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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 隨著全國各地新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠）疫情政策的調(diào)整，又恰逢即將進入流行性感冒（以下簡稱流感）流行的季節(jié)，希望大家對新冠、流感及普通感冒有個簡單的認知，減少不必要的恐慌。一、普通感冒普通感冒多由病毒感染引起的上呼吸道感染性疾病，是最常見的社區(qū)獲得性感染，引起普通感冒的病毒很多，主要包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、副流感病毒，甚至是腸道病毒。普通感冒又稱急性鼻炎或上呼吸道感染，大家也俗稱它為“傷風”。上呼吸道感染多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行，可反復發(fā)病。主要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫空氣傳播，或經(jīng)污染的手和用具接觸傳播。臨床表現(xiàn)：普通感冒通常疾病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如鼻塞、打噴嚏、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2~3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時可由于咽鼓管炎導致聽力減退。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。查體可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。實驗室檢查：血液檢查因多為病毒性感染，白細胞計數(shù)正?；蚱停榱馨图毎壤?。繼發(fā)細菌感染者可見白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多和核左移現(xiàn)象。并發(fā)癥：少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為表現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應予以警惕。診斷：根據(jù)鼻咽部癥狀特征，結(jié)合周圍血象和陰性的胸部X線檢查可做出臨床診斷。一般無需病因診斷，特殊情況下可進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查等確定病原體。咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎這些上呼吸感染未涉及下呼吸道氣管、支氣管、肺部，因此單純的上呼吸道感染胸部X線的影像診斷多為未見異常（下圖）。二、流行性感冒流行性感冒（以下簡稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，北方常在冬春季，而南方全年可以流行。流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3～7天，兒童、免疫功能受損及危重患者排毒時間可超過1周，人群普遍易感。臨床表現(xiàn)：主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39～41℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等。部分患者癥狀輕微或無流感癥狀。感染乙型流感的兒童常以嘔吐、腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)。無并發(fā)癥者呈自限性，多于發(fā)病3～4天后發(fā)熱逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復常需較長時間。實驗室檢查：血常規(guī)外周血白細胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低。血生化可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。少數(shù)病例肌酸激酶升高，部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例血乳酸可升高。從動脈血氣分析來看，重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細胞數(shù)和蛋白可正?；蛏?，急性壞死性腦病典型表現(xiàn)為細胞數(shù)大致正常，蛋白增高。病毒核酸檢測的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。目前主要包括實時熒光定量PCR和快速多PCR。影像學表現(xiàn)并發(fā)肺炎者影像學表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀浸潤影、間質(zhì)性改變和大片實變（下圖）、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個別病例可見胸腔積液。并發(fā)癥：肺炎：最常見的并發(fā)癥，流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎，重癥流感患者容易合并細菌、真菌等其他病原體感染，嚴重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷：主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ干?，心電圖、心臟超聲等異常，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風險明顯增加。肌炎和橫紋肌溶解：主要表現(xiàn)為肌痛、肌無力、血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高和急性腎損傷等。膿毒性休克：主要表現(xiàn)為低血壓、組織灌注不足及多器官功能不全等診斷：主要結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查進行診斷。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應行病原學檢測。在流感散發(fā)季節(jié)，對疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測。臨床診斷病例有流行病學史（發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)）和上述流感臨床表現(xiàn)，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學檢測結(jié)果陽性：①流感病毒核酸檢測陽性；②流感抗原檢測陽性；③流感病毒培養(yǎng)分離陽性；④急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高。三、新型冠狀病毒肺炎新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern，VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。流行病學：傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。臨床表現(xiàn)：潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應差、呼吸急促。實驗室檢查：病原學檢查主要采用核酸擴增檢測方法，在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。血清學檢查包括新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。感染奧密克戎后，抗原多久能測出來？答：抗原檢測的速度更快，操作更便捷。但一般要等到病毒復制到較高水平、感染者排毒量較高時，抗原才可以檢測出來。在初期，即使感染者出現(xiàn)一些輕微癥狀，由于病毒載量低，抗原檢測未必顯示陽性。根據(jù)奧密克戎的潛伏期估算，一般感染后2至3天可以檢測出來。部分感染者尤其是無癥狀感染者，由于病毒載量持續(xù)較低等原因，可能要5天甚至更長時間后才能檢測出來。胸部影像學早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。診斷：診斷原則根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。臨床分型：（一）輕型臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；（二）普通型具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)；（三）重型成人符合下列任何一條：1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%。兒童符合下列任何一條：1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型符合以下情況之一者：1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。重型/危重型早期預警指標：（一）成人有以下指標變化應警惕病情惡化：①低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；②組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；③外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；④D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；⑤胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童有以下指標變化應警惕病情惡化：①呼吸頻率增快；②精神反應差、嗜睡；③乳酸進行性升高；④CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；⑤影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；⑥有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。2022年12月08日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，我們組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。