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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影的檢查報(bào)告上經(jīng)常出現(xiàn)“冠狀動(dòng)脈心肌橋”的診斷結(jié)論，這令不少患者和患者家屬產(chǎn)生疑問：冠狀動(dòng)脈心肌橋是什么類型的心臟?。亢凸谛牟∮惺裁磪^(qū)別？通過本文我們簡(jiǎn)單了解一下冠狀動(dòng)脈心肌橋的相關(guān)知識(shí)。一、定義和概念冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性的冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常和解剖變異。冠狀動(dòng)脈主干及分支通常分布于心臟表面的心外膜脂肪組織深面，也有一部分人群的冠狀動(dòng)脈在發(fā)育過程中,主干或分支的表面被淺層心肌所覆蓋,導(dǎo)致局部的冠狀動(dòng)脈走行在心肌內(nèi)。覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就被稱為心肌橋，被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱之為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋多累及左前降支，當(dāng)心臟收縮時(shí)被心肌橋覆蓋的壁冠狀動(dòng)脈受到肌橋壓迫，出現(xiàn)管腔狹窄和血流受限，而當(dāng)心臟舒張時(shí)心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫自然松解，冠狀動(dòng)脈的狹窄也被解除。二、臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床表現(xiàn)與心肌橋的臨床分型、患者的情緒及活動(dòng)等多種因素相關(guān)，常用的心肌橋臨床分型包括Noble分級(jí)和Ferreira分型。Noble分級(jí)是根據(jù)心臟收縮期冠脈受壓的嚴(yán)重程度，將心肌橋分為3級(jí)：1級(jí)—冠脈受壓程度＜50%2級(jí)—50%≤冠脈受壓程度≤75%3級(jí)—冠脈受壓程度>75%。Ferreira分型是根據(jù)肌橋的厚薄和長(zhǎng)短，將心肌橋分為淺表型和縱深型：淺表型—覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌菲薄，且范圍短縱深型—覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌肥厚，且范圍長(zhǎng)圖一.冠狀動(dòng)脈類型在患者處于安靜狀態(tài)時(shí)，淺表型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫程度輕，對(duì)冠脈血流的影響較小，多數(shù)患者可無明顯臨床表現(xiàn)。而縱深型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫程度重，對(duì)冠脈血流的影響大，患者可能出現(xiàn)心絞痛癥狀，并在心電圖檢查中出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。當(dāng)患者情緒激動(dòng)、勞累或劇烈活動(dòng)后，心肌收縮增強(qiáng)、心率加快，導(dǎo)致心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的壓迫程度和心肌氧耗增加，心肌缺血的癥狀可明顯加重。三、診斷方法對(duì)于冠狀動(dòng)脈心肌橋，臨床上目前的檢查和診斷方法主要包括冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈CT是相對(duì)無創(chuàng)的檢查手段，可在門診完成，但無法準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈的受壓程度；而冠狀動(dòng)脈造影可進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈的受壓部位、程度和范圍。圖二圖三四、治療方法1.對(duì)于明確診斷為冠狀動(dòng)脈心肌橋的患者，平日應(yīng)避免情緒激動(dòng)、勞累及和劇烈活動(dòng)。2.有明顯臨床癥狀的心肌橋患者首選藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑（倍他樂克、比索洛爾等）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者常用的硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛、欣康等）會(huì)增加心肌橋局部的冠脈血管的收縮壓力從而進(jìn)一步加重癥狀，因此心肌橋患者應(yīng)慎用硝酸酯類藥物。3.