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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 經(jīng)常有患者在門診看病或者網(wǎng)上咨詢，心電圖上發(fā)現(xiàn)T波低平，醫(yī)生診斷我心肌缺血，我到底是不是得了心肌缺血，冠心??？ 針對這個問題，我們首先要了解一下什么是T波低平。在我們的心電圖上，有一系列的波，有P波，有QRS波和T波。最后這個波叫T波。那么，什么是T波低平？T波低平就是T波的振幅，也就是T波的高度，低于同一個導(dǎo)聯(lián)的R波的1/10。 那么，T波低平就意味著心肌缺血和冠心病嗎？當(dāng)然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是這樣。其實(shí)T波低平的原因很多，有好幾大類原因。 首先，有病理性的原發(fā)性的T波低平當(dāng)中心肌缺血冠心病是一個重要的原因。說它重要并不是說T波低平，大部分都是冠心病，而是說冠心病這種病對我們的身體健康危害比較大，預(yù)后差些，所以我們才把它列為最為重要。病理性的原發(fā)性T波低平還包括心肌炎。 另外，T波低平還有其他一些常見的原因，往往是由與心臟本身發(fā)生了一些改變，例如心室的肌肉出現(xiàn)了一些改變，傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)了一些改變，從而出現(xiàn)了T波的低平，這些情況叫做繼發(fā)性T波改變。繼發(fā)性T波改變的常見原因有心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，也就是我們經(jīng)常說的左束支傳導(dǎo)阻滯，或者右束支傳導(dǎo)阻滯，或者是不定型的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生了心室肥大或傳導(dǎo)阻滯之后出現(xiàn)了的T波改變，屬于繼發(fā)性T波改變，它們是繼發(fā)于心室肥大和傳導(dǎo)阻滯造成的心室除極時候的波形改變，也就是QRS波改變之后的T波改變。這種情況叫做繼發(fā)性T波改變，這些改變是比較容易辨認(rèn)的，因為它前面的QRS波已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的變形。 3.類常見的原因，心電圖學(xué)專家把它們歸類為非特異性T波改變。非特異性T波改變，屬于多種原因的一個集合體，它不是指某個特別的疾病。但是，整體來講這類疾病對患者的危害大不大或者沒有危害，沒有嚴(yán)重的預(yù)后價值。就如同發(fā)熱一樣，它是許多疾病的一個集合體。這類原因當(dāng)中，有許多是因為是因為飽餐以后，也就是說吃飽了撐的；或者喝冷水，或者情緒刺激，或者過度換氣，或者是體位的改變，比如立位和臥位的改變，或者是心臟神經(jīng)功能紊亂，原來也叫心血管神經(jīng)官能癥等等引起的。非特異性的T波改變，也可以由于心臟以外的疾病引起，比如說腦血管意外也就是急性腦卒中，胸部的疾病包括自發(fā)性的氣胸及胸腔積液等，或者是急腹癥，以及內(nèi)分泌的疾病比如說嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能低下等等原因所致。所以，非特異性的T波改變是有多種原因可以引起的，并不特指某一個特別的疾病，但是這些情況有一個共同特點(diǎn)，就是T波低平的本身，并不預(yù)示著患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心臟問題，預(yù)后是比較好的，或者是與原發(fā)疾病的預(yù)后相關(guān)。 近年來，隨著心電圖技術(shù)的普及，隨著人們對身體健康意識的增強(qiáng)，隨著我們國力的提高，體檢中心的急劇增加，我們發(fā)現(xiàn)大量的患者和體檢者存在T波低平的現(xiàn)象。從T波低平的疾病譜上來講，絕大多數(shù)的單純T波低平屬于最后一類，非特異性T波改變，大多數(shù)沒有病理性意義。