一、病原學特點新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、復制、傳播的能力，康復者恢復期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和能力，進而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示?Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學特點（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和纖維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數(shù)量減少、部分細胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細胞數(shù)量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。（五）腎臟。腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象?？梢娧苤車g隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質(zhì)細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli細胞和Leydig細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。四、臨床特點（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實驗室檢查。1．一般檢查。發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。2．病原學及血清學檢查。（1）病原學檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。（2）血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。（三）胸部影像學。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標準。1.疑似病例。有下述流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標）。（1）流行病學史①發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)?。?4天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4．臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于60歲老年人；（二）有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預警指標（一）成人。有以下指標變化應警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應差、嗜睡；3.乳酸進行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；6.有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結(jié)果為陽性者，應立即采集標本進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場所。1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續(xù)服用5天。使用前應詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。4.康復者恢復期血漿。可在病程早期用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200～500ml（4～5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。（四）免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結(jié)核等活動性感染者禁用。（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。（七）心理干預?；颊叱４嬖诰o張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1～2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。（3）有創(chuàng)機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復張治療，并根據(jù)肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。（4）氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施ECMO:?①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；?②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機，導致患者預后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施ECMO后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸頻率4～10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬；不推薦常規(guī)應用肺復張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應用大劑甲潑尼龍沖擊（10～30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續(xù)妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。7.營養(yǎng)支持：應加強營養(yǎng)風險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)?？墒褂媚c道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。（九）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫(yī)師指導下使用。1.醫(yī)學觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15.30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次。療程3.6天。2.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。(2)濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒服法：開水沖服，一次1袋，每日2次。療程7.14天，或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（3）疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1.2袋，一日3次。療程5.7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7.10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1.2劑，水煎服，每次100ml.200ml，一日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30.60g（先煎）、知母30g、生地30.60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml.200ml，每日2.4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3.5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5.10g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5.10g和芒硝5.10g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2次。免疫調(diào)節(jié)：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20.60ml，一日2次。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.6恢復期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（2）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。推薦處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鐘，每日一次。3.兒童中藥治療兒童患者的中醫(yī)證候特點、核心病機與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點，辨證酌量使用。可選擇兒童適用中成藥辨證使用。（十）早期康復。重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護理根據(jù)患者病情，明確護理重點并做好基礎(chǔ)護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創(chuàng)機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。十三、解除隔離管理、出院標準及解除隔離管理、出院后注意事項（一）解除隔離管理標準。輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時），可解除隔離管理。（二）出院標準。1.體溫恢復正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。（三）解除隔離管理、出院后注意事項。解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。十四、轉(zhuǎn)運原則按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運工作方案（第二版）》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預防與控制嚴格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第三版）》的要求執(zhí)行。