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潘俊杰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 經(jīng)常有門診的病人會對我說“潘醫(yī)生,我有心肌缺血……”,作為一名心臟病??漆t(yī)生,職業(yè)病馬上又犯了,馬上會回問一句“你為什么說自己心肌缺血呢?有什么證據(jù)嗎?”結(jié)果經(jīng)過仔細詢問和查看患者的相關(guān)資料,從專業(yè)的角度說毫無心肌缺血的證據(jù)。甚至有些人更加離譜,根本沒有什么檢查資料,而只是社區(qū)醫(yī)院某位醫(yī)生說她是“心肌缺血”,她就一直把這個“帽子”戴在自己頭上。今天潘醫(yī)生寫這篇文章,主要目的就是要告訴大家,不要著急給自己戴“心肌缺血”這頂帽子,不要稀里糊涂的去吃許許多多治療心肌缺血的藥物。先來看一下心肌缺血的醫(yī)學(xué)定義:由于各種原因?qū)е陆o心臟供血的冠狀動脈供血減少,從而導(dǎo)致心臟的供氧減少,使心肌呈現(xiàn)出缺血的狀態(tài),嚴重時甚至可能引起心臟不能正常工作。2018年06月21日
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張勇剛主任醫(yī)師 汕大第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 臨床上,ST-T改變可見于許多情況,可以是非特異性改變。那么如何進行鑒別呢?首先看有無危險因素。沒有危險因素,沒有不適的癥狀,尤其是年輕女性,ST-T改變多為假陽性。其次,看“胸痛”發(fā)作時心電圖變化。若出現(xiàn)胸痛發(fā)作,表現(xiàn)為“壓榨性”,心電圖呈現(xiàn)ST-T改變,發(fā)作過后心電圖恢復(fù)正常(動態(tài)變化),同時伴有危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、早發(fā)心臟病家族史等),應(yīng)考慮 “冠心病心絞痛”可能性較大。第三,非冠心病引起的ST-T 改變:可見于心肌肥厚(高血壓、肥厚型心肌病)、慢性酒精中毒性心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、糖尿病、甲狀腺疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、代謝性疾病、某些藥物也可引起。本文系張勇剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月22日
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汪奇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 隨著冠脈CT的快速發(fā)展,人們對它的認識及認可程度越來越高。我常常在告訴我的患者的一句話就是:要想排除冠心病的診斷,只有兩個辦法,一是冠脈造影檢查,是介入手術(shù),將造影導(dǎo)管送至心臟,同時可以放支架,它是診斷冠心病的“金標準”;二是冠脈CT檢查,實際上是一種特殊的增強CT檢查,只要圖像清晰、診斷無誤,排除冠心病診斷的準確性高達99%。除此以外,目前其他任何的心臟檢查均不能排除冠心病的診斷,像心臟超聲、心電圖、Holter、心肌核素掃描、臨床病史、查體等等。那么,所有人都需要做冠脈CT檢查排除冠心病嗎?目前我們還不能這樣推薦,原因放到后面說。什么樣的人需要冠脈CT檢查?一是有多重冠心病危險因素的人群,如中老年男性,絕經(jīng)后的女性,長期吸煙史,長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史,長期生活方式不健康,長期高負荷工作等等(具體可見我的文章:《什么樣的人容易得冠心病?你可以規(guī)避哪些?》);二是臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群,如各種原因?qū)е碌男赝?、胸悶、憋氣、牙痛、掐脖子感、劍突下痛、左上臂不適等等,及心電圖、超聲、Holter等檢查懷疑有冠心病可能的人群;三是冠脈支架植入術(shù)后或搭橋術(shù)后的復(fù)查。