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王欣主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 心臟中心 隨著人們對心血管疾病認識的不斷加深，越來越多的人重視自身的健康，對心血管疾病進行早期篩查。做過冠脈CTA或冠脈造影的人或許聽過一個名詞，“冠狀動脈肌橋”，聽上去很高大上，那到底什么是冠狀動脈肌橋呢？現(xiàn)在就帶大家來了解一下。心臟的表面有三根主要的血管，叫做冠狀動脈，正常的冠狀動脈血管應(yīng)該貼附在心臟表面，但是有一些人的冠狀動脈，某一小段鉆到心肌里面去了，這一小段藏在心肌里面的冠狀動脈叫壁冠狀動脈，這個現(xiàn)象俗稱心肌橋。心肌橋是先天形成的，對于已經(jīng)診斷心肌橋的患者，95%以上通過吃藥就能控制得比較好，所以絕大部分情況是不用擔心的。心肌橋患者會出現(xiàn)一些癥狀，包括胸悶、心率加快，尤其活動劇烈的時候比較明顯，有時候還會有胸痛的癥狀。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，說明心肌對冠狀動脈的壓迫還是比較明顯的，最好進行藥物治療。同時，平常也應(yīng)該盡量避免劇烈活動，飲濃茶、咖啡和飲酒等，避免做這些會使心率劇烈加快的事情。目前治療心肌橋的藥物，主要作用就是控制心率，減少心肌對血管的壓迫，像β受體阻滯劑、長效鈣拮抗劑，尤其地爾硫卓這類藥物都能夠緩解心肌橋的癥狀，常用的有美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾（康欣、博蘇）等。 如果心肌橋患者平常沒有癥狀，也可以暫時不吃藥，但是倍他樂克這些藥物長期吃對患者還是有一定保護作用的，所以建議有條件的患者長期服藥，這樣比較安全。2020年12月07日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心臟的冠狀動脈上有心肌橋這個事兒，發(fā)現(xiàn)的雖然不算晚，但以前的檢查手段有限，不太容易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在有了冠狀動脈造影，尤其有了不用放導管檢查的CT冠狀動脈造影（冠脈CTA），發(fā)現(xiàn)心肌橋的機會就多了。很多人檢查后冠狀動脈沒什么問題，卻是發(fā)現(xiàn)了心肌橋。于是，又有了新的擔心，有了心肌橋怎么辦？ 說起來，冠狀動脈心肌橋是心臟發(fā)育中的一種變異。一般情況下，冠狀動脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過心肌供血。冠狀動脈心肌橋，就是冠狀動脈在心臟表面走行的過程中，有一部分（一段）冠狀動脈走到心肌下面了，潛行一段以后再鉆出來，就像地鐵一樣，有時候在地下，有時候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動脈叫做“壁冠狀動脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動脈，如果把冠狀動脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動脈的心肌就像一座“橋”，心肌橋。 不同的檢查方法發(fā)現(xiàn)的心肌橋比例報告不一，高者可達80%以上，2/3以上的心肌橋見于左冠狀動脈的前降支（左前降支）。所以心肌橋還是很常見的。 心肌橋并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動脈。因為也是心肌，也會收縮，所以心肌橋的收縮就會不同程度地擠壓冠狀動脈，不同程度地影響冠狀動脈的血流。冠狀動脈是為心肌供血的，所以心肌橋的主要問題是會不會影響冠狀動脈供血和損壞冠狀動脈。 好在心肌橋大多為表淺型，冠狀動脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動脈造影也顯示有功能的心肌橋并不那么多，只占到0.5%到16%（各項研究報告不一）。所以，大多數(shù)的心肌橋不會引起心肌缺血，大多數(shù)有心肌橋的人也不會有什么不適。 