對(duì)于藥物治療無效的心肌橋患者，冠脈支架介入治療雖然可在短期內(nèi)緩解患者的臨床癥狀，但是由于支架介入治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響，使得介入治療對(duì)于這類患者而言并無明顯的獲益。4.對(duì)于臨床癥狀明顯且藥物治療無效的心肌橋患者，可進(jìn)行外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括心肌橋松解術(shù)和冠脈搭橋術(shù)。心肌松解術(shù)適用于淺表型心肌橋，通過切開切斷心臟表面的心肌橋來徹底解除其對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫。冠脈搭橋術(shù)適用于縱深型心肌橋或心肌橋合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的患者。2021年05月20日
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李巖副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 心內(nèi)科 “大夫，開藥?！辈∪死侠钸M(jìn)來坐下，遞過一張既往的處方箋?！澳趺床皇娣俊崩畲蠓蚪舆^來，做完流調(diào)，習(xí)慣性的讓病人露出手腕，三個(gè)手指搭了上去。“還是開那幾個(gè)藥吧?！薄把獕嚎刂频脑趺礃?？有什么別的不舒服嗎？體力怎么樣？”“血壓還行……”老李猶豫了一下，看著李大夫特別真誠的看著他，就繼續(xù)說下去了，“體力不好，容易累，不敢運(yùn)動(dòng)?！薄斑\(yùn)動(dòng)之后會(huì)有什么不舒服嗎？”“活動(dòng)量的的滑，胸悶，胸口疼，做過造影，說是心肌橋，吃著倍他樂克，還是難受。”“給您說心肌橋，那就是沒有冠心病，問題不大。心肌橋就是有一段冠狀動(dòng)脈的血管走行到心肌的肌肉下面了，確實(shí)可能影響活動(dòng)，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)是可能胸悶、胸口疼，和冠心病的癥狀一樣。”“可不是嗎……”老李終于打開了話匣子，“別說做劇烈運(yùn)動(dòng)，我走快了，騎車，都難受，坐地鐵，出來到單位就幾百米，都走不動(dòng)。別的大夫讓我吃倍他樂克，控制心率，吃著也難受，也還是走不動(dòng)。不想活動(dòng)，吃飯也沒胃口，睡覺也不好……”“對(duì)，這就是連鎖反應(yīng)，如果心肌橋?qū)顒?dòng)影響特別嚴(yán)重，最后的辦法可能通過手術(shù)治療，否則血管里放支架也沒有用。不過我覺得您可以用試試中藥，您這種情況我們中醫(yī)認(rèn)為是氣虛血瘀，我給您用中藥調(diào)理調(diào)理吧?！薄澳苄忻础辈∪诉€是將信將疑。結(jié)合老李的癥狀特點(diǎn)和舌脈，李大夫考慮他是氣虛血瘀，中藥給他用了益氣活血的方子，配伍了行氣和安神的藥物，并囑咐老李按時(shí)規(guī)律休息，清淡飲食，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。兩周之后，老李噔噔蹬的走進(jìn)屋來，一屁股坐下，“李大夫，我覺得好多了，坐車我都特意提前兩站下車，騎自行車過去，到單位身上能見汗，胸口也沒疼，吃飯睡覺也好多了，我覺得活動(dòng)量還能增加……”心肌橋?yàn)槭裁磿?huì)影響運(yùn)動(dòng)呢？我們都知道，心臟跳動(dòng)為全身供血，同時(shí)心臟自身也需要供血，就要依靠冠狀動(dòng)脈。我們說的冠心病，就是冠狀動(dòng)脈對(duì)心臟的供血不足，除了狹窄，痙攣，心肌橋也是比較常見的引起心肌缺血的病因。冠狀動(dòng)脈一般走行在心臟表面，當(dāng)走行到心肌以下時(shí)，心肌就像一座橋一樣，壓住了冠狀動(dòng)脈，就像一座“橋”一樣。這是一種解剖的變異。但是當(dāng)我們劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌強(qiáng)烈收縮，收縮力增加，心肌就會(huì)壓迫冠狀動(dòng)脈，使被壓迫的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，影響遠(yuǎn)段的供血，因而會(huì)出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。目前主要的治療是控制運(yùn)動(dòng)，可以應(yīng)用一些減慢心率、控制心肌收縮力的藥物減少對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫。中醫(yī)認(rèn)為活動(dòng)量受限制，體力差是氣虛的表現(xiàn)，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，停而為瘀，不通則痛，不容則痛，因而應(yīng)用益氣活血的方法往往取得很好的效果，也就可以慢慢動(dòng)起來啦；運(yùn)動(dòng)起來以后，心肺功能得到加強(qiáng)，吃飯睡覺也就更好了，開啟良性循環(huán)。李大夫特別提醒：活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降，活動(dòng)時(shí)胸悶胸痛是心肌缺血典型表現(xiàn)，必須盡快到心內(nèi)科進(jìn)行明確檢查，避免諱疾忌醫(yī)，出現(xiàn)危險(xiǎn)。2021年02月24日3257
