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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內科(心病科) 自從冠脈造影和CTA的廣泛應用，心肌橋成為常見的冠狀動脈變異性疾病，有些人沒有任何癥狀，而另一些人癥狀變化無常，遷延難愈，嚴重影響工作、學習。既往認為心肌橋是一種先天性變異，對人體沒有危害，隨著病例的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、加重原有的心臟疾病。目前根據(jù)冠脈走行的深淺分為表淺型和縱深型兩種，依據(jù)有無結構形態(tài)的改變分為功能性和器質性。冠狀動脈粥樣硬化、心肌收縮力、血流速度、交感神經興奮、血管內皮細胞功能紊亂都可以加重心肌橋，心肌橋影響到冠脈血流，可造成心肌缺血，發(fā)展為冠心病。中醫(yī)把心肌橋歸屬于胸痹心痛范疇，辨證以氣血為中心，分為氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯痰阻型、痰瘀互結型。氣滯型：治則理氣調氣，方用丹梔逍遙散加減。氣滯血瘀型：治則疏肝理氣活血，方用柴胡疏肝散加減，順氣通脈丸。氣虛血瘀型：治則益氣活血通絡，方用芪參益氣湯加減，通心絡膠囊。氣滯痰阻：治則理氣化痰，方用益氣溫膽湯加減，降氣化痰湯加味。痰瘀互結型：治則健脾化痰、活血化瘀，方用人參健脾、血府逐瘀湯加減。心肌橋往往伴有情緒障礙、軀體敏感性增高，中醫(yī)認為與肝有關，有曰：肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，所以伴有氣滯征候者，注重從肝論治，心身同治，治則疏肝理氣，方用丹梔逍遙散加味。中醫(yī)治療心肌橋的核心是氣血、情志辨證，結合患者的體質辨識，中醫(yī)食療，功法，養(yǎng)生等多方面的措施，長期調養(yǎng)才能取得良效。2022年04月28日1007
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復旦大學附屬中山醫(yī)院的陳雷磊醫(yī)生，因為新肌橋啊，它跟我們的血管條件，那么跟它的部位啊，是近端的還是遠端的，它都有點講究，還有一個呢，就是心肌橋的治療，它跟我們的情緒，跟我們的生活方式也是息息相關的，也就是說如果發(fā)生心肌橋的時候啊，它有個胸悶胸痛，當然我們的前提是一定要完善檢查，把這個事情給搞清楚，搞清楚了以后，我們發(fā)現(xiàn)這時候呢，為了緩解這個心肌橋的壓迫，我們可以吃一點藥物，與此同時呢，不能全靠醫(yī)生，就是我經常講的一句話，就是你全部100%依賴醫(yī)生肯定是不行的，因為還有一部分是得靠我們自己，就當我們發(fā)生這種癥狀的時候，人要非常的放松啊，不要很緊張，那么如果有失眠，睡眠障礙的病人，我們也要做相應的調整，這樣以后呢，反而就會發(fā)現(xiàn)，哎，這心肌常的壓迫就沒有那么明顯了，也就是說，呃，基本上日常生活不會受到很大的影響啊，所以總的來說，心態(tài)還是非常非常的重要。2021年11月30日684
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鄭帥主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 原創(chuàng)?岱西?中國循環(huán)雜志? 近日，JACC一篇文章就心肌橋的診斷、功能評估以及臨床管理進行了闡述。 正常情況下，冠狀動脈主干及其分支行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在發(fā)育過程中，冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內走行，就形成了心肌橋。 ? 不同檢查手段檢出的心肌橋結果不同，冠狀動脈造影檢出率為2%~6%，冠脈CT為19%~22%，尸檢研究中為33%~42%。 心肌橋可發(fā)生于任何心外膜冠狀動脈，最常見于左前降支（約67%~98%），多在近端和中段。 心肌橋的特征是收縮期冠狀動脈受擠壓，這種擠壓可持續(xù)至舒張中期甚至晚期，從而影響遠端血供。