可是有些心肌橋就不一樣了。 就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動脈上的心肌橋也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來的力量有大有小，對冠狀動脈的影響也就不一樣。如果心肌橋的心肌比較厚，比較寬，冠狀動脈埋在下面比較深，那心肌橋?qū)跔顒用}血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚、或者心率快、心肌收縮力加強等，對冠脈血流的影響就更大。 對于這部分病人，心肌橋的收縮不僅影響了心臟的收縮期，還會延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會影響心肌的供血。這種影響在心率增快時就更加明顯，因為心率快時舒張期縮短；在心肌肥厚時也會明顯，因為肥厚的心肌收縮力強，要求供血也會增加。 心肌橋收縮時會擠壓冠狀動脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動脈內(nèi)皮損傷。動脈內(nèi)皮損傷容易發(fā)生冠狀動脈痙攣，也容易發(fā)生動脈粥樣硬化，這些也都會引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死、甚至猝死。 所以，有心肌橋的人，更要注意心血管病危險因素的防控，像戒煙，治療高血壓、高血脂，防治心肌肥厚等。 有了心肌橋怎么辦？ 表淺的、沒有癥狀的可以不用理會，注意控制那些心血管病危險因素、臨床觀察就可以了。 如果心肌橋厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是和勞累、活動有關(guān)的不適，那就要進一步檢查，看看有沒有心肌缺血的改變。 對于心肌橋引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物如地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動脈痙攣。 如果已經(jīng)發(fā)生了冠狀動脈粥樣硬化，那還要抗動脈硬化治療。 需要注意的是，心肌橋的患者不適合用硝酸酯類，像平時治療心絞痛常用的硝酸甘油等，因為會加重心肌橋的壓迫。所以，如果有勞力性心絞痛用硝酸酯類藥物效果不好時，也要想到心肌橋的可能。 心肌橋放支架、搭橋行不行？ 有人會想，可以在心肌橋部位的冠狀動脈放個支架撐起來。這個方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結(jié)果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進行評估、權(quán)衡利弊的。 冠狀動脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。 再有就是把心肌橋的心肌切開（松解術(shù)），但是切開會損傷心肌，切開后長了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。 總體來說，絕大多數(shù)心肌橋（淺表型的）還是良性病變，發(fā)現(xiàn)了也不必那么在意、緊張，沒有癥狀無需治療。就是少數(shù)有癥狀的，也是根據(jù)臨床情況適當治療，主要是藥物治療，注意隨訪觀察。實在嚴重的，藥物治療效果不好的，再考慮手術(shù)或者介入治療。健康的生活方式是一直要做的。2020年09月24日4543
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常會遇到這樣的患者，做完心臟CT，也就是冠脈CT，查出來心肌橋。心肌橋是冠心病嗎？心肌橋會有危險嗎？心肌橋應(yīng)該怎么辦？ 一、心肌橋并不是冠心病 雖然心絞痛也是心臟的動脈血管，冠心病也是心臟的動脈血管。 冠心病是指心臟動脈血管因為血管內(nèi)部有動脈粥樣硬化，導致斑塊狹窄，狹窄超過50%以上，稱之為冠心病，我常說的冠心病、心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、心臟支架、心臟搭橋等等都屬于冠心病。 