十六、預防（一）新型冠狀病毒疫苗接種。接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。符合加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。（二）一般預防措施。保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內(nèi)通風良好，科學做好個人防護，出現(xiàn)呼吸道癥狀時應及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風險地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。附：《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》修訂要點為進一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，切實提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，并印發(fā)各地參照執(zhí)行。新版診療方案是在認真研究德爾塔、奧密克戎等變異毒株傳播特點和病例特征，深入分析相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上形成的。重點修訂內(nèi)容如下：一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報告程序。在核酸檢測基礎(chǔ)上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結(jié)果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。二是對病例實施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫(yī)院會占用大量醫(yī)療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施：1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三是進一步規(guī)范抗病毒治療。將國家藥監(jiān)局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四是對中醫(yī)治療內(nèi)容進行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗，加強中醫(yī)非藥物療法應用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五是調(diào)整解除隔離管理、出院標準以及解除隔離管理、出院后注意事項。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“出院后繼續(xù)進行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測”。2022年10月27日1732
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項紅兵主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 麻醉科 為了探究愈后患者1年后的康復情況，對2433名醫(yī)院出院患者進行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)重癥患者復查仍存在疲勞、出汗、焦慮和肌痛，可見合并腦血管病變是患者慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的高危因素。但患者的精神狀態(tài)隨著疾病的康復得以好轉(zhuǎn)，隨著皮質(zhì)醇水平的下降，患者焦慮抑郁的情緒也逐漸改善。病人康復1年以后，根據(jù)前期的結(jié)果，尤其是影像學輕癥患者和重癥患者的對比，提示患者腦影像學的異常改變需要在患者康復過程中加以縱向監(jiān)測，從而了解腦部微觀結(jié)構(gòu)的改變是否持續(xù)存在，幫助臨床醫(yī)生了解新冠肺炎潛在的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對愈后患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷的臨床干預提供一定的數(shù)據(jù)支持。2022年08月05日263
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 目前全球新冠肺炎疫情仍處于高位，國內(nèi)疫情點多、面廣、局部暴發(fā)和零星散發(fā)并存；呈現(xiàn)中高風險地區(qū)持續(xù)增加，德爾塔和奧密克戎變異株疊加流行的特點，全國超28省已檢出確診病例，疫情輸入和擴散風險持續(xù)存在，防控形勢嚴峻。3月15日晚，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，新版診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因CT值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”；在近期發(fā)布的新冠核酸檢測陽性個體信息發(fā)布中，也附帶有該個體新冠核酸檢出的CT值，一周過去了，還有許多醫(yī)生和親戚朋友都在問我，什么是CT值呢？熒光定量PCR全稱為實時熒光定量PCR，是在PCR反應體系中加入熒光基團，采用熒光染料或熒光標志的特異性的探針，通過熒光信號變化而實現(xiàn)實時監(jiān)測PCR全程，對PCR產(chǎn)物進行標志跟蹤，可計算待測樣品模板的初始濃度。熒光定量PCR在核酸檢測中因其很高的靈敏度和特異度、高檢測通量、操作簡單的優(yōu)點與測序技術(shù)一起作為確診標準被寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案》。熒光定量PCR是體外核酸擴增技術(shù)，單次擴增循環(huán)約1分鐘，單次PCR一般設(shè)置25-40個循環(huán)，能在一個試管內(nèi)將所要研究的目的基因或某一DNA片段于數(shù)小時內(nèi)擴增至十萬乃至百萬倍；可從一滴血、一根毛發(fā)、甚至一個細胞中擴增出足量的DNA供分析研究和檢測鑒定。其原理類似于DNA的體內(nèi)復制，只是在試管中給DNA的體外合成提供一種合適的條件使模板DNA不斷被循環(huán)（變性、退火、延伸）復制、擴增,使目標DNA成指數(shù)形式增長。CT值：C代表Cycle（循環(huán)），T代表threshold（閾限），CT值的含義是每個反應管內(nèi)的熒光信號到達設(shè)定的域值時所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)。各模板的CT值與該模板的起始拷貝數(shù)的對數(shù)存在線性關(guān)系，起始拷貝數(shù)越多，CT值越?。灰簿褪钦fCT值代表標本內(nèi)病毒的含量，可作為新冠核酸檢測陰性和陽性的判斷標準；被測樣本中目的基因（如新冠核酸）濃度越高，則熒光信號到達設(shè)定的域值時所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)則越少，即CT值越小。根據(jù)新版《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》解除隔離要求檢測基因CT值≥35，即認為檢測基因CT值大于或等于35時，不算作核酸陽性,個體不具備新冠病毒傳播能力。新冠疫情的暴發(fā)嚴重威脅了人民生命安全。近日,新一輪新冠肺炎疫情入侵湖南，相關(guān)部門正在組織人民群眾積極參與嚴防嚴控,群防群控,主動抗擊新型冠狀病毒傳播。我們要嚴格做好疫苗接種和核酸檢測、注重個人防護；如保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞；提高健康素養(yǎng)，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻；保持室內(nèi)通風良好，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習慣和生活方式；出現(xiàn)呼吸道癥狀時，應及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。新冠疫情深化了我們對國家治理、國際合作及國際格局變化的理解?？箵粢咔樾枰澜绺鲊e極合作，在疫苗研發(fā)、醫(yī)療物資、防控經(jīng)驗等方面相互交流，共同構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體。面對抗擊新冠疫情的緊迫性，檢驗人員在實驗室的生物安全有了新的認識和要求，注重檢驗前、中、后的每一個環(huán)節(jié)，同時保證結(jié)果的及時、準確。共同抗擊疫情，檢驗人無畏與病毒的密切接觸，決不退縮，共擔使命。2022年04月04日9870
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 注：以下內(nèi)容“信息來自國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站”。為進一步做好新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）診療工作，國家組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》相關(guān)內(nèi)容進行修訂，形成《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》。一、病原學特點新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個必需基因，分別針對核蛋白（N）、病毒包膜（E）、基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）4種結(jié)構(gòu)蛋白及RNA依賴性的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白（N）包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍繞著病毒包膜（E），病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白（M）和刺突蛋白（S）等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE-2）進入細胞。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在VeroE6和Huh-7細胞系中分離培養(yǎng)約需4～6天。