只有會聚多種冠心病危險因素的患者當(dāng)中，如果出現(xiàn)了T波低平，與原來的心電圖相比，有明顯的變化，應(yīng)該積極的進(jìn)行進(jìn)一步檢查?；蛘呤怯邪l(fā)熱，呼吸道感染或者胃腸道感染的患者，在之后出現(xiàn)了心臟癥狀和T波低平，要警惕心肌炎的發(fā)生，應(yīng)該做進(jìn)一步的檢查來進(jìn)行肯定和排除。除此之外，對于年輕的、沒有特別癥狀的患者，如果出現(xiàn)了單純的T波低平，比較簡單的方法是進(jìn)行心得安試驗?；颊叻眯牡冒仓?，如果T波的振幅增高了，恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)，這些情況都是一些功能性的病變，不必要進(jìn)行特別的處理。還有一些T波長期低平，從發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)上、低平的程度上都沒有明顯的變化，而超聲心動圖也沒有特別的異常，患者沒有特別的癥狀和其他疾病，可以長期的觀察，不一定有特別的病理性意義。 所以，綜上所述，單純的T波低平，不合并其他的心電圖異常，大部分情況下沒有病理性的意義。只有在合并多種冠心病危險因素，年老的或者是感染之后合并胸部癥狀的要警惕冠心病，心肌缺血以及心肌炎的發(fā)生，需要進(jìn)一步的檢查來肯定和排除。其余情況可以通過心得安試驗，或者長期的隨訪來進(jìn)行觀察比較，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不必過于擔(dān)心或給自己扣帽子。2019年07月19日7406
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 在臨床我們常常會用到24小時心電圖。有朋友問，不是有心電圖嗎，干嘛還要來一個24小時心電圖。王醫(yī)生每次都給嚴(yán)患者這樣解釋:我們的心臟24小時跳動10萬次左右，普通心電圖只能表現(xiàn)10秒鐘也就是10次心跳，在有些情況下根本無法準(zhǔn)確表達(dá)真正的心跳。24小時心電圖能查出什么疾病呢？主要有兩個方面:一、心律失常心律失常是個非常大的概念，簡單說只要我們的心跳不是60-100次心率的竇性心律都要懷疑心律失常。最常見的心律失常包括:竇性心動過速，竇性心動過緩，房性心動過速，房顫，房撲，室速，室顫，各種早搏等等。在臨床會遇到心慌心悸或黑矇暈厥的朋友，我們聽診，查心電圖經(jīng)常都是正常的，我們懷疑心律失常，這可怎么辦？我們只能通過監(jiān)測患者更多的心跳，最好能在患者發(fā)病的時候做心電圖，可是患者不可能一直等在醫(yī)院等著發(fā)病，這時候帶一個24小時心電圖，記錄患者24小時每一次心跳，這樣發(fā)現(xiàn)心律失常的可能性就極大提高。根據(jù)不同的心律失常才能選擇不同的治療方案。二、心肌缺血冠心病心肌缺血的診斷可以根據(jù)癥狀＋心電圖，也可以根據(jù)運(yùn)動試驗，冠脈CTA或造影。但動態(tài)24小時心電圖也有助于心肌缺血的診斷。心肌缺血都是發(fā)作性的，只有發(fā)作時的心電圖和平時的心電圖有動態(tài)演變，才能更準(zhǔn)確的診斷冠心病心肌缺血。24小時心電圖就是一個盒子，帶在身上像手機(jī)那么大，可以在24小時內(nèi)記錄患者的每一秒的心電圖改變，在發(fā)作時也能記錄下心電圖是否有改變，為診斷冠心病心肌缺血提供證據(jù)?？傊?，24小時是心血管醫(yī)生不可或缺的一個幫手，尤其在診斷心律失常這方面是無可替代的一種檢查！（心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）2019年07月03日5979