一般情況下，這些心臟動脈，也就是冠狀動脈，行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，也就是正常情況下，這些心臟動脈血管，在心內(nèi)在表面，不會受到心肌的擠壓。 心肌橋是部分冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，覆蓋在冠狀動脈上的心肌就是心肌橋。 心臟動脈血管在心臟表面，持續(xù)的給心臟供血，可是在心肌橋這部分血管，因為心臟會收縮，會舒張，當心臟收縮的時候，這部分在心臟肌肉里面的血管，就可能被心肌收縮壓癟，從而影響正常的血流，甚至導致心肌缺血。 簡單說冠心病是指心臟動脈血管里面垃圾太多了，血管狹窄了；心肌橋是指心臟動脈血管長到心肌里面去了。 二、心肌橋很常見 心肌橋并不是一個罕見的情況，有調(diào)查顯示心肌橋的尸檢率高達66-85%。所以心肌橋是比較常見的一種情況。 長期以來大多數(shù)的觀點認為，心肌橋是良性的血管改變，也就是大多數(shù)醫(yī)學家認為心肌橋沒有危險。但是我們確實在一樣，能夠遇到因為心肌橋?qū)е碌男募」Ｋ溃穆墒С?，甚至猝死? 三、心肌橋或存在風險 最近我國北京阜外醫(yī)院做了一項研究，主要研究心肌橋和危險心臟病的關(guān)系。研究顯示：有心肌橋的人，發(fā)生心臟事件的風險比沒有心肌橋的人高1.7倍；發(fā)生心肌梗死的風險比沒有心肌橋的人高3.2倍；發(fā)生心絞痛的風險比沒有心肌橋的人高2.3倍。 一共觀察了4556人，其中30.5%有心肌橋，大多數(shù)心肌橋累及左前降支（心臟最大的血管），心肌橋的平均長度2~3 mm，平均深度為2.6 mm。雖然心肌橋發(fā)生心肌梗死或心絞痛的風險明顯增加，但最終研究結(jié)果，有心肌橋和沒有心肌橋在導致死亡率方面沒有區(qū)別。 所以心肌橋可能存在一些心肌梗死或心絞痛的風險。 四、心肌橋如何治療 因為心肌橋發(fā)病率可能很高，并不是所有的心肌橋都會引起癥狀，所以即使發(fā)現(xiàn)心肌橋也不一定必須治療。首先對于沒有任何癥狀的心肌橋，無需特別關(guān)注，正常健康生活就像。 但如果有一些心臟方面的癥狀，必須胸悶憋氣，甚至類似心絞痛的表現(xiàn)，必須明確是不是心肌橋?qū)е碌?，最好有發(fā)作心絞痛時心電圖的變化，或者癥狀屬于典型的心絞痛癥狀，才能考慮是心肌橋?qū)е铝诉@些癥狀，才考慮進一步治療。 輕度心肌橋，一般癥狀，可選用地爾硫卓類藥物控制。對于比較嚴重的心絞痛，或藥物無法控制的極少數(shù)心肌橋，可以通過手術(shù)的辦法：全麻下切除徹底解除對冠狀動脈的壓迫，恢復(fù)其遠端血流；或冠狀動脈搭橋術(shù)。 還有應(yīng)用活血化瘀的的中醫(yī)藥治療有很好的療效，如不想手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療是首選。 總之，做完心臟冠脈CT發(fā)現(xiàn)心肌橋，不一定就是心臟病，也不一定必須治療。首先我們詳細綜合判斷后，再決定是否需要治療！2020年09月01日6768
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丁春華主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 張梅靜 馬騰校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部 6月23日 隨著現(xiàn)代高速發(fā)展的社會，各種醫(yī)學科普較為廣泛，人們對健康的認識要求越來越高，對疾病的了解越來越深入，很多患者對一些檢查的結(jié)論性報告都會咨詢專科醫(yī)生、尋個究竟。今天我們聊一聊冠脈肌橋的相關(guān)問題，冠脈肌橋也稱“心肌橋”，這也是困擾很多合并心肌橋患者的一個“心結(jié)”！ 1、什么是心肌橋？ 可以說，心肌橋是一種先天性的解剖變異。尸檢研究報道的心肌橋患病率約為25%，血管造影研究報道的患病率約為2%。從解剖學上來講，正常人的冠狀動脈是從主動脈根部發(fā)出左、右冠狀動脈，供應(yīng)心臟心肌本身的血供，因其形狀類似“皇冠”，包繞心臟，因此我們稱之為冠狀動脈。