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，做完心臟CT，也就是冠脈CT，查出來心肌橋，不明白啥意思。心肌橋是冠心病嗎？心肌橋會(huì)有危險(xiǎn)嗎？心肌橋應(yīng)該怎么辦？ 一、心肌橋并不是冠心病 雖然心絞痛也是心臟的動(dòng)脈血管，冠心病也是心臟的動(dòng)脈血管。 冠心病是指心臟動(dòng)脈血管因?yàn)檠軆?nèi)部有動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致斑塊狹窄，狹窄超過50%以上，稱之為冠心病，我常說的冠心病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋等等都屬于冠心病。 一般情況下，這些心臟動(dòng)脈，也就是冠狀動(dòng)脈，行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，也就是正常情況下，這些心臟動(dòng)脈血管，在心內(nèi)在表面，不會(huì)受到心肌的擠壓。 心肌橋是部分冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就是心肌橋。 心臟動(dòng)脈血管在心臟表面，持續(xù)的給心臟供血，可是在心肌橋這部分血管，因?yàn)樾呐K會(huì)收縮，會(huì)舒張，當(dāng)心臟收縮的時(shí)候，這部分在心臟肌肉里面的血管，就可能被心肌收縮壓癟，從而影響正常的血流，甚至導(dǎo)致心肌缺血。 簡(jiǎn)單說冠心病是指心臟動(dòng)脈血管里面垃圾太多了，血管狹窄了；心肌橋是指心臟動(dòng)脈血管長(zhǎng)到心肌里面去了。 二、心肌橋很常見 心肌橋并不是一個(gè)罕見的情況，有調(diào)查顯示心肌橋的尸檢率高達(dá)66-85%。所以心肌橋是比較常見的一種情況。 長(zhǎng)期以來大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肌橋是良性的血管改變，也就是大多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心肌橋沒有危險(xiǎn)。但是我們確實(shí)在一樣，能夠遇到因?yàn)樾募驅(qū)е碌男募」Ｋ?，心律失常，甚至猝死?三、心肌橋或存在風(fēng)險(xiǎn) 最近我國北京阜外醫(yī)院做了一項(xiàng)研究，主要研究心肌橋和危險(xiǎn)心臟病的關(guān)系。研究顯示：有心肌橋的人，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高1.7倍；發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高3.2倍；發(fā)生心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高2.3倍。 一共觀察了4556人，其中30.5%有心肌橋，大多數(shù)心肌橋累及左前降支（心臟最大的血管），心肌橋的平均長(zhǎng)度2~3 mm，平均深度為2.6 mm。雖然心肌橋發(fā)生心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但最終研究結(jié)果，有心肌橋和沒有心肌橋在導(dǎo)致死亡率方面沒有區(qū)別。 所以心肌橋可能存在一些心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。 四、心肌橋如何治療 因?yàn)樾募虬l(fā)病率可能很高，并不是所有的心肌橋都會(huì)引起癥狀，所以即使發(fā)現(xiàn)心肌橋也不一定必須治療。首先對(duì)于沒有任何癥狀的心肌橋，無需特別關(guān)注，正常健康生活就像。 但如果有一些心臟方面的癥狀，必須胸悶憋氣，甚至類似心絞痛的表現(xiàn)，必須明確是不是心肌橋?qū)е碌模詈糜邪l(fā)作心絞痛時(shí)心電圖的變化，或者癥狀屬于典型的心絞痛癥狀，才能考慮是心肌橋?qū)е铝诉@些癥狀，才考慮進(jìn)一步治療。 輕度心肌橋，一般癥狀，可選用地爾硫卓類藥物控制。對(duì)于比較嚴(yán)重的心絞痛，或藥物無法控制的極少數(shù)心肌橋，可以通過手術(shù)的辦法：全麻下切除徹底解除對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流；或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 此外，采用中醫(yī)藥活血化瘀的的方藥治療，可有效緩解心肌橋引起的胸痛胸悶癥狀。 總之，做完心臟冠脈CT發(fā)現(xiàn)心肌橋，不一定就是心臟病，也不一定必須治療。首先我們?cè)敿?xì)綜合判斷后，再?zèng)Q定怎么樣治療。2021年12月30日3866