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趙亮副主任醫(yī)師 陵城區(qū)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 好多病人甚至部分醫(yī)生認(rèn)為心電圖ST-T改變就是心肌缺血，這是一種錯誤的觀點(diǎn)，心肌缺血可以引起ST-T改變，但并不是所有ST-T改變都是心肌缺血。常見ST-T改變的原因有： 非特異性原因和特異性原因 非特異性原因有 焦慮 心動過速 過度換氣 出血、休克 腦血管意外 胰腺炎、膽囊炎 肺栓塞等。 特異性原因分為原發(fā)性改變和繼發(fā)性改變 原發(fā)性改變有 藥物，如洋地黃、奎尼丁 代謝，如低鉀血癥、低體溫 心肌，如心肌病、心肌炎 缺血，如冠心病、心肌梗死 繼發(fā)性改變 心室肥厚 束支阻滯 預(yù)激綜合征等。 ST段壓低缺乏診斷的特異性。某些生理狀態(tài)和非心臟疾病均能導(dǎo)致ST段壓低，因此應(yīng)基于臨床表現(xiàn)分析心電圖的異常改變。不應(yīng)僅憑心電圖改變診斷心肌缺血。2019年05月08日3428
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 4月13日，49歲李先生，自覺胸部不適，憋悶感，于是就診于附近醫(yī)院，做心電圖基本正常，但醫(yī)生詳細(xì)詢問病史，還是建議患者住院進(jìn)一步檢查。可是李先生到醫(yī)院的時候，胸悶等不適感已經(jīng)完全好轉(zhuǎn)，而且心電圖已經(jīng)正常，李先生說啥也不愿留觀，更不愿住院。醫(yī)生還是建議李先生住院，可是李先生執(zhí)意回家，最終不得不簽字為證，當(dāng)時病歷中明確記錄：患者不愿住院進(jìn)一步檢查，出院后有急性心肌梗死的危險。沒有住院的李先生回家后，并沒有什么不舒服，更認(rèn)為沒事了......4月23日午餐前，李先生不愿進(jìn)食，覺得胸悶再次發(fā)作，全身難受，并且出涼汗，脖子像被誰掐住了一樣，因為有10天前的經(jīng)歷，畢竟誰也害怕心肌梗死，于是家人趕緊撥打120；上了120一做心電圖提示急性下壁心肌梗死，立即予以阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg口服，120途中，李先生突發(fā)室顫、意識喪失，120醫(yī)生趕緊電擊除顫，心臟才恢復(fù)正常跳動；后直接送至導(dǎo)管室，造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)血管近端閉塞，立即開通血管，術(shù)后李先生病情穩(wěn)定，今天李先生已經(jīng)搬出監(jiān)護(hù)室。今日查房，問李先生當(dāng)時為啥不聽醫(yī)生的話，不住院，如果當(dāng)時住院就不會室顫，不會心臟停跳，這多么危險啊！而且心肌梗死后有心肌壞死，會影響以后的心臟功能。本來老老實(shí)實(shí)的住院，也不至于發(fā)生這些危險，也不至于死過一次。李先生說：當(dāng)時沒啥感覺了，心電圖也正常，我就覺得沒事了！誰也沒想到心電圖正常，竟然還是這么嚴(yán)重的心臟病，這是為什么？心電圖正常不代表沒有心臟?。盒碾妶D確實(shí)是我們心血管醫(yī)生的左膀右臂，在我們診斷心臟病，尤其是診斷心肌缺血的時候，發(fā)揮著無可替代的作用。但心電圖有一個特點(diǎn)，就是當(dāng)患者發(fā)作不適的時候，這時候做心電圖，心電圖才會表現(xiàn)除了不正常，才會表現(xiàn)為心肌缺血。李先生10天前去醫(yī)院的時候，心肌缺血已經(jīng)發(fā)作過去，那時候心電圖肯定正常，但我們不能根據(jù)一份心電圖正常，就判斷患者沒事，所以當(dāng)時有醫(yī)生建議李先生住院，并告知有心肌梗死的風(fēng)險。心電圖正常，我們又是如何判斷有沒有心肌缺血，有沒有冠心病的？我們判斷有沒有不但要參考心電圖，還要結(jié)合癥狀，那么心血管醫(yī)生是通過哪些癥狀來判斷有沒有心肌缺血的：1、心絞痛不僅是心前區(qū)疼痛，還包括胸痛、后背疼痛、頭疼、牙疼、咽部緊縮、腹痛等等；還可能表現(xiàn)為胸悶憋氣；疼痛一般都是一篇，最少有拳頭這么大，一般一個針尖大小的疼痛不是心臟病。2、尤其是活動后明顯，每次持續(xù)3-15分鐘，一般幾秒鐘的疼痛不是心絞痛，持續(xù)20分鐘以上的疼痛一般不是心絞痛，如果是那就是心肌梗死。3、如果發(fā)病，含服硝酸甘油可于2-3分鐘緩解，記住是硝酸甘油，只有硝酸甘油才能判斷，才能緩解心絞痛。4、心絞痛發(fā)作時突然難受，好轉(zhuǎn)后就和好人一樣。