現(xiàn)睪丸體積明顯增大,重新評(píng)價(jià)患者的下丘腦-垂體-睪丸軸的功能。GnRH脈沖治療1、Reiter E O, Grumbach M M. Neuroendocrine control mechanisms and the onset of puberty. Annu Rev Physiol, 1982, 44: 595–613 2、 Styne D M, Grumbach M M. Control of puberty in humans. In: Pescovitz O H, Walvoord E C, eds. When Puberty Is Precocious. New York: Humana Press, 2007. 51–81 3、Terasawa E, Fernandez D. Neurobiological mechanisms of the onset of puberty in primates. Endocr Rev, 2001, 22: 111–151 4、Plant T M. Neuroendocrine control of the onset of puberty. Front Neuroend, 2015, 38: 73–882020年11月07日
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 嗯。 大家好，我是上海市第一婦嬰保健院的李國華醫(yī)生女孩子多少歲不來月經(jīng)需要來看醫(yī)生呢，月經(jīng)是女孩子進(jìn)入青春期的一個(gè)標(biāo)記在來月經(jīng)前的兩到三年乳房會(huì)先發(fā)育起來。 如果到了14周歲乳房還沒有發(fā)育或者乳房發(fā)育了，但是到了16周歲還沒有來月經(jīng)，這種情況需要來看醫(yī)生。 到醫(yī)院以后醫(yī)生首先會(huì)進(jìn)行一個(gè)全身的查體，看看她的乳房發(fā)育啊，外陰的發(fā)育是否正常，超聲了解一下子宮和卵巢是不是正常查一個(gè)內(nèi)分泌的激素，看看有沒有內(nèi)分泌的紊亂，必要的時(shí)候會(huì)做一個(gè)染色體的檢測，或者是透露的CT。2020年04月23日1632
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肖延風(fēng)主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 在門診中，經(jīng)常遇到月經(jīng)初潮的女孩，其中兩例都是9歲開始乳房發(fā)育，不到1年的時(shí)間月經(jīng)初潮了，媽媽們都很內(nèi)疚的問我，是不是就診來晚了？還有一例，14歲的大男孩，身高180cm，外觀、神態(tài)都很幼稚，沒有變聲、沒有喉結(jié)，爸爸不淡定了，擔(dān)心是發(fā)育異常。您是不是也有類似的疑問呢？您了解孩子的青春期嗎？您知道青春期孩子會(huì)有什么變化嗎？今天想給大家科普一下有關(guān)青春期的知識(shí)。什么是青春期？青春期是由兒童轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇说倪^渡階段，是從第二性征開始出現(xiàn)到體格發(fā)育完全停止及心理行為發(fā)育接近成熟。青春期通常女孩在9-11歲開始，男孩則在11-13歲時(shí)開始。青春期的孩子會(huì)有哪些變化呢？1.性發(fā)育變化女孩的青春期開始于乳房的發(fā)育，家長可發(fā)現(xiàn)乳房隆起，乳頭下有硬結(jié)，伴觸痛，可以從一側(cè)開始發(fā)育，亦可以兩側(cè)同時(shí)發(fā)育。青春期女孩性發(fā)育的順序依次為：乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，腋毛生長，月經(jīng)來潮。因?yàn)榕⒌男园l(fā)育比較直觀，易判斷，細(xì)心的家長多能發(fā)現(xiàn)青春期的開始時(shí)間。對(duì)于男孩來說，性發(fā)育首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(≥4 ml時(shí)即標(biāo)志青春期開始)，繼而陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須，出現(xiàn)遺精。男孩的睪丸增大往往需要由兒童內(nèi)分泌?？漆t(yī)生判斷，青春期的啟動(dòng)時(shí)間往往容易被家長所忽略。 性發(fā)育的速度存在明顯個(gè)體差異。一般性發(fā)育過程可持續(xù)3～4年，女孩每個(gè)Tanner分期的進(jìn)展歷時(shí)約1年。