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王欣主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 隨著人們對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來越多的人重視自身的健康，對(duì)心血管疾病進(jìn)行早期篩查。做過冠脈CTA或冠脈造影的人或許聽過一個(gè)名詞，“冠狀動(dòng)脈肌橋”，聽上去很高大上，那到底什么是冠狀動(dòng)脈肌橋呢？現(xiàn)在就帶大家來了解一下。心臟的表面有三根主要的血管，叫做冠狀動(dòng)脈，正常的冠狀動(dòng)脈血管應(yīng)該貼附在心臟表面，但是有一些人的冠狀動(dòng)脈，某一小段鉆到心肌里面去了，這一小段藏在心肌里面的冠狀動(dòng)脈叫壁冠狀動(dòng)脈，這個(gè)現(xiàn)象俗稱心肌橋。心肌橋是先天形成的，對(duì)于已經(jīng)診斷心肌橋的患者，95%以上通過吃藥就能控制得比較好，所以絕大部分情況是不用擔(dān)心的。心肌橋患者會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，包括胸悶、心率加快，尤其活動(dòng)劇烈的時(shí)候比較明顯，有時(shí)候還會(huì)有胸痛的癥狀。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，說明心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫還是比較明顯的，最好進(jìn)行藥物治療。同時(shí)，平常也應(yīng)該盡量避免劇烈活動(dòng)，飲濃茶、咖啡和飲酒等，避免做這些會(huì)使心率劇烈加快的事情。目前治療心肌橋的藥物，主要作用就是控制心率，減少心肌對(duì)血管的壓迫，像β受體阻滯劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑，尤其地爾硫卓這類藥物都能夠緩解心肌橋的癥狀，常用的有美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康欣、博蘇）等。 如果心肌橋患者平常沒有癥狀，也可以暫時(shí)不吃藥，但是倍他樂克這些藥物長(zhǎng)期吃對(duì)患者還是有一定保護(hù)作用的，所以建議有條件的患者長(zhǎng)期服藥，這樣比較安全。2020年12月07日2086
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心臟的冠狀動(dòng)脈上有心肌橋這個(gè)事兒，發(fā)現(xiàn)的雖然不算晚，但以前的檢查手段有限，不太容易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在有了冠狀動(dòng)脈造影，尤其有了不用放導(dǎo)管檢查的CT冠狀動(dòng)脈造影（冠脈CTA），發(fā)現(xiàn)心肌橋的機(jī)會(huì)就多了。很多人檢查后冠狀動(dòng)脈沒什么問題，卻是發(fā)現(xiàn)了心肌橋。于是，又有了新的擔(dān)心，有了心肌橋怎么辦？ 說起來，冠狀動(dòng)脈心肌橋是心臟發(fā)育中的一種變異。一般情況下，冠狀動(dòng)脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過心肌供血。冠狀動(dòng)脈心肌橋，就是冠狀動(dòng)脈在心臟表面走行的過程中，有一部分（一段）冠狀動(dòng)脈走到心肌下面了，潛行一段以后再鉆出來，就像地鐵一樣，有時(shí)候在地下，有時(shí)候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動(dòng)脈叫做“壁冠狀動(dòng)脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動(dòng)脈，如果把冠狀動(dòng)脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌就像一座“橋”，心肌橋。 不同的檢查方法發(fā)現(xiàn)的心肌橋比例報(bào)告不一，高者可達(dá)80%以上，2/3以上的心肌橋見于左冠狀動(dòng)脈的前降支（左前降支）。所以心肌橋還是很常見的。 心肌橋并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動(dòng)脈。因?yàn)橐彩切募?，也?huì)收縮，所以心肌橋的收縮就會(huì)不同程度地?cái)D壓冠狀動(dòng)脈，不同程度地影響冠狀動(dòng)脈的血流。冠狀動(dòng)脈是為心肌供血的，所以心肌橋的主要問題是會(huì)不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈供血和損壞冠狀動(dòng)脈。 好在心肌橋大多為表淺型，冠狀動(dòng)脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動(dòng)脈造影也顯示有功能的心肌橋并不那么多，只占到0.5%到16%（各項(xiàng)研究報(bào)告不一）。所以，大多數(shù)的心肌橋不會(huì)引起心肌缺血，大多數(shù)有心肌橋的人也不會(huì)有什么不適。 可是有些心肌橋就不一樣了。 