冠狀動脈在正常情況下分布于心外膜（心臟表面），但是在血管發(fā)育過程中會有某些節(jié)段分支被淺層的心肌包繞或覆蓋，形成血管在心肌內(nèi)走行，其上的一束心肌纖維類似橋梁，我們稱之為心肌橋。因此，在心肌收縮的過程中，心肌內(nèi)走行的這一節(jié)段血管受壓導致血液受阻、引起相應(yīng)部位的心肌缺血，有時臨床上會伴有類似心絞痛的癥狀發(fā)作；而心肌舒張時冠狀動脈受壓程度可得到一定的恢復(fù)。 2、心肌橋與冠心病有何區(qū)別？ 目前，冠心病的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病機制是因為冠狀動脈本身粥樣硬化改變導致血管管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足；嚴重者可發(fā)生急性心肌梗死、甚至猝死。心肌橋與冠心病具有本質(zhì)的區(qū)別。心肌橋雖然有時可導致心肌缺血，但預(yù)期不會顯著減少心肌總灌注，一般多數(shù)是良性病變、預(yù)后良好；但是近年來亦有報道表明，主要冠狀動脈的重度心肌橋可導致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導致患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化或猝死。 3、如何確診心肌橋？ 多數(shù)心肌橋患者在臨床上無特異性表現(xiàn)，只是在檢查或診治過程中發(fā)現(xiàn)心肌橋的影像學表現(xiàn)。目前專家共識認為，冠狀動脈造影仍是心肌橋診斷的“金標準”，影像學特點：心臟收縮期冠狀動脈某一節(jié)段血管血流受阻甚至完全消失，舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。其次，冠狀動脈增強CT（冠脈CTA）也能提示心肌橋的存在，提高檢出率。 4、心肌橋如何治療？ （1）對于沒有特異性臨床癥狀的心肌橋患者，不需特殊治療。 （2）由于心肌橋誘發(fā)心絞痛的患者，建議優(yōu)先選擇β受體阻滯劑（如倍他樂克）和鈣離子拮抗劑（如地爾硫卓），其機制是可以通過減慢心率和降低心肌收縮力，改善血管受壓引起的缺血癥狀。 （3）手術(shù)治療（心肌橋切除術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)）僅用于合并高危因素且藥物難以控制的患者。 因此，發(fā)現(xiàn)心肌橋后大家莫要慌張，應(yīng)盡早、及時?？凭驮\，評估冠脈肌橋病變的嚴重程度，以便早期得到規(guī)范化的指導和治療！2020年07月15日1727
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、什么是心肌橋？ 心肌橋是從出生就存在，指冠狀動脈或其分支的某個階段在心肌纖維里面，心肌纖維將血管覆蓋，當心臟收縮時，心肌纖維可以壓迫冠狀動脈，引起冠狀動脈管腔狹窄，或者是閉塞。被壓迫的冠狀上面的心肌纖維被稱為冠狀動脈心肌橋簡稱心肌橋。 二、心肌橋的癥狀： 大部分心肌橋的患者是沒有任何癥狀的，但是有少部分會出現(xiàn)胸悶、胸痛等類似心絞痛的癥狀。如果有些合并有冠心病，就可能會引起急性心肌梗死、惡性心律失常、猝死。 三、心肌橋的診斷： 目前心肌橋診斷主要是依靠血管內(nèi)超聲、冠狀動脈造影、還有冠脈CTA，目前應(yīng)用最多的是冠脈CTA為診斷心肌橋。目前診斷最準確的金標準是血管內(nèi)超聲，可以精確的評估血管檢測位置。但是此項檢查是存在著風險，是有創(chuàng)的檢查，要求硬件設(shè)施比較高，故不作為一個常規(guī)診斷手段。 四、心肌橋的治療： 1.藥物治療 心肌橋的治療藥物主要原理是降低心率、心肌耗氧量及心肌收縮力，被她受體阻斷劑就具有良好的效果。 當然在治療過程中應(yīng)避免使用硝酸酯類的藥物，由于硝酸酯類的藥物會加重收縮期，血管狹窄程度造成病情加重，甚至引起急性心肌梗死。 2.外科手術(shù)治療 主要是心肌橋的松懈術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)，對于表淺的心肌橋，臨床癥狀明顯，藥物治療效果欠佳的患者，可選擇心肌橋松懈術(shù)。 