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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 很多患者或家屬拿到心電圖的打印報(bào)告常常會(huì)讀到“ST-T改變”的診斷結(jié)論，同時(shí)還可能被醫(yī)生告知“心肌缺血”。如下圖。在門(mén)診經(jīng)常也經(jīng)常見(jiàn)到不典型胸悶患者心電圖發(fā)現(xiàn)T波長(zhǎng)期低平者而被扣上“冠心病，心肌缺血”的帽子的患者，在各級(jí)醫(yī)院被大動(dòng)干戈，大量使用所謂的‘?dāng)U冠、抗心肌缺血’藥物，尤其中成藥，甚至強(qiáng)化抗血栓治療治療（波立維+阿司匹林）都一起用上了，殊不知這些藥物不僅沒(méi)有必要服用，而且會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，使得病人既“傷心”又傷金。有些患者甚至被戴上10幾年假冠心病的帽子，所以摘掉這些被誤診的冠心病帽子，義不容辭！ 在我每次門(mén)診有近三成的病人被摘掉了冠心病的帽子2020年06月06日
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 我們先來(lái)看什么是心肌缺血。 所謂心肌缺血就是心臟的耗氧和冠脈血管的供血平衡被打破，導(dǎo)致心肌暫時(shí)或持續(xù)缺血缺氧的狀態(tài)。 而心臟的供血系統(tǒng)，是由左冠狀動(dòng)脈（分為前降支和回旋支）和右冠狀動(dòng)脈三支血管組成， 當(dāng)冠脈出現(xiàn)狹窄、痙攣造成供血、供氧不足，就會(huì)造成心肌缺血。 那么如何去判定有無(wú)心肌缺血呢？ 心電圖是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、簡(jiǎn)單粗暴的判斷方法。 胸痛、胸悶發(fā)作時(shí)，可以根據(jù)心電圖是否伴有ST段的壓低、抬高、T波改變判斷是否存在心肌缺血。 專(zhuān)業(yè)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者癥狀和心電圖的動(dòng)態(tài)演變判定是否存在心肌缺血，甚至可以直接判定出是否存在心肌梗死，心肌梗死部位，甚至引起心肌缺血或者心肌壞死的“罪犯”血管。 這里請(qǐng)讀者朋友注意一個(gè)問(wèn)題，心電圖正常，并不能完全排除冠心病。 我們遇到過(guò)好些心電圖正常的冠心病患者，甚至有急性心肌梗死的患者心電圖都是正常的。 反之，也不能單純根據(jù)心電圖的ST段或者T波倒置，ST-T改變直接判定為心肌缺血，判定為冠心病，一定要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查。 寫(xiě)到這你應(yīng)該會(huì)明白了，你說(shuō)心肌缺血，我不能直接告訴你用什么藥了吧。 首先你要確定是真的有心肌缺血，單憑一份心電圖提示心肌缺血，你就自己戴上了冠心病的帽子，然后應(yīng)用治療冠心病的藥物，可就是真的是花錢(qián)買(mǎi)罪受了。 還有一種心肌缺血是因?yàn)樽约焊械接行貝灢贿m就說(shuō)自己是心肌缺血，而且自己已經(jīng)按照“心肌缺血”開(kāi)始用藥治療，用藥好久也不見(jiàn)效果，導(dǎo)致焦慮、恐慌，而四處尋醫(yī)問(wèn)藥。 前文說(shuō)了根據(jù)癥狀及心電圖表現(xiàn)或者動(dòng)態(tài)演變可以初步判定心肌缺血，想要看冠脈是否狹窄可以進(jìn)行冠脈CTA或冠脈造影，查看這三根冠脈是否存在斑塊、有無(wú)狹窄、狹窄部位及狹窄程度。冠脈造影還可以評(píng)估冠脈的血流情況是否正常、減慢、嚴(yán)重減少，有無(wú)血流是否存在肌橋，有無(wú)側(cè)支循環(huán)。 如果由正規(guī)醫(yī)院，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)檢查、診治確實(shí)是心肌缺血了，也就是患有冠心病了，如果有胸悶、胸痛等癥狀就是心絞痛了，相信醫(yī)生也會(huì)給您進(jìn)行系統(tǒng)化用藥治療了。 總結(jié)： 心電圖上的“心肌缺血”是指心電圖中出現(xiàn)某些特殊的圖形變化，但并不一定是真正意義上的心肌缺血。 心電圖“心肌缺血”≠冠心病 所以出現(xiàn)疑似心肌缺血的臨床表現(xiàn)時(shí)，最好找心血管醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)癥處理。 確診心肌缺血需要有客觀(guān)依據(jù)，須綜合分析、動(dòng)態(tài)觀(guān)察。心肌缺血并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，不能基于心電圖單獨(dú)診斷心肌缺血，并進(jìn)行所謂的抗心肌缺血的治療。2020年05月09日2090