以前支架植入術(shù)后復(fù)查都是需要再次做造影檢查,患者痛苦且花費多,還需要住院,依從性差,現(xiàn)在應(yīng)用冠脈CT復(fù)查,簡單方便,門診就可以完成,大大的方便了患者,臨床應(yīng)用非常廣泛。(關(guān)于支架術(shù)后冠脈CT復(fù)查的問題,下一章我會專門撰文闡述,這里就不再提及了。)冠脈CT發(fā)現(xiàn)血管狹窄怎么辦?首先,我要說明兩個問題:一是冠脈CT報血管狹窄百分之多少,只是一個虛數(shù),是診斷大夫目測的結(jié)果,并不是精確的數(shù)字,不必太過糾結(jié)這個數(shù)字;二是冠脈CT往往會高估狹窄程度,也就是說,如果你后來做了冠脈造影檢查,往往會發(fā)現(xiàn)造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕,這是由于不同的成像方法差異所導(dǎo)致的,并不是說CT的結(jié)果不準確。冠脈CT的結(jié)果分為五類:1、未見明確狹窄及斑塊,這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現(xiàn),最好的結(jié)果;2、可見粥樣硬化斑塊,狹窄<20%,這是早期粥樣硬化改變,不會導(dǎo)致心肌缺血改變,但提醒我們需要用藥控制動脈粥樣硬化進程;3、管腔輕度狹窄,狹窄程度20-50%,一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀,也不會建議冠脈造影檢查,需要規(guī)范的藥物治療;4、管腔中度狹窄,狹窄程度50-70%,這屬于臨界病變,可能會引起心肌缺血的各種癥狀,一般建議行運動平板試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學(xué)檢查,診斷是否存在心肌缺血,也可以直接進行冠脈造影檢查,明確冠脈狹窄情況,術(shù)中可以同時進行壓力導(dǎo)絲或血管內(nèi)超聲等更精確的檢查,往往CT發(fā)現(xiàn)中度狹窄是最難以判斷處理的;5、重度管腔狹窄,狹窄程度≥70%,這是嚴重冠心病的標志,一般建議患者行冠脈造影檢查,也可尋找心肌缺血的證據(jù),這其中還包括冠脈完全閉塞(100%)病變,提示支架手術(shù)可能難度大。冠脈CT還會提示斑塊性質(zhì),一般分為三種:鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規(guī)來說,非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險,更容易誘發(fā)心梗,特別是密度非常低的斑塊,具體需要??漆t(yī)師來解讀。冠脈CT有什么缺點?或者說大家對冠脈CT有什么擔(dān)心呢? 我談幾點,以解大家的疑惑。1、造影劑的問題:冠脈CT必須要注射含碘的造影劑,有極少部分人會存在造影劑過敏的反應(yīng),主要包括身體發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等,最嚴重會出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等(發(fā)生率小于萬分之一),所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者,碘造影劑的應(yīng)用需要慎重,要嚴格按照大夫的建議。還有一點,碘過敏試驗不能準確的預(yù)測碘過敏的發(fā)生,目前我院已常規(guī)不進行碘過敏試驗;2、放射劑量的問題。常聽患者議論,說一次冠脈CT檢查相當(dāng)于拍上千張胸片等等。隨著技術(shù)的進步,目前我院的冠脈CT放射劑量得到有效的控制,與普通的肺部CT掃描相似,而通過特殊的Flash掃描模式,可將放射劑量控制在20張胸片的范圍;3、心率的問題。以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常,心室率要求在60以下,現(xiàn)在隨著技術(shù)進步,對心率的要求越來越少,我院通過對靜脈艾司洛爾的應(yīng)用,以及Flash掃描模式的開發(fā),即使是快速房顫的患者,都能夠進行清晰的冠脈成像。冠脈CT目前雖不推薦作為查體必備,但對于懷疑有冠心病的人群,是非常適合的,無創(chuàng)準確,相對經(jīng)濟。冠脈CT的意義不僅在診斷方面,對我們手術(shù)醫(yī)師,冠脈CT能提供更多的解剖學(xué)信息,對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等等治療,都有著重要的指導(dǎo)價值。冠脈CT或心臟CT方面如有疑惑,歡迎來咨詢就診。汪奇大夫?qū)<议T診:門診大樓7層,每周二上午,周五上午。本文系汪奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(wsdscm.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月05日