男孩Tanner分期進(jìn)展與女孩類似，但從睪丸開始增大至遺精歷時(shí)比女孩稍長。 簡單介紹一下Tanner分期，家長們可以參照示意圖，初步評(píng)判一下孩子的性發(fā)育情況。在性發(fā)育中，家長需注意的幾個(gè)問題：①性發(fā)育的起始年齡：男孩在9歲前、女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征或女孩在10歲前月經(jīng)初潮，都屬于性早熟，應(yīng)及時(shí)就診。相反，女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(xiàn)，或女孩18周歲仍無月經(jīng)初潮，屬于青春期延遲，也應(yīng)及時(shí)就診。②性發(fā)育的進(jìn)程：即使性發(fā)育的起始年齡正常，家長仍需關(guān)注性發(fā)育的進(jìn)程。性發(fā)育進(jìn)程迅速，從一個(gè)發(fā)育分期進(jìn)展到下一分期的時(shí)間較短(<6個(gè)月)，屬于快速進(jìn)展的青春期。此類兒童生長速率增加、骨骼成熟迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)骨齡明顯超過實(shí)際年齡，由于骨骺早期愈合而影響最終成人身高。2.體格生長發(fā)育加速青春期是兒童的第二個(gè)快速生長發(fā)育時(shí)期。青春期體格發(fā)育有明顯的性別差異。男孩的身高增長高峰約晚于女孩2年，且每年身高的增長值大于女孩，因此最終的身高一般來說男孩比女孩高。一般男孩骨齡15歲、女孩骨齡13歲時(shí)，身長達(dá)最終身高的95%。女孩在乳房發(fā)育后、男孩在睪丸增大后身高開始加速生長，經(jīng)1-2年生長達(dá)高峰，此時(shí)女孩每年身高平均年增加8-9cm，男孩9-10cm。在第二生長高峰期，身高增加值約為最終身高的15%。值得注意的是：①進(jìn)入青春期前的身高很重要，過矮，終身高必將受到影響；②性發(fā)育過早、過快，兒童達(dá)到終身高的時(shí)間提前，亦會(huì)影響終身高；③在第二生長高峰期，身高年增長少于7cm，屬于異常，應(yīng)及時(shí)就診；④不論男女孩，在青春期前的1-2年中生長速度多略有減慢。這一時(shí)期我們只需定期測量身高，觀察性腺發(fā)育情況，必要時(shí)由專業(yè)醫(yī)生診治。3.心理行為漸趨成熟由于青春期身體處于加速發(fā)育階段，尤其是生殖系統(tǒng)在此期迅速發(fā)育而達(dá)到成熟，而心理和社會(huì)適應(yīng)能力發(fā)展相對(duì)延遲，因此容易在心理上引起騷動(dòng)和波動(dòng)。大多數(shù)青少年在青春期發(fā)育的某個(gè)階段和某個(gè)方面會(huì)經(jīng)歷一些情緒或行為上的困難，如焦慮、抑郁、不良習(xí)慣等。這些問題絕大多數(shù)是暫時(shí)現(xiàn)象，只要得到適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和幫助便能得到解決，但若不及時(shí)解決，持續(xù)時(shí)間長，問題可能會(huì)變得復(fù)雜、嚴(yán)重、造成心理缺陷，甚至影響一生的健康、學(xué)習(xí)、工作和行為，嚴(yán)重者還可能危及家庭和社會(huì)。綜上所述，青春期是唯一同時(shí)動(dòng)態(tài)伴有體格、體質(zhì)、智力、心理行為發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，因此是決定人一生身心健康的基礎(chǔ)黃金時(shí)期。無論您是正常的還是異常的都需要經(jīng)歷青春期的性發(fā)育、生長發(fā)育、心理行為發(fā)育。本文中提到的兩個(gè)女孩都屬于青春期起始年齡正常，而進(jìn)程過快的快速進(jìn)展型性早熟。而那一例男孩，經(jīng)詳細(xì)的體格檢查后判定其青春期已啟動(dòng)，屬于正常情況。2020年02月12日14060