若心肌橋位置較深或心肌橋較厚時。行心肌橋松解術(shù)可能會導致室壁瘤形成、壁冠動脈損傷、疤痕形成、壓迫等風險并發(fā)癥。對于位置較深而且較長的心肌橋或合并有冠心病的心肌橋，心旁路移植手術(shù)效果好，可以減少并發(fā)癥。 五、心肌橋預(yù)后 心肌橋的預(yù)后一般都很好，大部分心肌橋患者是沒有臨床癥狀，僅在做冠脈CT或者是做心臟造影時檢查時才發(fā)現(xiàn)。但是有一部分患者存在胸悶胸痛等心絞痛的臨床癥狀，也有可能并非是心肌橋引起的。單純的心肌橋預(yù)后比較好的，可以通過藥物治療減輕癥狀。2020年06月06日7720
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 最近遇到一例心肌橋的患者，從進入冠脈外科開始就接觸這種疾病，對其有深入了解，現(xiàn)在向各位說說我的經(jīng)驗。心肌橋到底是不是冠心?。?.冠心病的全稱為冠狀動脈性粥樣硬化性心臟病，從這個角度上說，心肌橋不屬于冠心病，但是它又是冠狀動脈病變，因此很多地方都混在一起。2.什么是心肌橋？ 通常情況下，冠狀動脈主干及分支走行在心外膜表面及心外膜脂肪組織中，如果某一段冠狀動脈走行于心肌纖維中，然后重新出現(xiàn)在心臟表面，則稱這段冠狀動脈為壁冠狀動脈，覆蓋在這段冠狀動脈上的心肌為心肌橋（Myocardial Bridging，MD）。這種病理現(xiàn)象最早由Rayman在1737發(fā)現(xiàn)，并于1951年被Geiringer經(jīng)尸檢證實。發(fā)生原因不明。 心肌橋在正常人群檢出率為22%,多發(fā)生在冠狀動脈前降支，占全部的67-98%。3. 心肌橋臨床表現(xiàn) 并不是所有心肌橋患者均有臨床癥狀。而心肌橋臨床表現(xiàn)就為急性心絞痛表現(xiàn)，包括胸痛，伴向左上肢放射，氣喘，休息后可緩解。4.心肌橋的診斷 目前較為常用的診斷方式包括冠狀動脈CTA、冠脈造影術(shù)，部分醫(yī)院還包括血管內(nèi)超聲。5.治療方式 包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈支架治療和冠脈搭橋術(shù) 通常臨床初步診斷為心肌橋的患者。開始治療從藥物治療開始，包括：β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，目前常用的主要包括合貝爽、倍他樂克，功效在于增加舒張期從而增加冠狀動脈充盈，降低心肌收縮力從而緩解心肌壓迫而舒緩癥狀。 我自己的經(jīng)驗都是先從藥物治療開始，如果連續(xù)服用三個月仍然不緩解，就建議外科手術(shù)治療。6.外科手術(shù)治療 既往認為單純的心肌松解術(shù)即可達到滿意的治療效果。但是，我本人經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)單純心肌松解術(shù)部分患者術(shù)后仍然有類似心絞痛現(xiàn)象。我本人推薦心肌松解術(shù)聯(lián)合冠脈搭橋術(shù)，充分緩解遠端心肌缺血現(xiàn)象，取得非常好的效果。 歡迎廣大心肌橋患者來院就診。 部分視頻和圖片已經(jīng)征得患者本人同意發(fā)表于互聯(lián)網(wǎng)，禁止轉(zhuǎn)發(fā)。2020年01月26日15740
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一般情況下，心臟的正常冠狀動脈及其分支走行分布在心臟外膜下薄層脂肪組織中，但是部分人群的冠狀動脈主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌內(nèi)，心肌纖維覆蓋在血管外表面，這段心肌纖維被稱為心肌橋，在臨床上又稱為“冠狀動脈心肌橋”。 心肌橋的臨床表現(xiàn) 心肌橋?qū)儆谝环N先天性冠狀動脈異常，其發(fā)病與患者的性別和年齡沒有關(guān)系，大部分心肌橋患者不引起顯著的臨床癥狀，有癥狀的患者會出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，例如，心絞痛、心肌梗死、房室傳導阻滯、心力衰竭及猝死等。 