此外還可發(fā)生分支竊血。 被心肌覆蓋的冠狀動脈及其分支節(jié)段的長度、走行、覆蓋深度、心率、收縮壓、交感神經張力以及動脈粥樣硬化病變，均可不同程度影響遠端血供。 心肌橋通常無癥狀，但也可引起心絞痛、急性心肌梗死、房室傳導阻滯、心力衰竭、猝死等。 在影像學評估中，冠脈造影中僅5%顯示出典型的“擠奶效應”；冠脈CT檢出率較高達58%；OCT可提供更為豐富的心肌橋信息，IVUS適用于心肌橋的冠狀動脈內的評估。 圖1?有癥狀心肌橋患者有創(chuàng)和無創(chuàng)影像學檢查 ?文章指出，有癥狀患者有必要進行功能成像并了解血流動力學特征，有助于識別可從治療中獲益的患者。 ? 圖2?心肌橋的解剖特點和治療概述 此外，對于有癥狀的患者，可選擇藥物治療，β阻滯劑和鈣拮抗劑為一線藥物。 但若患者接受最大耐受劑量藥物治療后效果仍不佳，可選擇血運重建，首選經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和心肌切除術，具體取決于病變長度、深度、動脈粥樣硬化情況、術者專業(yè)性和患者的選擇。 病變較短、較淺（＜2 mm）更適合PCI治療；心肌橋較深（＞5?mm）、較長（＞25?mm）或冠狀動脈節(jié)段不能在舒張期完全解壓時，行CABG比心肌切開術更優(yōu)，不過這一推薦的支持數(shù)據(jù)較少。 對于無癥狀心肌橋患者，文章建議要重視危險因素的改善，對冠狀動脈性疾病適宜治療，以及處理其中的誘因。 ? 圖3?有癥狀和無癥狀心肌橋患者的臨床管理流程 ? 來源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC?State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212.2021年11月26日800
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 WBY。 這位朋友啊，問了這么一個問題，李主任，心肌橋用不用吃藥，如果吃，吃什么藥，求解答，謝謝。 呃，是這樣的，這個心機橋咱們在前面已經都講過，它是。 這一段心肌長，這段，這個冠狀動脈血管長在了心肌之內。 簡單來講就是。 我們的火車。 大部分都是趴在咱們地球的表面上。 來行走的。 就像咱們的冠狀動脈血管都在心臟的外表面上，這個趴著呢。 沒，在心機里面。 這個這個冠狀東面的這個大血管都在這兒表面上，但是呢，在火車走著走著到山區(qū)了就鉆山洞。 啊，一會兒就出來了。 這個心肌橋，就相當于我們的血管，那一段時間鉆山洞，鉆到這個心肌里面了。 這種時候我們這個心肌在收縮的時候就會壓迫冠狀動脈，使得血管狹窄。 血管血流不暢，血管的這個血液內的這個血流不暢，甚至出現(xiàn)閉塞的情況。 但是有意思的呢，是咱們心肌橋啊，這個橋血管那一塊兒，它被壓的時候，正好是在心臟的收縮期。 而我們心臟肌肉的供血是在舒張期供血。 他這些血管最后分完了之后，還是要扎到心肌里面的。 所以呢？ 這個心肌橋絕大絕大多數(shù)的患者并不產生心肌缺血。 所以，絕大多2021年11月05日576
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梁宏亮副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 有患者問，楊教授您好，我想問一下心肌橋有癥狀一定要手術嗎？ 啊，心機橋的話，它主要是因為這個。 就是冠狀動脈表面上面有這個心肌在收縮的過程中壓迫了冠狀動脈，影響了冠狀動脈遠端的供血，一般會發(fā)生在這個左前降支，呃，假如說它壓縮比較明顯啊，一般來說會在形態(tài)學上要達到70%以上。 啊，而且你有這種主觀的癥狀，那么我們還是會建議進行積極的手術治療，當然了，這個藥在治療前的話，是一定要做一次這個冠狀動脈造影的檢查。 呃，在造影過程中，不僅可以去明確您這個心機橋的位置，壓縮的程度，現(xiàn)在的話，我們還可以通過這種測量這種血流儲備分數(shù)，也就是 Ff2，去看您遠端供血的情況，血流動力學的情況，呃，我們在這個心臟外科有一套的這種。 判斷心肌橋是否有手術的數(shù)據(jù)，還有指標，假如說您要是達到的話，又存在癥狀，那么我們還是會建議積極的手術，在我們中心的話，就單純的左前降支心肌橋，是可以通過左前外側的一個肋間的小切口，呃，大概是五到八公分長，就可以解決您這個心肌橋的問題，呃，不需要這種傳統(tǒng)的胸骨正中的這種大切口的手術，呃，在我們中心的話，做了這個幾十例上百例的這種手術的效果是非常非常好的，如果您要2021年09月30日487