與其他病毒一樣，新型冠狀病毒基因組也會發(fā)生變異，某些變異會影響病毒生物學特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會影響病毒入侵細胞、復制、傳播的能力，康復者恢復期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和能力，進而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“關(guān)切的變異株”（variantofconcern,VOC）有5個，分別為阿爾法（Alpha）、貝塔（Beta）、伽瑪（Gamma）、德爾塔（Delta）和奧密克戎（Omicron）。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株。現(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強于Delta株，致病力有所減弱，我國境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測診斷準確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對其中和作用。冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學特點（一）傳染源。傳染源主要是新型冠狀病毒感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強。（二）傳播途徑。1.經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。2.在相對封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。3.接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。（三）易感人群。人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力。三、病理改變以下為新型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學改變和新型冠狀病毒檢測結(jié)果（不包括基礎(chǔ)疾病病變）。（一）肺臟。早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透明膜形成，炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主；肺泡隔毛細血管充血。隨病變進展和加重，大量單核細胞/巨噬細胞和纖維蛋白充滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細胞增生、部分細胞脫落，可見多核巨細胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成（混合血栓、透明血栓），可見血栓栓塞。肺內(nèi)各級支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細菌和（或）真菌感染。部分肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長的病例，見肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細胞和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測陽性。（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細胞數(shù)量減少、部分細胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細胞數(shù)量減少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細胞均減少。淋巴結(jié)組織新型冠狀病毒核酸檢測可呈陽性，巨噬細胞新型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細胞或增生或數(shù)量減少,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象。（三）心臟和血管。部分心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細胞脫落、內(nèi)膜或全層炎癥；可見血管內(nèi)混合血栓形成、血栓栓塞及相應部位的梗死。主要臟器微血管易見透明血栓形成。（四）肝臟和膽囊。肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊新型冠狀病毒核酸檢測可見陽性。（五）腎臟。腎小球毛細血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，部分壞死、脫落，遠端小管易見管型。腎間質(zhì)充血，可見微血栓形成。腎組織新型冠狀病毒核酸檢測偶見陽性。（六）其他器官。腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性、缺血性改變和脫失，可見噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象?？梢娧苤車g隙單核細胞和淋巴細胞浸潤。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細胞、淋巴細胞浸潤。腎上腺可見皮質(zhì)細胞變性，灶性出血和壞死。睪丸見不同程度的生精細胞數(shù)量減少，Sertoli細胞和Leydig細胞變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測到新型冠狀病毒。四、臨床特點（一）臨床表現(xiàn)。潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎(chǔ)疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。（二）實驗室檢查。1．一般檢查。發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原（PCT）正常。重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少，炎癥因子升高。2．病原學及血清學檢查。（1）病原學檢查:采用核酸擴增檢測方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標本檢測新型冠狀病毒核酸。核酸檢測會受到病程、標本采集、檢測過程、檢測試劑等因素的影響，為提高檢測準確性，應規(guī)范采集標本，標本采集后盡快送檢。（2）血清學檢查:新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體陽性，發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低。由于試劑本身陽性判斷值原因，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)（類風濕因子、嗜異性抗體、補體、溶菌酶等），或者標本原因（標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、標本凝固不全等），抗體檢測可能會出現(xiàn)假陽性。一般不單獨以血清學檢測作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)疾病等情況進行綜合判斷。（三）胸部影像學。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。MIS-C時，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷（一）診斷原則。根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。新型冠狀病毒核酸檢測陽性為確診的首要標準。未接種新型冠狀病毒疫苗者，新型冠狀病毒特異性抗體檢測可作為診斷的參考依據(jù)。接種新型冠狀病毒疫苗者和既往感染新型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)。（二）診斷標準。1.疑似病例。有下述流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性（近期接種過新型冠狀病毒疫苗者不作為參考指標）。（1）流行病學史①發(fā)病前14天內(nèi)有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病（14天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。（2）臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停馨图毎嫈?shù)正?；驕p少。2.確診病例。疑似病例具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者:（1）新型冠狀病毒核酸檢測陽性；（2）未接種新型冠狀病毒疫苗者新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽性。六、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4．臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%者。兒童符合下列任何一條:1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。七、重型/危重型高危人群（一）大于60歲老年人；（二）有心腦血管疾?。ê哐獕海⒙苑尾考膊?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài)）；（四）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（五）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（六）重度吸煙者。八、重型/危重型早期預警指標（一）成人。有以下指標變化應警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重；2.組織氧合指標(如指氧飽和度、氧合指數(shù))惡化或乳酸進行性升高；3.外周血淋巴細胞計數(shù)進行性降低或炎癥因子如白細胞介素6（IL-6）、CRP、鐵蛋白等進行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯升高；5.胸部影像學顯示肺部病變明顯進展。（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應差、嗜睡；3.乳酸進行性升高；4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯升高；5.