就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌橋也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來的力量有大有小，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響也就不一樣。如果心肌橋的心肌比較厚，比較寬，冠狀動(dòng)脈埋在下面比較深，那心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚、或者心率快、心肌收縮力加強(qiáng)等，對(duì)冠脈血流的影響就更大。 對(duì)于這部分病人，心肌橋的收縮不僅影響了心臟的收縮期，還會(huì)延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會(huì)影響心肌的供血。這種影響在心率增快時(shí)就更加明顯，因?yàn)樾穆士鞎r(shí)舒張期縮短；在心肌肥厚時(shí)也會(huì)明顯，因?yàn)榉屎竦男募∈湛s力強(qiáng)，要求供血也會(huì)增加。 心肌橋收縮時(shí)會(huì)擠壓冠狀動(dòng)脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。動(dòng)脈內(nèi)皮損傷容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，也容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，這些也都會(huì)引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死、甚至猝死。 所以，有心肌橋的人，更要注意心血管病危險(xiǎn)因素的防控，像戒煙，治療高血壓、高血脂，防治心肌肥厚等。 有了心肌橋怎么辦？ 表淺的、沒有癥狀的可以不用理會(huì)，注意控制那些心血管病危險(xiǎn)因素、臨床觀察就可以了。 如果心肌橋厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是和勞累、活動(dòng)有關(guān)的不適，那就要進(jìn)一步檢查，看看有沒有心肌缺血的改變。 對(duì)于心肌橋引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長(zhǎng)舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物如地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動(dòng)脈痙攣。 如果已經(jīng)發(fā)生了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，那還要抗動(dòng)脈硬化治療。 需要注意的是，心肌橋的患者不適合用硝酸酯類，像平時(shí)治療心絞痛常用的硝酸甘油等，因?yàn)闀?huì)加重心肌橋的壓迫。所以，如果有勞力性心絞痛用硝酸酯類藥物效果不好時(shí)，也要想到心肌橋的可能。 心肌橋放支架、搭橋行不行？ 有人會(huì)想，可以在心肌橋部位的冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架撐起來。這個(gè)方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結(jié)果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動(dòng)脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進(jìn)行評(píng)估、權(quán)衡利弊的。 冠狀動(dòng)脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。 再有就是把心肌橋的心肌切開（松解術(shù)），但是切開會(huì)損傷心肌，切開后長(zhǎng)了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。 總體來說，絕大多數(shù)心肌橋（淺表型的）還是良性病變，發(fā)現(xiàn)了也不必那么在意、緊張，沒有癥狀無需治療。就是少數(shù)有癥狀的，也是根據(jù)臨床情況適當(dāng)治療，主要是藥物治療，注意隨訪觀察。實(shí)在嚴(yán)重的，藥物治療效果不好的，再考慮手術(shù)或者介入治療。健康的生活方式是一直要做的。2020年09月24日4543