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是體質(zhì)性生長發(fā)育延遲呢？這類孩子就是通常所謂的“大器晚成”型。父母的身高都是正常的，但是孩子每年生長速度稍慢，進(jìn)入青春期晚于同齡人，所以骨齡會(huì)落后于實(shí)際年齡。但是當(dāng)同齡人的青春期結(jié)束，生長板愈合之后，這些孩子才正值青春期，仍在生長中，所以最后的身高與一般成人無異。體質(zhì)性生長發(fā)育延遲通俗講就是“晚長”，他們?cè)趦和谏聿陌?，青春期猛長和性成熟時(shí)間出現(xiàn)晚，但是他們的最終身高是正常的。體質(zhì)性生長發(fā)育延遲的兒童在出生時(shí)的體重和身高正常，在出生后3~6個(gè)月開始到2歲生長速度較同齡兒慢些。因此，身高逐漸較同齡兒偏低。3歲以后生長速度基本正常，在青春期前生長速度可能又較慢。因此，青春期前和同齡人比較更加顯得矮小。青春期猛長的年齡，男童在16歲以后，女童在14歲以后。青春期一旦開始，生長速度加快并最終達(dá)到成年人應(yīng)有的高度。他們的最終身高和父母身高有關(guān)。體制性生長發(fā)育延遲有家族史。有的父親說，到高中或大學(xué)后才猛長，有的父親說，參軍后長高的。也有母親晚長的歷史，如初潮在15~16歲以后。有的父母身材矮小，青春期生長發(fā)育也晚，他們的孩子受到家族性身材矮小和青春期生長發(fā)育延遲的雙重原因的影響。這些兒童在兒童期更加顯得矮小。如按照骨齡預(yù)測成年身高和按父母的身高計(jì)算出來的子女身高較接近。體質(zhì)性生長發(fā)育延遲兒童需要檢查嗎？體質(zhì)性生長發(fā)育延遲兒童在青春期前生長緩慢，和同齡兒比較又矮又小，他們到青春期發(fā)育通常年齡時(shí)，女孩的乳房未發(fā)育，男孩的喉結(jié)不出現(xiàn)，聲音不變調(diào)，因此，常常引起父母的擔(dān)憂。為了排外其他矮小的疾病，應(yīng)找醫(yī)生檢查。首先，要除外生長激素缺乏癥（垂體侏儒），應(yīng)做生長激素刺激試驗(yàn)。垂體侏儒患兒的生長激素很低，生長速度很慢，用生長激素后生長加速明顯。而體格生長發(fā)育延遲的兒童，生長激素刺激試驗(yàn)結(jié)果正常，但有的體質(zhì)性生長發(fā)育延遲兒童，在青春期前生長激素試驗(yàn)，生長激素可以偏低，好似生長激素部分缺乏癥，到青春期生長激素恢復(fù)正常。其次，要除外甲狀腺功能減低癥。此病在兒童期發(fā)生的，早期除身高增長減慢和身材矮外，智力可以正常。檢查血T4和TSH可以確診，治療效果好。女童還應(yīng)檢查血染色體以除外特納綜合征。患兒身材矮小，青春期性不發(fā)育血染色體45XO或其它類型。體質(zhì)性發(fā)育延遲兒童，青春期性發(fā)育晚是屬于正常范圍的。一般女孩在16歲以前，男孩在18歲以前出現(xiàn)性征發(fā)育。如果到了19歲，青春期仍然不來臨，則可能是促性腺激素不足癥，應(yīng)做性激素檢查。總之，經(jīng)過上述檢查，除外了其他疾病的可能性，結(jié)合體質(zhì)性發(fā)育延遲的特點(diǎn)和父母有青春期猛長晚的歷史，在醫(yī)生監(jiān)測身高的情況下，家長可以安心等待孩子的自然生長發(fā)育。如果一個(gè)體質(zhì)性生長發(fā)育延遲的女孩，到17歲半猛長，18歲初潮，最后身高也能達(dá)到正常水平。體質(zhì)性生長發(fā)育延遲需要治療嗎？這是正常生長的一種類型，他們到青春期猛長，性征發(fā)育自然來臨，最終身高正常，所以，一般不需要治療。但這些兒童因個(gè)子小，成熟慢，可引起嚴(yán)重的精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生行動(dòng)退縮，情緒低下，甚至造成精神創(chuàng)傷。因此，家長和兒童都應(yīng)了解這是一種正常的生長類型。骨齡落后2~3年，說明有生長潛力，因?yàn)楣驱g到16歲以后接近閉合，不能再長高，如骨齡晚數(shù)年，生長時(shí)間就會(huì)延長數(shù)年，最后可獲得預(yù)期的正常身高?？啥ㄆ谡裔t(yī)生監(jiān)測身高，有問題向醫(yī)生咨詢，這樣可以解除家長和兒童的負(fù)擔(dān)。如果經(jīng)過以上努力，仍然不能減輕兒童的顧慮，可以考慮用藥治療。合理治療可以促進(jìn)這些兒童加快生長，雖然最終身高不會(huì)增高，但也不會(huì)降低最終身高。治療應(yīng)在兒童的骨齡接近青春期（女童骨齡10~12歲，男童骨齡12~14歲）年齡開始，可以加速和引起青春期發(fā)育。但如果開始治療時(shí)，骨齡小于9歲，有加速骨齡成熟和降低最終身高的危險(xiǎn)。藥物可選用苯丙酸諾龍，每公斤體重用1毫克，肌肉注射，每周1~2次，15~29周為一療程。一療程后觀察身高、骨齡、和性征發(fā)育。一般不需要重復(fù)?，F(xiàn)在認(rèn)為睪丸酮的短期療效是一種有效安全的方法，目前證明不會(huì)降低最終身高。以上治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。2012年06月12日19124
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