影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；6.有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。九、鑒別診斷（一）新型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取快速抗原檢測、多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。（四）兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時，需與川崎病鑒別。（五）與新型冠狀病毒感染者有密切接觸者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也應及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。十、病例的發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例或新型冠狀病毒抗原檢測結(jié)果為陽性者，應立即采集標本進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測，期間單人單間隔離。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時），可排除疑似病例診斷。十一、治療（一）根據(jù)病情確定隔離管理和治療場所。1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。（二）一般治療。1.臥床休息，加強支持治療，保證充分能量和營養(yǎng)攝入；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2.密切監(jiān)測生命體征，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。3.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行炎癥因子檢測。4.根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（三）抗病毒治療。1.PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）。適用人群為發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）。用法：300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續(xù)服用5天。使用前應詳細閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依賴CYP3A進行清除且其血漿濃度升高會導致嚴重和/或危及生命的不良反應的藥物聯(lián)用。2.單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17歲，體重≥40kg）患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監(jiān)測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。3.靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,普通型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超過5次。4.康復者恢復期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進展較快的患者。輸注劑量為200-500ml（4-5ml/kg），可根據(jù)患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。(四)免疫治療。1.糖皮質(zhì)激素。對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。2.白細胞介素6（IL-6）抑制劑：托珠單抗。對于重型、危重型且實驗室檢測IL-6水平升高者可試用。用法:首次劑量4-8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時；首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結(jié)核等活動性感染者禁用。（五）抗凝治療。用于具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發(fā)生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療。（六）俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進展較快的普通型，重型和危重型患者，應當給予規(guī)范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。（七）心理干預?；颊叱４嬖诰o張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。（八）重型、危重型支持治療。1.治療原則:在上述治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:（1）鼻導管或面罩吸氧PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均應立即給予氧療。接受鼻導管或面罩吸氧后，短時間（1-2小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO2/FiO2低于200mmHg應給予經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）。接受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的情況下，建議同時實施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時間每天應大于12小時。部分患者使用HFNC或NIV治療的失敗風險高，需要密切觀察患者的癥狀和體征。若短時間（1～2小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數(shù)、潮氣量過大或吸氣努力過強等，往往提示HFNC或NIV治療療效不佳，應及時進行有創(chuàng)機械通氣治療。（3）有創(chuàng)機械通氣一般情況下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強的患者，應考慮氣管插管，實施有創(chuàng)機械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應單純把PaO2/FiO2是否達標作為氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的指征，而應結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能情況實時進行評估。值得注意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當?shù)挠袆?chuàng)機械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實施肺保護性機械通氣策略。對于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機械通氣FiO2高于50%時，可采用肺復張治療，并根據(jù)肺復張的反應性，決定是否反復實施肺復張手法。應注意部分新型冠狀病毒肺炎患者肺可復張性較差，應避免過高的PEEP導致氣壓傷。（4）氣道管理加強氣道濕化，建議采用主動加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時氣管鏡吸痰；積極進行氣道廓清治療，如振動排痰、高頻胸廓振蕩、體位引流等；在氧合及血流動力學穩(wěn)定的情況下，盡早開展被動及主動活動，促進痰液引流及肺康復。（5）體外膜肺氧合（ECMO）ECMO啟動時機。在最優(yōu)的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應盡早考慮評估實施ECMO:①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時；③動脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時，動脈血pH＜7.2且平臺壓＞30cmH2O。符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應盡早啟動ECMO治療，避免延誤時機，導致患者預后不良。ECMO模式選擇。僅需呼吸支持時選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO），是最為常用的方式；需呼吸和循環(huán)同時支持則選用靜脈-動脈方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時可采用靜脈-動脈-靜脈方式ECMO（VAV-ECMO）。實施ECMO后，嚴格實施肺保護性肺通氣策略。推薦初始設(shè)置:潮氣量＜4-6ml/kg理想體重，平臺壓≤25cmH2O，驅(qū)動壓＜15cmH2O，PEEP5-15cmH2O，呼吸頻率4-10次/分，F(xiàn)iO2＜50%。對于氧合功能難以維持或吸氣努力強、雙肺重力依賴區(qū)實變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應積極俯臥位通氣。兒童心肺代償能力較成人弱，對缺氧更為敏感，需要應用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應適當放寬；不推薦常規(guī)應用肺復張。3.循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監(jiān)測。4.急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應積極尋找病因，如低灌注和藥物等因素。在積極糾正病因的同時，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療（CRRT）的指征包括:①高鉀血癥；②嚴重酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。5.兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）:治療原則是多學科合作，盡早抗炎、糾正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG），2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時加用甲潑尼龍1-2mg/kg/日或托珠單抗等強化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合甲潑尼龍1-2mg/kg/日；難治性重癥患兒應用大劑甲潑尼龍沖擊（10-30mg/kg/日）或加用托珠單抗等免疫治療。