通過這些癥狀，如果符合心絞痛，我們就會建議患者住院，進(jìn)一步明確診斷，住院后，如果發(fā)作，那么立刻做心電圖，這時候心電圖如果與好的時候的心電圖有明顯變化，那就基本確診冠心病、心絞痛。如果住院后不再發(fā)作，還可以做運(yùn)動實(shí)驗，冠脈CT，冠脈造影等檢查進(jìn)一步明確診斷。對于高度懷疑冠心病、心肌缺血的患者，一定要配合醫(yī)生，該住院住院！心臟病不等人！你耽誤心臟10天，心臟就可能耽誤你一輩子！李先生雖然沒有及時就診，但李先生運(yùn)氣還算不錯，多虧了120電擊救了他一命！如果沒有撥打120，如果再晚打幾分鐘電話，如果......生活沒有如果，生命沒有如果！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】【有任何心血管、高血壓、高血脂的問題，可私信我，我會盡快回復(fù)您?！?/a>2019年04月27日2289
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田心副主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 心病科 經(jīng)常會在門診或者病房問：田醫(yī)生，我這個心肌缺血該怎么檢查??？又或者是患者拿了一堆檢查結(jié)果給我看，問我有沒有心肌缺血。那么，我們就來說說這個心肌缺血應(yīng)該如何去檢查。心肌缺血是心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常提及的概念。心肌缺血的原因是多樣化的，有心源性因素，也有非心源性的因素。比如說，冠心病必然有心肌缺血，而心肌缺血不一定是冠心病。因為人體是一個多系統(tǒng)整合的機(jī)體，臨床上我們也會遇到繼發(fā)性的心肌缺血，比如熬夜、勞累、貧血、感染等等。首先是基本情況的判斷，比如患者的年齡、性別、心率、血壓、體溫、呼吸等等情況來判斷是否為心源性因素所引發(fā)，從而進(jìn)行?？茩z查。有時候我會在門診遇到一些年輕人，說自己心前區(qū)不舒服，拿著心電圖報告來看病。詳細(xì)咨詢完基本情況，有的是因為熬夜、加班，有的是因為內(nèi)分泌疾病比如甲狀腺功能低下，有的是因為體質(zhì)弱、長期血壓偏低等等。這類患者心肌缺血有明顯的原因，比較好治療。更多的是一些病情比較復(fù)雜的患者，已經(jīng)有明確的心血管危險因素比如吸煙、飲酒、高血脂、高血壓等等，作為心內(nèi)科醫(yī)生，就要考慮是否有冠狀動脈狹窄引發(fā)的心肌缺血了。那么，就要做如下篩查了：心電圖檢查：對于心肌缺血的診斷還是非常有參考價值的。但是需要注意的是，單純憑一張心電圖來判斷是否有心肌缺血，其實(shí)是不夠的，因為心臟電生理活動非常復(fù)雜，最重要的是看心電圖的變化。臨床上我們也會讓某些患者做運(yùn)動平板負(fù)荷試驗，也就是在患者運(yùn)動的過程描記心電圖的動態(tài)變化，這也是醫(yī)生判斷病情的重要項目。這個時候就需要患者積極配合了。同樣的道理，動態(tài)心電圖則是普通心電圖的升級版，有利于記錄患者心電圖的動態(tài)變化。所以，經(jīng)常有時候我會跟患者說，您需要復(fù)查心電圖以觀察其變化，就是這個道理。心肌損傷標(biāo)志物的檢測：這里的標(biāo)志物，包括我們常說的心肌酶譜，以及肌鈣蛋白、B型尿鈉肽等等心血管?？苹灥闹笜?biāo)。從這些指標(biāo)中，醫(yī)生是可以判斷是否有心肌缺血甚至是更嚴(yán)重的心血管疾病。對于某些特定情況的患者，也需要復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物觀察其變化。心臟超聲：心臟超聲報告里面的信息量很大，通俗來說，超聲是為了看心臟的大體結(jié)構(gòu)是否正常，看看其搏動是否正常。業(yè)務(wù)能量強(qiáng)的超聲專家會報告出很多細(xì)致的指標(biāo)供心內(nèi)科醫(yī)生參考，有利于判斷患者的心臟功能的狀況。從心超指標(biāo)中也可以判斷是否存在著心肌缺血的情況。有的心肌病變也會出現(xiàn)心肌缺血。