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張秀梅副主任技師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 核醫(yī)學(xué)99mTc-MIBI心肌血流灌注顯像對心肌缺血、心肌梗死等的診斷和治療指導(dǎo)有重要作用。心肌血流灌注顯像時,醫(yī)生交代注射顯像劑99mTc-MIBI后20分鐘后要吃2個油煎荷包蛋,原因如下:1、99mTc-MIBI靜脈注射后主要被心肌細胞的細胞膜所攝取,其攝取量與局部心肌的血流灌注量成正。99mTc-MIBI與心肌細胞膜結(jié)合牢固,未被攝取的部分99mTc-MIBI經(jīng)由肝膽至消化道排出體外。2、如果正常飲食,膽囊中膽汁已被排空,膽道至腸道的oddi氏括約肌處于收縮狀態(tài),則肝臟內(nèi)的藥物不能順暢地排入腸道,抑制了肝臟對藥物的排泌,肝臟和膽囊的影像可能會干擾心肌影像。3、患者空腹4-6h后,膽囊內(nèi)充滿濃縮的膽汁,靜脈注射99mTc-MIBI后20分鐘口服脂肪餐(2個油煎雞蛋或半斤牛奶等)。膽囊因脂肪類食物刺激而排空膽汁并進入腸道幫助消化;與此同時,靜脈注入的藥物也隨之順利排出至腸道,肝膽放射性影像減淡,極大減少了對心肌影像的干擾。4、脂肪餐一般是油煎雞蛋2個(可以放鹽,不會對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響)或全脂牛奶半斤。對于對雞蛋過敏或牛奶不耐受者者可以選擇其它脂肪餐,如油條等。對于各種原因引起的消化道蠕動慢的患者,可以將以上兩種食物同時吃,并于注射藥物后根據(jù)病情輕重稍增加走動來加速排泄。對于導(dǎo)管術(shù)后活動受限的患者可以延遲顯像,也能取得滿意效果。2013年02月18日
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王憲沛主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心肌缺血診斷誤區(qū)一個老太太信誓旦旦的告訴我:“醫(yī)生,我都20年的心肌缺血了,你說不缺血了?”我堅定的回答:“肯定不缺血了,冠脈造影血管完全正常,還缺什么血呢?”老太太瞪著無辜的大眼睛,半是欣喜,半是懷疑:“你是說我沒有心肌缺血了?那為什么我的心電圖還是顯示心肌缺血呢?”這樣的解釋太多了,我就默然了,突然想起在小時候貓和老鼠的動畫片中有一個故事:小鴨子孵出來的時候看到了貓,就把貓作為自己的母親,一直叫媽媽”。人對第一次聽到的和見到的事物都是那樣的印象深刻,于是乎,“心肌缺血”就多了,于是乎莫須有的“心肌缺血”也就多了起來,于是乎過度治療也就多了起來。而這些莫須有的“心肌缺血”浪費了家庭的經(jīng)濟和造成了巨大的精神壓力。前造影時代,心電圖是重要的診斷冠心病的工具,100多年的時間心電圖在心血管科的診斷治療中發(fā)揮著巨大的作用,因此在心電圖的診斷中,當(dāng)心電圖波形的ST段或者T波和正常的心電圖表現(xiàn)不一樣的時候,我們都認為是心電圖有問題了,最常見的問題可能是血管狹窄導(dǎo)致心肌缺血,然后導(dǎo)致心電圖的改變,無法考證從什么時候起心電圖的這種改變在心電圖的報告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血樣”心電圖改變,在經(jīng)典的黃宛心電圖中還有一個章節(jié)“慢性心肌缺血心電圖”,后來這個章節(jié)就沒有了,但是現(xiàn)在在基層的醫(yī)院看到ST段和T波改變的心電圖的時候,還是報告“心肌缺血”,然后病人,或者可能是正常人,就被掛上了所謂的“心肌缺血”的診斷了,病人也就堅定不移的認為自己就是“心肌缺血”了,反正就是缺血了,就吃藥吧,于是幾年來/幾十年來,心電圖的ST-T段改變持續(xù)著,“心肌缺血”就持續(xù)著,藥物也持續(xù)著。