6.重型或危重型妊娠患者：應多學科評估繼續(xù)妊娠的風險，必要時終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。7.營養(yǎng)支持：應加強營養(yǎng)風險評估，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，保證熱量25-30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時加用腸外營養(yǎng)。可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。（九）中醫(yī)治療。本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，病因為感受“疫戾”之氣，各地可根據(jù)病情、證候及氣候等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫(yī)師指導下使用。1.醫(yī)學觀察期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）2.臨床治療期（確診病例）2.1清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用?；A(chǔ)方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15-30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細辛6g、山藥12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次（飯后四十分鐘），溫服，三付一個療程。如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。（注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量）。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎(chǔ)病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。清肺排毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次。療程3-6天。2.2輕型(1)寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推薦處方：寒濕疫方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、生石膏15g、杏仁9g、羌活15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。寒濕疫方亦適用于普通型患者。(2)濕熱蘊肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推薦處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1-2袋，一日3次。療程5-7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7-10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.3普通型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推薦處方：宣肺敗毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、馬鞭草30g、蘆根30g、葶藶子15g、化橘紅15g、甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：宣肺敗毒顆粒服法：開水沖服，一次1袋，每日2次。療程7-14天，或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（3）疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，肌肉酸痛，流涕，干咳，咽痛，咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推薦處方：宣肺潤燥解毒方基礎(chǔ)方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g、黃芩10g、桑白皮15g、生石膏20g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）金花清感顆粒服法：開水沖服，一次1-2袋，一日3次。療程5-7天。連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日3次。療程7-10天。連花清瘟膠囊服法：口服。一次4粒，一日3次。針灸治療推薦穴位：內(nèi)關(guān)、孔最、曲池、氣海、陰陵泉、中脘。針刺方法：每次選擇3個穴位，針刺采用平補平瀉法，得氣為度，留針30分鐘，每日一次。2.4重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推薦處方：化濕敗毒方基礎(chǔ)方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g（后下）、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g（后下）、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1-2劑，水煎服，每次100ml-200ml，一日2-4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：化濕敗毒顆粒服法：開水沖服，一次2袋，一日2次；或遵醫(yī)囑。（2）氣營兩燔證臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。推薦處方：生石膏30-60g（先煎）、知母30g、生地30-60g、水牛角30g（先煎）、赤芍30g、玄參30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g、葶藶子15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次100ml-200ml，每日2-4次，口服或鼻飼。推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推薦穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3-5個穴位，背俞穴與肢體穴位相結(jié)合，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.5危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。推薦處方：人參15g、黑順片10g（先煎）、山茱萸15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5-10g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃5-10g和芒硝5-10g。推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液100mg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml，或0.9%氯化鈉注射液250ml加痰熱清注射液40ml，一日2次。高熱伴意識障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注射液20ml，一日2次。全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化鈉注射液250ml加血必凈注射液100ml，一日2次。免疫調(diào)節(jié)：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或生脈注射液20-60ml，一日2次。針灸治療推薦穴位：太溪、膻中、關(guān)元、百會、足三里、素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。2.6恢復期（1）肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g（后下）、甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。（2）氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。推薦處方：南北沙參各10g、麥冬15g、西洋參6g，五味子6g、生石膏15g、淡竹葉10g、桑葉10g、蘆根15g、丹參15g、生甘草6g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。針灸治療推薦穴位：足三里（艾灸）、百會、太溪。針刺方法：選以上穴位，針刺平補平瀉，留針30分鐘，每日一次。隔物灸貼取穴：大椎、肺俞、脾俞、孔最、每次貼敷40分鐘，每日一次。3.兒童中藥治療兒童患者的中醫(yī)證候特點、核心病機與成人基本一致，治療參照成人中醫(yī)治療方案，結(jié)合兒童患者臨床癥候和小兒生理特點，辨證酌量使用?？蛇x擇兒童適用中成藥辨證使用。（十）早期康復。重視患者早期康復介入，針對新型冠狀病毒肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理障礙，積極開展康復訓練和干預，盡最大可能恢復體能、體質(zhì)和免疫能力。十二、護理根據(jù)患者病情，明確護理重點并做好基礎(chǔ)護理。重癥患者密切觀察患者生命體征和意識狀態(tài)，重點監(jiān)測血氧飽和度。危重癥患者24小時持續(xù)心電監(jiān)測，每小時測量患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度（SpO2），每4小時測量并記錄體溫。合理、正確使用靜脈通路，并保持各類管路通暢，妥善固定。臥床患者定時變更體位，預防壓力性損傷。按護理規(guī)范做好無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、人工氣道、俯臥位通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、ECMO治療的護理。特別注意患者口腔護理和液體出入量管理，有創(chuàng)機械通氣患者防止誤吸。清醒患者及時評估心理狀況，做好心理護理。