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 依靠心電圖就能確診心肌缺血，或者是心臟病嗎，是不能的心電圖是檢查心肌缺血，或者心臟病確診心臟病的一個(gè)呃，初步檢查的一個(gè)手段，他是一個(gè)初步篩查，呃，心電圖，如果是正常不能排除是心臟病，心電圖，如果一長(zhǎng)也不能肯定就是心肌缺血和心肌梗死或者心臟病，那么需要進(jìn)一步的檢查，如果出現(xiàn)問(wèn)題，哪些檢查呢，心臟的超聲還有運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)24小時(shí)心電圖甚至呢，還有呃，CT造影，呃，最呃，直接的金指標(biāo)呢，冠狀動(dòng)脈造影是最后明確的。2020年05月09日1282
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 原創(chuàng) 心臟好比我們身體的發(fā)動(dòng)機(jī)，直接關(guān)系到我們的身體健康。所以就像汽車(chē)每年都有保養(yǎng)一樣，我們也應(yīng)該定期檢查一下心臟。 1. 了解心臟結(jié)構(gòu)情況首選心臟彩超檢查。心臟彩超有一個(gè)像攝像機(jī)鏡頭一樣的探頭，跟隨著探頭的轉(zhuǎn)動(dòng)，可以看心臟壁的厚度，心腔的大小，瓣膜的大小及關(guān)閉和活動(dòng)度，血流情況。 2.了解心臟的電活動(dòng)（心臟在收縮和舒張時(shí)會(huì)產(chǎn)生的生物電流）應(yīng)該做心電圖，醫(yī)生在你胸前，上肢和下肢安放電極，通過(guò)心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)心臟這種周期性變化所產(chǎn)生的電流變化，以連續(xù)曲線(xiàn)的形式記錄在心電圖紙上，專(zhuān)業(yè)醫(yī)生就可以判斷你那刻的心電活動(dòng)，從而診斷很多病。 第一類(lèi)的疾病是心律失常類(lèi)，包括各種心跳（快的、慢的、不齊的，提早、還有室速、房顫、室顫等）都難逃它的法眼； 第二可以通過(guò)心電波形判斷結(jié)構(gòu)性的心臟病，包括心臟變大了，變厚了，甚至心房大了，還是心室大了，它都可以識(shí)別。 第三類(lèi)檢查重要的疾病是心肌缺血，特別是心肌梗死，尤其ST段抬高的心肌梗死。第四類(lèi)疾病判斷電解質(zhì)的異常（如血鉀低，血鉀高、血鈣高、血鈣低等），心電圖也非常在行。 當(dāng)然還有肺拴塞這種急危重癥，在心電圖上也有一些特異性的表現(xiàn)。心電圖反應(yīng)瞬間的電活動(dòng)，有些改變不在醫(yī)院不一定能趕上，那么可以做個(gè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖了解更長(zhǎng)時(shí)間的心電活動(dòng)。 3.如果了解心臟的血供情況，還可以做冠狀動(dòng)脈CTA；如果高度懷疑冠心病還可以冠脈造影，是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 4.如果了解最近心肌有無(wú)損傷，還可以通過(guò)采血檢驗(yàn)一些生化指標(biāo)來(lái)間接判斷。包括心肌酶譜等。 以上是目前我們醫(yī)院能開(kāi)展的項(xiàng)目，但第三種檢查由于射線(xiàn)和有創(chuàng)性在體檢中心還沒(méi)有廣泛開(kāi)展。對(duì)于那些平時(shí)高度懷疑心臟缺血的一定到心內(nèi)科就診，心內(nèi)專(zhuān)家?guī)湍x擇合適的檢查。2019年12月20日2949
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崔永亮副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟內(nèi)科 冠心病一定會(huì)有心絞痛嗎？牛大爺初次在專(zhuān)家門(mén)診找我看病的時(shí)候僅僅是因?yàn)樾那皡^(qū)幾秒鐘不適，但心電圖還是有些端倪，收住院后進(jìn)一步查的"肌鈣蛋白"也是輕度升高，心臟彩超更是提示“節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?！?冠心病心梗后的表現(xiàn))。因?yàn)樯眢w一直很好，每天堅(jiān)持打球，起初牛大爺和家人對(duì)檢查都很抗拒，甚至我在與家屬電話(huà)溝通時(shí)“吵了一架”。最終在我的強(qiáng)烈建議下還是做了冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果既在崔醫(yī)生的預(yù)料之中，又超乎我的判斷：最嚴(yán)重的左主干+三支病變！