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，做完心臟CT，也就是冠脈CT，查出來心肌橋。心肌橋是冠心病嗎？心肌橋會(huì)有危險(xiǎn)嗎？心肌橋應(yīng)該怎么辦？ 一、心肌橋并不是冠心病 雖然心絞痛也是心臟的動(dòng)脈血管，冠心病也是心臟的動(dòng)脈血管。 冠心病是指心臟動(dòng)脈血管因?yàn)檠軆?nèi)部有動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致斑塊狹窄，狹窄超過50%以上，稱之為冠心病，我常說的冠心病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋等等都屬于冠心病。 一般情況下，這些心臟動(dòng)脈，也就是冠狀動(dòng)脈，行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，也就是正常情況下，這些心臟動(dòng)脈血管，在心內(nèi)在表面，不會(huì)受到心肌的擠壓。 心肌橋是部分冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌就是心肌橋。 心臟動(dòng)脈血管在心臟表面，持續(xù)的給心臟供血，可是在心肌橋這部分血管，因?yàn)樾呐K會(huì)收縮，會(huì)舒張，當(dāng)心臟收縮的時(shí)候，這部分在心臟肌肉里面的血管，就可能被心肌收縮壓癟，從而影響正常的血流，甚至導(dǎo)致心肌缺血。 簡(jiǎn)單說冠心病是指心臟動(dòng)脈血管里面垃圾太多了，血管狹窄了；心肌橋是指心臟動(dòng)脈血管長(zhǎng)到心肌里面去了。 二、心肌橋很常見 心肌橋并不是一個(gè)罕見的情況，有調(diào)查顯示心肌橋的尸檢率高達(dá)66-85%。所以心肌橋是比較常見的一種情況。 長(zhǎng)期以來大多數(shù)的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肌橋是良性的血管改變，也就是大多數(shù)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心肌橋沒有危險(xiǎn)。但是我們確實(shí)在一樣，能夠遇到因?yàn)樾募驅(qū)е碌男募」Ｋ?，心律失常，甚至猝死? 三、心肌橋或存在風(fēng)險(xiǎn) 最近我國北京阜外醫(yī)院做了一項(xiàng)研究，主要研究心肌橋和危險(xiǎn)心臟病的關(guān)系。研究顯示：有心肌橋的人，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高1.7倍；發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高3.2倍；發(fā)生心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)比沒有心肌橋的人高2.3倍。 一共觀察了4556人，其中30.5%有心肌橋，大多數(shù)心肌橋累及左前降支（心臟最大的血管），心肌橋的平均長(zhǎng)度2~3 mm，平均深度為2.6 mm。雖然心肌橋發(fā)生心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但最終研究結(jié)果，有心肌橋和沒有心肌橋在導(dǎo)致死亡率方面沒有區(qū)別。 所以心肌橋可能存在一些心肌梗死或心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。 四、心肌橋如何治療 因?yàn)樾募虬l(fā)病率可能很高，并不是所有的心肌橋都會(huì)引起癥狀，所以即使發(fā)現(xiàn)心肌橋也不一定必須治療。首先對(duì)于沒有任何癥狀的心肌橋，無需特別關(guān)注，正常健康生活就像。 但如果有一些心臟方面的癥狀，必須胸悶憋氣，甚至類似心絞痛的表現(xiàn)，必須明確是不是心肌橋?qū)е碌?，最好有發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖的變化，或者癥狀屬于典型的心絞痛癥狀，才能考慮是心肌橋?qū)е铝诉@些癥狀，才考慮進(jìn)一步治療。 輕度心肌橋，一般癥狀，可選用地爾硫卓類藥物控制。對(duì)于比較嚴(yán)重的心絞痛，或藥物無法控制的極少數(shù)心肌橋，可以通過手術(shù)的辦法：全麻下切除徹底解除對(duì)冠狀動(dòng)脈的壓迫，恢復(fù)其遠(yuǎn)端血流；或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 還有應(yīng)用活血化瘀的的中醫(yī)藥治療有很好的療效，如不想手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療是首選。 總之，做完心臟冠脈CT發(fā)現(xiàn)心肌橋，不一定就是心臟病，也不一定必須治療。首先我們?cè)敿?xì)綜合判斷后，再?zèng)Q定是否需要治療！2020年09月01日6768
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丁春華主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 張梅靜 馬騰校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)部 6月23日 隨著現(xiàn)代高速發(fā)展的社會(huì)，各種醫(yī)學(xué)科普較為廣泛，人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)要求越來越高，對(duì)疾病的了解越來越深入，很多患者對(duì)一些檢查的結(jié)論性報(bào)告都會(huì)咨詢?？漆t(yī)生、尋個(gè)究竟。今天我們聊一聊冠脈肌橋的相關(guān)問題，冠脈肌橋也稱“心肌橋”，這也是困擾很多合并心肌橋患者的一個(gè)“心結(jié)”！ 