十三、解除隔離管理、出院標準及解除隔離管理、出院后注意事項（一）解除隔離管理標準。輕型病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時），可解除隔離管理。（二）出院標準。1.體溫恢復正常3天以上；2.呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；4.連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）。滿足以上條件者可出院。（三）解除隔離管理、出院后注意事項。解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。十四、轉(zhuǎn)運原則按照國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治組印發(fā)的《新型冠狀病毒感染者轉(zhuǎn)運工作方案（第二版）》執(zhí)行。十五、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預防與控制嚴格按照國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南（第三版）》的要求執(zhí)行。十六、預防（一）新型冠狀病毒疫苗接種。接種新型冠狀病毒疫苗可以減少新型冠狀病毒感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段，符合接種條件者均應接種。符合加強免疫條件的接種對象，應及時進行加強免疫接種。（二）一般預防措施。保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。提高健康素養(yǎng)，養(yǎng)成“一米線”、勤洗手、戴口罩、公筷制等衛(wèi)生習慣和生活方式，打噴嚏或咳嗽時應掩住口鼻。保持室內(nèi)通風良好，科學做好個人防護出現(xiàn)呼吸道癥狀時應及時到發(fā)熱門診就醫(yī)。近期去過高風險地區(qū)或與新型冠狀病毒感染者有接觸史的，應主動進行新型冠狀病毒核酸檢測。附《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》修訂要點為進一步做好新冠肺炎醫(yī)療救治工作，切實提高規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版?修訂版）》進行了修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》，并印發(fā)各地參照執(zhí)行。新版診療方案是在認真研究德爾塔、奧密克戎等變異毒株傳播特點和病例特征，深入分析相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上形成的。重點修訂內(nèi)容如下：一是優(yōu)化病例發(fā)現(xiàn)和報告程序。在核酸檢測基礎(chǔ)上，增加抗原檢測作為補充，進一步提高病例早發(fā)現(xiàn)能力。同時提高疑似病例診斷或排除效率，要求疑似病例或抗原檢測結(jié)果為陽性者，立即進行核酸檢測或閉環(huán)轉(zhuǎn)運至有條件的上級醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測。核酸檢測結(jié)果為陽性者，進行集中隔離管理或送至定點醫(yī)院治療，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。二是對病例實施分類收治。根據(jù)各地反映的“奧密克戎變異毒株患者以無癥狀感染者和輕型病例為主，大多不需要過多治療，全部收治到定點醫(yī)院會占用大量醫(yī)療資源”等意見，進一步完善了病例分類收治措施：1.輕型病例實行集中隔離管理，相關(guān)集中隔離場所不能同時隔離入境人員、密切接觸者等人群。隔離管理期間應做好對癥治療和病情監(jiān)測，如病情加重，應轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院治療。2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應在定點醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應當盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療。三是進一步規(guī)范抗病毒治療。將國家藥監(jiān)局批準的兩種特異性抗新冠病毒藥物寫入診療方案，即：PF-07321332/利托那韋片（Paxlovid）和國產(chǎn)單克隆抗體（安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液）。四是對中醫(yī)治療內(nèi)容進行了修訂完善。結(jié)合各地臨床救治經(jīng)驗，加強中醫(yī)非藥物療法應用，增加了針灸治療內(nèi)容；結(jié)合兒童患者特點，增加兒童中醫(yī)治療相關(guān)內(nèi)容。五是調(diào)整解除隔離管理、出院標準以及解除隔離管理、出院后注意事項。國內(nèi)有關(guān)研究顯示，處于恢復期的感染者在核酸Ct值≥35時，樣本中未能分離出病毒，密切接觸者未發(fā)現(xiàn)被感染的情況。據(jù)此，新版診療方案將解除隔離管理及出院標準中的“連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24小時）”修改為“連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24小時），或連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24小時）”。將“出院后繼續(xù)進行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測”修改為“解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測”?，F(xiàn)在周圍的人經(jīng)常問新冠肺炎（COVID-19）疫情何時會結(jié)束？這卻是一個比較難以回答的問題。古人云“大疫不過三年”，意思是歷史上的一些較大的瘟疫，一般不超過3年的時間。這些瘟疫一般是指鼠疫、霍亂等甲類傳染病。新冠肺炎疫情與之相比，有過之而無不及，所以肯定屬于大疫的范疇，新冠在我國目前屬于乙類傳染病，按照甲類進行管理。轉(zhuǎn)眼間新冠疫情已經(jīng)兩年多了，我們每個人的生活也發(fā)生了巨大的改變，似乎都適應了戴口罩、健康寶、行程碼、查核酸、社交距離管控，但是我們每個人都心存疑惑：這樣的生活還要持續(xù)多久？新冠疫情何時才能結(jié)束？今年能結(jié)束嗎？新冠是否也如古人所言“大疫不過三年”呢？我們先回顧一下人類與疫情做斗爭的歷史：公元前430年~公元前427年，雅典發(fā)生大瘟疫，近1/2的人口死亡；1629—1631年，米蘭暴發(fā)大型瘟疫，超過25萬人死亡；公元541年暴發(fā)的查士丁尼瘟疫、1665年暴發(fā)的倫敦大瘟疫都持續(xù)了2年左右。20世紀初的西班牙大流感（1918~1920年）在兩年多的時間里造成全世界約10億人感染，4000萬~5000萬人死亡，大疫也不過3年。種種歷史現(xiàn)象似乎印證了“大疫不過三年”的結(jié)論。即使最近2003年的“非典”，即嚴重急性呼吸綜合征（SARS），也在2年多的時間戛然而止。豬流感（新型H1N1流感）2009年開始肆虐，不到1年的時間美國就發(fā)生了6080萬例感染，27.4萬例住院，12469例死亡，疫情不可謂不嚴重。但是世界衛(wèi)生組織在2010年8月10日宣布，豬流感大流行已經(jīng)結(jié)束，因為其病死率已經(jīng)明顯下降。那么豬流感被消滅了嗎？當然沒有，現(xiàn)在H1N1流感還時不時在我們周圍出現(xiàn)。對于全世界、人類有記載歷史以來，被消滅的傳染病，只有天花?！胺堑洹笔且粋€特例，個人觀點其也沒被消滅，而是隱匿于某處，也許是經(jīng)過了主動或被動地“改頭換面”，才和本次的新冠疫情有了千絲萬縷的聯(lián)系（某國遍布全球的生物實驗室恐怕難逃干系，除非其公布所有的數(shù)據(jù)，并接受核查以證清白）。簡要地回顧歷史之后，回歸我們的問題，新冠肺炎疫情何時可以結(jié)束？僅僅應用“大疫不過三年”的古語，無疑是犯了經(jīng)驗主義的錯誤。新冠肺炎疫情和鼠疫、霍亂等瘟疫不同，唯一相似的是1918年的西班牙大流感，有聯(lián)系的是2003年的SARS和2013年的MERS。要想找到新冠肺炎疫情何時可以結(jié)束的答案，首先我們必須明確“疫情結(jié)束”的定義和標準?！耙咔榻Y(jié)束”目前沒有一個統(tǒng)一的標準，對于SARS和MERS而言，世界衛(wèi)生組織（WHO）對于疫情結(jié)束的標準為最后一例確診病例經(jīng)過兩次病毒檢測均呈陰性起兩個潛伏期后，將被認為該疫情已經(jīng)結(jié)束。如果世界各國都和中國一樣擁有如此高效的疫情管控機制，少則兩三個月，多則半年，按WHO“疫情結(jié)束”的標準就可以徹底掃清新冠疫情?，F(xiàn)在的問題是，全世界除了中國，其他國家都完全做不到這一點，其他國家因為經(jīng)濟落后或者對于新冠病毒不重視、或者是受社會體制所限，最終導致新冠疫情在國外反復無常，而我國也不可能與世界割裂而存，其結(jié)果是新冠如流感終不滅，必將與人類如影隨形。有人說，既然是人類最終要和新冠病毒的長期共存，我們這樣嚴格防控還有意義嗎？答案是有意義，而且非常有意義。因為疫情剛開始的時候，對于人類而言新冠病毒是一種新型的病毒，人群對其沒有免疫力，所以病死率比較高，又由于其高度的傳染性，必將導致大量的死亡和社會的動蕩，這是我們的黨和人民政府絕對不可以接受的。在自然狀態(tài)下，隨著時間的延長，當人群中免疫力逐步提升，逐漸建立起群體免疫屏障，以及病毒經(jīng)過傳代和變異后致病力往往會逐漸下降，達到了一個恰當?shù)慕徊纥c，新冠疫情就可以宣布結(jié)束了。這個新冠疫情結(jié)束的交叉點包括兩個最重要的方面：新冠病毒致病性的下降以及人群中群體免疫屏障的建立，也就是新冠感染所致病死率的降低。那么新冠感染（現(xiàn)在已經(jīng)不宜再將其稱為新冠肺炎，因為絕大多數(shù)患者已經(jīng)沒有肺炎了，所以應該稱其為新冠感染）病死率多低才算低呢？個人的觀點是新冠感染患者的病死率低于季節(jié)性流感，就達標了，季節(jié)性流感的病死率為0.01%~0.05%。那么現(xiàn)在新冠感染的病死率如何？據(jù)英國的報道，在奧密克戎流?以前，英國的新冠病死率約為0.2%，但2022年已經(jīng)降至0.03%，接近甚至低于季節(jié)性流感的病死率。日本衛(wèi)生部門的研究認為日本奧密克戎病死率約為0.13%，遠低于疫情初期的4.25%，但稍高于季節(jié)性流感的病死率。但是根據(jù)中國香港衛(wèi)生署提供的信息，在中國香港特別行政區(qū)奧密克戎變異株流行時，未接種疫苗的全人群病死率達到2.87%，沒接種疫苗的80歲以上的老年人病死率高達15.68%。新冠感染對未接種疫苗的患者，尤其是老年患者危害更大。