心電圖的改變記錄的是病人的心肌的電活動的改變,很多因素都可以影響心電圖的改變,比如北京的水立方的漂亮的藍色的燈光取決于多種因素:首先當(dāng)然決定于燈光的電壓了,如果供應(yīng)的電量不足,電壓低,當(dāng)然亮度也就變化了,但是水立方的內(nèi)部結(jié)構(gòu)/外墻的厚度等也決定我們從外面看到的水立方的燈光的形態(tài),或者那一天水立方的玻璃老化了,透光度發(fā)生了變化,或者有一天水立方的一個門塌了一個角,從外面看水立方的燈光都會發(fā)生改變,或者有一天很多未知的原因引起水立方的燈光發(fā)生變化,而在很多時候,我們都把其燈光的變化歸咎于電壓的改變了,但是很多時候不是電壓的改變引起燈光亮度的改變了。同理,心電圖ST-T段的改變我們大部分時間歸咎于功能心肌能量的冠脈血管狹窄了,但是相當(dāng)時候不是冠脈血管狹窄引起的心肌缺血,而是有心臟結(jié)構(gòu)的/瓣膜的/心室壁厚度的/或者心電本身的因素引起的心電圖ST-T段的改變。因此大多數(shù)的醫(yī)院在報告心電圖的時候就單單報告心電圖“局限性或者廣泛性ST-T段改變”了。心肌缺血是通俗的叫法,心肌缺血的另一個名字就是“冠心病”。即便是如此,心電圖在診斷冠心病中發(fā)揮巨大的作用,冠心病是目前發(fā)病率很高的疾病,也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我們特別重視。這就需要我們一雙慧眼,甄別是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心電圖改變,在這個過程中心前區(qū)的胸痛癥狀是特別重要的,心電圖的改變加上胸痛的典型癥狀,是診斷冠心病的很重要的因素,甚至在很多時候,我們不看心電圖,不體檢病人,我們只是和病人聊天式的問診,我們就可以判斷這個病人是不是冠心病了,但是在這個過程中我們要排除幾個誤區(qū):第一,什么是胸痛?典型的冠心病胸痛是胸前區(qū)的壓榨緊縮感,同時合并左側(cè)上肢尺側(cè)的放射痛。但是在大部分情況下并不是典型的冠心病的疼痛,比如在糖尿病患者/老年/女性中可能表現(xiàn)為胸悶,在一些患者中表現(xiàn)為消化道癥狀,在另一些患者中表現(xiàn)為頸部緊縮感或者干脆就是牙疼等等,因此要重視胸前區(qū)的每一個癥狀,一定要查,并且要查清楚,是還是不是冠心病或者冠脈狹窄引起的癥狀,另一方面不要把所有的癥狀都歸于冠心病,很多情況下還是不是冠心病的癥狀,尤其是更年期的女性。這也是需要查,徹底查清楚,去掉心病。第二,我什么癥狀都沒有,心電圖也沒有什么改變,所以我不是冠心病嗎?所有的疾病分為幾大類:第一類,可能沒有癥狀的,病已經(jīng)很重了,病的嚴重程度和癥狀不是成比例的,比如惡性腫瘤早期,尿毒癥等。當(dāng)然很多心肌缺血或者冠心病也是沒有癥狀的,這是病人最容易忽視的問題,臨床或者生活實踐中很多猝死的病人多屬于以前沒有癥狀,然后有突然發(fā)生的疾病所導(dǎo)致的不幸,是我們醫(yī)生要宣傳/預(yù)防的。第二類,病重,癥狀也重,這個在病人臨終前表現(xiàn)的尤其明顯,第三類,癥狀重,病并不是很重,這個當(dāng)然病人已經(jīng)很重視了,會來醫(yī)院找醫(yī)生的。所以我們需要關(guān)注的是第一類疾病,而在冠心病領(lǐng)域篩選這個的重要方法是就是心電圖的ST-T段的改變,而相當(dāng)一部分冠心病患者平時的心電圖是沒有一點改變的。既然心電圖的ST-T段的改變不能診斷冠心病,正常的心電圖也不能排除冠心病,當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)心電圖的改變的時候我們要結(jié)合癥狀來診斷冠心病,或者做運動平板試驗,而24小時動態(tài)心電圖診斷冠心病的準確性只有30-40%,如果條件許可,我們可以做多排螺旋CT冠脈掃描,或者有創(chuàng)的冠脈造影明確診斷,免得我們漏診冠心病,或者把非冠心病當(dāng)作冠心病增加經(jīng)濟和精神負擔(dān),而這種負擔(dān)是整個家庭的。對于任何疾病,我們不是先服用什么藥物,而是先要診斷清楚,對自己負責(zé),對家庭負責(zé),因此,對于冠心病的診斷,我們戰(zhàn)略上蔑視對手,戰(zhàn)術(shù)上重視對手,才能立于不敗之地,才能健康永遠。2012年12月22日
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