冠狀動脈造影：心內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)常說“造影”，就是指的經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)，用導(dǎo)管從手腕血管慢慢送入心臟血管，局部注射顯影劑后動態(tài)地觀察血運(yùn)情況，是判斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。如果部分患者不愿意行有創(chuàng)檢查，也可以做冠脈CT，但比起冠脈造影，因為是靜態(tài)捕獲掃描后通過計算機(jī)三維重建的血管狀態(tài)，有時候會存在一些偽影的情況。 所以，一旦有心肌缺血的癥狀或者證據(jù)，一定立即到醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行?？坪Y查。作者簡介：田心，男，博士，主治醫(yī)師，畢業(yè)于空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))，熟悉冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、高血壓的中西醫(yī)結(jié)合診療?，F(xiàn)為國醫(yī)大師雷忠義學(xué)術(shù)繼承人，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會員，中國生理學(xué)會會員，研究方向為心臟內(nèi)分泌及中藥新藥的心血管藥理研究；主持省級課題1項，省級學(xué)會課題2項，參與多項國家自然科學(xué)基金以及省級課題，以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI文章3篇，北大核心以及科技核心期刊共發(fā)表學(xué)術(shù)論文十余篇；主編《實(shí)用臨床內(nèi)科診療學(xué)》，參編《國醫(yī)名師雷忠義臨證菁華》、《雷忠義臨證精華》。2019年01月17日7805
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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 經(jīng)常有門診的病人會對我說“潘醫(yī)生，我有心肌缺血……”，作為一名心臟病?？漆t(yī)生，職業(yè)病馬上又犯了，馬上會回問一句“你為什么說自己心肌缺血呢？有什么證據(jù)嗎？”結(jié)果經(jīng)過仔細(xì)詢問和查看患者的相關(guān)資料，從專業(yè)的角度說毫無心肌缺血的證據(jù)。甚至有些人更加離譜，根本沒有什么檢查資料，而只是社區(qū)醫(yī)院某位醫(yī)生說她是“心肌缺血”，她就一直把這個“帽子”戴在自己頭上。今天潘醫(yī)生寫這篇文章，主要目的就是要告訴大家，不要著急給自己戴“心肌缺血”這頂帽子，不要稀里糊涂的去吃許許多多治療心肌缺血的藥物。先來看一下心肌缺血的醫(yī)學(xué)定義：由于各種原因?qū)е陆o心臟供血的冠狀動脈供血減少，從而導(dǎo)致心臟的供氧減少，使心肌呈現(xiàn)出缺血的狀態(tài)，嚴(yán)重時甚至可能引起心臟不能正常工作。2018年06月21日6504
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心肌缺血相關(guān)科普號
高立建醫(yī)生的科普號
高立建 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
冠心病一病區(qū)
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秦繼朝 主治醫(yī)師
聊城市人民醫(yī)院
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王強(qiáng)醫(yī)生的科普號
王強(qiáng) 主治醫(yī)師
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
心血管外科
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