2022年3月以來，我國本土報告新冠感染者已經(jīng)突破50萬例，新冠病毒似乎變得更“溫和”，病死率一定程度上下降了許多（具體的病死率尚未得知）。所以我們希望本輪疫情盡快過去，大范圍的核酸檢測，能夠讓我們更準確地計算出目前的新冠感染者的病死率到底是多少，特別是上海的數(shù)據(jù)，如果低于0.05%，就算是達標了（計算時需包含無癥狀感染者）。目前來看，新冠感染者病死率的下降主要得益疫苗接種所建?的免疫保護，截至2022年5月2日，我國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告接種新冠病毒疫苗334660.7萬劑次，也就是全國接近78.5%的人群已經(jīng)接種了三劑的新冠疫苗。所以我國全體人群中建立免疫屏障指日可待，目前尤其要加強老年人的免疫接種。老年人主要是擔心新冠疫苗的不良反應，目前經(jīng)過33億劑的新冠疫苗的接種，已經(jīng)被證明是十分安全且有效的，所以需要盡快擴大老年人新冠疫苗的接種率，需應種盡種。目前還普遍存在著這樣一種誤解，即新冠疫苗并沒有降低新冠病毒的感染率，因此接種新冠疫苗沒有用處。其實目前新冠疫苗接種所產(chǎn)生的保護性抗體是血清IgG和IgM，而不是分泌型sIgA，sIgA才是呼吸道黏膜局部抗感染免疫的主要抗體。因此，現(xiàn)有疫苗并不是為了預防新冠感染，而是為了減輕新冠感染的病情，防止重癥發(fā)生。另外抗病毒口服藥利托那韋（Paxlovid），官宣能將新冠重癥概率降低90%，是相對的特效藥物，也是防重癥，而不防感染。國家衛(wèi)生健康委指出疫情結(jié)束需要滿足：第一新冠病毒越變越溫柔，第二是要有有效的新冠治療藥物，第三是新冠疫苗安全有效，第四是其他國家的新冠疫情減輕。這4條均是以降低我國新冠感染者的病死率為目標，從而保護廣大人民群眾的身體健康和生命安全。有學者認為，上述指標會逐步實現(xiàn)，如果整體來說我國新冠感染者的病死率（計算時需包含無癥狀感染者）低于0.05%，低于季節(jié)性流感的病死率，并且穩(wěn)定于此之下，新冠疫情才算結(jié)束。有學者認為，這些需要經(jīng)過全國人民的共同努力，我國在今年底或明年初或許能夠達成此目標。從2019年底疫情伊始到2022年底，大約就是3年的時間，“大疫不過三年”，古人誠不我欺也。新冠疫情到底會何時結(jié)束，還是要以事實為準繩，以科學為決策。在新冠疫情未結(jié)束之前，我們必須提高政治站位和社會治理能力，必須堅定執(zhí)行“動態(tài)清零”的策略，這雖然會帶來一些不便和經(jīng)濟損失，但這是對人民群眾整體利益的最大保護；當然防疫措施也不應該層層加碼而致防疫過當。另外，新冠疫情結(jié)束并非等同于“完全放開”，更不是“躺平”，而是分區(qū)域、分步驟、科學地、逐步地減少和減弱目前的防控措施，即使出現(xiàn)陽性病例一般也不再進行過大規(guī)模的核酸檢測和區(qū)域封控，并根據(jù)我國的傳染病防治法依法處置（乙類傳染病甲類管理），恢復相對正常的生活和生產(chǎn)秩序。另外，新冠病毒畢竟是一種新型的病毒，它今后的演變規(guī)律、并發(fā)癥及其對人類整體的影響還需要進一步觀察和研究，疫情還有反復和波動的可能，需要科學地動態(tài)地依法制定防控措施。2022年03月16日7811
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于海鵬主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 介入治療科 ???? 總結(jié)了核酸采樣中需要高度重視的幾個問題分享給大家，請大家在近期核酸檢測時多加注意 ????一、前面的受測者結(jié)束后不要立即上前，更不能馬上取下口罩張嘴等候采樣。應該是在保持安全距離的基礎(chǔ)上，待醫(yī)生完成雙手消毒，拿出新棉簽后，迅速上前脫下口罩張嘴采樣，采樣時應屏住呼吸，取樣結(jié)束后立刻帶好口罩 。 ????二、不要用手直接接觸醫(yī)護人員操作臺上的物品，更不要把鑰匙、手機、身份證這類物品寄放在臺面上。 ????三、一定要避免采樣結(jié)束馬上到旁邊的垃圾桶吐口水，這么做非常危險，就是病毒感染的主要途徑。醫(yī)護人員的采樣棉簽是無菌的，測試后產(chǎn)生唾液是正常現(xiàn)象，直接吞咽是沒有問題的。 ????四、采樣結(jié)束應立即回家用肥皂或洗手液仔細洗手。 ????? ??2022年01月09日808
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1做核酸檢測時，兩小時內(nèi)不吃東西，半小時內(nèi)不喝水、飲料等液體食物。 2排隊間隔兩米以上，全程戴好口罩，注意口罩一定要貼合面部，特別是鼻子；不要與人交談接觸。 3身份證或手機懸浮在登記點掃描感應區(qū)上不要直接放上去；一旦接觸需要馬上用酒精或酒精棉消毒。 4全程不能接觸采樣點的任何物品，特別是家長要約束好小孩和老人；一旦接觸馬上告知醫(yī)務人員或志愿者進行消毒。 5半蹲無接觸采樣；建議不提供椅子，或者椅子做到一人一消毒。 6采樣時從左右掛耳繩解下口罩，不要從中間拉下接觸口罩外面。 7不能在采樣點吐痰吐口水，不能對著醫(yī)護人員的臉咳嗽，現(xiàn)場要及時消毒。 8回家后馬上用流動水洗手，再清洗面部和其他暴露皮膚，特別是鞋底更需要消毒，用酒精或84（稀釋液）全身噴。2021年08月16日3072
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 8月7日，鄭州市新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導小組辦公室召開第六場新聞發(fā)布會，通報新冠肺炎疫情防控工作最新進展情況。統(tǒng)計顯示，截至8月7日18時，鄭州市新增2例本土確診病例，無癥狀感染者轉(zhuǎn)確診20例，新增3例無癥狀感染者。 值得注意的是，新報告確診病例中，有一位鄭州市第六人民醫(yī)院醫(yī)生，自7月31日后在單位集中封閉管理，8月6日集中運送至醫(yī)學隔離點，期間共進行8次核酸檢測，前7次檢測結(jié)果均為陰性，8月6日檢測結(jié)果為陽性，8月7日8時30分報告為確診病例。這一病例充分說明，德爾塔變異病毒具有高傳染性、高隱蔽性和初始癥狀不典型等特點，對我們檢測、發(fā)現(xiàn)、報告提出了更高要求。 那么面對新冠肺炎病毒我們該如何檢測呢：目前主要應用的有核酸檢測和抗體檢測，其中新冠病毒核酸檢測是應用最廣泛，最適合人群篩查的檢測方法。 一、新冠病毒核酸檢測新冠肺炎核酸檢測是通過實驗室方法進行檢測、篩查，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者，確?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，迅速切斷病毒傳播途徑。 １、新冠病毒核酸檢測原理 所有生物都含有核酸，核酸包括脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA），新型冠狀病毒是一種僅含有RNA的病毒，病毒中特異性RNA序列是區(qū)分該病毒與其它病原體的標志物。臨床實驗室檢測過程中，如果能在患者樣本中檢測到新型冠狀病毒的特異核酸序列，應提示該患者可能被新型冠狀病毒感染。檢測新型冠狀病毒特異序列的方法最常見的是熒光定量PCR（聚合酶鏈式反應）。因PCR反應模板僅為DNA，因此在進行PCR反應前，應將新型冠狀病毒核酸（RNA）逆轉(zhuǎn)錄為DNA。 ２、新冠病毒核酸檢測流程 對于新型冠狀病毒的核酸檢測，首先根據(jù)試劑盒說明書”樣本要求“部分進行樣本采集，常規(guī)的樣本類型包括咽拭子、鼻拭子、痰液、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等。 獲得患者樣本后，需盡快進行檢測，如無法立即檢測需要轉(zhuǎn)運的樣本，應按照說明書的要求進行低溫封裝，并送到專門的檢測機構(gòu)進行檢測。檢測機構(gòu)收到樣本后，對樣本進行核酸提取，核酸提取試劑應使用批準產(chǎn)品說明書中指定的核酸提取試劑盒。根據(jù)檢測結(jié)果，可以判斷患者樣本中是否含有新型冠狀病毒。 上述過程中樣本的采集、保存、轉(zhuǎn)運，樣本核酸的提取和檢測、結(jié)果的判讀均須嚴格按照試劑盒說明書要求進行。 ３、新冠病毒核酸檢測注意事項 ①檢測前：做核酸檢測前2小時盡量避免進食，以免引起嘔吐；采樣前30分鐘做到不喝水和飲料、不吸煙、不喝酒、不咀嚼口香糖等；臨檢要減少吞咽動作，不做清嗓子（咳痰、吐痰）動作。采集鼻咽拭子前，被檢測者應告知采集人員是否有相關(guān)既往病史或相關(guān)事項。例如鼻腔手術(shù)史、鼻中隔彎曲、血液病、咽喉疾病，或服用抗凝藥等相關(guān)危險因素；檢測者需要正確佩戴口罩，檢測前取下口罩，檢測后立即戴好，可準備一個備用口罩，污染后方便隨時更換。檢測等待過程中保持“一米線”距離。 ②檢測中：在采集口咽拭子時被檢測者頭后仰，張口發(fā)出“啊”音，有助于暴露咽喉，但過程中會出現(xiàn)刺激性干咳、惡心、嘔吐等癥狀，被檢測者可配合采集人員盡量放松、深呼吸；采集過程中可能出現(xiàn)鼻部酸癢感，刺激打噴嚏，可立即用紙巾（提前備好）或手肘遮擋。 ③檢測后：采集后立即離開采集地點，避免在采集地點周圍吐痰，嘔吐。核酸檢測前后都需要注意手部衛(wèi)生，可使用免洗手消毒液或免洗酒精擦拭雙手。 二、新冠病毒抗體檢測新型冠狀病毒(2019-nCoV)抗體檢測用于快速定性檢測人類全血、血清、血漿中的新型冠狀病毒IgM/IgG抗體，最快可在15分鐘內(nèi)肉眼觀察獲得檢測結(jié)果。 1、新冠病毒抗體檢測優(yōu)勢 ①與核酸聯(lián)合檢測提高檢出率。 ②采樣的問題可能使核酸檢測出現(xiàn)假陰性的情況，抗體檢測采樣較均一。 ③抗體檢測有效幫助提高疑似病例的確診率。 ④實驗室要求低，利于各級醫(yī)院廣泛展開。 ⑤流行病學研究提供支持數(shù)據(jù)。 2、新冠病毒抗體檢測原理 按檢測原理不同分為以下四類： ①新型冠狀病毒IgM/IgG抗體檢測試劑盒（膠體金法） ②新型冠狀病毒IgM/IgG抗體檢測試劑盒（熒光免疫層析法） ③新型冠狀病毒 IgM/IgG 抗體檢測試劑盒（酶聯(lián)免疫法） ④新型冠狀病毒 IgM/IgG 抗體檢測試劑盒（化學發(fā)光法） 3、臨床意義 ①IgM、IgG類抗體是人體感染新冠病毒后產(chǎn)生的免疫防御蛋白，IgM抗體產(chǎn)生早，一經(jīng)感染，快速產(chǎn)生，維持時間短，消失快，血液中檢測陽性可作為早期感染的指標，可用于感染的早期輔助診斷。 ②IgG抗體產(chǎn)生晚，維持時間長，消失慢，血液中檢測陽性可作為感染和既往感染的指標。 ③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”為確診病例的血清學依據(jù)。2021年08月09日10754
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夏文飛醫(yī)生的科普號
夏文飛 副主任醫(yī)師
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院
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