心肌橋的診斷方法 目前臨床通過心電圖和冠脈造影來輔助診斷心肌橋，心肌橋患者的心電圖特點主要表現(xiàn)為ST段下移，胸前導聯(lián)T波低平或倒置。少數(shù)患者的心電圖可表現(xiàn)為早期復(fù)極綜合征，即QRS綜合波J點處ST段抬高，呈凹面向上型，多見于V1~V3導聯(lián)，伴有T波高聳，這種心電圖表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年。 臨床實踐發(fā)現(xiàn)，冠脈造影是診斷心肌橋的金標準。 心臟收縮期冠狀動脈某一段血流受阻甚至完全消失，在舒張期血流受阻減輕或完全恢復(fù)正常。有時造影還能見到冠脈扭曲。心肌橋往往合并冠脈痙攣和近段冠脈粥樣硬化，尤其是冠脈痙攣發(fā)作，可能會誘發(fā)患者心肌缺血或心肌梗死發(fā)作。根據(jù)患者收縮期冠狀動脈受壓管腔的狹窄程度（Noble分級）不同分為3種類型： Ⅰ級：冠狀動脈狹窄＜50%，患者沒有臨床癥狀； Ⅱ級：冠狀動脈狹窄在50%~70%之間，患者會出現(xiàn)心肌缺血及心絞痛的癥狀； Ⅲ級：冠狀動脈狹窄＞75%，患者會出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至猝死的癥狀。 心肌橋的治療方法 就心肌橋的患者而言，雖然大部分患者的癥狀不明顯，但是隨著患者年齡的增長，其病情也隨之遷延加重。因此，及時減輕心肌下壁冠狀動脈的壓迫，改善患者冠狀動脈血供，才能改善患者的預(yù)后。由于患者存在個體化差異，具體的治療措施取決于患者的臨床癥狀及壁冠狀動脈所在支冠脈的治療條件等。 無癥狀的心肌橋患者不需要特殊治療，對于意外發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者，因肌橋部位容易導致近端動脈粥樣硬化加速，甚至出現(xiàn)狹窄，建議給予生活指導，也可根據(jù)患者情況，預(yù)防性用藥，避免動脈粥樣硬化的危險因素；心肌缺血或心絞痛癥狀的患者需要首選藥物治療。其藥物治療包括以下幾個方面： 1、β受體阻滯劑：代表藥物為美托洛爾，對于心肌橋癥狀明顯的患者而言，β受體阻滯劑能夠減慢心率，增加心臟舒張期冠脈充盈時間，從而減少冠脈收縮時間和壓力，有效緩解患者因心肌橋而導致血流動力學紊亂。 2、抗血小板治療：代表藥物為阿司匹林和/或氯吡格雷，心肌橋的出現(xiàn)導致患者的冠脈血氧供需不平衡，患者的動脈粥樣硬化風險加劇，臨床醫(yī)生要充分評估患者的動脈粥樣硬化程度，根據(jù)患者的病情，積極進行個體化抗血小板治療。 3、鈣離子拮抗劑：代表藥物是地爾硫卓，該類藥物能夠顯著舒張冠脈血管，有效解除冠脈痙攣，在臨床上應(yīng)用廣泛。 需要強調(diào)的是，硝酸酯類藥物可加重心肌橋?qū)е碌墓诿}收縮期狹窄，導致患者的癥狀惡化，應(yīng)該避免使用。 手術(shù)治療被用于藥物治療效果有限且具有高風險的患者。通常臨床上常用的有心肌橋切除術(shù)和冠狀動脈搭橋術(shù)。前者能夠消除臨床癥狀，改善冠狀動脈血流，臨床醫(yī)生要嚴格掌握此類疾病的手術(shù)指征，在患者出現(xiàn)嚴重心絞痛，出現(xiàn)心肌橋?qū)е聡乐匦募∪毖目陀^證據(jù)才能考慮手術(shù)治療。但切除心肌橋存在室壁穿孔、形成心室動脈瘤和術(shù)后出血等風險，對于深部肌橋患者風險尤其高；所以冠脈搭橋術(shù)更適用于心肌橋比較深（＞5mm）或較長（＞25mm），冠脈不容易分離或有心室穿孔的危險的患者。 冠脈介入手術(shù)是否適用于心肌橋患者目前還存在爭議，因支架的徑向支撐力不足，心肌橋?qū)χЪ艿膲毫Χ啻?，容易導致冠脈穿孔（最高可達6.3%）、支架斷裂、支架內(nèi)再狹窄（BMS 1年為75%，DES 1年為25%）、支架內(nèi)血栓的風險。因此，介入治療的應(yīng)用被限制，僅對于藥物治療效果差、預(yù)期壽命較短或存在外科手術(shù)禁忌證的患者可以考慮PCI。 總之，由于心肌橋是一種較為常見的先天性解剖畸形，故目前尚無有效的預(yù)防措施。應(yīng)注意預(yù)防冠心病的各種危險因素，預(yù)防冠狀動脈的粥樣硬化，避免病情進一步加重。2019年08月20日3314