左主干末端狹窄70%，回旋支狹窄70%前降支開(kāi)口完全閉塞右冠遠(yuǎn)段狹窄60%在我們的建議下牛大爺接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)由院長(zhǎng)張明奎教授親自完成，術(shù)后僅僅兩天就出了監(jiān)護(hù)室，可以下步行走！提到冠心病第一時(shí)間我們想到的往往就是心絞痛！但冠心病患者不一定都有心絞痛的癥狀，正因?yàn)闆](méi)有心絞痛這個(gè)預(yù)警信號(hào)，許多心肌缺血患者會(huì)因?yàn)檫^(guò)于“沉默”而被漏診。但在客觀(guān)的檢查中我們還是可以發(fā)現(xiàn)冠心病的線(xiàn)索(文中牛大爺?shù)男碾妶D、心臟彩超、肌鈣蛋白)，這一類(lèi)患者可歸于一個(gè)獨(dú)特的類(lèi)別——無(wú)癥狀心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也稱(chēng)為無(wú)痛性心肌缺血或隱匿性心肌缺血。雖然沒(méi)有癥狀，但冠脈病變可能已經(jīng)很?chē)?yán)重，一旦有問(wèn)題面臨的可能是猝死！因此無(wú)癥狀心肌缺血，又被成為“沉默的殺手”...什么樣的人要警惕無(wú)癥狀心肌缺血？研究表明，60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血壓、心肌梗死后、冠脈搭橋術(shù)后和長(zhǎng)期精神緊張者，均屬于SMI的易患人群。如何篩查無(wú)癥狀心肌缺血？盡管患者沒(méi)有明顯的心絞痛癥狀，臨床醫(yī)生可以通過(guò)客觀(guān)檢查提示的缺血表現(xiàn)來(lái)尋找線(xiàn)索。其中24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄就是發(fā)現(xiàn)SMI患者心電圖變化的重要法寶。此外心臟彩超、心肌酶監(jiān)測(cè)以及心肌核素和冠脈CTA都可用來(lái)篩查無(wú)癥狀心肌缺血。崔永亮副主任醫(yī)師冠脈造影中無(wú)癥狀心肌缺血的治療一旦明確無(wú)癥狀心肌缺血，嚴(yán)重的患者需要進(jìn)一步行冠脈造影檢查明確狹窄情況，以便進(jìn)一步行支架治療或者搭橋手術(shù)。對(duì)于狹窄程度較輕的患者要根據(jù)結(jié)果加用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物?？傊疅o(wú)癥狀心肌缺血常見(jiàn)于老年人、糖尿病患者，在臨床工作中要高度警惕這類(lèi)人群出現(xiàn)不典型冠心病癥狀，對(duì)冠心病高危人群早期篩查，分析動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀心肌缺血患者，盡早解除這枚“無(wú)聲的炸彈”。2019年10月18日2075
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張勇主任醫(yī)師 濰坊市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家好啊，經(jīng)常有些人多拿個(gè)心電圖兒過(guò)來(lái)找我看說(shuō)是有心肌缺血。 啊，表現(xiàn)為心電圖表現(xiàn)就是ST段和T波兒等都有些改變。 但是我辭去消炎并使它沒(méi)有明顯的心肌缺血，比如說(shuō)冠心病，這些癥狀典型的胸悶胸疼啊，這些癥狀。 啊，也沒(méi)有導(dǎo)致主冠心病，這些高血壓，高血脂，高血糖，這些等等危險(xiǎn)因素。 只是表現(xiàn)為心電圖的改變呢，我們不一定完全考慮。 冠心病啊。 有可能還有可能是新新就是心電圖啦，早早期復(fù)極啊，飛飛后心肌病等等這一類(lèi)的一些表現(xiàn)。 所以說(shuō)，一旦出現(xiàn)心電圖改變的方向需要結(jié)合著其它檢查，比如說(shuō)心臟彩超啊，心臟CT呀，等等，這些檢查進(jìn)一步完善檢查明確診斷。2019年10月11日2734
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王俊副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 心內(nèi)科 應(yīng)該說(shuō)，心電圖他很多時(shí)候能夠一定上程度上。 判斷心肌缺血，但是實(shí)際上。 單憑一張心電圖就斷定心肌缺血，這個(gè)做法是不科學(xué)的。 除了心電圖表現(xiàn)以外，更重要的是患者的癥狀，比如說(shuō)活動(dòng)后的胸悶，胸痛癥狀。 同時(shí)。 合并了心肌酶譜的身高。 以及再加上心電圖的表現(xiàn)出現(xiàn)ST段的壓低T波的倒置或者是更嚴(yán)重的有SM弓背抬高。 在這些情況下可能會(huì)綜合考慮去判定心肌缺血，但是一個(gè)心電圖持續(xù)變化的并不見(jiàn)得一定。2019年09月09日2869
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