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 這個網(wǎng)友問又問我，他說新肌橋能不能做微創(chuàng)手術，嗯，怎么說呢，我覺得做微創(chuàng)手術的前提是什么？是要把手術做做好，對不對？心肌橋的位置往往都在前降支的近端那個位置，那個位置，你說啊，朱醫(yī)生，你能把我的口子開小一點啊，那可以，你要說因為你做心肌消化手術是要讓心臟停下來的。 這讓心臟停下了，而且心肌橋它是在左邊，他不是在右邊，你要是房區(qū)二尖脈什么的話，那個那個那個都好辦，心肌橋做冠脈手術，做冠脈手術，那你說啊，我還聽說過不停跳的，做這個就冠脈搭橋手術，那是做冠脈搭橋，不是做心肌橋，那是兩個概念，那絕對是兩個概念，所以大家不要忽悠我，心機橋你要找我，我就啊，口子給你開小一點，創(chuàng)傷低一點是吧，啊，那可以，你要說是啊，我能不能做這個左外側切口或者怎么樣不頂?shù)舭?，那個你不要找我對吧，我覺得我聽說中國大陸地區(qū)，我也沒見過世界哪個醫(yī)生說做這種手術，沒有我們做事的前提。2021年09月04日1123
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠狀動脈CT和冠狀動脈造影的檢查報告上經常出現(xiàn)“冠狀動脈心肌橋”的診斷結論，這令不少患者和患者家屬產生疑問：冠狀動脈心肌橋是什么類型的心臟??？和冠心病有什么區(qū)別？通過本文我們簡單了解一下冠狀動脈心肌橋的相關知識。一、定義和概念冠狀動脈心肌橋是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常和解剖變異。冠狀動脈主干及分支通常分布于心臟表面的心外膜脂肪組織深面，也有一部分人群的冠狀動脈在發(fā)育過程中,主干或分支的表面被淺層心肌所覆蓋,導致局部的冠狀動脈走行在心肌內。覆蓋在冠狀動脈上的心肌就被稱為心肌橋，被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱之為壁冠狀動脈。心肌橋多累及左前降支，當心臟收縮時被心肌橋覆蓋的壁冠狀動脈受到肌橋壓迫，出現(xiàn)管腔狹窄和血流受限，而當心臟舒張時心肌橋對冠狀動脈的壓迫自然松解，冠狀動脈的狹窄也被解除。二、臨床表現(xiàn)冠狀動脈心肌橋的臨床表現(xiàn)與心肌橋的臨床分型、患者的情緒及活動等多種因素相關，常用的心肌橋臨床分型包括Noble分級和Ferreira分型。Noble分級是根據(jù)心臟收縮期冠脈受壓的嚴重程度，將心肌橋分為3級：1級—冠脈受壓程度＜50%2級—50%≤冠脈受壓程度≤75%3級—冠脈受壓程度>75%。Ferreira分型是根據(jù)肌橋的厚薄和長短，將心肌橋分為淺表型和縱深型：淺表型—覆蓋冠狀動脈的心肌菲薄，且范圍短縱深型—覆蓋冠狀動脈的心肌肥厚，且范圍長圖一.冠狀動脈類型在患者處于安靜狀態(tài)時，淺表型心肌橋對冠狀動脈的壓迫程度輕，對冠脈血流的影響較小，多數(shù)患者可無明顯臨床表現(xiàn)。而縱深型心肌橋對冠狀動脈的壓迫程度重，對冠脈血流的影響大，患者可能出現(xiàn)心絞痛癥狀，并在心電圖檢查中出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。當患者情緒激動、勞累或劇烈活動后，心肌收縮增強、心率加快，導致心肌橋對冠狀動脈的壓迫程度和心肌氧耗增加，心肌缺血的癥狀可明顯加重。三、診斷方法對于冠狀動脈心肌橋，臨床上目前的檢查和診斷方法主要包括冠狀動脈CT和冠狀動脈造影。冠狀動脈CT是相對無創(chuàng)的檢查手段，可在門診完成，但無法準確評估冠狀動脈的受壓程度；而冠狀動脈造影可進一步準確評估冠狀動脈的受壓部位、程度和范圍。圖二圖三四、治療方法1.對于明確診斷為冠狀動脈心肌橋的患者，平日應避免情緒激動、勞累及和劇烈活動。2.