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 最近接診了幾位因胸悶做了冠脈CTA的青年朋友，均發(fā)現(xiàn)了心肌橋，自此，憂心匆匆，擔心自己真的患了心臟病，胸悶癥狀發(fā)作更加頻繁，影響到日常生活、工作，所以有必要詳細了解心肌橋的來龍去脈，去除疑惑。什么是心肌橋？心肌橋是指冠狀動脈走行于心肌內(nèi)的一種結(jié)構(gòu)改變，即把心肌比作橋，血管穿過了這部分心肌，故而形象的比喻為“心肌橋”。我們大部分人的冠脈分布于心臟外膜，這樣可以避免心肌收縮時擠壓冠脈，防止心臟的血液供應(yīng)不足。因此，穿入心肌內(nèi)的血管，形成心肌橋可以視為變異，屬于先天性的改變。隨著檢查手段的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋并不少見，據(jù)報道發(fā)現(xiàn)率從5%到86%不等，平均下來每4個成年人中就有1個存在心肌橋，但是我們大多數(shù)人沒有任何不適。 心肌橋的程度各不相同，嚴重不嚴重取決于走行于心肌橋中冠脈的長度與深度，即可以根據(jù)冠脈與心外膜的距離分為淺、中、深三種形式，根據(jù)冠脈走行長度分為短、中、長，那么心肌橋越淺、越短程度越輕，心肌橋越深、越長程度就越重。還有心肌與冠脈的走行角度也有關(guān)系，即不同的角度形成的收縮壓力對冠脈血流影響不同。怎樣發(fā)現(xiàn)心肌橋？最常用的檢查手段就是多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA），也可以通過心臟磁共振（CMR）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）、正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）、負荷心臟超聲心動圖發(fā)現(xiàn)，不能明確時，需要結(jié)合多種檢查結(jié)果綜合判斷。心肌橋有何影響？主要取決于心肌橋的收縮強度及對血管的壓迫程度，其次取決于冠脈的彈性和僵硬度。心肌供血主要發(fā)生在舒張期，收縮期所占比例僅約15%。心肌橋在收縮期對血流的影響大，而在舒張期對血流的影響相對較小。但是，如果心肌橋在舒張期仍然處于收縮狀態(tài)，那么此時對血流的影響會增大。心肌橋既可以像冠脈固定狹窄一樣，造成穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀心肌缺血，也可以因為冠脈痙攣、冠脈血栓或冠脈夾層導致急性冠脈綜合征。而且隨著年齡增加，血壓升高，逐漸出現(xiàn)心肌肥厚，對冠脈的壓迫更加嚴重；另外長期壓迫導致的血管重塑、舒縮功能異常也會隨著年齡增大顯現(xiàn)出來，導致原本沒有癥狀的患者出現(xiàn)癥狀。心肌橋還會導致動脈粥樣硬化，主要出現(xiàn)在心肌橋近端，心肌橋內(nèi)部與遠端則不容易出現(xiàn)粥樣硬化。這與心肌橋?qū)е碌墓诿}血流變化有關(guān)，心肌橋近端的血流紊亂，更容易出現(xiàn)粥樣硬化；而心肌橋內(nèi)部、遠端則血流比較順暢，出現(xiàn)動脈粥樣硬化的風險小得多。隨著心肌橋近端粥樣硬化加重，遠端心肌缺血也會加重。什么樣的心肌橋需要治療？對于沒有任何癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)的心肌橋患者，無需特殊治療。如果出現(xiàn)心悸心慌、胸悶、胸痛等癥狀，則需要治療，藥物治療首選β受體阻滯劑，例如比索洛爾、美托洛爾等，此類藥物降低心肌收縮力、減慢心率、抑制交感興奮，從而緩解心肌橋缺血。其次選擇鈣離子拮抗劑（CCB），擴張冠狀動脈，緩解血管痙攣。心肌橋患者不主張應(yīng)用硝酸酯類藥物，例如消心痛、硝酸甘油等，包括長效的5-單硝酸異山梨酯片，因為該類藥物可使交感神經(jīng)興奮性增高，心率增快，心肌收縮力加強，造成血管受壓、心肌缺血、耗氧量增多。綜上所述，發(fā)現(xiàn)了心肌橋并不可怕，心肌橋本身并不會造成心肌的嚴重缺血，只有冠狀動脈發(fā)生了粥樣硬化，心肌出現(xiàn)了肥厚，心肌橋才會成為缺血的“幫兇”，所以應(yīng)該針對心血管的危險因素預(yù)防心肌缺血的發(fā)生，例如控制好血壓高、血脂、血糖、尿酸，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持心情愉快，血管通暢了，心肌橋也就相安無事。2019年07月01日6761