1、什么是心肌橋？ 可以說，心肌橋是一種先天性的解剖變異。尸檢研究報(bào)道的心肌橋患病率約為25%，血管造影研究報(bào)道的患病率約為2%。從解剖學(xué)上來講，正常人的冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈根部發(fā)出左、右冠狀動(dòng)脈，供應(yīng)心臟心肌本身的血供，因其形狀類似“皇冠”，包繞心臟，因此我們稱之為冠狀動(dòng)脈。冠狀動(dòng)脈在正常情況下分布于心外膜（心臟表面），但是在血管發(fā)育過程中會(huì)有某些節(jié)段分支被淺層的心肌包繞或覆蓋，形成血管在心肌內(nèi)走行，其上的一束心肌纖維類似橋梁，我們稱之為心肌橋。因此，在心肌收縮的過程中，心肌內(nèi)走行的這一節(jié)段血管受壓導(dǎo)致血液受阻、引起相應(yīng)部位的心肌缺血，有時(shí)臨床上會(huì)伴有類似心絞痛的癥狀發(fā)作；而心肌舒張時(shí)冠狀動(dòng)脈受壓程度可得到一定的恢復(fù)。 2、心肌橋與冠心病有何區(qū)別？ 目前，冠心病的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機(jī)制是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈本身粥樣硬化改變導(dǎo)致血管管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足；嚴(yán)重者可發(fā)生急性心肌梗死、甚至猝死。心肌橋與冠心病具有本質(zhì)的區(qū)別。心肌橋雖然有時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血，但預(yù)期不會(huì)顯著減少心肌總灌注，一般多數(shù)是良性病變、預(yù)后良好；但是近年來亦有報(bào)道表明，主要冠狀動(dòng)脈的重度心肌橋可導(dǎo)致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導(dǎo)致患者容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化或猝死。 3、如何確診心肌橋？ 多數(shù)心肌橋患者在臨床上無特異性表現(xiàn)，只是在檢查或診治過程中發(fā)現(xiàn)心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)。目前專家共識(shí)認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈造影仍是心肌橋診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，影像學(xué)特點(diǎn)：心臟收縮期冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段血管血流受阻甚至完全消失，舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。其次，冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA）也能提示心肌橋的存在，提高檢出率。 4、心肌橋如何治療？ （1）對(duì)于沒有特異性臨床癥狀的心肌橋患者，不需特殊治療。 （2）由于心肌橋誘發(fā)心絞痛的患者，建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如倍他樂克）和鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓），其機(jī)制是可以通過減慢心率和降低心肌收縮力，改善血管受壓引起的缺血癥狀。 （3）手術(shù)治療（心肌橋切除術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）僅用于合并高危因素且藥物難以控制的患者。 因此，發(fā)現(xiàn)心肌橋后大家莫要慌張，應(yīng)盡早、及時(shí)?？凭驮\，評(píng)估冠脈肌橋病變的嚴(yán)重程度，以便早期得到規(guī)范化的指導(dǎo)和治療！2020年07月15日1727
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是心肌橋？ 心肌橋是從出生就存在，指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)階段在心肌纖維里面，心肌纖維將血管覆蓋，當(dāng)心臟收縮時(shí)，心肌纖維可以壓迫冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，或者是閉塞。被壓迫的冠狀上面的心肌纖維被稱為冠狀動(dòng)脈心肌橋簡(jiǎn)稱心肌橋。 二、心肌橋的癥狀： 大部分心肌橋的患者是沒有任何癥狀的，但是有少部分會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似心絞痛的癥狀。如果有些合并有冠心病，就可能會(huì)引起急性心肌梗死、惡性心律失常、猝死。 