有明顯臨床癥狀的心肌橋患者首選藥物治療，藥物包括β受體阻滯劑（倍他樂克、比索洛爾等）和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者常用的硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛、欣康等）會增加心肌橋局部的冠脈血管的收縮壓力從而進一步加重癥狀，因此心肌橋患者應慎用硝酸酯類藥物。3.對于藥物治療無效的心肌橋患者，冠脈支架介入治療雖然可在短期內緩解患者的臨床癥狀，但是由于支架介入治療遠期并發(fā)癥的影響，使得介入治療對于這類患者而言并無明顯的獲益。4.對于臨床癥狀明顯且藥物治療無效的心肌橋患者，可進行外科手術治療，手術方式包括心肌橋松解術和冠脈搭橋術。心肌松解術適用于淺表型心肌橋，通過切開切斷心臟表面的心肌橋來徹底解除其對冠狀動脈的壓迫。冠脈搭橋術適用于縱深型心肌橋或心肌橋合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的患者。2021年05月20日4173
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李巖副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 心內科 “大夫，開藥?！辈∪死侠钸M來坐下，遞過一張既往的處方箋?！澳趺床皇娣俊崩畲蠓蚪舆^來，做完流調，習慣性的讓病人露出手腕，三個手指搭了上去?！斑€是開那幾個藥吧?！薄把獕嚎刂频脑趺礃?？有什么別的不舒服嗎？體力怎么樣？”“血壓還行……”老李猶豫了一下，看著李大夫特別真誠的看著他，就繼續(xù)說下去了，“體力不好，容易累，不敢運動?！薄斑\動之后會有什么不舒服嗎？”“活動量的的滑，胸悶，胸口疼，做過造影，說是心肌橋，吃著倍他樂克，還是難受?！薄敖o您說心肌橋，那就是沒有冠心病，問題不大。心肌橋就是有一段冠狀動脈的血管走行到心肌的肌肉下面了，確實可能影響活動，尤其是劇烈運動是可能胸悶、胸口疼，和冠心病的癥狀一樣。”“可不是嗎……”老李終于打開了話匣子，“別說做劇烈運動，我走快了，騎車，都難受，坐地鐵，出來到單位就幾百米，都走不動。別的大夫讓我吃倍他樂克，控制心率，吃著也難受，也還是走不動。不想活動，吃飯也沒胃口，睡覺也不好……”“對，這就是連鎖反應，如果心肌橋對活動影響特別嚴重，最后的辦法可能通過手術治療，否則血管里放支架也沒有用。不過我覺得您可以用試試中藥，您這種情況我們中醫(yī)認為是氣虛血瘀，我給您用中藥調理調理吧?！薄澳苄忻础辈∪诉€是將信將疑。結合老李的癥狀特點和舌脈，李大夫考慮他是氣虛血瘀，中藥給他用了益氣活血的方子，配伍了行氣和安神的藥物，并囑咐老李按時規(guī)律休息，清淡飲食，逐漸增加運動量。兩周之后，老李噔噔蹬的走進屋來，一屁股坐下，“李大夫，我覺得好多了，坐車我都特意提前兩站下車，騎自行車過去，到單位身上能見汗，胸口也沒疼，吃飯睡覺也好多了，我覺得活動量還能增加……”心肌橋為什么會影響運動呢？我們都知道，心臟跳動為全身供血，同時心臟自身也需要供血，就要依靠冠狀動脈。我們說的冠心病，就是冠狀動脈對心臟的供血不足，除了狹窄，痙攣，心肌橋也是比較常見的引起心肌缺血的病因。冠狀動脈一般走行在心臟表面，當走行到心肌以下時，心肌就像一座橋一樣，壓住了冠狀動脈，就像一座“橋”一樣。這是一種解剖的變異。但是當我們劇烈運動時，心肌強烈收縮，收縮力增加，心肌就會壓迫冠狀動脈，使被壓迫的冠狀動脈出現(xiàn)狹窄，影響遠段的供血，因而會出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。目前主要的治療是控制運動，可以應用一些減慢心率、控制心肌收縮力的藥物減少對冠狀動脈的壓迫。中醫(yī)認為活動量受限制，體力差是氣虛的表現(xiàn)，氣虛無力推動血液運行，停而為瘀，不通則痛，不容則痛，因而應用益氣活血的方法往往取得很好的效果，也就可以慢慢動起來啦；運動起來以后，心肺功能得到加強，吃飯睡覺也就更好了，開啟良性循環(huán)。李大夫特別提醒：活動耐力嚴重下降，活動時胸悶胸痛是心肌缺血典型表現(xiàn)，必須盡快到心內科進行明確檢查，避免諱疾忌醫(yī)，出現(xiàn)危險。2021年02月24日3269
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