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李永光副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著冠脈CT的開展，心肌橋的發(fā)現(xiàn)率在逐年地升高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在行冠脈CT的患者中，有21．3%檢出心肌橋。 正常情況下冠狀動脈主干及其分支走行于心外膜下的脂肪組織中或者心外膜下， 如果一段冠狀動脈行走于心肌纖維中， 在心肌內(nèi)行走， 被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈， 覆蓋在冠狀動脈上的心肌稱為心肌橋。而心肌橋的發(fā)病基本是先天性的，依據(jù)壓迫程度不同，治療方法也不同。 壓迫比較輕，患者一般沒有癥狀，而壓迫中重度的，往往伴有不適。 鑒于心肌橋患者伴隨的可能發(fā)生冠脈硬化，心律失常，缺血及心肌重構(gòu)的發(fā)生，目前對于中重度有癥狀患者還是建議給予藥物治療，或者搭橋（心肌橋剝離和冠脈支架植入目前對于心肌橋患者都不合適，在此不做詳細討論）。 藥物選擇方面需要依據(jù)患者的基本情況以及心肌橋的壓迫程度來選擇，同時結(jié)合心肌橋的發(fā)病機理內(nèi)膜的受損，有β受體阻滯劑，ccb，硝酸酯類藥物還有穩(wěn)定內(nèi)皮的他汀在心肌橋預(yù)防并發(fā)癥方面也起到十分重要的作用。 而最新的研究提示心肌橋患者往往伴有焦慮抑郁在里面，這是一個很奇怪的現(xiàn)象。甚至比較輕的心肌橋患者也伴有這種癥狀，難道心理因素在改善癥狀方面也起重要作用？經(jīng)過我們隨訪觀察治療初步發(fā)現(xiàn)答案應(yīng)該是肯定的。后續(xù)的研究結(jié)果會再發(fā)給大家學習。 最后希望我們對心肌橋的闡述和治療建議對大家有幫助。祝大家身體健康！2017年11月28日9506
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張煥軼主任醫(yī)師 泰安市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者： 經(jīng)常出現(xiàn)胸前疼痛，后放射至雙臂，直至雙手指尖。血壓高已有5年左右。血脂高。體型較胖（173CM，96KG）。無其它病史。 做過運動心電圖，平板運動實驗陽性（T波偽性改變）。 做過冠狀動脈成像，顯示：冠狀動脈分布為右側(cè)優(yōu)勢型，左右冠狀動脈起源、分支正常。LAD近段顯示纖維鈣化斑塊，管腔狹窄約20%，LAD中段走行于淺層心肌內(nèi)。D1、D2、LCX、RCA、AM主干及分支管腔通暢，未見明顯狹窄及軟硬斑塊形成。各房室腔未見異常?？v隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。所掃及肺野、肝臟未見異常。診斷 1：符合冠心病表現(xiàn)，左前降支近段狹窄20%， 2：左前降支中段肌橋，建議行CAG檢查。 怎么治療最佳？泰安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科張煥軼主任醫(yī)師：CT冠脈成像有時會有假陽性。如果反復(fù)有癥狀，還是建議行冠脈造影，冠脈造影是冠心病診斷的金標準。如確是冠脈肌橋，肌橋部位不推薦支架治療。強調(diào)規(guī)范藥物治療，加用β受體阻斷劑（美托洛爾緩釋片）等治療。注意生活方式干預(yù)，如控制飲食、運動鍛煉、保持理想體重。2012年04月23日15813
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