三、心肌橋的診斷： 目前心肌橋診斷主要是依靠血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影、還有冠脈CTA，目前應(yīng)用最多的是冠脈CTA為診斷心肌橋。目前診斷最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)是血管內(nèi)超聲，可以精確的評(píng)估血管檢測(cè)位置。但是此項(xiàng)檢查是存在著風(fēng)險(xiǎn)，是有創(chuàng)的檢查，要求硬件設(shè)施比較高，故不作為一個(gè)常規(guī)診斷手段。 四、心肌橋的治療： 1.藥物治療 心肌橋的治療藥物主要原理是降低心率、心肌耗氧量及心肌收縮力，被她受體阻斷劑就具有良好的效果。 當(dāng)然在治療過程中應(yīng)避免使用硝酸酯類的藥物，由于硝酸酯類的藥物會(huì)加重收縮期，血管狹窄程度造成病情加重，甚至引起急性心肌梗死。 2.外科手術(shù)治療 主要是心肌橋的松懈術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，對(duì)于表淺的心肌橋，臨床癥狀明顯，藥物治療效果欠佳的患者，可選擇心肌橋松懈術(shù)。 若心肌橋位置較深或心肌橋較厚時(shí)。行心肌橋松解術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致室壁瘤形成、壁冠動(dòng)脈損傷、疤痕形成、壓迫等風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。對(duì)于位置較深而且較長(zhǎng)的心肌橋或合并有冠心病的心肌橋，心旁路移植手術(shù)效果好，可以減少并發(fā)癥。 五、心肌橋預(yù)后 心肌橋的預(yù)后一般都很好，大部分心肌橋患者是沒有臨床癥狀，僅在做冠脈CT或者是做心臟造影時(shí)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。但是有一部分患者存在胸悶胸痛等心絞痛的臨床癥狀，也有可能并非是心肌橋引起的。單純的心肌橋預(yù)后比較好的，可以通過藥物治療減輕癥狀。2020年06月06日7720
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 最近遇到一例心肌橋的患者，從進(jìn)入冠脈外科開始就接觸這種疾病，對(duì)其有深入了解，現(xiàn)在向各位說說我的經(jīng)驗(yàn)。心肌橋到底是不是冠心?。?.冠心病的全稱為冠狀動(dòng)脈性粥樣硬化性心臟病，從這個(gè)角度上說，心肌橋不屬于冠心病，但是它又是冠狀動(dòng)脈病變，因此很多地方都混在一起。2.什么是心肌橋？ 通常情況下，冠狀動(dòng)脈主干及分支走行在心外膜表面及心外膜脂肪組織中，如果某一段冠狀動(dòng)脈走行于心肌纖維中，然后重新出現(xiàn)在心臟表面，則稱這段冠狀動(dòng)脈為壁冠狀動(dòng)脈，覆蓋在這段冠狀動(dòng)脈上的心肌為心肌橋（Myocardial Bridging，MD）。這種病理現(xiàn)象最早由Rayman在1737發(fā)現(xiàn)，并于1951年被Geiringer經(jīng)尸檢證實(shí)。發(fā)生原因不明。 心肌橋在正常人群檢出率為22%,多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈前降支，占全部的67-98%。3. 心肌橋臨床表現(xiàn) 并不是所有心肌橋患者均有臨床癥狀。而心肌橋臨床表現(xiàn)就為急性心絞痛表現(xiàn)，包括胸痛，伴向左上肢放射，氣喘，休息后可緩解。4.心肌橋的診斷 目前較為常用的診斷方式包括冠狀動(dòng)脈CTA、冠脈造影術(shù)，部分醫(yī)院還包括血管內(nèi)超聲。5.治療方式 包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架治療和冠脈搭橋術(shù) 通常臨床初步診斷為心肌橋的患者。開始治療從藥物治療開始，包括：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，目前常用的主要包括合貝爽、倍他樂克，功效在于增加舒張期從而增加冠狀動(dòng)脈充盈，降低心肌收縮力從而緩解心肌壓迫而舒緩癥狀。 我自己的經(jīng)驗(yàn)都是先從藥物治療開始，如果連續(xù)服用三個(gè)月仍然不緩解，就建議外科手術(shù)治療。6.外科手術(shù)治療 既往認(rèn)為單純的心肌松解術(shù)即可達(dá)到滿意的治療效果。但是，我本人經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)單純心肌松解術(shù)部分患者術(shù)后仍然有類似心絞痛現(xiàn)象。我本人推薦心肌松解術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)，充分緩解遠(yuǎn)端心肌缺血現(xiàn)象，取得非常好的效果。 歡迎廣大心肌橋患者來院就診。 部分視頻和圖片已經(jīng)征得患者本人同意發(fā)表于互聯(lián)網(wǎng)，禁止轉(zhuǎn)發(fā)。2020年01月26日15740
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